Syndrome de Goodpasture

Synonymes : maladie de la membrane basale antiglomérulaire, maladie anti-MBG

Qu'est-ce que le syndrome de Goodpasture ?

Le syndrome de Goodpasture est la coexistence d'une glomérulonéphrite aiguë et d'une hémorragie alvéolaire pulmonaire, dont le syndrome de Goodpasture est l'une des causes.¹

Le syndrome de Goodpasture est une maladie auto-immune spécifique causée par une réaction antigène-anticorps de type II entraînant une hémorragie pulmonaire diffuse, une glomérulonéphrite (et souvent une lésion rénale aiguë et une maladie rénale chronique). Il existe des anticorps circulants antimembrane basaleglomérulaire (anti-GBM).²

Quelle est la fréquence du syndrome de Goodpasture ? (Epidémiologie)³

• Le syndrome de Goodpasture est rare. Les fréquences varient de 0,5 à 1 cas par million et par an.⁴

• Chez les adultes, le syndrome de Goodpasture est plus fréquent chez les hommes.

• Elle est rare chez les enfants.⁵

• La plupart des patients souffrent à la fois d'une maladie rénale et d'une maladie pulmonaire. Chez une minorité de patients, seuls les reins ou seuls les poumons sont touchés, mais le plus souvent, seuls les reins le sont.

Facteurs de risque

Des lésions pulmonaires sont probablement nécessaires pour produire à la fois la maladie rénale et la maladie pulmonaire.

• Il existe un lien génétique fort avec HLA-DRB1.^{4 6}

• Exposition à des solvants organiques ou à des hydrocarbures.

• Fumer.

• Infection - par exemple, grippe.

• Nous décrivons le cas d'un gros fumeur qui s'est mis à consommer du crack.

• Exposition aux poussières métalliques.

• Elle peut survenir après une transplantation rénale dans le cas du syndrome d'Alport.⁷

Présentation du syndrome de Goodpasture³

Elle se présente généralement sous la forme d'une lésion rénale aiguë causée par une glomérulonéphrite rapidement progressive, accompagnée ou non d'une hémorragie pulmonaire pouvant mettre en jeu le pronostic vital.²

Symptômes

• Frissons et fièvre, nausées et vomissements, perte de poids, douleurs thoraciques.

• Anémie pouvant résulter d'une hémorragie intrapulmonaire persistante.

• Hémorragie pulmonaire massive pouvant entraîner une insuffisance respiratoire.

• Hématurie.

• Il y a une glomérulonéphrite rapidement progressive qui peut conduire à une lésion rénale aiguë et à une surcharge volumique.

• Arthralgie.

Signes

• Tachypnée.

• Dyspnée, qui peut être grave.

• Crépitants inspiratoires sur les bases pulmonaires.

• Cyanose.

• Hépatosplénomégalie (parfois).

• Hypertension.

• Éruption cutanée.

• Il peut y avoir une hématurie macroscopique et une pâleur due à l'anémie.

Diagnostic différentiel

• L'hémorragie pulmonaire avec insuffisance rénale peut également se produire dans les maladies vasculaires du collagène comme le lupus érythémateux disséminé et la polyarthrite rhumatoïde, la glomérulonéphrite idiopathique rapidement progressive, la polyartérite microscopique, la granulomatose avec polyangéite et la cryoglobulinémie mixte essentielle.

• Toutes ces maladies présentent des caractéristiques de laboratoire spécifiques. Dans le syndrome de Goodpasture, la caractéristique essentielle est la présence d'anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire (GBM).

Diagnostic du syndrome de Goodpasture (investigations)⁴

Le diagnostic de la maladie anti-GBM repose sur la détection d'anticorps anti-GBM en conjonction avec une glomérulonéphrite et/ou une alvéolite.

Analyses sanguines

• FBC : anémie ferriprive due à une hémorragie intrapulmonaire, leucocytose.

• Fonction rénale et électrolytes : surveiller l'apparition d'une insuffisance rénale. L'azotémie (taux sanguin anormalement élevé de composés azotés, tels que l'urée, la créatinine et d'autres composés riches en azote) est souvent présente.

• La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est élevée dans la vascularite mais pas dans le syndrome de Goodpasture.

• L'analyse d'urine est typique d'une glomérulonéphrite aiguë, avec une albuminurie de faible intensité, une hématurie macroscopique ou microscopique et des coulées de globules rouges.

• Évaluer les anticorps antinucléaires et les niveaux de complément.

• Les anticorps anti-GBM sont diagnostiques : les dosages d'anticorps sont utiles pour confirmer le diagnostic et surveiller le traitement. Les dosages radio-immunologiques ou les dosages immuno-enzymatiques (ELISA) :⁴

• Les tests ELISA pour les anticorps anti-GBM sont très sensibles et spécifiques.

• Des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) peuvent être présents en plus des anticorps anti-GBM.

CXR

• Consolidation parcellaire, généralement bilatérale, symétrique, périhilaire et bibasilaire.

• Les sommets et les angles costophréniques sont généralement épargnés.

• 18% peuvent avoir un CXR normal.

• Les hémorragies pulmonaires récurrentes provoquent de nouvelles opacités.

Autres tests

Les tests de la fonction pulmonaire ne sont généralement pas utiles, mais la spirométrie peut révéler une certaine restriction.

Procédures

• La biopsie percutanée du rein est la procédure invasive privilégiée pour confirmer le diagnostic.

• Une biopsie rénale transjugulaire est parfois réalisée. La biopsie rénale n'est pas nécessaire en cas de présence d'anticorps anti-GBM.

• Biopsie pulmonaire : une biopsie pulmonaire transbronchique ou ouverte peut être réalisée dans les cas où une biopsie rénale ne peut être effectuée.

Prise en charge du syndrome de Goodpasture⁶

Le traitement vise à éliminer rapidement les auto-anticorps pathogènes, généralement par échange plasmatique, ainsi que par l'administration de stéroïdes et d'une thérapie cytotoxique pour prévenir la production continue d'auto-anticorps et l'inflammation des tissus.⁸

Non médicamenteux

• L'intubation, la ventilation assistée et l'hémodialyse sont souvent nécessaires dans la phase aiguë.

• Des échanges répétés de plasma éliminent les anticorps anti-GBM de la circulation.⁹

• L'insuffisance rénale terminale peut être traitée par hémodialyse à long terme ou par transplantation rénale.

Médicaments

• Les corticostéroïdes à forte dose (méthylprednisolone intraveineuse de 7 à 15 mg/kg/jour en doses fractionnées) associés au cyclophosphamide ou à l'azathioprine sont bénéfiques. Les stéroïdes intraveineux sont ensuite convertis en prednisolone orale.

• La durée du traitement immunosuppresseur varie considérablement et peut être nécessaire pendant plus de 12 à 18 mois chez certains patients.

• En général, le cyclophosphamide est administré pendant trois mois, puis la prednisolone est diminuée. L'utilisation précoce de ces mesures combinées peut préserver la fonction rénale.

Chirurgie

• La cessation de l'hémorragie pulmonaire a été décrite après une néphrectomie bilatérale.

• La transplantation rénale a été utilisée et, bien qu'il y ait des dépôts d'immunoglobuline G (IgG) dans le greffon, elle ne semble pas endommager le rein.

Complications du syndrome de Goodpasture³

L'insuffisance respiratoire aiguë, les lésions rénales aiguës et les maladies rénales chroniques sont les complications les plus courantes. Les autres complications sont les suivantes :

• L'hémorragie pulmonaire avec insuffisance respiratoire est la cause la plus fréquente de décès.

• Une rechute précoce dans les deux mois peut se produire lorsque des anticorps circulants sont encore présents. Elle se manifeste généralement par une hémorragie alvéolaire. Les facteurs de risque de rechute sont l'infection, la surcharge volumique et le tabagisme.

• La pneumonie àPneumocystis jirovecii a une incidence annuelle de 1 %, mais elle est une complication potentiellement mortelle du traitement immunosuppresseur chez les patients atteints du syndrome de Goodpasture. Une prophylaxie au cotrimoxazole peut être utile.

• Si le syndrome de Goodpasture survient pendant la grossesse, il peut entraîner une hypertension et un retard de croissance intra-utérin associé nécessitant un accouchement prématuré. La mère et l'enfant courent tous deux un risque.¹⁰

Pronostic^{8 11}

• Dans le passé, la maladie était presque invariablement mortelle, et parfois rapidement.

• Un traitement agressif à base d'échanges plasmatiques, de corticostéroïdes et d'immunosuppresseurs a considérablement amélioré le pronostic, avec un taux de survie à un an de 70 à 90 %.⁶

• L'hémorragie alvéolaire répond généralement au traitement et les séquelles respiratoires à long terme sont rares.

• Le pronostic rénal est plus variable, mais avec un traitement agressif, une fonction rénale indépendante est maintenue à un an chez plus de 80 % des patients ne nécessitant pas de thérapie de remplacement rénal au moment de la présentation.

• La présentation d'une insuffisance rénale grave nécessitant une dialyse ou une proportion élevée de croissants glomérulaires à la biopsie sont associées à une mauvaise issue rénale.¹²

• Les rechutes sont rares, mais certaines personnes peuvent présenter une récidive de la maladie. Le syndrome de Goodpasture peut réapparaître sur un rein transplanté.³

Prévention du syndrome de Goodpasture

Il n'y a pas de prévention connue, mais il faut éviter les facteurs de risque environnementaux associés tels que le tabagisme et l'exposition aux hydrocarbures - par exemple, renifler de la colle et siphonner de l'essence.