Uvéite

L'uvéite est une inflammation du tractus uvéal, avec ou sans inflammation des structures voisines (par exemple, la rétine ou le vitré). Ce terme recouvre un groupe diversifié d'affections qui aboutissent à l'inflammation intraoculaire commune et qui, selon les estimations, sont à l'origine d'environ 10 % des déficiences visuelles graves. L'uvéite est donc l'une des principales causes de perte visuelle grave évitable dans les pays développés¹ .

Pour plus de détails sur l'uvéite postérieure, voir les articles Inflammation choriorétinienne et Troubles choroïdiens.

Anatomie du tractus uvéal

Le tractus uvéal est la couche intermédiaire pigmentée des trois couches concentriques qui composent l'œil, située entre la sclérotique (superficielle) et la rétine (profonde). Il se compose de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde. Son nom vient du latin uva, qui signifie raisin ; il s'agit peut-être d'une référence à sa couleur violacée, à son aspect ridé et à sa taille et sa forme qui rappellent celles du raisin.

Schéma de l'œil humain

Attribution : par Rhcastilhos, via Wikimedia Commons

Classification de l'uvéite^{2 3}

Anatomique

L'uvéite peut être unilatérale ou bilatérale. Elle est classée en fonction de la localisation anatomique de l'inflammation, de l'aspect inflammatoire et de la chronicité :

• Les affections unilatérales sont plus souvent aiguës et peuvent être infectieuses.

• Les affections bilatérales sont probablement dues à des affections chroniques et systémiques.

L'uvéite peut être antérieure, intermédiaire, postérieure ou panuvéite. Des termes plus descriptifs sur le plan anatomique ont été utilisés dans le passé et persistent dans la littérature scientifique et dans l'usage.

• L'uvéite antérieure décrit l'inflammation de l'iris. Elle est également appelée iritis, iridocyclite (en cas d'atteinte du corps ciliaire) ou cyclite antérieure (si seule la partie antérieure du corps ciliaire est touchée).

• L'uvéite intermédiaire touche le vitré et la partie postérieure du corps ciliaire. Elle est également appelée pars planitis ou posterior cyclitis, ou encore hyalitis lorsque l'inflammation ne concerne que la partie antérieure du vitré.

• L'uvéite postérieure décrit une inflammation de la choroïde. Elle est également appelée choroïdite, ou choriorétinite si la rétine est également touchée. Elle peut également affecter les vaisseaux sanguins de la rétine, donnant lieu à une vascularite rétinienne. L'uvéite postérieure est définie comme focale, multifocale ou diffuse, en fonction de la nature des lésions inflammatoires observées au fond d'œil.

• La panuvéite décrit l'inflammation de l'ensemble du tractus uvéal.

Par durée et par cours⁴

• Les affections aiguës se manifestent généralement de manière abrupte et durent plusieurs semaines. Si elle n'est pas traitée, une affection aiguë peut se transformer en une réponse cellulaire chronique.

• L'uvéite chronique est une uvéite active qui persiste plus de trois mois. Elle est associée à une incidence élevée de complications menaçant la vision, telles que la cataracte, l'œdème maculaire et le glaucome, qui peuvent entraîner une perte de vision irréversible.³ .

Inflammation granulomateuse ou non granulomateuse⁵

Les précipités kératiques (PK) sont des amas de globules blancs présents sur la partie postérieure (endothéliale) de la cornée, ressemblant à de petites taches blanches. Ceux qui sont plus gros et d'aspect gras sont appelés KP de graisse de mouton. L'uvéite est classée selon la morphologie des KP en deux catégories : non granulomateuse (petits KP) et granulomateuse (KP gras comme du mouton) :

• L'uvéite non granulomateuse est plus fréquente. Elle est généralement antérieure et présente un début aigu accompagné d'une réaction cellulaire dans la chambre antérieure, impliquant des types de cellules (lymphocytes) plus petits que ceux de l'inflammation granulomateuse. Elle est le plus souvent idiopathique ou due à l'implication du HLA-B27.

• L'uvéite granulomateuse est généralement chronique. De grandes cellules inflammatoires sont présentes dans la chambre antérieure. Elle est souvent associée à des maladies systémiques et à une réaction auto-immune, ou résulte de la réponse immunitaire de l'hôte à un processus infectieux systémique, tel que la syphilis, la maladie de Lyme, la tuberculose ou une infection virale herpétique.

Étiologie

Les différentes formes d'uvéite représentent le résultat final commun de multiples causes sous-jacentes d'inflammation oculaire. Ces causes sont les suivantes³ :

• Inflammatoire - due à une maladie auto-immune.

• Infectieuse - causée par des agents pathogènes oculaires et systémiques connus.

• Infiltrant - secondaire à des processus néoplasiques invasifs (parfois appelés syndromes de mascarade). Le lymphome intraoculaire peut se présenter sous la forme d'une uvéite chronique chez les patients plus âgés. Les tumeurs intraoculaires peuvent aussi parfois se présenter sous la forme d'une uvéite postérieure.

• Le traumatisme est une cause fréquente d'uvéite antérieure. L'ophtalmie sympathique (parfois appelée ophtalmie sympathique) est une forme rare de panuvéite bilatérale en réponse à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale sur l'un des yeux. Voir également l'article séparé sur l 'ophtalmie sympathique.

• Iatrogène - causé par une intervention chirurgicale, un traumatisme involontaire ou un médicament (par exemple, rifabutine, cidofovir).⁶ .

• Héréditaire - secondaire à une maladie métabolique ou dystrophique.

• Ischémique - causé par une mauvaise circulation.

• Idiopathique - lorsque l'évaluation n'a pas permis de trouver une cause sous-jacente. La plupart des uvéites, en particulier les uvéites antérieures, sont idiopathiques.

• L'immunosuppression entraîne un risque particulier d'uvéite liée à une infection.

En Grande-Bretagne, la sarcoïdose est la maladie systémique la plus courante qui se manifeste par une uvéite chronique. Au Japon, la maladie de Behçet est la maladie systémique la plus courante associée à l'uvéite chronique et, dans d'autres parties du monde, il peut s'agir de la tuberculose⁷ .

Certains syndromes oculaires (uvéite antérieure aiguë associée à HLA-B27) peuvent donner lieu à une uvéite antérieure ou postérieure.⁸ .

Physiopathologie^{3 9}

L'uvéite est la réponse de l'œil à un large éventail de maladies inflammatoires intraoculaires d'étiologie infectieuse, traumatique, génétique ou auto-immune. La pathologie finale résulte de la présence de cellules inflammatoires et de la production soutenue de cytokines cytotoxiques et d'autres protéines de régulation immunitaire dans l'œil.

• L'uvéite liée à un traumatisme peut résulter d'une combinaison de contamination microbienne et d'accumulation de produits nécrotiques sur le site de la blessure, stimulant une réponse inflammatoire.

• L'uvéite infectieuse peut provoquer une inflammation par le biais d'une réaction immunitaire dirigée contre des antigènes étrangers, qui endommagent les vaisseaux et les cellules du tractus uvéal.

• L'uvéite auto-immune peut résulter d'un dépôt de complexes immuns dans le tractus uvéal.

Des recherches récentes ont introduit le concept de "mimétisme moléculaire", selon lequel un agent infectieux réagit de manière croisée avec des protéines oculaires. Cela déclenche une réponse inflammatoire.

Dans une étude portant sur 3 000 personnes au Royaume-Uni, la répartition de l'étiologie était la suivante¹⁰ :

• uvéite hétérochrome de Fuchs (11,5 % du total).

• uvéite liée à la sarcoïdose (9,7 %).

• Uvéite intermédiaire idiopathique (7,9 %).

• Uvéite antérieure aiguë idiopathique (7,0 %).

• Toxoplasmose (6,9 %).

Épidémiologie^{1 4 5}

• L'uvéite antérieure est la forme la plus courante au Royaume-Uni.

• La prévalence de l'uvéite est de 25 à 50 pour 100 000 personnes, avec un âge moyen d'apparition de 30,7 ans.

• La plupart des personnes qui développent une uvéite sont âgées de 20 à 50 ans.

• Environ 5 à 10 % de ces cas surviennent chez des enfants de moins de 16 ans.

• L'épidémiologie de l'uvéite varie en fonction de la situation géographique. La Finlande a l'une des incidences les plus élevées d'uvéite, ce qui s'expliquerait par la fréquence élevée de la spondylarthrite HLA-B27 au sein de la population.

• La prédisposition raciale est liée à la maladie systémique sous-jacente du patient (par exemple, positivité HLA-B27 chez les Blancs, maladie de Behçet chez les personnes d'origine méditerranéenne).

La prévalence de chaque étiologie sous-jacente varie en fonction du groupe d'âge, de la race et du sexe. Par exemple :

• Enfants : arthrite rhumatoïde juvénile, toxocarose.

• Jeunes adultes : Maladie de Behçet, uvéite associée à l'antigène B27 des leucocytes humains, uvéite de Fuchs.

• Les adultes plus âgés : Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), herpès zoster ophtalmique et, dans les pays en développement, tuberculose et lèpre.

• Hommes : spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, maladie de Behçet, ophtalmie sympathique.

• Femmes : Arthrite rhumatoïde, arthrite rhumatoïde juvénile.

Présentation^{4 11 12}

Les caractéristiques cliniques varient en fonction de la localisation de l'inflammation. Les symptômes peuvent se développer en quelques heures ou quelques jours (uvéite aiguë) ou se manifester progressivement (uvéite chronique).

Symptômes¹¹

Uvéite antérieure aiguë

• Généralement unilatérale.

• La douleur, la rougeur et la photophobie sont typiques.

• Les douleurs oculaires sont souvent aggravées lorsqu'on essaie de lire.

• Progressif - se produit en quelques heures/jours.

• Vision trouble.

• Il peut y avoir une production excessive de larmes.

• Les maux de tête associés sont fréquents.

• Tous les symptômes ne sont pas forcément présents au début de la crise.

Uvéite antérieure chronique

• Episodes récurrents, avec des symptômes moins aigus.

• Une vision floue et une légère rougeur sont courantes, souvent avec peu de douleur ou de photophobie, sauf lors d'un épisode aigu.

• Les patients peuvent constater qu'un symptôme prédomine (il s'agit généralement d'une vision floue). Ils ont tendance à bien repérer ces symptômes à un stade précoce.

Uvéite intermédiaire

• Flotteurs indolores et baisse de la vision (comme pour l'uvéite postérieure).

• Signes externes minimes d'inflammation (tels que rougeur ou douleur).

Uvéite postérieure

• Perte progressive de la vue.

• Généralement bilatérale.

• Vision floue et corps flottants.

• Photophobie occasionnelle ; cependant, absence générale de symptômes antérieurs (douleur, rougeur et photophobie).

• La présence de symptômes d'uvéite postérieure AVEC douleur suggère :

  • Atteinte de la chambre antérieure (panuvéite).

  • Endophtalmie bactérienne.

  • Sclérite postérieure.

  • Maladie inflammatoire de l'orbite.

• Une perte soudaine et bilatérale de la vision suggère un syndrome VKH ou une ophtalmie sympathique.

Panuvéite
Se présente sous la forme d'une combinaison des symptômes ci-dessus.

NB : certains types d'uvéite sont plus insidieux et peuvent être asymptomatiques (par exemple, ceux associés à l'arthrite juvénile idiopathique).

Examen

Un examen complet de l'œil dilaté, y compris un examen à la lampe à fente, est nécessaire pour rechercher les signes d'une maladie postérieure. Les structures de l'œil doivent être examinées à la recherche de caractéristiques diagnostiques et de caractéristiques susceptibles d'indiquer la cause sous-jacente. La pression intraoculaire (PIO) doit également être vérifiée.

Acuité visuelle
Doit être vérifiée, peut être réduite et, si c'est le cas, est un facteur important dans la prise en charge.

Œil externe

• Les paupières, les cils et les canaux lacrymaux sont normaux.

• Conjonctivite : injection périlimbique à 360°, plus intense à proximité du limbe ; c'est l'inverse de ce que l'on observe dans la conjonctivite, où l'inflammation la plus grave se produit à une plus grande distance du limbe.

• L'acuité visuelle peut être diminuée.

• Mouvements extraoculaires : généralement normaux.

Les élèves

• Il peut y avoir une photophobie directe.

• Il peut y avoir une photophobie consensuelle (typique de l'iritis : la photophobie due à des causes plus superficielles est typiquement directe mais non consensuelle).

• Le myosis est fréquent.

Épithélium et stroma
Recherche d'abrasions, d'œdèmes, d'ulcères, de corps étrangers.

Cornée
Rechercher :

• KPs - cellules inflammatoires regroupées sur la partie postérieure (endothéliale) de la cornée sous forme de petites taches blanches. Les PK sont caractéristiques de l'uvéite. Lorsque les PK apparaissent larges et granuleux ou graisseux, l'uvéite est décrite comme granulomateuse.

• Le flush ciliaire, un anneau violacé autour de la cornée, suggère une inflammation intraoculaire.

• Un œdème cornéen peut être observé.

Lentille
Des modifications de la lentille peuvent survenir, le plus souvent une opacité sous-capsulaire postérieure secondaire à l'utilisation de stéroïdes. Elles ne sont pas spécifiques de l'uvéite.

Chambre antérieure

• Dans l'uvéite, les vaisseaux gravement enflammés laissent échapper des protéines qui troublent l'eau aqueuse normalement claire. Ce trouble apparaît à la lampe à fente. S'il est grave, il disperse le faisceau lumineux, ce qui provoque des éruptions.

• Des globules blancs ou rouges peuvent être observés : la présence de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure suggère une inflammation de l'iris et du corps ciliaire.

• Cellules sanguines : la classification des cellules sanguines dans la chambre antérieure est la suivante :

  • 0 - aucun.

  • 1+ - faible (à peine détectable).

  • 2+ - modéré (détails clairs de l'iris et de la lentille).

  • 3+ - modéré (détails de l'iris et de l'objectif flous).

  • 4+ - intense (dépôts de fibrine, eau coagulée).

• L'hypopion peut être présent en cas d'inflammation importante. Cela est très évocateur de maladies associées à HLA-B27, de la maladie de Behçet ou, plus rarement, d'une uvéite infectieuse.

Iris

• Il peut y avoir des synéchies antérieures ou postérieures sur l'iris à la suite d'une inflammation. Ces synechies peuvent entraîner un glaucome secondaire.

• L'atrophie de l'iris est une caractéristique diagnostique de l'uvéite herpétique. L'herpès simplex provoque une atrophie diffuse tandis que l'herpès zoster provoque typiquement une atrophie sectorielle.

• Des nodules iriens peuvent être observés dans la sarcoïdose, la tuberculose, le syndrome VKH, l'ophtalmie sympathique et la syphilis.

Vitré
Des cellules inflammatoires dans le vitré, qui peuvent être agglutinées, suggèrent une maladie postérieure.

Rétine et macula

• La rétinite associée provoque un aspect blanc-jaune et des bords mal définis, souvent associés à des hémorragies et à des exsudations.

• La vascularite rétinienne est généralement observée dans la rétinite et peut être observée dans la granulomatose avec polyangéite, le lupus érythémateux disséminé et la rétinite virale, y compris les infections herpétiques.

• L'inflammation peut entraîner un œdème maculaire cystoïde, une néovascularisation et des trous maculaires.
  

Disque optique

• L'inflammation du disque peut survenir même en l'absence d'autres signes d'uvéite. Elle se manifeste généralement par une papillite ou un œdème discal, une néovascularisation, une infiltration et des coupes.

• La sarcoïdose et la leucémie peuvent infiltrer le tissu discal, produisant un aspect similaire à la papillite.

Pression intraoculaire
La PIO est le plus souvent diminuée en raison d'une altération de la production d'eau par l'épithélium du corps ciliaire non pigmenté. Cependant, dans certaines conditions infectieuses (par exemple, uvéite herpétique, toxoplasmose), elle augmente en raison de l'accumulation de matériel inflammatoire et de débris dans le réseau trabéculaire, de la trabéculite, de l'obstruction du retour veineux et de la thérapie stéroïdienne.

NB: si les antécédents ou l'examen suggèrent des symptômes systémiques, un examen physique complet est nécessaire.^{3 4} .

Résultats de l'examen par type anatomique

Uvéite antérieure

• L'acuité visuelle est souvent réduite.

• La pupille peut avoir une forme anormale ou une taille différente de celle de l'œil non atteint.

• Une photophobie directe et une photophobie consensuelle (douleur lorsqu'on éclaire l'œil non atteint) peuvent être mises en évidence.

• L'injection circumlimbale (injection autour du limbe cornéen) est caractéristique. Elle peut être assez localisée mais, à mesure que l'uvéite progresse, toute la conjonctive peut devenir rouge.

• Les principaux signes sont observés dans la chambre antérieure :
  

  • Le signe caractéristique est la présence de cellules dans l'humeur aqueuse. Lorsque le faisceau de la lampe à fente est projeté dans la chambre antérieure, on a l'impression d'un faisceau de lumière qui traverse l'obscurité et dans lequel flottent des morceaux de poussière.

  • La gravité de l'uvéite est évaluée en fonction du nombre de cellules observées, allant de 0 (aucune cellule observée) à +4 (>50 cellules observées).

  • L'humeur aqueuse peut devenir trouble, avec un "flare". Ce phénomène ressemble à un rayon de lumière qui traverse une pièce sombre et enfumée. Le flare est classé de 0 (pas de flare) à +4 (dépôt de fibrine).

  • On peut également observer des synéchies et des précipités kératiques.

Uvéite intermédiaire¹³

• L'uvéite intermédiaire touche le vitré antérieur, le corps ciliaire et la rétine périphérique.

• Les cellules inflammatoires dans le vitré sont mieux visibles à l'aide d'une lampe à fente dans un œil dilaté.

• La pars planitis désigne un sous-ensemble d'uvéite intermédiaire dans lequel des amas de cellules blanches forment des "boules de neige" globulaires jaune-blanc dans le vitré périphérique inférieur, et des exsudats jaune-blanc se regroupent pour former des "bancs de neige".

Uvéite postérieure

• Des lésions inflammatoires peuvent être observées sur la rétine ou la choroïde. Elles peuvent avoir un aspect jaune lorsqu'elles sont fraîches ; les plus anciennes ont un bord plus distinct et un aspect blanchâtre.

• Une inflammation des vaisseaux sanguins de la rétine (vascularite rétinienne) peut se produire.

• Un œdème du nerf optique peut survenir.

• L'inflammation peut déborder vers l'avant, de sorte que des cellules inflammatoires sont présentes dans le vitré.

Systèmes de notation dans l'uvéite

Différents systèmes basés sur l'évaluation d'un certain nombre de caractéristiques cliniques ont été proposés pour faciliter le diagnostic et normaliser les résultats de la recherche.^{2 14 15} . Il s'agit notamment de

• Localisation de l'inflammation.

• Cellules de la chambre antérieure.

• Éclatement de la chambre antérieure.

• Cellules vitréennes (présentes ou absentes).

• Trouble vitreux.

Diagnostic différentiel

Toute cause d'œil rouge ou de trouble visuel doit être incluse dans le diagnostic différentiel.

Enquêtes

Un premier épisode d'uvéite aiguë non granulomateuse, légère et unilatérale, peut être diagnostiqué uniquement sur la base de l'anamnèse et de l'examen clinique. Les examens de laboratoire ne sont généralement pas utiles en cas de traumatisme ou de maladie systémique connue, ou si l'anamnèse et l'examen ne suggèrent pas de maladie systémique.

• L'imagerie peut être utile en cas de maladie postérieure, afin d'évaluer le site ou la gravité de l'inflammation postérieure. L'angiographie à la fluorescéine du fond de l'œil et la tomographie par cohérence optique (OCT) sont les techniques les plus couramment utilisées.

Si l'anamnèse et l'examen sont normaux mais que l'uvéite est granulomateuse, récurrente ou bilatérale, des examens complémentaires sont nécessaires pour rechercher les causes sous-jacentes. La nature exacte de l'examen est guidée par la suspicion clinique. Les examens peuvent comprendre

• FBC.

• ESR.

• Anticorps antinucléaires.

• Enzyme de conversion de l'angiotensine.

• Réactifs plasmatiques rapides.

• Test HLA.

• Test de Mantoux.

• Quantiferon or.

• CXR (pour exclure la sarcoïdose ou la tuberculose).

• Analyse d'urine.

• Bilan infectieux - par exemple, en fonction de la présentation, toxoplasme, maladie de Lyme, VIH, syphilis.

• Des tests de laboratoire sur un échantillon d'eau ou de vitré peuvent être utiles en cas de suspicion d'infection ou de tumeur maligne.

Maladies associées^{3 4 16}

• 48 à 70 % des cas d'uvéite sont idiopathiques.

• Environ 50 % des patients atteints d'uvéite antérieure aiguë sont HLA-B27-positifs.

• Certaines infections sont spécifiquement associées à l'uvéite antérieure, notamment l'herpès simplex et l'herpès zoster.

Les associations les plus courantes sont énumérées ici : des listes plus complètes sont disponibles dans la section "Lectures complémentaires et références" ci-dessous.

Maladie non granulomateuse
Elle est associée à :

• Sacroiliite

• Arthropathies séronégatives :

  • Spondylarthrite ankylosante

  • Arthrite réactive

  • Psoriasis

• Maladie inflammatoire de l'intestin

• Sarcoïdose précoce

• Tuberculose précoce

• Maladie de Behçet

• Arthrite juvénile idiopathique

• Syphilis précoce

• Leptospirose

• Uvéite médicamenteuse

• Uvéite traumatique

Uvéites antérieures et postérieures granulomateuses
Elles sont associées à :

• Sarcoïdose

• Toxoplasmose

• Cytomégalovirus

• Virus de l'herpès simplex

• Virus de l'herpès zoster

• Tuberculose

• Syphilis

• Dans le sida:
  

  • Cytomégalovirus

  • Virus syncytial humain

  • Cryptococcose

  • Candidose

Causes non infectieuses de la maladie postérieure
Il s'agit notamment de

• La maladie de Behçet.

• Sacroiliite (généralement bilatérale).

• Lymphome.

• Syndrome de VKH.

• L'uvéite induite par les lentilles.

• Uvéite postérieure - peut également être associée à une vascularite rétinienne auto-immune.
  

Gestion^{4 12}

Les objectifs du traitement sont de contrôler l'inflammation, de prévenir la perte de vision et de minimiser les complications à long terme de la maladie et de son traitement. Il n'existe pas de traitement standard : le traitement est déterminé par le type d'uvéite, si elle est secondaire à une infection et si elle est susceptible de menacer la vue. Les médicaments systémiques sont réservés aux maladies postérieures qui menacent la vue.

• Tous les patients atteints d'une maladie antérieure et la plupart des patients atteints d'une maladie intermédiaire ou postérieure doivent être traités.

• Dans le cas d'une uvéite chronique, un traitement est généralement indiqué si l'acuité visuelle est inférieure à 6/12 ou si le patient éprouve des difficultés visuelles.

Médicaments cycloplégiques

Les médicaments cycloplégiques-mydriatiques (par exemple, cyclopentolate 1%) sont utilisés pour paralyser le corps ciliaire. Cela soulage la douleur et empêche les adhérences entre l'iris et le cristallin.

Stéroïdes

• Les corticostéroïdes sont utilisés pour réduire l'inflammation et prévenir les adhérences dans l'œil. Ils peuvent être administrés par voie topique, orale, intraveineuse, intramusculaire ou par injection périoculaire ou intraoculaire, en fonction de la gravité de l'uvéite. Les corticostéroïdes sont diminués lentement, car un arrêt trop rapide peut entraîner un rebond de l'inflammation.

• De nombreux patients atteints d'uvéite chronique unilatérale peuvent être traités avec des corticostéroïdes topiques, et des corticostéroïdes périoculaires en cas d'œdème maculaire et de perte de vision.

• Les corticostéroïdes systémiques sont le pilier du traitement systémique des patients atteints d'uvéite chronique : l'indication habituelle du traitement est la présence d'un œdème maculaire et d'une acuité visuelle inférieure à 6/12.

Immunosuppresseurs

Ces médicaments peuvent être nécessaires pour les personnes souffrant d'uvéite sévère ou chronique. Il s'agit notamment du méthotrexate ou du mycophénolate, et des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) tels que l'adalimumab.

La ciclosporine et le tacrolimus sont également utiles chez certains patients.

Thérapie d'appoint¹⁷

• L'uvéite infectieuse (bactérienne, virale, fongique ou parasitaire) est traitée par un médicament antimicrobien approprié ainsi que par des corticostéroïdes et des cycloplégiques.⁴ . Voir également l'article sur l'inflammation choriorétinienne .

• Les uvéites sévères ou chroniques peuvent être traitées par photothérapie au laser, cryothérapie ou vitrectomie.

• Les produits biologiques, qui ciblent les médiateurs de la cascade inflammatoire, pourraient offrir un traitement plus efficace et moins toxique¹⁸ .

• Des recherches en cours examinent l'utilisation de modulateurs immunitaires tels que les bloqueurs du facteur de nécrose tumorale alpha (par exemple, l'étanercept, l'infliximab) et les bloqueurs des récepteurs de l'interleukine 2.

  • L'interféron alfa pourrait également avoir un potentiel dans le traitement de l'uvéite réfractaire menaçant la vue et ayant des causes diverses.

  • L'azathioprine s'est avérée utile dans l'uvéite auto-immune résistante aux stéroïdes.

  • Les médicaments contre le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (par exemple, ranibizumab, Lucentis®) qui sont actuellement utilisés pour traiter la dégénérescence maculaire liée à l'âge "humide" pourraient jouer un rôle dans la gestion de l'uvéite chronique non infectieuse, mais ils ne sont pas encore homologués pour cet usage.⁴ . L'injection intravitréenne comporte un faible risque inhérent de complications (y compris la perte de la vue).

• La recherche se concentre également sur des systèmes d'administration de médicaments oculaires moins invasifs, notamment des implants épiscléraux, des nanosphères et des particules de cyclodextrine.¹⁸ .

Considérations avant l'instauration du traitement

Il s'agit notamment de

• Les preuves à l'appui de traitements spécifiques sont rares.

• La PIO doit être vérifiée et la kératite à virus herpès simplex exclue avant de commencer à administrer des corticostéroïdes topiques.

• Le traitement aux stéroïdes ne doit être instauré qu'après consultation d'un ophtalmologiste.

Chirurgie¹⁹

• La chirurgie est envisagée dans une petite proportion de patients atteints d'une maladie grave ou réfractaire ou lorsqu'un échantillon de vitré est nécessaire (par exemple, pour diagnostiquer une infection ou une tumeur maligne).

• Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire en cas de complications telles que la cataracte, le glaucome et les problèmes vitréo-rétiniens. Toutefois, sauf en cas d'urgence, elle ne doit être envisagée qu'une fois l'uvéite contrôlée, idéalement pendant au moins trois mois.

• La vitrectomie peut être utile en cas d'opacité importante, mais elle peut aussi améliorer le contrôle de la maladie, en particulier chez les jeunes patients.

Surveillance¹⁸

La surveillance s'effectue principalement par un examen clinique, mais certains examens constituent un complément utile :

• L'OCT est utile pour rechercher les causes maculaires de la détérioration de la vision.

• L'angiographie à la fluorescéine est utile pour évaluer l'atteinte vasculaire rétinienne.

• Le seul groupe de patients actuellement soumis à un dépistage de l'uvéite est celui des enfants atteints d'arthrite juvénile idiopathique.

Le suivi de l'efficacité des traitements, des effets indésirables et de l'apparition de complications s'effectue généralement dans le cadre des soins secondaires, mais les médecins généralistes peuvent être invités à surveiller les patients qui suivent des traitements à long terme tels que les corticostéroïdes et les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM).¹² .

Complications

La principale complication de l'uvéite est la perte de vision résultant d'une ou plusieurs des causes suivantes (les deux premières étant les causes principales)⁴ :

• Oedème maculaire cystoïde.

• Cataracte secondaire.

• Augmentation aiguë de la PIO, avec ou sans glaucome, conséquence directe du processus inflammatoire ou secondaire à un traitement aux stéroïdes :
  

  • Certains patients, en particulier ceux qui ont des antécédents de glaucome, sont enclins à développer une PIO élevée lorsqu'ils sont sous traitement stéroïdien et ont besoin d'un co-traitement pour la réduire. Le traitement peut être interrompu à l'arrêt du traitement aux stéroïdes s'il n'y a pas de glaucome préexistant.

• Opacités vitréennes (débris inflammatoires ou hémorragies).

• Décollement de la rétine.

• Néovascularisation de la rétine, du nerf optique ou de l'iris.

• L'ischémie maculaire, les occlusions vasculaires et la neuropathie optique peuvent être des complications de l'uvéite postérieure.

Les synéchies postérieures sont une complication fréquente de l'uvéite antérieure ; elles peuvent provoquer un blocage du flux aqueux, entraînant une augmentation de la PIO. Elles compliquent également la chirurgie de la cataracte.

Pronostic

• L'uvéite antérieure peut être une affection qui se résorbe d'elle-même. Les facteurs déterminant les cas qui se résorbent sans intervention ne sont pas clairs.

• Un traitement rapide et efficace permet généralement d'obtenir un bon résultat visuel (une étude a montré que 91 % des patients conservent une vision normale).⁴ .

• La rechute après un premier épisode d'uvéite antérieure aiguë est très fréquente, en particulier chez les patients âgés de 18 à 35 ans. Des taux de récidive allant jusqu'à 66 % ont été signalés, bien que le nombre d'épisodes signalés et le délai qui les sépare, qui peut être de plusieurs années, soient très variables^{20 21} .

• De nouveaux traitements peuvent offrir de meilleurs résultats pour les cas précédemment réfractaires¹⁸ .

• Le pronostic de l'uvéite granulomateuse chronique dépend de la cause et de la rapidité avec laquelle toute affection sous-jacente est reconnue et traitée.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.