Colite ulcéreuse

Qu'est-ce que la colite ulcéreuse ?

La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire chronique idiopathique du côlon qui évolue par poussées et rémissions. Dans un petit nombre de cas, la colite ulcéreuse est associée à des caractéristiques extra-intestinales. L'étendue de la maladie peut être divisée en plusieurs catégories :

• Maladie distale (colite du côté gauche) : colite limitée au rectum (proctite) ou au rectum et au côlon sigmoïde (proctosigmoïdite).

• Les maladies plus étendues comprennent : la colite gauche (jusqu'à la flexion splénique, 40 % des patients), la colite étendue (jusqu'à la flexion hépatique) et la pancolite (affectant l'ensemble du côlon, 20 % des patients).

• Certains patients atteints de pancolite peuvent présenter une atteinte de l'iléon terminal en raison d'une valve iléo-cæcale incompétente.

Il est parfois difficile de distinguer la colite ulcéreuse de la maladie de Crohn colique isolée. Ces patients peuvent être décrits comme ayant une colite indéterminée.

Quelle est la fréquence de la colite ulcéreuse ? (Epidémiologie)¹

• La colite ulcéreuse est la forme la plus courante de maladie inflammatoire de l'intestin, et son incidence et sa prévalence augmentent dans le monde entier. La prévalence est estimée à 5-500 pour 100 000 dans le monde.

• Les estimations de l'incidence vont de 0,9 à 24,3 pour 100 000 personnes-années, et les estimations de la prévalence vont de 2,4 à 294 cas pour 100 000 personnes en Europe.

• En Europe, les taux d'incidence et de prévalence les plus élevés se trouvent en Scandinavie et au Royaume-Uni.

• L'incidence de la colite ulcéreuse de l'enfant, qui représente environ 15 à 20 % de tous les cas de colite ulcéreuse, est comprise entre 1 et 4 pour 100 000 par an dans la plupart des régions d'Amérique du Nord et d'Europe.

• Le pic d'incidence se situe à la fin de l'adolescence et au début de l'âge adulte, entre la deuxième et la quatrième décennie de la vie, avec un petit deuxième pic dans la cinquième décennie. La colite ulcéreuse touche à peu près autant les hommes que les femmes.

Causes de la colite ulcéreuse (étiologie)¹

• L'étiologie est inconnue. La colite ulcéreuse est probablement une maladie auto-immune déclenchée par des bactéries coliques qui provoquent une inflammation du tractus gastro-intestinal.

• Le risque de colite ulcéreuse est le plus élevé chez les parents au premier degré, mais il est également élevé chez les parents au deuxième et au troisième degré des personnes atteintes de colite ulcéreuse.

• On craint que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n'augmentent le risque de rechute ou d'exacerbation des maladies inflammatoires de l'intestin (MII) - colite ulcéreuse et maladie de Crohn.

• On pense que l'appendicectomie avant l'âge adulte protège contre le développement de la colite ulcéreuse.

• Le risque de colite ulcéreuse est réduit chez les fumeurs.

Signes et symptômes de la colite ulcéreuse

Symptômes

• Le symptôme principal est la diarrhée sanglante.

• Les symptômes associés comprennent des douleurs abdominales avec coliques, des urgences ou du ténesme (sensation de défécation incomplète avec incapacité ou difficulté à vider l'intestin lors de la défécation).

• Une maladie limitée au rectum (proctite) peut se manifester par une constipation et des saignements rectaux.

• Il peut y avoir des symptômes de troubles systémiques, notamment des malaises, de la fièvre, une perte de poids et des symptômes de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées et oculaires).

• La présentation peut simuler une infection gastro-intestinale et l'anamnèse doit inclure un voyage récent à l'étranger pour envisager la possibilité d'une cause infectieuse.

• Les antécédents médicamenteux récents sont également importants pour envisager d'autres causes possibles des troubles gastro-intestinaux présentés.

Signes

• Selon la gravité de la maladie, le patient peut être manifestement mal en point, pâle, fébrile et déshydraté. Il peut présenter une tachycardie et une hypotension.

• L'examen de l'abdomen peut révéler une sensibilité, une distension ou des masses palpables.

• Si la sensibilité abdominale est associée à une distension abdominale, l'admission en urgence à l'hôpital s'impose, car le patient pourrait souffrir d'un mégacôlon toxique, potentiellement mortel. La tachycardie, la fièvre et l'anémie sont d'autres signes annonciateurs d'une maladie potentiellement grave.

Maladie extra-intestinale¹

Environ 4 % des patients présentent une maladie extra-intestinale, qui peut inclure les éléments suivants

• Liée à l'activité de la colite :
  

  • Erythème noueux.

  • Ulcères aphteux.

  • Episclérite.

  • Arthropathie aiguë affectant les grosses articulations (par exemple, les poignets, les hanches et les genoux).

• Généralement liée à l'activité de la colite :
  

  • Pyoderma gangrenosum.

  • Uvéite antérieure.

• Sans rapport avec l'activité de la colite :
  

  • Sacroiliite.

  • Spondylarthrite ankylosante.

  • Cholangite sclérosante primaire.

Diagnostic différentiel

• La principale maladie différentielle est la maladie de Crohn, dont les caractéristiques cliniques sont très similaires. Le diagnostic est généralement posé à partir du résultat d'une biopsie effectuée après une sigmoïdoscopie ou une coloscopie.

• Utilisation prolongée de laxatifs.

• Colite infectieuse ( schistosomiase chronique, amibiase, tuberculose).

• Une colite légère peut imiter le syndrome du côlon irritable.

• D'autres pathologies peuvent occasionnellement entraîner des difficultés de diagnostic :
  

  • Colite ischémique

  • Colite radique

  • Traumatisme intestinal

  • Cancer colorectal

  • Diverticulite

  • Syndromes de polypose

  • Polypes coliques

Diagnostic de la colite ulcéreuse (investigations)

Le diagnostic doit être posé sur la base d'une suspicion clinique étayée par des résultats macroscopiques appropriés lors d'une sigmoïdoscopie ou d'une coloscopie, des résultats histologiques typiques lors d'une biopsie et des examens de selles négatifs pour la recherche d'agents infectieux.

Jusqu'à 70 % des enfants et des adolescents adressés à un centre de gastroentérologie pédiatrique pour une suspicion de MICI ne sont pas atteints de la maladie. L'utilisation d'une définition de cas clinique simple pour la suspicion de MICI, associée à un résultat positif à la calprotectine fécale, augmente la spécificité de la détection des MICI et réduit le besoin d'orientation vers un centre de gastro-entérologie pédiatrique, avec un risque très faible de cas manquants.²

• Les examens initiaux doivent comprendre la NFS, la fonction rénale et les électrolytes, les LFT, l'ESR, la CRP, l'étude du fer, de la vitamine B12 et de l'acide folique.

• Le dosage de la calprotectine fécale est recommandé comme option pour étayer le diagnostic différentiel des MICI ou du syndrome du côlon irritable chez les adultes présentant des symptômes gastro-intestinaux inférieurs d'apparition récente, pour lesquels une évaluation par un spécialiste est envisagée et pour lesquels un cancer n'est pas suspecté.³

• Tests microbiologiques pour la toxine de Clostridium difficile et d'autres organismes pathogènes. L'infection à C. difficile est plus fréquente chez les patients atteints de MII, peut ne pas se limiter au côlon et est associée à une mortalité accrue. Un minimum de quatre échantillons de selles est nécessaire pour détecter 90 % des cas.

• Le cytomégalovirus (CMV) doit être envisagé en cas de colite sévère ou réfractaire, car la réactivation est fréquente chez les patients atteints de MICI sous immunosuppression.

• Sigmoïdoscopie et biopsie rectale : pour tous les patients présentant une diarrhée, une sigmoïdoscopie rigide doit être pratiquée, sauf s'il est prévu de procéder immédiatement à une sigmoïdoscopie souple.

• Imagerie :
  

  • La radiographie abdominale est essentielle dans l'évaluation initiale des patients atteints de colite sévère, afin d'exclure une dilatation du côlon ; elle peut également aider à évaluer l'étendue de la maladie dans le cas de la colite ulcéreuse ou à identifier une constipation proximale.

  • D'autres examens d'imagerie peuvent être utilisés pour l'évaluation initiale d'un patient atteint de MICI, notamment l'échographie abdominale, la tomodensitométrie, l'IRM, la fluoroscopie au baryum et les scanners marqués aux isotopes.

• Endoscopie :
  

  • La coloscopie avec biopsies multiples (au moins deux biopsies sur cinq sites, y compris l'iléon distal et le rectum) est la procédure de première intention pour diagnostiquer la colite.

  • Une coloscopie complète est rarement nécessaire en cas de colite aiguë sévère et peut être contre-indiquée. Une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur doit être envisagée en cas de dyspepsie concomitante.

• Les enquêtes initiales portent notamment sur les points suivants
  

  • FBC, fonction rénale et électrolytes, LFT, ESR et CRP.

  • La colite ulcéreuse s'accompagne parfois d'un faible taux de magnésium et d'albumine sérique.

  • Culture des selles, y compris des ovules, des kystes et des parasites, ainsi que de la toxine C. difficile.

  • Des marqueurs sérologiques ont été mis au point pour différencier la colite ulcéreuse de la maladie de Crohn. Le p-ANCA est plus souvent associé à la colite ulcéreuse, tandis que l'ASCA est plus souvent associé à la maladie de Crohn.

• Imagerie abdominale : elle est essentielle dans l'évaluation initiale des patients suspectés de colite ulcéreuse, afin d'exclure une dilatation toxique et une perforation. Elle peut également aider à évaluer l'étendue de la maladie ou à identifier une constipation proximale. Dans les formes moins sévères, l'échographie, la tomodensitométrie, l'IRM et la scintigraphie aux radionucléides peuvent toutes contribuer à l'évaluation.

• Sigmoïdoscopie et biopsie rectale : pour tous les patients présentant une diarrhée, une sigmoïdoscopie rigide doit être pratiquée, sauf s'il est prévu de procéder immédiatement à une sigmoïdoscopie souple.

• Coloscopie :
  

  • Cette méthode est généralement préférable à la sigmoïdoscopie flexible car elle permet d'évaluer l'étendue de la maladie. Toutefois, en cas de maladie modérée à sévère, le risque de perforation intestinale est plus élevé et la sigmoïdoscopie flexible est plus sûre.

  • L'étendue de la maladie est définie comme la marge proximale de l'inflammation macroscopique, car elle est le plus clairement liée au risque de complications, y compris la dilatation et le cancer.

  • Il est conseillé aux patients atteints de colite ulcéreuse de subir une coloscopie après 8 à 10 ans pour réévaluer l'étendue de la maladie.

Gravité de la maladie dans la colite ulcéreuse⁴

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) utilise les catégories de gravité de la maladie : légère, modérée et sévère, basées sur l'indice de gravité de Truelove et Witts pour les adultes et sur le Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) pour les enfants et les jeunes.

Pour les adultes :

• Léger: moins de quatre selles par jour, pas plus de petites quantités de sang dans les selles, pas d'anémie, pouls inférieur à 90, pas de fièvre, ESR et CRP normaux.

• Modérée: quatre à six selles par jour avec plus de sang dans les selles que pour la maladie légère. Pas d'anémie, pouls inférieur à 90, pas de fièvre, ESR et CRP normaux.

• Sévère: six selles ou plus par jour, sang visible dans les selles et au moins un signe de troubles systémiques (température supérieure à 37,8°C, pouls supérieur à 90, anémie, ESR supérieur à 30).

La PUCAI pour les enfants et les jeunes gens comprend l'évaluation de la présence et de la gravité des douleurs abdominales, des saignements rectaux, de la consistance de la plupart des selles, du nombre de selles par 24 heures, des selles entraînant un réveil nocturne et du niveau d'activité. Des informations détaillées sont disponibles dans la ligne directrice du NICE.

La colite ulcéreuse subaiguë est définie comme une colite ulcéreuse modérément à sévèrement active qui serait normalement prise en charge en ambulatoire et qui ne nécessite pas d'hospitalisation ou d'intervention chirurgicale urgente.

Indications pour un transfert hospitalier urgent⁵

• Les patients souffrant d'une colite grave doivent être hospitalisés pour être évalués et traités.

• Les patients atteints d'une maladie modérée, qui ne répondent pas aux stéroïdes dans les deux semaines, doivent être hospitalisés.

• Les patients qui répondent partiellement au traitement doivent être examinés d'urgence en consultation externe et traités pour une colite réfractaire.

Prise en charge de la colite ulcéreuse ^{6 7}

• Le traitement topique est approprié pour certains patients atteints d'une maladie active. C'est généralement le cas pour ceux qui souffrent de proctite et souvent si la maladie s'étend au sigmoïde.

• Pour les patients dont la maladie est plus étendue, la thérapie orale ou parentérale est le pilier du traitement, bien que certains de ces patients puissent tirer un bénéfice supplémentaire d'une thérapie topique.

• La leucophorèse (élimination extracorporelle des leucocytes du sang) peut être bénéfique chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de colite ulcéreuse. Elle est disponible dans des centres spécialisés dans le cadre d'essais de recherche.^{8 9} Une méta-analyse récente a montré que la leucophorèse était plus efficace que la pharmacothérapie conventionnelle pour améliorer le taux de réponse et de rémission.¹⁰

• Attention aux médicaments antimotilité (par exemple, codéine, lopéramide) et aux antispasmodiques, qui peuvent précipiter un iléus paralytique et un mégacôlon en cas de colite ulcéreuse active.

Traitements médicamenteux

Agents de gonflement des selles⁴

• Dans le cas d'une maladie du côté gauche, le transit distal est rapide mais le transit proximal est ralenti, ce qui peut entraîner une constipation proximale.

• Le soulagement de la constipation proximale par des agents de gonflement des selles ou des laxatifs peut contribuer à la rémission de la proctite.

Aminosalicylates

• La mésalazine - acide 5-aminosalicylique (5-ASA) - est aujourd'hui le traitement de choix pour l'induction et le maintien de la rémission de la colite ulcéreuse légère à modérée.¹¹ La mésalazine orale est moins efficace que les corticostéroïdes oraux et ne doit donc être utilisée comme traitement unique que dans les crises légères. La mésalazine topique est probablement légèrement plus efficace que les corticostéroïdes topiques.

• La mésalazine orale est principalement utilisée pour maintenir la rémission. La mésalazine semble également contribuer à réduire le risque de cancer colorectal.

• Des préparations modifiées de mésalazine à prise unique quotidienne et une formulation orale multi-matrice sont maintenant disponibles pour les patients qui ont des problèmes d'observance.^{12 13}

• Les nouvelles préparations à base de 5-ASA, l'olsalazine et le balsalazide, sont inférieures à la sulfasalazine dans le cadre d'un traitement d'entretien, mais présentent moins d'effets indésirables. La sulfasalazine présente une incidence plus élevée d'effets secondaires que les nouvelles préparations à base de 5-ASA, mais certains patients (par exemple, ceux qui présentent une arthropathie réactive) peuvent en bénéficier.

• L'olsalazine présente une incidence plus élevée de diarrhée en cas de pancolite et convient mieux aux patients souffrant d'une maladie du côté gauche ou d'une intolérance aux autres 5-ASA.

Corticostéroïdes

• Les corticostéroïdes sont utilisés pour induire une rémission lors des rechutes de la colite ulcéreuse. Ils ne jouent aucun rôle dans le traitement d'entretien.

• Les corticostéroïdes peuvent être appliqués par voie topique (suppositoires, lavements liquides ou en mousse), par voie orale ou par voie intraveineuse.

Thiopurines

• L'azathioprine et son métabolite actif, la 6-mercaptopurine, peuvent être utilisés dans les cas suivants :
  

  • Les patients ne tolèrent pas les corticostéroïdes.

  • Les patients ont besoin d'au moins deux cures de corticostéroïdes au cours d'une année civile.

  • La maladie récidive lorsque la dose de prednisolone est inférieure à 15 mg par jour.

  • Rechute de la maladie dans les six semaines suivant l'arrêt des stéroïdes.

• L'azathioprine semble être efficace pendant au moins cinq ans et l'augmentation de la durée du traitement permet de maintenir les patients en rémission plus longtemps.

Ciclosporine

• Il s'agit d'un traitement de sauvetage efficace pour les patients atteints de colite réfractaire sévère, avec un début d'action rapide.

• Il réduit le taux de colectomie de 50 % à court terme, mais son utilisation est controversée en raison de sa toxicité (la mortalité associée au médicament est d'environ 3 %) et du taux d'échec à long terme.

Conseils du NICE⁴

Induire une rémission chez les personnes atteintes de colite ulcéreuse

Traitement de la colite ulcéreuse légère à modérée :
Proctite :

• Pour induire une rémission lors d'une première présentation légère à modérée ou d'une exacerbation inflammatoire de la proctite, proposer un aminosalicylate topique comme traitement de première intention.

• Si la rémission n'est pas obtenue dans les quatre semaines, il faut envisager d'ajouter un aminosalicylate oral.

• Si un traitement supplémentaire est nécessaire, envisagez d'ajouter une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.

• Pour les personnes qui refusent un aminosalicylate topique, envisager un aminosalicylate oral comme traitement de première intention, et expliquer que ce traitement n'est pas aussi efficace que l'aminosalicylate topique.

• Si la rémission n'est pas obtenue dans les 4 semaines, il faut envisager d'ajouter une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.

• Pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, il convient d'envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.

Proctosigmoïdite et colite ulcéreuse gauche :

• Pour induire une rémission en cas de première présentation légère à modérée ou d'exacerbation inflammatoire de la proctosigmoïdite ou de la colite ulcéreuse gauche, proposer un aminosalicylate topique comme traitement de première intention.

• Si la rémission n'est pas obtenue dans les quatre semaines, il faut envisager d'ajouter un aminosalicylate oral à forte dose à l'aminosalicylate topique ou de passer à un aminosalicylate oral à forte dose et à un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde topique.

• Si un traitement supplémentaire est nécessaire, arrêter les traitements topiques et proposer un aminosalicylate oral et un corticostéroïde oral en cure limitée dans le temps.

• Pour les personnes qui refusent tout traitement topique, il faut envisager un aminosalicylate oral à forte dose seul, et expliquer que ce traitement n'est pas aussi efficace qu'un aminosalicylate topique.

• Si la rémission n'est pas obtenue dans les quatre semaines, proposer un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral en plus de l'aminosalicylate à forte dose.

• Pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, il convient d'envisager une cure limitée dans le temps d'un corticostéroïde topique ou oral.

Maladie étendue :

• Pour induire une rémission chez les personnes présentant une première manifestation légère à modérée ou une exacerbation inflammatoire d'une colite ulcéreuse étendue, proposer un aminosalicylate topique
  et un aminosalicylate oral à forte dose comme traitement de première intention.

• Si la rémission n'est pas obtenue dans les quatre semaines, arrêter l'aminosalicylate topique et proposer un aminosalicylate oral à forte dose avec un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral.

• Pour les personnes qui ne tolèrent pas les aminosalicylates, il convient d'envisager un traitement limité dans le temps par un corticostéroïde oral.

Maintien de la rémission

Proctite et proctosigmoïdite :
Pour maintenir la rémission après une exacerbation inflammatoire légère à modérée de la proctite ou de la proctosigmoïdite, envisagez les options suivantes :

• Aminosalicylate topique seul (quotidien ou intermittent).

• Aminosalicylate oral et aminosalicylate topique.

• Aminosalicylate oral seul. Ce traitement peut ne pas être aussi efficace qu'un traitement combiné ou qu'un aminosalicylate topique intermittent seul.

Colite ulcéreuse étendue du côté gauche :

• Pour maintenir la rémission chez les adultes après une exacerbation inflammatoire légère à modérée de la colite ulcéreuse gauche ou étendue, proposer une dose d'aminosalicylate oral à faible dose.

• Pour maintenir la rémission chez les enfants et les adolescents après une exacerbation inflammatoire légère à modérée de la colite ulcéreuse gauche ou étendue, proposer un aminosalicylate oral.

Tous les degrés de la maladie :

• Envisager l'azathioprine ou la mercaptopurine par voie orale pour maintenir la rémission après au moins deux exacerbations inflammatoires en 12 mois qui nécessitent un traitement par corticostéroïdes systémiques ou si la rémission n'est pas maintenue par les aminosalicylates.

• Pour maintenir la rémission après un épisode unique de colite ulcéreuse aiguë sévère, envisager l'azathioprine ou la mercaptopurine par voie orale. Envisager les aminosalicylates oraux si l'azathioprine et/ou la mercaptopurine sont contre-indiqués ou si la personne ne les tolère pas.

Produits biologiques et inhibiteurs de Janus kinase pour la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active : tous les degrés de la maladie

Les inhibiteurs du TNF-alpha sont les traitements biologiques les plus utilisés pour la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active. Lorsque les inhibiteurs du TNF-alpha n'ont pas fonctionné ou ne sont pas tolérés, le vedolizumab ou l'ustekinumab sont les options suivantes envisagées. Le mirikizumab est un autre traitement biologique qui peut être utilisé.¹⁴

Infliximab, adalimumab et golimumab¹⁵

• L'infliximab, l'adalimumab et le golimumab sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF).

• L'infliximab, l'adalimumab et le golimumab sont recommandés pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte :

  • dont la maladie a répondu de manière inadéquate au traitement conventionnel comprenant des corticostéroïdes et de la mercaptopurine ou de l'azathioprine, ou

  • qui ne peuvent pas tolérer les thérapies conventionnelles ou qui présentent des contre-indications médicales à celles-ci.
    

Vedolizumab¹⁶

• Le védolizumab est un anticorps monoclonal qui se lie spécifiquement à l'intégrine α4β7, exprimée sur les lymphocytes T auxiliaires de l'intestin, et qui entraîne une réduction de l'inflammation gastro-intestinale.

• Le védolizumab est recommandé pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte.

Ustekinumab¹⁷

• L'ustekinumab bloque les protéines interleukine-12 et interleukine-23.
  

• L'ustekinumab est recommandé comme option pour traiter la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes lorsque le traitement conventionnel ou un agent biologique ne peut être toléré, ou que la maladie a répondu de manière inadéquate ou n'a plus répondu au traitement, uniquement si :

  • Un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha a échoué (réponse inadéquate ou perte de réponse au traitement) ou

  • Un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha ne peut être toléré ou n'est pas approprié.

Filgotinib¹⁸

• Le filgotinib est un inhibiteur sélectif de la tyrosine kinase JAK1 associée à Janus. Jusqu'à récemment, il était principalement utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde.
  

• Le NICE recommande d'utiliser ce médicament en option pour les personnes qui souffrent d'une poussée modérée à sévère de colite ulcéreuse.

• Il ne peut être administré qu'à des adultes et sous certaines conditions. Il s'agit des traitements plus conventionnels utilisés lors d'une poussée :

  • ne sont pas tolérés par le patient.

  • n'entraînent pas une réponse efficace à la maladie.

  • n'entraînent aucune réaction de la part de la maladie.

Ozanimod¹⁹

• L'ozanimod est un modulateur du récepteur de la sphingosine-1-phosphate, qui empêche le mouvement des lymphocytes hors des ganglions lymphatiques, limitant ainsi l'inflammation dans le système nerveux central et l'intestin.

• Le NICE a recommandé l'ozanimod comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes. Il s'est avéré aussi efficace que les traitements conventionnels.

• Il ne peut être utilisé que si

  • Le traitement conventionnel n'est pas toléré ou n'est pas suffisamment efficace et l'infliximab n'est pas approprié ; ou

  • Le traitement biologique n'est pas toléré ou n'est pas suffisamment efficace.

Upadacitinib²⁰

• Le NICE a recommandé l'upadacitinib, un inhibiteur sélectif et réversible de la tyrosine kinase JAK1 associée à Janus, plus couramment utilisé pour la polyarthrite rhumatoïde, comme option pour le traitement de la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez l'adulte.

• Il ne peut être utilisé que si les traitements conventionnels ne sont pas tolérés ou ont cessé de fonctionner. Il est considéré comme aussi efficace que les autres traitements disponibles.

Mirikizumab¹⁴

• Le mirikizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se lie sélectivement à la cytokine interleukine-23 (IL-23) et inhibe la libération de cytokines pro-inflammatoires.

• Le mirikizumab est recommandé par le NICE comme option pour traiter la colite ulcéreuse modérément à sévèrement active chez les adultes lorsque le traitement conventionnel ou biologique ne peut être toléré, ou que la maladie n'a pas répondu suffisamment bien ou n'a plus répondu au traitement, mais seulement si :

  • Un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha n'a pas fonctionné (réponse inadéquate ou perte de réponse au traitement) ou

  • Un inhibiteur du TNF-alpha ne peut pas être toléré ou n'est pas approprié.

Chirurgie

20 à 30 % des patients devront finalement subir une colectomie pour une colite ulcéreuse.

• La colectomie est une option pour les patients qui ne répondent pas au traitement médical ou qui ne le tolèrent pas, ou pour ceux qui présentent des complications telles qu'une néoplasie colorectale.²²

• La colite ulcéreuse étant confinée au colorectum, la colectomie est curative.²²

• La procédure habituelle est une proctocolectomie réparatrice avec anastomose iléale (IPAA).²²

• La probabilité de devoir subir une intervention chirurgicale peut être plus élevée pour les personnes présentant l'une des caractéristiques suivantes :⁴
  

  • Fréquence des selles supérieure à huit par jour.

  • Pyrexie.

  • Tachycardie.

  • Radiographie abdominale montrant une dilatation du côlon.

  • Faible taux d'albumine, faible taux d'hémoglobine, numération plaquettaire élevée ou CRP >45 mg/l.

Complications de la colite ulcéreuse

• Cancer colorectal:

• Les patients atteints de colite ulcéreuse ont une incidence de cancer colorectal environ deux fois plus élevée que les personnes ne souffrant pas de cette maladie.

• Les enfants chez qui on a diagnostiqué une MICI dans l'enfance présentent un risque accru de cancer, en particulier de cancers gastro-intestinaux, à la fois pendant l'enfance et plus tard dans la vie. L'augmentation n'a pas diminué depuis l'introduction des thérapies médicamenteuses modernes pour les MICI. Toutefois, le risque absolu est faible.²³

• Au Royaume-Uni, la surveillance coloscopique est recommandée pour tous les patients, environ dix ans après l'apparition des symptômes, sauf pour les personnes souffrant de proctite ulcéreuse documentée par deux examens endoscopiques consécutifs, qui n'ont pas besoin d'être surveillées.²

• L'intervalle de surveillance dépend de l'étendue de la maladie. Voir l'article séparé sur le dépistage pour la détection précoce du cancer colorectal.

• La base de données probantes pour ce régime n'est pas solide et le NICE recommande de poursuivre les recherches dans ce domaine.²⁴

• Les autres complications intestinales comprennent
  

  • Pouchite : jusqu'à 45% des patients opérés d'une poche iléale pour une colite ulcéreuse présentent une pouchite. Le métronidazole ou la ciprofloxacine pendant deux semaines est le traitement de première intention. La mésalazine ou les corticostéroïdes peuvent être utilisés en cas de pouchite aiguë si les antibiotiques sont inefficaces. Le métronidazole ou la ciprofloxacine à faible dose et à long terme sont potentiellement efficaces en cas de pouchite chronique.

  • Les complications post-IPAA comprennent les fuites et les abcès pelviens.

  • Le mégacôlon toxique peut être déclenché par l'hypokaliémie, les opiacés, les anticholinergiques et les lavements au baryum. Le côlon se dilate de manière aiguë et les patients sont gravement malades. Les fluides et les stéroïdes IV, les antibiotiques et la ciclosporine IV constituent la base du traitement conservateur, mais une colectomie totale peut s'avérer nécessaire.

• Prise en charge des manifestations extra-intestinales : celles qui sont associées à une maladie intestinale active répondent largement au traitement visant à contrôler l'activité de la maladie, tandis que celles qui surviennent lorsque la maladie est inactive ou quiescente suivent une évolution indépendante du traitement de la maladie intestinale.

• Ostéoporose:²
  

  • Cette situation est fréquente, bien que le risque absolu de fracture, la contribution des stéroïdes et le rôle de la prophylaxie fassent l'objet d'un débat.

  • L'utilisation des corticostéroïdes doit être minimisée en optimisant le traitement par 5-ASA et en introduisant les thiopurines au début de la maladie si les 5-ASA ne parviennent pas à contrôler l'activité de la maladie.

  • Au Royaume-Uni, les directives recommandent une prophylaxie par bisphosphonates chez les patients âgés de plus de 65 ans qui ont besoin de corticostéroïdes.

  • Chez les patients âgés de moins de 65 ans qui ont besoin de plus de trois mois de glucocorticoïdes, il est recommandé de mesurer la densité osseuse et de commencer un bisphosphonate si le score T est inférieur ou égal à 1,5.

  • Voir l'article séparé sur l 'évaluation du risque d'ostéoporose et la prévention primaire.

• Des problèmes psychosociaux et sexuels peuvent survenir.²⁵

Pronostic¹

• La colite ulcéreuse est une maladie qui dure toute la vie, avec des rechutes et des rémissions imprévisibles.

• La mortalité est légèrement plus élevée que dans la population générale. Cette légère augmentation de la mortalité est plus importante au cours des deux premières années suivant le diagnostic.

• Jusqu'à 90 % d'entre eux connaîtront une ou plusieurs rechutes après la première attaque. Une rechute précoce ou une maladie active au cours des deux premières années est associée à une évolution plus défavorable de la maladie.

• Une étude norvégienne a révélé que²⁶
  

  • Le taux cumulé de colectomie après dix ans était de 9,8 %.

  • 83 % des personnes ont d'abord été atteintes d'une maladie récurrente, mais la moitié d'entre elles n'ont pas eu de rechute après cinq ans.

  • Environ 20 % des personnes atteintes de proctite ou de colite gauche ont évolué vers une colite étendue.

• Les facteurs qui peuvent suggérer un mauvais pronostic sont les suivants :
  

  • Symptômes graves au moment de la présentation.

  • Maladie étendue.

  • Augmentation des marqueurs inflammatoires.

  • Âge inférieur à 50 ans, en particulier dans le cas d'une maladie apparaissant dans l'enfance.

  • Mauvaise observance du traitement médicamenteux.