Hémorroïdes

Qu'est-ce que les hémorroïdes ?

Les hémorroïdes sont des coussins muqueux vasculaires anormalement élargis dans le canal anal. Ces coussins muqueux sont normaux et contribuent à maintenir la continence anale.¹ Ce n'est que lorsqu'elles grossissent et commencent à provoquer des symptômes qu'elles deviennent des hémorroïdes.

Les hémorroïdes prennent naissance soit au-dessus de la ligne dentée (pectinée) (hémorroïdes internes), soit au-dessous de la ligne dentée (hémorroïdes externes). La ligne dentelée se situe à environ 2 cm au-dessus de la verge anale et constitue la délimitation anatomique entre le canal anal supérieur et le canal anal inférieur.¹

Hémorroïdes internes

Elles sont classées en fonction du degré de prolapsus, bien que celui-ci ne reflète pas toujours la gravité des symptômes :^{1 2}

• Hémorroïdes du premier degré (grade I) : pas de prolapsus.

• Hémorroïdes du second degré (grade II) : prolapsus à l'effort ; réduction spontanée.

• Hémorroïdes du troisième degré (grade III) : prolapsus à l'effort ; peuvent être réduites manuellement.

• Hémorroïdes du quatrième degré (grade IV) : prolapsus permanent ; ne peuvent être réduites.

Ils sont indolores, sauf s'ils sont étranglés. En effet, le canal anal supérieur ne possède pas de fibres douloureuses.

Hémorroïdes externes

• Elles se situent à une distance distale de la ligne dentée et se trouvent sous l'anoderme de manière circonférentielle.

• Ils sont recouverts d'un épithélium pavimenteux et possèdent une innervation sensorielle, ce qui peut entraîner des douleurs et des démangeaisons.

• Peut être visible lors de l'examen externe.

Les hémorroïdes internes et externes peuvent coexister.

Quelle est la fréquence des hémorroïdes ?

Des études communautaires menées au Royaume-Uni ont montré que les hémorroïdes touchent 13 à 36 % de la population générale.¹ Une enquête internationale sur Internet a révélé que la prévalence générale chez les adultes était de 11 %.³ Cependant, il est probable que ces estimations soient plus élevées que la prévalence réelle car les études reposent principalement sur l'auto-déclaration et de nombreux symptômes anorectaux sont souvent attribués à tort à des hémorroïdes.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque proposés sont les suivants^{2 4}

• Constipation.

• efforts prolongés et temps passé aux toilettes.

• Diarrhée chronique.

• Augmentation de la pression abdominale en cas d'ascite ou pendant la grossesse et l'accouchement.

• L'obésité.

• Levage de charges lourdes.

• Toux chronique.

• Lésion de la moelle épinière ou du rectum.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• Vieillissement et facteurs héréditaires.

Hémorroïdes : symptômes et signes

Symptômes

• Une personne peut être asymptomatique.

• Le symptôme le plus courant est un saignement rectal rouge vif, indolore et accompagné d'une défécation.² . Il peut s'agir de traînées sur le papier hygiénique ou de sang qui coule dans les toilettes. Le sang peut recouvrir les selles mais n'y est pas mélangé.

• Des démangeaisons et des irritations anales peuvent résulter d'un écoulement chronique de mucus qui irrite la peau périanale.¹

• Une sensation de plénitude rectale, d'inconfort ou d'évacuation incomplète lors de la défécation peut être présente si le prolapsus se produit lors d'un effort.

• Les hémorroïdes prolabées peuvent se présenter avec des antécédents de grosseur à la limite de l'anus.

• Des souillures dues à des écoulements de mucus ou à des troubles de la continence peuvent également être observées.

• La douleur est rarement ressentie en cas d'hémorroïdes internes, à moins que l'hémorroïde ne se prolonge et ne s'étrangle.

• Les hémorroïdes étranglées peuvent se thromboser, ce qui est intensément douloureux.

• Les hémorroïdes externes ne provoquent généralement pas de symptômes, à moins qu'une thrombose ne se produise, entraînant une douleur aiguë et une grosseur périanale visible/palpable.

Signes à l'examen

Examen externe

• Les hémorroïdes internes non prolabées ne sont pas évidentes à l'examen externe et sont difficiles à sentir au toucher rectal.

• Une irritation locale du périnée peut être observée en cas d'écoulement chronique de mucus.

• Le fait de demander au patient de faire un effort peut permettre aux hémorroïdes de devenir visibles au niveau de la marge anale. Elles se présentent sous la forme de vaisseaux bleutés et bombés, recouverts de muqueuse.

• Les hémorroïdes thrombosées se présentent sous la forme de masses périanales violettes, gonflées et très sensibles.

Examen rectal digital
Il est essentiel d'effectuer un examen rectal digital même si les hémorroïdes internes ne sont pas palpables. Il convient d'exclure toute autre pathologie.

Diagnostic différentiel

• Carcinome anal.

• Cancer colorectal.

• Maladie inflammatoire de l'intestin : Maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

• Prolapsus rectal.

• Polypes adénomateux.

• Fissure anale.

• Condylomes acuminés(verrues génitales).

• Abcès anorectal.

• Fistule anale.

• Autres causes de prurit ani - par exemple, vers filetés, dermatite de contact.

Enquêtes²

• Une proctoscopie doit être effectuée. Si elle n'est pas disponible dans le cadre des soins primaires, il peut s'avérer nécessaire d'orienter le patient vers des soins secondaires. Les hémorroïdes se manifestent par des gonflements roses de la muqueuse.

• Même si la proctoscopie révèle la présence d'hémorroïdes, cela n'exclut pas nécessairement une autre pathologie. Il convient de consulter en cas de doute sur le diagnostic ou si les symptômes sont récurrents.¹

• Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en matière de suspicion de cancer doivent être suivies, y compris l'utilisation de tests immunochimiques fécaux (FIT) et l'orientation vers une filière de suspicion de cancer, le cas échéant.^{5 6}

• Le cancer de l'anus peut ressembler à un prolapsus hémorroïdaire.

• Une sigmoïdoscopie flexible et une éventuelle coloscopie peuvent être effectuées pour exclure d'autres pathologies.

• Les études physiologiques anorectales et l'échographie anorectale peuvent être utiles en cas de salissures ou d'incontinence associées.

• La FBC peut révéler une anémie ou une infection.

Traitement et prise en charge des hémorroïdes

Le traitement dépend du degré de prolapsus et de la gravité des symptômes. En cas de suspicion de cancer anal ou colorectal, il convient d'orienter la patiente vers le service de cancérologie (pour un rendez-vous dans les deux semaines).⁵ En cas de suspicion d'une autre pathologie grave, telle qu'une maladie inflammatoire de l'intestin ou une infection sexuellement transmissible, adresser le patient à un spécialiste approprié.

Prévention et gestion de la constipation¹

• Augmentez votre consommation de liquides et de fibres. Visez un apport de 30 g de fibres insolubles (fruits crus, légumes, suppléments de fibres) et de 6 à 8 verres de liquide par jour. Évitez de consommer trop de caféine ou d'alcool.

• Les laxatifs volumineux tels que l'ispaghula husk ou le sterculia sont préférables si la constipation nécessite un traitement. Les alternatives sont le lactulose ou le docusate de sodium.

Soulagement de la douleur et des symptômes¹

• Analgésie simple - par exemple, paracétamol. Éviter les analgésies constipantes à base de codéine.

• Thérapies topiques :
  

  • Les préparations anesthésiques peuvent soulager la douleur, la sensation de brûlure et les démangeaisons. Elles ne doivent être utilisées que pendant quelques jours, car elles peuvent entraîner une sensibilisation de la peau anale.

  • Les corticostéroïdes topiques peuvent réduire l'inflammation et la douleur. Une infection locale doit être exclue avant leur utilisation et ils ne doivent être utilisés que pendant sept jours au maximum, car une utilisation prolongée peut entraîner une atrophie de la peau, une dermatite de contact et une sensibilisation de la peau.

• Une bonne hygiène périanale peut contribuer à soulager les symptômes et à prévenir la dermatite périnéale.

• Il faut éviter de se forcer à aller à la selle, car cela peut aggraver les symptômes.

Traitements non chirurgicaux des hémorroïdes

Ligature à l'élastique⁷

• Une bande est appliquée à la base de l'hémorroïde, qui se nécrose après quelques jours et tombe.

• Il est possible de bander jusqu'à trois hémorroïdes à la fois.

• Un bon traitement pour les hémorroïdes de grade II avec des résultats similaires à ceux de l'hémorroïdectomie mais sans les mêmes douleurs et autres effets secondaires.

• Le risque de récidive hémorroïdaire est plus élevé qu'avec l'hémorroïdectomie.

• La douleur et l'hémorragie sont des complications possibles.² L'hémorragie peut survenir tardivement (jusqu'à 5-10 jours après l'intervention).

Coagulation/photocoagulation à l'infrarouge
L'énergie infrarouge provoque une fibrose des tissus qui entraîne une fixation de la muqueuse et réduit le risque de prolapsus de l'hémorroïde.

Sclérothérapie par injection²

• Du phénol huileux à 5 % est injecté autour de la base des hémorroïdes, ce qui entraîne une atrophie des hémorroïdes en raison de la fibrose des vaisseaux sanguins.

• Moins efficace que la ligature par élastique.

• Ne pas utiliser dans les hémorroïdes prolabantes de grande taille.

Bipolar diathermy; direct current electrotherapy

• L'application locale de chaleur provoque une fibrose des tissus.

• Le NICE recommande que l'électrothérapie soit considérée comme une option thérapeutique pour le traitement des hémorroïdes de grade I à III.⁸

Traitements chirurgicaux

Ils sont réservés aux hémorroïdes volumineuses ou symptomatiques qui ne répondent pas aux autres traitements.²

Hémorroïdectomie

• Il s'agit d'une procédure douloureuse, réalisée sous anesthésie générale.

• Plusieurs techniques opératoires ont été décrites - par exemple, l'hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan.

• L'hémorroïdectomie excisionnelle est plus efficace à long terme que la technique moins invasive de la ligature de l'élastique, du moins pour les hémorroïdes de grade III, mais au prix d'une douleur accrue, de complications plus nombreuses et d'un arrêt de travail plus long.⁷

• Les complications peuvent inclure l'infection, l'hémorragie secondaire, la rétention urinaire, la formation d'abcès, l'incontinence fécale, la fistule et la sténose anale.²

Hémorroïdectomie circulaire agrafée (hémorroïdopexie)⁹

• Il s'agit d'un traitement possible des hémorroïdes internes symptomatiques et prolabées.

• Un pistolet agrafeur circulaire spécialisé permet d'exciser un beignet de muqueuse dans la partie supérieure du canal anal. Cette opération interrompt l'irrigation sanguine des hémorroïdes et a pour effet de "remonter" la muqueuse prolabée. Les hémorroïdes elles-mêmes ne sont pas excisées.

• Semble moins douloureuse et permet un retour plus rapide aux activités habituelles et au travail que l'hémorroïdectomie conventionnelle.¹⁰

• Le taux de prolapsus et de réintervention pour prolapsus est plus élevé que pour l'hémorroïdectomie conventionnelle.¹¹

Ligature de l'artère hémorroïdaire¹²

• Il s'agit d'interrompre l'irrigation sanguine des hémorroïdes, ce qui a pour effet de les faire rétrécir.

• L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale et un proctoscope et un doppler sont utilisés pour visualiser les artères hémorroïdaires qui sont ensuite suturées.

Hémorroïdes thrombosées²

• Elles sont extrêmement douloureuses.

• Envisager l'admission pour ceux qui se présentent dans les 72 heures, car certains préconisent l'excision sous anesthésie locale.^{1 13} L'incision et le drainage du caillot soulagent la douleur, mais la thrombose réapparaît souvent et il peut y avoir des saignements persistants.

• Le traitement conservateur comprend l'analgésie, les compresses de glace et les émollients fécaux. Un antagoniste du calcium topique peut aider à soulager la douleur.

• En cas de traitement conservateur, les symptômes disparaissent généralement en l'espace de 10 à 14 jours.

Complications¹

• Les taches cutanées peuvent se développer en raison de la dilatation répétée des hémorroïdes, qui provoque l'élargissement et l'étirement de la peau sus-jacente.

• L'ischémie, la thrombose et même la gangrène peuvent se développer lorsque les hémorroïdes internes sont étranglées.

• Une septicémie périanale peut survenir, mais elle est rare.

• Les saignements graves ou persistants peuvent entraîner une anémie.

• Les hémorroïdes externes thrombosées peuvent s'ulcérer.

Pronostic¹

• C'est généralement une bonne chose.

• Les mesures conservatrices sont suffisantes pour de nombreuses personnes.

• La probabilité de symptômes continus ou récurrents est plus élevée chez les personnes présentant des facteurs prédisposants continus.

• Environ 10 % des personnes auront finalement besoin d'une intervention chirurgicale.

• Les hémorroïdes de la grossesse disparaissent généralement après l'accouchement.

La prévention

• Éviter la constipation grâce à un régime riche en fibres et en liquides.

• Éviter les efforts prolongés.