Sclérose systémique

Qu'est-ce que la sclérose systémique ?¹

La sclérose systémique (SSc) est une maladie auto-immune multisystémique qui se caractérise par une activité accrue des fibroblastes entraînant une croissance anormale du tissu conjonctif. Ce phénomène provoque des lésions vasculaires et une fibrose. La fibrose touche la peau, le tractus gastro-intestinal, le cœur, les poumons et d'autres organes internes. Les manifestations vasculaires comprennent le phénomène de Raynaud secondaire, l'ischémie des extrémités, l'hypertension artérielle pulmonaire et la maladie rénale.

Le nom sclérodermie est dérivé du grec signifiant "peau dure" et souligne la composante dermatologique de la maladie. Elle a été décrite par Hippocrate. Il existe une forme localisée de sclérodermie, également connue sous le nom de morphée. Voir l'article séparé sur la sclérodermie localisée (morphée).

Types de sclérose systémique^{2 3}

La ScS est classée en deux types principaux, en fonction de l'étendue de l'atteinte cutanée. La classification est importante car l'évolution de la maladie - et donc la prise en charge précoce - dépend du type de sclérose diagnostiqué. La sclérose systémique est la maladie la plus grave du spectre de la sclérodermie, avec une mortalité et une morbidité élevées.⁴

Sclérose systémique cutanée limitée (sSSc) ou sclérodermie limitée

• Le type le plus courant de SSc.

• Les zones cutanées touchées sont uniquement le visage, les avant-bras et le bas des jambes jusqu'au genou.

• L'ancien terme pour désigner la sclérodermie limitée est le syndrome CREST(Calcinose, maladie de Raynaud, dysmotilitéœsophagienne, sclérodactylie, télangiectasie).

Sclérose systémique cutanée diffuse (SSCD) ou sclérodermie diffuse

• Cette situation est moins fréquente.

• Les zones cutanées concernées sont également les bras, les cuisses et le tronc.

• Le risque de mortalité est plus élevé.

Autres types

On pense que la ScS à chevauchement représente jusqu'à 20 % des cas.

Il existe des formes plus rares, notamment la sclérose systémique sine scleroderma, qui se caractérise par une atteinte des organes internes sans modification de la peau.

Quelle est la fréquence de la sclérose systémique ? (Epidémiologie)²

La ScS est présente dans le monde entier et dans tous les groupes ethniques. Les chiffres d'incidence et de prévalence varient considérablement et il semble y avoir une grande variation géographique.

Dans le monde, la prévalence varie de 30 à 240 par million. Au Royaume-Uni, l'incidence annuelle est de 3,7 par million et la prévalence de 31 à 88 par million.

Elle semble plus fréquente en Amérique du Nord et en Australie qu'en Europe. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes, et les personnes d'origine africaine sont également plus touchées. L'âge maximal d'apparition de la maladie est de 40 à 50 ans, mais elle peut toucher n'importe quel groupe d'âge. Elle est rare chez les enfants.

Sclérose systémique : causes (étiologie)^{5 6}

Les caractéristiques principales de la ScS sont les suivantes

• Production et dépôt excessifs de collagène.

• Lésions vasculaires.

• Activation du système immunitaire par la production d'auto-anticorps et les mécanismes auto-immuns à médiation cellulaire.

Ces trois facteurs pathogènes sont à l'origine de manifestations cliniques hétérogènes.

La cause est inconnue, mais des facteurs génétiques, infectieux et environnementaux semblent jouer un rôle. Les facteurs possibles qui ont été mis en cause sont les suivants

• Prédisposition génétique. Des antécédents familiaux de ScS augmentent le risque.

• Agents infectieux. Divers agents, dont le cytomégalovirus, le parvovirus B19, l'Helicobacter pylori, le virus de l'hépatite B, le virus d'Epstein-Barr, le Toxoplasma gondii et la chlamydia ont été incriminés comme déclencheurs possibles.

• Produits chimiques (tels que le trichloréthylène de polyvinyle, certains pesticides, les solvants organiques, les teintures capillaires et la silice).

• Médicaments (tels que la cocaïne, la pentazocine, la bléomycine, la pénicillamine et la vitamine K).

• Radiothérapie.

• Traumatisme physique.

• Carence en vitamine D. Il existe un lien étroit et de nombreuses personnes atteintes de ScS présentent une carence en vitamine D avérée.

Caractéristiques cliniques^{7 8}

Les symptômes les plus courants sont le phénomène de Raynaud (qui peut précéder les autres symptômes de quelques années), le durcissement de la peau des mains ou du visage et les symptômes œsophagiens. Les premiers symptômes peuvent également être non spécifiques, comme la fatigue, les douleurs musculo-squelettiques et le gonflement des mains. La sclérodermie, qu'elle soit limitée ou diffuse, peut toucher les organes internes ; la gravité des altérations cutanées ne reflète pas nécessairement la gravité de l'atteinte des organes internes.

LcSSc

• En général, il s'agit d'une maladie plus bénigne, avec moins d'atteintes cutanées, une apparition et une progression lentes.

• La lenteur de l'apparition des symptômes peut signifier qu'ils passent relativement inaperçus jusqu'à ce que des complications internes surviennent.

DcSSc

• Généralement, l'apparition est plus rapide, l'épaississement de la peau et le phénomène de Raynaud se produisant en même temps ou dans un court laps de temps. Les modifications cutanées peuvent s'étendre rapidement, dans les quelques mois qui suivent l'apparition de la maladie.

• Les symptômes sont généralement les plus marqués au cours des 3 à 5 premières années de la maladie, après quoi il y a une phase de stabilité et il est peu probable que la maladie continue à se détériorer. La maladie peut ensuite s'inverser dans une certaine mesure, avec un assouplissement de la peau et une amélioration de la mobilité.

• L'atteinte des organes internes est plus fréquente.

Caractéristiques générales

• Fatigue.

• Perte de poids.

Caractéristiques de la peau

• Signes dans la main :
  

  • Gonflement (œdème sans piqûre) des doigts et des orteils - un signe précoce courant ; les doigts peuvent avoir l'air d'une saucisse ; les mouvements de la main peuvent être limités.

  • La peau devient dure et épaissie, ce qui peut limiter les mouvements des articulations ou provoquer des contractures articulaires ; dans le cas des doigts, il s'agit d'une sclérodactylie.

  • Le gonflement et la sclérose réduisent les mouvements de la main, de sorte que les patients peuvent être incapables de serrer le poing ou de placer les surfaces palmaires l'une contre l'autre - le "signe de la prière".

  • Le bout des doigts peut présenter des piqûres, des ulcères ou une perte de volume de la pulpe des doigts. Les ulcères digitaux sont fréquents, dans près de la moitié des cas.⁹

  • Phénomène de Raynaud. Il s'agit du symptôme le plus courant, présent à un moment ou à un autre dans 90 % des cas. Le phénomène de Raynaud accompagné de doigts gonflés est considéré comme un signe cardinal d'une probable ScS.¹⁰

• Calcinose - nodules ou amas de matière crayeuse pouvant traverser la peau.

• Visage et bouche :
  

  • Raffermissement de la peau du visage.

  • Lèvres serrées (microstomie) - peut rendre l'hygiène dentaire difficile.

• Télangiectasie.

• Aspect "poivre et sel" de la peau, dû à des zones d'hypopigmentation et d'hyperpigmentation.

• Peau sèche ou démangeaisons ; réduction des poils sur les zones cutanées affectées.

Caractéristiques musculo-squelettiques

• Douleur et gonflement des articulations.

• Myalgie (due à une myopathie inflammatoire).

• Limitation des mouvements articulaires, contractures et atrophie musculaire dues à la sclérose cutanée.

• Frottement des tendons - palpable/audible sur les tendons fléchisseurs/extenseurs des mains, des genoux et des chevilles.

Caractéristiques de l'IG

Les symptômes gastro-intestinaux sont extrêmement fréquents dans la ScS, ils apparaissent dans la majorité des cas et constituent souvent l'une des premières manifestations.⁹ Les symptômes sont principalement dus à une dysmotilité due au dépôt de collagène et à la perte de la fonction des muscles lisses. Toute section du tractus gastro-intestinal peut être touchée. Les manifestations gastro-intestinales potentielles sont les suivantes

• Brûlures d'estomac et œsophagite par reflux.

• Cicatrisation de l'œsophage et dysphagie.

• Retard de vidange gastrique - par exemple, sensation de satiété après les repas.

• L'"estomac pastèque" (ectasie vasculaire antrale gastrique) - peut provoquer des hémorragies gastro-intestinales et une anémie.

• Réduction de la motilité de l'intestin grêle - peut entraîner une prolifération bactérienne, des ballonnements, une malabsorption, des diarrhées et une malnutrition. (La malnutrition peut également être causée par des problèmes de déglutition).

• Constipation due à une réduction de la motilité du côlon.

• L'obstruction et la pseudo-obstruction peuvent survenir en raison d'une motilité réduite et d'une prolifération bactérienne. Elles peuvent être suivies d'une perforation et d'une péritonite.

• Dysfonctionnement anorectal : Dans certains cas, le rectum et l'anus sont touchés, ce qui entraîne une incontinence fécale ou un prolapsus rectal.

Caractéristiques pulmonaires

Les deux principaux problèmes pulmonaires associés à la ScS sont les suivants :

• Fibrose pulmonaire (maladie pulmonaire interstitielle) :
  

  • Elle est présente dans 80 % des cas et est cliniquement significative dans environ un tiers des cas.²

  • Provoque une maladie pulmonaire restrictive.

  • Symptômes et signes : dyspnée d'effort, toux, crépitements basaux grossiers.

• L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
  

  • Jusqu'à 12 % des patients atteints de sclérodermie.¹¹

  • L'une des principales causes de décès dans la ScS. La présence d'une HTAP réduit considérablement le taux de survie (50 % de mortalité dans les trois ans suivant le diagnostic d'HTAP).¹¹ L'issue est pire que pour les autres causes d'HTAP).

  • Symptômes et signes : dyspnée d'effort, syncope, tension du ventricule droit.

  • La recherche a tenté de définir des outils de dépistage prédictifs. Ceux-ci comprennent le contrôle de la fonction pulmonaire, l'ECG, l'échocardiographie, les taux d'urate et la prohormone N-terminale du peptide natriurétique cérébral (NT-proBNP), ainsi que la prise en compte de la présence d'anticorps anti-centromères (ACA) et des antécédents ou de la présence de télangiectasie.¹²

Les autres complications pulmonaires potentielles sont les suivantes

• Pneumonie d'aspiration due à un reflux sévère.

• Faiblesse des muscles respiratoires en cas de myosite sévère ou de maladie cutanée étendue touchant le thorax.

• Pneumothorax.

Caractéristiques cardiaques⁹

La grande variété d'anomalies rend difficile l'évaluation de la prévalence. Il est probable que les taux d'atteinte cardiaque subclinique soient très élevés. Les problèmes cardiaques sont plus fréquents dans le sous-type diffus et sont associés à un mauvais pronostic. La maladie cardiaque est due à une modification fibrotique du myocarde ou est secondaire à l'HTAP ou à des problèmes rénaux. Elle peut être asymptomatique jusqu'à ce qu'elle soit bien développée. Elle se manifeste par des palpitations, des douleurs thoraciques à l'effort, une dyspnée, des vertiges et des œdèmes périphériques, ou peut être détectée par échocardiographie. Les problèmes cardiaques potentiels dus à la ScS sont les suivants :^{13 14}

• Maladie coronarienne microvasculaire (entraînant une ischémie myocardique).

• Athérosclérose accélérée et maladie coronarienne subséquente.

• Fibrose myocardique.

• Dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (VG), dysfonctionnement diastolique du VG.

• Péricardite ou épanchement péricardique, pouvant entraîner une insuffisance cardiaque ou une défaillance cardiaque congestive.

• Arythmies et défauts de conduction (y compris bradyarythmies et tachyarythmies).

• Endocardite.

• Modifications cardiaques secondaires à l'HTAP ou à une hypertension sévère due à une crise rénale.

Caractéristiques rénales^{15 16}

• Les présentations rénales comprennent des signes de développement de :

  • Glomérulonéphrite associée aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles.

  • Réduction de la réserve fonctionnelle rénale - protéinurie, microalbuminurie ou réduction du taux de filtration glomérulaire (TFG).

• Crise rénale sclérodermique. Il s'agit d'une affection grave présentant les caractéristiques d'une hypertension accélérée, qui peut conduire à une insuffisance rénale si elle n'est pas traitée rapidement. Elle survient chez 2 à 15 % des patients atteints de sclérodermie et est plus fréquente chez ceux dont la maladie est diffuse et évolue rapidement.¹⁷ Elle se présente généralement sous la forme d'une hypertension accélérée accompagnée d'oligurie, de céphalées, de fatigue, d'œdèmes, d'une augmentation rapide du taux de créatinine sérique, d'une protéinurie et d'une hématurie microscopique. Les crises rénales sclérodermiques peuvent survenir avec une pression artérielle apparemment normale, mais supérieure aux valeurs de base - d'où l'importance d'une surveillance régulière de la pression artérielle.

Caractéristiques génito-urinaires

• La dysfonction érectile survient chez 80 à 90 % des hommes atteints de la maladie, en raison de modifications vasculaires.¹⁸

• Les femmes peuvent souffrir de dyspareunie.

Enquêtes

Analyses sanguines générales

• FBC.

• ESR et CRP.

• Données biochimiques de base et fonction rénale.

Auto-anticorps^{7 9}

Ces derniers sont désormais considérés comme essentiels pour la classification. Les auto-anticorps sont hétérogènes et reflètent la nature de la maladie. Ils sont utiles pour sous-typer la maladie, sont liés aux caractéristiques cliniques et au pronostic et sont désormais inclus dans les critères de diagnostic. Les anticorps antinucléaires sont positifs dans la majorité des cas, mais ne sont pas spécifiques de la ScS.

Les principaux auto-anticorps spécifiques de la ScS, inclus dans les critères de diagnostic, sont les suivants :

• Anti-topoisomérase 1 (également connu sous le nom d'anti-Scl 70) - fortement associé à la fibrose pulmonaire et à la maladie rénale, ainsi qu'à un mauvais pronostic.

• Anticorps anti-centromère (ACA) - observé presque uniquement chez les patients atteints de lcSSc et associé à un risque accru d'hypertension pulmonaire, mais à une protection relative contre la fibrose pulmonaire et l'atteinte rénale.

• Anticorps anti-ARN polymérase III - associés à la dcSSc et en particulier à l'atteinte rénale. Il existe une forte association entre la présence d'anticorps anti-ARN polymérase III et le développement d'une crise rénale sclérodermique, ce qui permet d'identifier les patients à risque.¹⁵ Inversement, elle est associée à un taux relativement faible de pneumopathie interstitielle.

D'autres auto-anticorps sont associés à la ScS :

• Anticorps anti-fibrillarine (anti-U3RNP) - associé à une atteinte cardiaque, une hypertension pulmonaire et une fibrose, une atteinte rénale et une myosite.

• Anticorps anti-Th/To - associé à un risque accru de pneumopathie interstitielle.

• Anticorps anti-Ro52/TRIM21 - également associé à un risque accru de pneumopathie interstitielle et à un pronostic plus défavorable.¹⁹

• Anticorps anti-U11/U12 RNP - associé à un risque accru de pneumopathie interstitielle et observé dans les sous-types limités et diffus.

• Anticorps anti-PM-Scl - associé à la combinaison de la myosite et de la sclérodermie.

• Anticorps anti-U1RNP (anti-nRNP) - associé à une atteinte articulaire et à des syndromes de chevauchement.

Autres enquêtes

• Protéines urinaires - comme référence ou en cas de complications rénales.

• La capillaroscopie du pli de l'ongle - permet d'évaluer la probabilité d'une sclérodermie chez les patients présentant un phénomène de Raynaud ou un gonflement des doigts. Elle est également utile pour prédire le risque de développer des ulcères.²⁰

• La radiographie de la main peut montrer une calcinose.

• La thermographie avec épreuve de froid permet d'évaluer la gravité du phénomène de Raynaud.

• Endoscopie et/ou études barytées, en fonction des symptômes gastro-intestinaux.

Suivi et enquêtes complémentaires⁹

En raison de la nature multisystémique de la maladie et du risque de complications graves, les investigations en cours sont nombreuses et se fondent sur les symptômes, le typage, les auto-anticorps, etc :

• Fonction rénale.

• Le peptide natriurétique de type B (BNP) et le proBNP N-terminal.

• Tests de la fonction pulmonaire.

• Tomodensitométrie thoracique à haute résolution.

• ECG et échocardiographie.

• IRM cardiaque.

• Manométrie œsophagienne et études du pH sur 24 heures.

• Endoscopie.

• Le test respiratoire à l'hydrogène ou l'aspiration jéjunale peuvent être utilisés pour diagnostiquer une prolifération bactérienne dans l'intestin grêle (SIBO).

Diagnostic de la sclérose systémique⁷

Un diagnostic précoce est vital. Les critères de diagnostic sont traditionnellement la sclérodermie proximale (proximale par rapport aux articulations métacarpophalangiennes (MCP), la sclérodactylie, les cicatrices de piqûres digitales ou la perte de pulpe, et la fibrose pulmonaire basilaire bilatérale).

En 2013, la collaboration entre l'American College of Rheumatology et la Ligue européenne contre le rhumatisme (ACR/EULAR) a proposé une nouvelle série de critères. D'autres éléments reçoivent un score pondéré. Un score de 9 ou plus permet de diagnostiquer la ScS. Le critère "majeur" traditionnel de l'épaississement de la peau s'étendant à la partie proximale des articulations MCP se voit attribuer un score de 9 et suffit donc à lui seul à poser le diagnostic. Les caractéristiques suivantes sont incluses dans le nouveau système :

• Épaississement de la peau s'étendant à proximité des articulations MCP (score 9).

• Épaississement de la peau des doigts (score 2 pour les doigts gonflés, 4 pour la sclérodactylie).

• Lésions au bout des doigts (score 2 pour les ulcères, 3 pour les cicatrices de piqûres au bout des doigts).

• Télangiectasie (score 2).

• Capillaires anormaux au niveau du pli de l'ongle (score 2).

• Hypertension artérielle pulmonaire et/ou maladie pulmonaire interstitielle (score 2).

• Phénomène de Raynaud (score 3).

• Auto-anticorps liés à la ScS (score 3).

Diagnostic précoce - l'initiative VEDOSS²¹

L'initiative VEDOSS(Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) en Europe a identifié les caractéristiques suivantes comme étant essentielles au diagnostic de la sclérose en plaques à un stade très précoce :

• Anticorps antinucléaires.

• Anticorps spécifiques de la sclérodermie.

• Schéma de la SSc à la capillaroscopie du pli de l'ongle.

• Doigts gonflés chez les patients atteints du syndrome de Raynaud.

Diagnostic différentiel

Plusieurs autres maladies peuvent se manifester de la même manière que la ScS :

• Phénomène de Raynaud dû à d'autres causes.

• Lésions dues aux vibrations.

• Autre maladie du tissu conjonctif ou maladie mixte du tissu conjonctif - par exemple, avec des caractéristiques de polyarthrite rhumatoïde (PR) ou de lupus érythémateux disséminé (LED).

• Maladie indifférenciée du tissu conjonctif.

• Amyloïdose.

• Maladie chronique du greffon contre l'hôte.

• Syndromes paranéoplasiques.

Traitement et prise en charge de la sclérose systémique²

Il n'existe pas de traitement curatif de la ScS. La prise en charge consiste à contrôler les symptômes et à prévenir les complications. Il s'agit d'une maladie complexe, peu fréquente et multisystémique, avec un risque important de complications graves. Elle doit donc être prise en charge par des spécialistes de la SSc travaillant au sein d'une équipe multidisciplinaire avec des professionnels paramédicaux et des spécialistes des organes.

La British Society for Rheumatology (BSR) et la British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) ont publié en 2016 des lignes directrices pour la prise en charge de la ScS. Elles notent que ces recommandations sont basées sur des preuves faibles, car la nature et l'évolution de la maladie sont hétérogènes, elle est peu fréquente et, par conséquent, il n'y a pas d'études de haute qualité sur lesquelles fonder les conseils. L'importance de définir le sous-type (local ou diffus) est soulignée, car la prise en charge diffère. En particulier, les personnes atteintes d'une maladie diffuse précoce devraient bénéficier d'une thérapie immunosuppressive précoce.

La transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues peut être bénéfique pour un petit groupe de patients atteints de sclérose systémique de très mauvais pronostic.²²

Une surveillance et des examens réguliers visent à détecter et à traiter les complications à un stade précoce. La surveillance comprend l'examen des symptômes, le contrôle de la tension artérielle et de la fonction rénale, le contrôle de la fonction pulmonaire et cardiaque, etc.

Traitements non pharmacologiques

• Participation et éducation des patients :
  

  • Les programmes de "patients experts" et la Scleroderma Society (aujourd'hui Scleroderma and Raynaud's UK).

  • Sensibilisation aux problèmes urgents tels que les symptômes de crise rénale ou d'occlusion intestinale.

• Physiothérapie pour favoriser la mobilité des articulations et la force musculaire.

• Exercices à domicile pour maintenir l'amplitude des mouvements (tels que des étirements doux de la bouche, du visage et des mains).

• Éviter le tabac et maintenir un poids sain.

• Conseils nutritionnels et compléments si nécessaire.

• Emollients pour la sécheresse de la peau et les démangeaisons. Courtes cures de stéroïdes topiques ou d'antihistaminiques si nécessaire.

• Éviter les savons déodorants agressifs ; si possible, utiliser des nettoyants sans savon.

• Pour le phénomène de Raynaud :
  

  • Prévention - éviter le froid et les traumatismes ; utiliser des vêtements chauds ou chauffants.

  • En cas de crise - réchauffer doucement le corps, les mains et les pieds (la peau peut être engourdie et incapable de sentir si la source de chaleur est trop chaude) ; effectuer de légers mouvements des bras ou des massages doux pour aider à rétablir la circulation.

• Ergothérapeutes - pour les adaptations destinées à faciliter la vie quotidienne.

• Produits de camouflage - pour une aide cosmétique en cas de changements cutanés.

• La thérapie au laser ou à la lumière pulsée ainsi que le camouflage peuvent être utiles pour les télangiectasies.

Immunothérapie

Les lignes directrices BSR/BHPR conseillent d'envisager un traitement par un agent immunosuppresseur à large spectre pour toute personne atteinte d'une dcSSc depuis moins de trois ans. Les agents utilisés sont le méthotrexate (MTX), le mycophénolate mofétil (MMF) ou le cyclophosphamide (CYC). Une transplantation de cellules souches autologues (ASCT) peut ultérieurement s'avérer appropriée dans certains cas, en particulier chez les personnes considérées comme présentant un risque élevé de progression.

Les atteintes cutanées peuvent être traitées par MTX ou MMF. Les autres options comprennent la CYC, les stéroïdes oraux (à une dose aussi faible que possible et avec une surveillance étroite de la fonction rénale) et le rituximab. L'azathioprine (AZA) ou le MMF peuvent être utilisés après la CYC pour maintenir l'amélioration de la sclérose cutanée et/ou de la fonction pulmonaire.

Prise en charge des maladies organiques²

Prise en charge des problèmes de peau

Symptômes du phénomène de Raynaud et ulcères

• La nifédipine est actuellement le seul médicament autorisé pour le traitement du phénomène de Raynaud au Royaume-Uni. Les lignes directrices conseillent l'utilisation d'autres traitements possibles du phénomène de Raynaud qui pourraient être efficaces mais qui ne sont pas encore autorisés au Royaume-Uni.

• Le traitement de première intention doit être un inhibiteur calcique tel que la nifédipine ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (tel que le losartan).

• Si le traitement de première intention n'est pas efficace, l'un des traitements suivants peut être envisagé :
  

  • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

  • Alpha-bloquants.

  • Les statines.

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5.

• Dans les cas graves :

  • Prostanoïde intraveineux (IV) (iloprost).

  • Symphathectomie digitale +/- injection de toxine botulique A.

• En outre, pour les ulcères ischémiques :
  

  • Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.

  • Antibiotiques en cas d'infection.

  • Analgésie.

  • Vasodilatateurs.

  • Le sildénafil est spécifiquement recommandé avant l'essai d'un traitement IV ou chirurgical.

Calcinose

• L'infection doit être reconnue et traitée rapidement.
  

• Les options pharmacologiques qui ont été essayées comprennent l'hydroxyde d'aluminium, les bisphosphonates, les inhibiteurs calciques, la colchicine, l'infliximab, l'immunoglobuline IV, la minocycline, le rituximab et la warfarine.

• Les options interventionnelles qui ont été utilisées comprennent la lithotritie extracorporelle par ondes de choc et la thérapie intralésionnelle aux stéroïdes et au laser.

• L'ablation chirurgicale doit être envisagée si la maladie est grave ou si elle a un impact sur la fonction ou la qualité de vie.

Prise en charge des symptômes musculo-squelettiques

Un traitement immunosuppresseur peut être envisagé.

Procédures chirurgicales pour des indications spécifiques telles que

• Libération des contractures.

• Élimination de la calcinose gênante.

Myalgie, arthralgie et œdème douloureux :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), s'ils sont tolérés.

• Analgésiques simples.

Prise en charge des symptômes gastro-intestinaux

Pour les symptômes des voies digestives supérieures :

• Des mesures relatives au mode de vie sont souvent conseillées (comme le maintien d'une posture droite après les repas, la surélévation de la tête du lit, la limitation de la consommation d'alcool), mais un traitement médicamenteux est généralement nécessaire.

• Inhibiteurs de la pompe à protons. Un traitement à forte dose et à long terme peut s'avérer nécessaire.

• Peut également nécessiter des antagonistes_{des récepteurs H2} et/ou des agents pro-motilité (métoclopramide ou dompéridone).

• Dilatation des sténoses œsophagiennes si nécessaire.

• Les personnes souffrant d'un estomac en forme de pastèque peuvent avoir besoin d'une coagulation endoscopique au laser pour éviter les hémorragies.

Pour la prolifération des bactéries intestinales et la malabsorption :

• Antibiotiques cycliques.

• Conseils nutritionnels et suppléments nutritionnels ; rarement, une nutrition parentérale est nécessaire.

Pour la constipation :

• Fibres alimentaires et bonne consommation de liquide.

• Laxatifs adoucissants (comme le lactulose) et/ou fibres solubles (comme l'ispaghula).

• Parfois, la diarrhée peut être le symptôme principal et des agents anti-diarrhéiques peuvent être nécessaires. La constipation et la diarrhée peuvent alterner.

La pseudo-obstruction est traitée dans un premier temps par un repos intestinal et des antibiotiques. Une laparotomie peut être nécessaire. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de prolapsus rectal.

Prise en charge des maladies pulmonaires

Fibrose pulmonaire (maladie pulmonaire interstitielle)

• Le traitement doit se faire par perfusion de CYC, avec le MMF comme alternative ou à la suite du CYC.

• Traitement de soutien : traitement rapide des infections thoraciques - oxygène si nécessaire.

Hypertension artérielle pulmonaire (HAP)

• L'évaluation comprend un cathétérisme du cœur droit et une évaluation des affections cardiaques et pulmonaires coexistantes.

• Le traitement de l'HTAP s'est récemment amélioré et comprend :
  

  • Antagonistes des récepteurs de l'endothéline - par exemple, bosentan ou ambrisentan.

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 - par exemple, sildénafil, tadalafil.

  • Dérivés de la prostaglandine - par exemple, iloprost ou époprosténol.

• Traitement de soutien - par exemple, oxygène, diurétiques.

Prise en charge des affections rénales

• Le traitement de la crise rénale sclérodermique repose sur les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et sur la dialyse si nécessaire. Des agents antihypertenseurs supplémentaires peuvent être nécessaires.

• Le dépistage des anticorps anti-ARN polymérase III chez les patients atteints de sclérodermie peut aider à identifier les patients à risque.¹⁵

Prise en charge des pathologies cardiaques

Le traitement de nombreuses affections cardiaques est fonction des caractéristiques cliniques.

Insuffisance cardiaque systolique
Les options comprennent

• Immunosuppression avec ou sans stimulateur cardiaque.

• Défibrillateur cardiaque implantable.

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et carvédilol.

Insuffisance cardiaque diastolique avec fraction d'éjection du ventricule gauche préservée

• Diurétiques.

• Bloqueurs du canal calcique.

Prise en charge de la dysfonction érectile¹⁸

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 à la demande ne sont généralement pas efficaces chez les hommes atteints de ScS, mais un traitement régulier ou un jour sur deux peut s'avérer plus efficace. Les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 et les prothèses péniennes peuvent également être envisagées.

Complications de la sclérose systémique

De nombreuses complications de la sclérose systémique font partie de la présentation clinique diverse et complexe, et sont abordées dans la section des caractéristiques cliniques ci-dessus.

Malignité²³

La ScS est associée à un risque accru de tumeur maligne. Le risque le plus élevé est associé au cancer du poumon, au cancer du sein et aux hémopathies malignes. On ne sait pas encore qui et comment dépister.

Syndrome de Sjögren

• Cela peut se produire chez les patients présentant un "syndrome de chevauchement", où l'on retrouve à la fois des caractéristiques de la sclérodermie et du syndrome de Sjögren.

• Les symptômes les plus courants sont la sécheresse des yeux et de la bouche ; d'autres muqueuses (par exemple, le vagin) peuvent être symptomatiques.

• Peut provoquer une irritation des yeux, une dysphagie, une dysphonie et une augmentation des caries dentaires.

• Traiter avec des lubrifiants (par exemple, des larmes artificielles et de la salive) et des soins dentaires.

Autres complications

• Dépression.

• Ostéoporose - due à une diminution de la circulation sanguine.

• Une hypothyroïdie peut être associée.

Grossesse²⁴

Une grossesse réussie est possible. Elle doit être planifiée lorsque la maladie est stable afin d'éviter les complications. Les médicaments tératogènes doivent être arrêtés. Une surveillance étroite, des soins multidisciplinaires et un traitement personnalisé sont nécessaires. Le reflux est le problème le plus fréquent.

Dans l'ensemble, les résultats sont bons, même s'il existe un risque de prématurité. La grossesse doit être évitée en présence d'une HTAP, en cas d'atteinte sévère d'un organe ou dans les premiers stades d'une maladie diffuse rapidement progressive, car ces situations sont associées à un risque élevé.

La complication la plus dangereuse est la crise rénale sclérodermique. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent être utilisés pendant la grossesse en cas de suspicion de crise rénale.

Pronostic²⁵

L'évolution de la maladie varie d'un individu à l'autre. Le pronostic dépend de l'ampleur des complications. Par conséquent, les chiffres de mortalité varient énormément. Globalement, la survie à cinq ans est d'environ 75 % et la survie à dix ans d'environ 62,5 %. Les causes de décès les plus fréquentes sont aujourd'hui la fibrose pulmonaire et l'HTAP.

Le taux de survie à un an après une crise rénale est de 70 à 80 %, mais il tombe à 50-60 % à cinq ans.¹⁷