Diabète gestationnel

This article deals only with gestational diabetes. There is a separate diabète pendant la grossesse article, which provides information about pregnancy in women with pre-existing diabetes.

Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?

Gestational diabetes mellitus (GDM) is n'importe quel degree of glucose intolerance with its onset (or first diagnosis) during pregnancy and usually resolving shortly after delivery.¹ Pregnancy hormones decrease fasting glucose levels, increase fat deposition, delay gastric emptying and increase appetite. However, over the course of pregnancy, postprandial glucose concentrations increase as insulin resistance increases. This is normally countered by an increased production of insulin but in women with GDM there is an insufficient compensatory rise.²

Il n’existe pas de consensus clair sur les critères diagnostiques.³ Pregnancy hyperglycaemia without meeting GDM diagnostic criteria affects a significant proportion of pregnant women each year and is associated with a range of adverse pregnancy outcomes.⁴

L’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins (NICE) recommande de diagnostiquer un diabète gestationnel si la femme enceinte présente l’un des critères suivants :⁵

• Glycémie plasmatique à jeun de 5,6 mmol/L ou plus ; ou

• Glycémie plasmatique à deux heures égale ou supérieure à 7,8 mmol/L.

Bien que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande désormais l’utilisation de l’HbA1c comme test diagnostique du diabète, elle n’est actuellement pas recommandée pour le diagnostic pendant la grossesse.⁶

Many of the problems associated with GDM are common to established diabetes in pregnancy - hyperglycaemia promotes large-for-dates babies and is associated with adverse fetal and maternal outcomes. There is no agreement on the glycaemic threshold for these adverse outcomes - indeed, large studies have indicated a strong, continuous association of maternalal glucose levels (below those diagnostic of diabetes) with increased birth weight, and significant associations with secondary outcomes such as un accouchement prématuré, la dystocie des épaules, birth injury, intensive neonatal care requirement, hyperbilirubinaemia and pré-éclampsie. Le diabète gestationnel augmente le risque de développer un diabète plus tard dans la vie.⁷

Quelle est la fréquence du diabète gestationnel ? (épidémiologie)

Le diabète gestationnel (DG) est un problème de santé de plus en plus préoccupant dans de nombreuses régions du monde. Il survient dans 2 à 5 % des grossesses, mais les chiffres varient considérablement selon les critères utilisés. Sa prévalence augmente dans le monde entier, parallèlement à la forte hausse du surpoids et de l’obésité chez les femmes en âge de procréer.⁸

On connaît peu le poids du diabète sucré pendant la grossesse dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, malgré sa forte prévalence et ses taux de mortalité élevés dans ces pays.⁹

Facteurs de risque du diabète gestationnel²

Le diabète gestationnel est plus fréquent chez les personnes qui :

• Âge croissant.

• Certains groupes ethniques (Asiatiques, Afro-Américains, Hispaniques/Latino-Américains et Indiens Pimas).

• IMC élevé avant la grossesse (risque trois fois plus élevé chez les femmes obèses que chez les femmes non obèses).

• Le tabagisme double le risque de diabète gestationnel.

• Variation de poids entre les grossesses : une prise de poids de plus de trois unités d’IMC entre deux grossesses double le risque de diabète gestationnel.

• Intervalle court entre deux grossesses.

• Previous unexplained mortinaissance.

• Antécédent de macrosomie.

• Antécédents familiaux de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel — plus pertinents chez les femmes nullipares que chez les femmes pares.

Facteurs protecteurs

• Activité physique : les données disponibles sur l’effet de l’exercice pendant la grossesse pour prévenir le diabète gestationnel sont limitées.¹⁰

• La chirurgie bariatrique réduit le risque futur de développer un diabète gestationnel chez les femmes obèses.¹¹

Diagnostic du diabète gestationnel

Dépistage

Le diabète gestationnel est généralement asymptomatique, mais il peut avoir de graves conséquences qui peuvent être atténuées par un traitement.

Le NICE recommande :⁵

• Une glycosurie de 2+ ou plus lors d’une occasion, ou de 1+ ou plus lors de deux occasions ou davantage, détectée par bandelette réactive dans le cadre du suivi prénatal habituel, peut indiquer un diabète gestationnel non diagnostiqué. Envisagez des examens complémentaires afin d’exclure un diabète gestationnel.

• Utilisez le test oral de tolérance au glucose (HGPO) de deux heures avec 75 g de glucose pour dépister le diabète gestationnel chez les femmes présentant des facteurs de risque.

• Proposez aux femmes ayant eu un diabète gestationnel lors d’une grossesse précédente :

  • Autosurveillance précoce de la glycémie ; ou

  • Une HGPO de 75 g sur deux heures dès que possible après la prise en charge (au premier ou au deuxième trimestre), puis une autre HGPO de 75 g sur deux heures entre 24 et 28 semaines si les résultats de la première HGPO sont normaux.

• Proposez aux femmes présentant l’un des autres facteurs de risque de diabète gestationnel un HGPO de 75 g sur deux heures entre 24 et 28 semaines de grossesse.

• NB: fasting plasma glucose, random blood glucose, HbA1c, glucose challenge test and urinalysis for glucose should doit pas be used to assess risk of developing GDM.

• Les revues systématiques Cochrane n’ont pas encore identifié de stratégie optimale pour diagnostiquer le diabète gestationnel.^{12 13}

La tolérance au glucose évolue au cours de la grossesse. Il convient donc de consigner le terme auquel le diagnostic a été posé et, s’il l’a été au troisième trimestre, de faire preuve de prudence quant aux implications cliniques d’une intolérance au glucose. Le rapport de l’US Preventive Services Task Force recommande de poser le diagnostic à partir de la 24e semaine de grossesse.¹⁴

Traitement et prise en charge du diabète gestationnel⁵

Le traitement du diabète gestationnel et un bon contrôle glycémique réduisent la morbidité périnatale grave et peuvent également améliorer la qualité de vie liée à la santé de la femme.^{15 16}

Le moment où le diabète gestationnel nécessite un traitement fait souvent débat. Une étude a montré que le traitement du diabète gestationnel léger (défini par un test de tolérance au glucose par voie orale positif, mais une glycémie à jeun <5,3 mmol/L) — comprenant des mesures diététiques, l’autosurveillance de la glycémie et, si nécessaire, une insulinothérapie — réduisait les risques de croissance fœtale excessive, de dystocie des épaules, d’accouchement par césarienne et de troubles hypertensifs, mais pas le risque lié à un critère principal composite (fondé sur la mortinaissance ou le décès périnatal et les complications néonatales, notamment l’hyperbilirubinémie, l’hypoglycémie, l’hyperinsulinémie et les traumatismes obstétricaux).¹⁷

Soins prénatals⁵

Les femmes devraient bénéficier des soins prénatals habituels, mais aussi :

Surveillance de la glycémie

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel et suivant un schéma d’injections quotidiennes multiples d’insuline de mesurer chaque jour leur glycémie à jeun avant les repas, une heure après les repas et au coucher pendant la grossesse.

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel de mesurer chaque jour leur glycémie à jeun et une heure après les repas pendant la grossesse si elles suivent un régime alimentaire et une activité physique, prennent un traitement oral (avec ou sans régime alimentaire et activité physique) ou reçoivent une dose unique d’insuline à action intermédiaire ou prolongée.

Glycémie cible
Définissez des objectifs personnalisés pour l’autosurveillance de la glycémie, en tenant compte du risque d’hypoglycémie.

Conseiller de maintenir la glycémie capillaire en dessous des valeurs cibles suivantes, si cela est possible sans provoquer d’hypoglycémie problématique : glycémie à jeun de 5,3 mmol/L et glycémie de 7,8 mmol/L une heure après les repas, ou de 6,4 mmol/L deux heures après les repas.

Conseiller aux femmes atteintes de diabète gestationnel et traitées par insuline ou glibenclamide de maintenir leur glycémie capillaire au-dessus de 4 mmol/L.

Surveillance de l’HbA1c

• Mesurez le taux d’HbA1c chez toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel au moment du diagnostic afin d’identifier celles qui pourraient déjà être atteintes de diabète de type 2.

• N’utilisez pas systématiquement le taux d’HbA1c pour évaluer le contrôle de la glycémie d’une femme au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Détection des malformations congénitales
Proposez aux femmes atteintes de diabète préexistant ou de diabète gestationnel une échographie à 20 semaines pour détecter d’éventuelles anomalies structurelles du fœtus, notamment par un examen du cœur fœtal.

Suivi de la croissance et du bien-être du fœtus
Proposez aux femmes enceintes atteintes de diabète préexistant ou de diabète gestationnel une surveillance échographique de la croissance fœtale et du volume de liquide amniotique toutes les quatre semaines, de 28 à 36 semaines de grossesse.

Traitement non médicamenteux du diabète gestationnel

70 à 85 % des femmes atteintes de diabète gestationnel peuvent être traitées par des modifications du mode de vie.¹⁸

• Poids corporel : une perte de poids devrait être envisagée chez les femmes ayant un IMC > 27.

• Alimentation – toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel devraient recevoir des conseils nutritionnels d’un diététicien spécialisé. Les choix alimentaires devraient tenir compte des besoins nutritionnels de la grossesse et privilégier les aliments riches en micronutriments.

• Activité physique :

  • Encouragez au moins 30 minutes d’activité physique par jour, suffisamment pour provoquer un léger essoufflement.

  • Les données issues d’essais cliniques sont de qualité modérée concernant l’effet combiné de l’alimentation et de l’exercice physique pendant la grossesse pour prévenir l’intolérance au glucose gestationnelle ou le diabète gestationnel.¹⁹

Médicaments contre le diabète gestationnel¹⁸
L’insuline est le traitement de référence de l’hyperglycémie pendant la grossesse lorsque les mesures liées au mode de vie ne permettent pas de maintenir l’équilibre glycémique. Toutefois, certains antidiabétiques oraux peuvent constituer des alternatives sûres et acceptables.²⁰

Le NICE recommande :

• Proposez aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie plasmatique à jeun est inférieure à 7 mmol/L au moment du diagnostic d’essayer de modifier leur alimentation et leur activité physique.

• Proposez de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 1 à 2 semaines de modifications de l’alimentation et de l’activité physique.

• Proposez de l’insuline à la place de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si la metformine est contre-indiquée ou inacceptable pour elles.

• Proposez d’ajouter l’insuline aux traitements comprenant des modifications du régime alimentaire, de l’activité physique et la metformine chez les femmes atteintes de diabète gestationnel si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints.

• Proposez immédiatement un traitement par insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des changements alimentaires et une activité physique accrue, aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie plasmatique à jeun est égale ou supérieure à 7,0 mmol/L au moment du diagnostic.

• Envisagez un traitement immédiat par insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des modifications de l’alimentation et de l’activité physique, chez les femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie plasmatique à jeun se situe entre 6,0 et 6,9 mmol/L, en présence de complications telles qu’une macrosomie ou un hydramnios.

• Envisagez le glibenclamide chez les femmes atteintes de diabète gestationnel dont les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec la metformine, mais qui refusent l’insulinothérapie ou ne tolèrent pas la metformine.

Traitement par insuline du diabète gestationnel

Les analogues de l’insuline à action rapide (asparte et lispro) présentent des avantages par rapport à l’insuline humaine soluble pendant la grossesse.

Informez les femmes atteintes de diabète traité par insuline des risques d’hypoglycémie et d’altération de la perception de l’hypoglycémie pendant la grossesse, en particulier au premier trimestre. Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète traité par insuline de toujours avoir à disposition une source de glucose à action rapide (par exemple, des comprimés de dextrose ou des boissons contenant du glucose).

Proposez aux femmes diabétiques traitées par insuline une perfusion sous-cutanée continue d’insuline (PSCI) pendant la grossesse si les injections quotidiennes multiples d’insuline ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie sans provoquer d’hypoglycémies importantes et invalidantes.

Dosage des cétones et acidocétose diabétique en cas de diabète gestationnel

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel de demander rapidement un avis médical si elles présentent une hyperglycémie ou se sentent mal. En cas d’hyperglycémie ou de malaise chez une femme enceinte atteinte de toute forme de diabète, rechercher en urgence une cétonémie afin d’exclure une acidocétose diabétique.

Prise en charge du diabète gestationnel pendant le travail⁵

Travail prématuré
Le diabète ne doit pas être considéré comme une contre-indication à l’administration de corticoïdes anténatals pour la maturation pulmonaire fœtale ni à la tocolyse. N’utilisez pas de médicaments bêta-mimétiques pour la tocolyse chez les femmes diabétiques.

Moment et mode d’accouchement
Conseiller aux femmes atteintes de diabète gestationnel d’accoucher au plus tard à 40 semaines et 6 jours, et proposer un accouchement programmé (par déclenchement du travail ou par césarienne si cela est indiqué) à celles qui n’ont pas accouché à ce stade. Envisager un accouchement programmé avant 40 semaines et 6 jours chez les femmes atteintes de diabète gestationnel en cas de complications maternelles ou fœtales.

Le diabète ne devrait pas, à lui seul, être considéré comme une contre-indication à une tentative d’accouchement par voie vaginale après une césarienne antérieure.

Expliquez aux femmes enceintes diabétiques dont le fœtus a été diagnostiqué comme macrosome à l’échographie les risques et les avantages de l’accouchement par voie vaginale, du déclenchement du travail et de la césarienne.

Soins post-partum en cas de diabète gestationnel⁵

Les femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel doivent interrompre immédiatement leur traitement hypoglycémiant après l’accouchement.

Pour les femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel et dont la glycémie est revenue à la normale après l’accouchement : proposer des conseils sur le mode de vie (notamment la gestion du poids, l’alimentation et l’activité physique).

Proposez une glycémie à jeun entre 6 et 13 semaines après l’accouchement afin d’exclure un diabète. Si aucune glycémie à jeun n’a été réalisée avant 13 semaines, proposez-en une après 13 semaines ou, si cela n’est pas possible, un dosage de l’HbA1c. Ne proposez pas systématiquement une HGPO de 75 g sur deux heures.

• Informez les femmes dont la glycémie plasmatique à jeun est inférieure à 6,0 mmol/L ou dont le taux d’HbA1c est inférieur à 39 mmol/mol (5,7 %) que :

  • Ils ont actuellement une faible probabilité d’être atteints de diabète.

  • Ils doivent continuer à suivre les conseils d’hygiène de vie (notamment en matière de contrôle du poids, d’alimentation et d’exercice physique) donnés après l’accouchement.

  • Ils devront passer un test annuel pour vérifier que leur glycémie est normale.

  • They have a moderate risk of developing type 2 diabetes. Offer them advice on preventing type 2 diabetes. See the separate Prévention du diabète de type 2 article.

• Informez les femmes dont la glycémie plasmatique à jeun se situe entre 6,0 et 6,9 mmol/L, ou dont le taux d’HbA1c se situe entre 39 et 47 mmol/mol (5,7 % et 6,4 %), qu’elles présentent un risque élevé de développer un diabète de type 2, et proposez-leur des conseils, un accompagnement et des interventions pour les aider à prévenir ce diabète.

• Informez les femmes dont la glycémie plasmatique à jeun est égale ou supérieure à 7,0 mmol/L qu’elles sont probablement atteintes de diabète de type 2. Proposez-leur un test diagnostique pour confirmer le diabète.

• Informez les femmes dont le taux d’HbA1c est égal ou supérieur à 48 mmol/mol (6,5 %) qu’elles sont atteintes de diabète de type 2 et orientez-les vers des soins complémentaires.

Proposez un test annuel de l’HbA1c aux femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel et dont le test postnatal de dépistage du diabète est négatif.

Proposez aux femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel une autosurveillance précoce de la glycémie ou une HGPO lors de leurs grossesses ultérieures. Proposez une nouvelle HGPO si les résultats de la première HGPO réalisée en début de grossesse sont normaux.

Complications du diabète gestationnel⁷

• Selon les critères diagnostiques de l’OMS, le diabète gestationnel est associé à la macrosomie, à un poids élevé pour l’âge gestationnel, à la mortalité périnatale, à la prééclampsie et à l’accouchement par césarienne.²¹ Other complications for the baby include shoulder dystocia, birth injuries (eg, bone fractures and nerve palsies) and hypoglycaemia.

• Long-term adverse health outcomes in infants born to mothers with GDM may include:
  

  • Altération persistante de la tolérance au glucose.

  • Obésité ultérieure (mais pas après ajustement en fonction de la taille).

  • Altération des capacités intellectuelles.

Pronostic

• Les risques périnataux pour la mère et le bébé sont similaires à ceux associés à un diabète connu et sont principalement liés aux complications dues à un bébé de grande taille.

• Le traitement du diabète gestationnel est efficace pour réduire la macrosomie, la prééclampsie et la dystocie des épaules.²²

• Les données actuelles ne montrent pas que le traitement du diabète gestationnel ait un effet sur l’hypoglycémie néonatale ou sur de futurs troubles métaboliques.²³

• La plupart des femmes se rétabliront apparemment après la grossesse, mais le risque de récidive lors d’une grossesse ultérieure est d’environ une chance sur deux.²⁴

• Pour les femmes elles-mêmes, le diabète gestationnel constitue un facteur de risque important de diabète et de syndrome métabolique.²⁵ Les femmes atteintes de diabète gestationnel sont presque trois fois plus susceptibles de développer une maladie coronarienne que celles qui n’en sont pas atteintes, et ce risque est indépendant du développement d’un diabète de type 2.²⁶

• Les enfants dont la mère a eu un diabète gestationnel sont plus susceptibles d’être obèses.