Diabète gestationnel

Cet article ne traite que du diabète gestationnel. Il existe un article distinct sur le diabète pendant la grossesse, qui fournit des informations sur la grossesse chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant.

Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une intolérance au glucose, quel qu'en soit le degré, qui apparaît (ou est diagnostiquée pour la première fois) au cours de la grossesse et qui disparaît généralement peu après l'accouchement.¹ Les hormones de grossesse diminuent la glycémie à jeun, augmentent le dépôt de graisse, retardent la vidange gastrique et augmentent l'appétit. Cependant, au cours de la grossesse, les concentrations de glucose postprandiales augmentent à mesure que la résistance à l'insuline s'accroît. Ce phénomène est normalement compensé par une production accrue d'insuline, mais chez les femmes atteintes de diabète gestationnel, l'augmentation compensatoire est insuffisante.²

Il n'existe pas d'accord clair sur les critères de diagnostic.³ L'hyperglycémie gravidique ne répondant pas aux critères de diagnostic du DG affecte chaque année une proportion significative de femmes enceintes et est associée à une série d'issues défavorables de la grossesse.⁴

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande de diagnostiquer un diabète gestationnel si la femme enceinte présente l'une ou l'autre des caractéristiques suivantes⁵

• Glycémie à jeun égale ou supérieure à 5,6 mmol/L ; ou

• Taux de glucose plasmatique à deux heures égal ou supérieur à 7,8 mmol/L.

Bien que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande désormais d'utiliser l'HbA1c comme test de diagnostic du diabète, elle n'est actuellement pas recommandée pour le diagnostic pendant la grossesse.⁶

Bon nombre des problèmes associés au DSG sont communs au diabète établi pendant la grossesse - l'hyperglycémie favorise la naissance de bébés trop gros et est associée à des résultats défavorables pour le fœtus et la mère. Il n'y a pas d'accord sur le seuil glycémique pour ces résultats négatifs - en effet, de grandes études ont indiqué une association forte et continue des niveaux de glucose maternels (inférieurs à ceux diagnostiqués pour le diabète) avec un poids de naissance plus élevé, et des associations significatives avec des résultats secondaires tels que le travail prématuré, la dystocie des épaules, les lésions à la naissance, les besoins en soins néonatals intensifs, l'hyperbilirubinémie et la pré-éclampsie. Le diabète gestationnel augmente le risque de développer un diabète plus tard dans la vie.⁷

Quelle est la fréquence du diabète gestationnel ? (épidémiologie)

Le diabète gestationnel (DG) est un problème de santé croissant dans de nombreuses régions du monde - il survient dans 2 à 5 % des grossesses, mais les chiffres varient considérablement en fonction des critères utilisés. La prévalence du diabète gestationnel augmente dans le monde entier, parallèlement à l'augmentation spectaculaire de la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les femmes en âge de procréer.⁸

On sait peu de choses sur le poids du diabète sucré pendant la grossesse dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, malgré une prévalence et des taux de mortalité élevés dans ces pays.⁹

Facteurs de risque du diabète gestationnel²

Le diabète gestationnel est plus probable en cas de :

• L'âge augmente.

• Certains groupes ethniques (Asiatiques, Afro-Américains, Hispano-Latino-Américains et Indiens Pima).

• IMC élevé avant la grossesse (risque multiplié par trois pour les femmes obèses par rapport aux femmes non obèses).

• Le tabagisme double le risque de diabète gestationnel.

• Changement de poids entre les grossesses - un gain de poids de plus de trois unités (d'IMC) entre les grossesses double le risque de diabète gestationnel.

• Intervalle court entre les grossesses.

• Mortinatalité antérieure inexpliquée.

• Macrosomie antérieure.

• Antécédents familiaux de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel - plus pertinent chez les nullipares que chez les parous.

Facteurs de protection

• Activité physique : il n'existe que des preuves limitées de l'effet de l'exercice physique pendant la grossesse sur la prévention du diabète gestationnel.¹⁰

• La chirurgie bariatrique réduit le risque futur de développer un diabète gestationnel chez les femmes obèses.¹¹

Diagnostic du diabète gestationnel

Dépistage

Le diabète gestationnel est généralement asymptomatique, mais il a des conséquences graves qui peuvent être réduites par un traitement.

NICE recommande :⁵

• Une glycosurie de 2+ ou plus en une seule occasion ou de 1+ ou plus en deux occasions ou plus, détectée par un test à la bande réactive pendant les soins prénatals de routine, peut indiquer un diabète gestationnel non diagnostiqué. Envisager d'autres tests pour exclure le diabète gestationnel.

• Utiliser l'épreuve d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) de deux heures à 75 g pour dépister le diabète gestationnel chez les femmes présentant des facteurs de risque.

• Proposer aux femmes qui ont eu un diabète de type 2 lors d'une grossesse précédente :

  • Autocontrôle précoce de la glycémie ; ou

  • Une HGPO de 75 g sur deux heures dès que possible après la réservation (que ce soit au cours du premier ou du deuxième trimestre), et une autre HGPO de 75 g sur deux heures à 24-28 semaines si les résultats de la première HGPO sont normaux.

• Proposer aux femmes présentant l'un des autres facteurs de risque de DSG une HGPO de 75 g sur deux heures entre la 24e et la 28e semaine.

• NB: la glycémie à jeun, la glycémie aléatoire, l'HbA1c, le test de provocation au glucose et l'analyse d'urine pour le glucose ne doivent pas être utilisés pour évaluer le risque de développer un diabète gestationnel.

• Les revues systématiques Cochrane n'ont pas encore identifié de stratégie optimale pour le diagnostic du diabète gestationnel.^{12 13}

La tolérance au glucose évolue avec la durée de la grossesse, de sorte qu'il convient d'enregistrer le moment où le diagnostic a été posé et, s'il l'a été au cours du troisième trimestre, il convient d'être prudent quant aux implications cliniques d'une intolérance au glucose. Le rapport de l'US Preventive Services Task Force suggère de poser le diagnostic à la 24e semaine de gestation ou après.¹⁴

Traitement et prise en charge du diabète gestationnel⁵

Le traitement du DSG et un bon contrôle de la glycémie réduisent la morbidité périnatale grave et peuvent également améliorer la qualité de vie liée à la santé de la femme.^{15 16}

It is often controversial as to when GDM requires treatment. A study showed that the treatment (dietary intervention, self-monitoring of blood glucose, and insulin therapy, if deemed necessary) of mild GDM (defined as positive OGTT but fasting glucose <5.3 mmol/L) did reduce the risks of fetal overgrowth, shoulder dystocia, caesarean delivery and hypertensive disorders but not a composite primary outcome (based upon stillbirth or perinatal death and neonatal complications, including hyperbilirubinaemia, hypoglycaemia, hyperinsulinaemia and birth trauma).¹⁷

Soins prénatals⁵

Les femmes doivent recevoir des soins prénatals de routine, mais en plus :

Surveillance de la glycémie

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel qui suivent un schéma d'injection d'insuline pluriquotidienne de mesurer quotidiennement leur glycémie à jeun avant le repas, une heure après le repas et au coucher pendant la grossesse.

Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel de mesurer quotidiennement leur glycémie à jeun et une heure après le repas pendant la grossesse si elles suivent un régime alimentaire et une thérapie par l'exercice, ou si elles prennent un traitement oral (avec ou sans régime alimentaire et thérapie par l'exercice) ou une dose unique d'insuline à action intermédiaire ou à longue durée d'action.

Objectifs de glycémie
Convenir d'objectifs personnalisés pour l'autocontrôle de la glycémie, en tenant compte du risque d'hypoglycémie.

Il est conseillé de maintenir la glycémie capillaire en dessous des valeurs cibles suivantes, si elles peuvent être atteintes sans provoquer d'hypoglycémie problématique : glycémie à jeun 5,3 mmol/L et glycémie 7,8 mmol/L une heure après les repas, ou 6,4 mmol/L deux heures après les repas.

Conseillez aux femmes atteintes de diabète gestationnel, qui prennent de l'insuline ou du glibenclamide, de maintenir leur taux de glucose plasmatique capillaire au-dessus de 4 mmol/L.

Surveillance de l'HbA1c

• Mesurer le taux d'HbA1c chez toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel au moment du diagnostic afin d'identifier celles qui pourraient souffrir d'un diabète de type 2 préexistant.

• N'utilisez pas systématiquement les taux d'HbA1c pour évaluer l'équilibre glycémique d'une femme au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Détection des malformations congénitales
Proposer aux femmes souffrant d'un diabète ou d'un DG préexistant une échographie pour détecter les anomalies structurelles du fœtus, y compris l'examen du cœur du fœtus, à la 20e semaine.

Contrôle de la croissance et du bien-être du fœtus
Proposer aux femmes enceintes souffrant de diabète ou de DG préexistant un contrôle échographique de la croissance du fœtus et du volume du liquide amniotique toutes les quatre semaines entre la 28e et la 36e semaine.

Traitement non médicamenteux du diabète gestationnel

70 à 85 % des femmes atteintes de diabète gestationnel peuvent être traitées en modifiant leur mode de vie.¹⁸

• Poids corporel - une perte de poids doit être recherchée chez les femmes dont l'IMC est supérieur à 27.

• Régime alimentaire - toutes les femmes atteintes de diabète gestationnel devraient recevoir des conseils diététiques de la part d'un diététicien spécialisé - les choix alimentaires devraient refléter les exigences nutritionnelles de la grossesse et se concentrer sur le besoin d'aliments riches en micronutriments.

• Activité physique :

  • Encourager une activité physique d'au moins 30 minutes par jour, suffisante pour provoquer un léger essoufflement.

  • Des essais de qualité moyenne ont démontré l'effet combiné du régime alimentaire et de l'exercice physique pendant la grossesse pour prévenir l'intolérance au glucose pendant la grossesse ou le diabète gestationnel.¹⁹

Médicaments pour le diabète gestationnel¹⁸
L'insuline est le traitement de référence de l'hyperglycémie pendant la grossesse, lorsque les mesures d'hygiène de vie ne permettent pas de maintenir le contrôle de la glycémie. Toutefois, certains agents hypoglycémiants oraux peuvent constituer des alternatives sûres et acceptables.²⁰

NICE recommande :

• Proposer un essai de modification du régime alimentaire et de l'exercice physique aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun est inférieure à 7 mmol/L au moment du diagnostic.

• Proposer de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints en modifiant le régime alimentaire et l'exercice physique dans un délai de 1 à 2 semaines.

• Proposer de l'insuline à la place de la metformine aux femmes atteintes de diabète gestationnel si la metformine est contre-indiquée ou inacceptable pour la femme.

• Proposer l'ajout d'insuline aux traitements consistant à modifier le régime alimentaire, à faire de l'exercice et à prendre de la metformine pour les femmes atteintes de diabète gestationnel si les objectifs de glycémie ne sont pas atteints.

• Proposer un traitement immédiat à l'insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l'exercice physique, aux femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 7,0 mmol/L au moment du diagnostic.

• Envisager un traitement immédiat à l'insuline, avec ou sans metformine, ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l'exercice physique, pour les femmes atteintes de diabète gestationnel dont la glycémie à jeun se situe entre 6,0 et 6,9 mmol/L, en cas de complications telles que la macrosomie ou l'hydramnios.

• Envisager le glibenclamide pour les femmes atteintes de diabète gestationnel chez qui les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec la metformine mais qui refusent l'insulinothérapie, ou qui ne tolèrent pas la metformine.

Traitement à l'insuline du diabète gestationnel

Les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) présentent des avantages par rapport à l'insuline humaine soluble pendant la grossesse.

Informer les femmes atteintes de diabète insulinotraité des risques d'hypoglycémie et des troubles de la conscience de l'hypoglycémie pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre. Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète insulinotraité de toujours avoir à leur disposition une forme de glucose à action rapide (par exemple, des comprimés de dextrose ou des boissons contenant du glucose).

Proposer aux femmes atteintes de diabète insulinotraité une perfusion sous-cutanée continue d'insuline pendant la grossesse si un contrôle adéquat de la glycémie n'est pas obtenu par des injections quotidiennes multiples d'insuline sans hypoglycémie invalidante significative.

Analyse des corps cétoniques et acidocétose diabétique en cas de diabète gestationnel

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète gestationnel de consulter d'urgence un médecin en cas d'hyperglycémie ou de malaise. Effectuer d'urgence un test de cétonémie si une femme enceinte atteinte d'une forme quelconque de diabète présente une hyperglycémie ou se sent mal, afin d'exclure une acidocétose diabétique.

Soins intra-partum pour le diabète gestationnel⁵

Travail prématuré
Le diabète ne doit pas être considéré comme une contre-indication à l'utilisation de stéroïdes anténataux pour la maturation des poumons du fœtus ou à la tocolyse. N'utilisez pas de médicaments bêtamimétiques pour la tocolyse chez les femmes diabétiques.

Moment et mode d'accouchement
Conseillez aux femmes atteintes de diabète gestationnel d'accoucher au plus tard à 40+6 semaines, et proposez un accouchement non désiré (par induction du travail ou par césarienne si cela est indiqué) aux femmes qui n'ont pas accouché à ce moment-là. Envisager un accouchement électif avant 40+6 semaines pour les femmes atteintes de diabète gestationnel en cas de complications maternelles ou fœtales.

Le diabète ne doit pas être considéré en soi comme une contre-indication à la tentative d'accouchement par voie vaginale après une césarienne antérieure.

Expliquer aux femmes enceintes diabétiques dont le fœtus macrosomique a été diagnostiqué par échographie les risques et les avantages de l'accouchement par voie vaginale, du déclenchement du travail et de la césarienne.

Soins postnatals en cas de diabète gestationnel⁵

Les femmes chez qui un diabète gestationnel a été diagnostiqué doivent interrompre leur traitement hypoglycémiant immédiatement après l'accouchement.

Pour les femmes chez qui un diabète gestationnel a été diagnostiqué et dont la glycémie est redevenue normale après l'accouchement : donner des conseils sur le mode de vie (contrôle du poids, régime alimentaire et exercice physique).

Proposez un test de glycémie à jeun 6 à 13 semaines après l'accouchement pour exclure le diabète. Si une mesure de la glycémie à jeun n'a pas été effectuée avant 13 semaines, proposez une mesure de la glycémie à jeun, ou un test HbA1c si une mesure de la glycémie à jeun n'est pas possible, après 13 semaines. Ne pas proposer systématiquement une HGPO de 75 g sur deux heures.

• Conseiller aux femmes ayant une glycémie à jeun inférieure à 6,0 mmol/L ou un taux d'HbA1c inférieur à 39 mmol/mol (5,7 %) que :

  • Ils ont une faible probabilité d'être diabétiques à l'heure actuelle.

  • Elles doivent continuer à suivre les conseils sur le mode de vie (y compris le contrôle du poids, le régime alimentaire et l'exercice physique) donnés après l'accouchement.

  • Ils devront subir un test annuel pour vérifier que leur glycémie est normale.

  • Ils présentent un risque modéré de développer un diabète de type 2. Donnez-leur des conseils sur la prévention du diabète de type 2. Voir l'article séparé sur la prévention du diabète de type 2.

• Informer les femmes ayant une glycémie à jeun comprise entre 6,0 et 6,9 mmol/L, ou un taux d'HbA1c compris entre 39 et 47 mmol/mol (5,7 % et 6,4 %), qu'elles présentent un risque élevé de développer un diabète de type 2, et leur proposer des conseils, des orientations et des interventions pour aider à prévenir le diabète de type 2.

• Informer les femmes dont la glycémie à jeun est égale ou supérieure à 7,0 mmol/L qu'elles sont probablement atteintes d'un diabète de type 2. Proposez-leur un test de diagnostic pour confirmer le diabète.

• Informer les femmes dont le taux d'HbA1c est supérieur ou égal à 48 mmol/mol (6,5 %) qu'elles sont atteintes de diabète de type 2 et les orienter vers d'autres soins.

Proposer un test annuel d'HbA1c aux femmes chez qui un diabète gestationnel a été diagnostiqué et dont le test postnatal de dépistage du diabète s'est révélé négatif.

Proposer aux femmes chez qui un DG a été diagnostiqué une autosurveillance glycémique précoce ou une HGPO lors de futures grossesses. Proposer une nouvelle HGPO si les résultats de la première HGPO en début de grossesse sont normaux.

Complications du diabète gestationnel⁷

• Selon les critères de diagnostic de l'OMS, le diabète gestationnel est associé à la macrosomie, à un âge gestationnel élevé, à la mortalité périnatale, à la pré-éclampsie et à l'accouchement par césarienne.²¹ Parmi les autres complications pour le bébé, citons la dystocie des épaules, les lésions à la naissance (par exemple, les fractures osseuses et les paralysies nerveuses) et l'hypoglycémie.

• Les effets néfastes à long terme sur la santé des enfants nés de mères atteintes de diabète gestationnel peuvent être les suivants :
  

  • Altération durable de la tolérance au glucose.

  • Obésité ultérieure (mais pas après ajustement en fonction de la taille).

  • Altération des performances intellectuelles.

Pronostic

• Les risques périnataux pour la mère et l'enfant sont similaires à ceux d'un diabète connu, principalement liés aux problèmes d'un gros bébé.

• Le traitement du diabète gestationnel est efficace pour réduire la macrosomie, la pré-éclampsie et la dystocie des épaules.²²

• Les données actuelles ne montrent pas que le traitement du diabète gestationnel a un effet sur l'hypoglycémie néonatale ou sur les futurs mauvais résultats métaboliques.²³

• La plupart des femmes se rétablissent apparemment après la grossesse, mais avec un risque de récidive d'environ 1 sur 2 lors d'une prochaine grossesse.²⁴

• Pour les femmes elles-mêmes, le diabète gestationnel est un facteur de risque important de diabète et de syndrome métabolique.²⁵ Les femmes ayant un diabète gestationnel sont presque trois fois plus susceptibles de développer une maladie coronarienne que les femmes sans diabète gestationnel, et ce risque est indépendant de l'apparition d'un diabète de type 2.²⁶

• Les enfants dont les mères ont eu un diabète gestationnel sont plus susceptibles d'être obèses.