L'enrouement

Synonyme : dysphonie

Qu'est-ce que l'enrouement ?

L'enrouement est un terme subjectif qui désigne généralement une voix faible ou altérée. La dysphonie est un terme similaire, mais peut également signifier une difficulté à émettre des sons. Les termes suivants peuvent être utilisés pour décrire une modification de la voix : essoufflée, dure, tremblante, faible, réduite à un chuchotement ou fatigue vocale (la voix se détériore à l'usage).¹

NB : tout patient âgé de 45 ans et plus présentant un enrouement persistant et inexpliqué doit faire l'objet d'une investigation visant à exclure une tumeur maligne (voir la section "Investigation et orientation" ci-dessous).

La première partie de cet article traite de l'enrouement en tant que symptôme. La deuxième partie traite de certaines affections laryngées courantes à l'origine de l'enrouement.

Urgences respiratoires et enrouement

Quelle est la fréquence de l'enrouement ? (Epidémiologie)

On pense qu'elle est plus fréquente chez les personnes âgées et les enfants. Une analyse rétrospective des données d'une grande base de données américaine de réclamations a révélé que sur près de 55 millions d'individus, 536 943 patients (âgés de 0 à plus de 65 ans) ont reçu un diagnostic de dysphonie (taux de prévalence ponctuel de 0,98 %).³ Une autre grande base de données nationale a révélé que le taux de prévalence de la dysphonie dans la population âgée en quête de traitement était de 1,3 % chez les personnes âgées de 60 à 69 ans et de 2,5 % chez les patients âgés de plus de 70 ans.⁴

Une étude de dépistage de l'enrouement chez les enfants âgés de 6 à 10 ans a rapporté une prévalence de 12,0 % (7,8 % chez les filles, 15,8 % chez les garçons).⁵ D'autres études estiment que 23,4 % des enfants souffrent de dysphonie à un moment donné, avec une prévalence accrue chez les garçons et les enfants âgés de 8 à 14 ans.⁴

Facteurs de risque pour les troubles de la voix⁶

• Le tabagisme (également le principal facteur de risque du carcinome laryngé).

• Consommation excessive d'alcool.

• Reflux gastro-œsophagien.

• Utilisation professionnelle de la voix - par exemple, enseignants, acteurs et chanteurs.

• Environnement : mauvaise acoustique, irritants atmosphériques et faible humidité.

• Diabète de type 2 (neuropathie, mauvais contrôle de la glycémie).⁷

Anatomie et physiologie⁸

Le son est produit dans le larynx par la vibration des cordes vocales. La résonance se produit dans le pharynx, le nez et la bouche ; l'articulation utilise la bouche et la langue. La toux nécessite une adduction des cordes vocales pour être efficace.

L'innervation des muscles laryngés provient du nerf vague par l'intermédiaire de ses branches, le nerf laryngé supérieur et le nerf laryngé récurrent. Le nerf laryngé récurrent contrôle l'abduction et l'adduction des cordes vocales. Ce nerf a un long parcours, de la base du crâne au médiastin : du côté gauche, il passe sous l'arc aortique et du côté droit, sous l'artère sous-clavière.

Les cordes vocales sont soumises à des forces importantes et sont donc vulnérables à la surutilisation ou à la mauvaise utilisation de la voix.

Causes de l'enrouement (étiologie)⁹

Les problèmes de voix sont souvent multifactoriels et dus à une surutilisation de la voix. Une pathologie grave doit être exclue (voir la section "Investigation et orientation" ci-dessous).

Troubles fonctionnels de la voix¹⁰

• Elles sont dues à une utilisation insuffisante ou incorrecte du larynx et du diaphragme, sans anomalie structurelle physique identifiable ni dysfonctionnement neurologique.

• Les troubles fonctionnels de la voix les plus courants sont la fatigue vocale, la dysphonie ou l'aphonie de tension musculaire, la diplophonie et la phonation ventriculaire.

Infections

• Laryngite aiguë (fréquente), souvent accompagnée d'une infection des voies respiratoires supérieures. Généralement virale (possibilité d'infection secondaire par des staphylocoques ou des streptocoques).

• Autres infections - fongiques ou tuberculeuses.

Affections bénignes du larynx

Pour plus de détails, voir la dernière section "Quelques troubles spécifiques de la voix et leur prise en charge".

• Surutilisation de la voix - fréquente.

• Lésions bénignes des cordes vocales - par exemple, nodules (ganglions du chanteur), polypes et papillomes (responsables de 10 à 30 %).¹¹

Malignité

• Cancer du larynx - le tabagisme est le principal facteur de risque.

• Autres tumeurs du cou ou de la poitrine - par exemple, cancer du poumon, lymphome, cancer de la thyroïde.

Neurologique

• Paralysie du nerf laryngé (voir "Quelques troubles spécifiques de la voix et leur prise en charge", ci-dessous) : les causes sont diverses, notamment le cancer du poumon, d'autres tumeurs et l'anévrisme de l'aorte thoracique.

• Accident vasculaire cérébral et autres lésions cérébrales focales.

• Maladie de Parkinson - le changement de voix peut être une caractéristique de la maladie.¹²

• Maladie du motoneurone.¹³

• Tremblement essentiel.

• Myasthénie grave.¹⁴

Systémique

• Endocrinien : hypothyroïdie, acromégalie.

• Arthrite rhumatoïde affectant les articulations cricoaryténoïdiennes.¹⁵

• Maladie granulomateuse - par exemple, sarcoïdose, tuberculose, syphilis, granulomatose avec polyangéite.

• Les maladies auto-immunes peuvent affecter le larynx.

Causes chez les enfants

• Congénitale - par exemple, toile laryngée, laryngomalacie, kyste congénital.

• Enfants plus âgés : nodules des cordes vocales, surutilisation de la voix, reflux gastro-œsophagien, papillomes (comme pour les adultes).

• Très rarement, il s'agit d'une tumeur maligne.

Autres causes

• Diverses causes rares d'enrouement sont décrites dans des rapports de cas.¹⁶

Facteurs contributifs

• Sécheresse de la muqueuse laryngée - due à une faible humidité, à l'obstruction nasale, au tabagisme et à la pollution atmosphérique, ou à la prise de médicaments (par exemple, antihistaminiques, stéroïdes inhalés et anticholinergiques).

• Infection des voies respiratoires supérieures.

• Surutilisation de la voix (voir "Quelques troubles spécifiques de la voix et leur prise en charge", ci-dessous).

• Reflux gastro-œsophagien (laryngite par reflux ou reflux laryngopharyngé).

• Cicatrices - par exemple, après une intubation prolongée.

• Perte de souplesse liée à l'âge (vieillissement normal de la voix).

Évaluation¹¹¹⁷

L'histoire

• Symptômes - durée, début et forme des symptômes ; vérifier ce que le patient entend par "enrouement".

• Facteurs précipitants - infection récente des voies respiratoires supérieures, changement dans l'utilisation de la voix - par exemple, crier ou chanter...

• Profession, schéma normal d'utilisation de la voix, impact du problème vocal sur la vie du patient.

• Autres symptômes ORL - dysphagie, aspiration, douleur à la gorge ou à l'oreille, obstruction nasale.

• Tabagisme, alcool.

• Symptômes de reflux - par exemple, goût acide dans la bouche le matin, raclement de gorge, toux ou sensation d'étouffement, sensation de boule dans la gorge.¹⁸

• Les antécédents médicaux, en particulier les maladies thoraciques, la chirurgie thyroïdienne, les traumatismes cervicaux et les symptômes neurologiques.

L'examen dans les soins primaires¹⁹

• Signes d'obstruction des voies respiratoires - voir "Urgence" sous "Prise en charge", ci-dessus.

• Fonction laryngée - écouter la voix du patient et évaluer la toux et la déglutition.

• Examinez le cou - cicatrices, ganglions lymphatiques, glande thyroïde. Une sensibilité localisée suggère une infection ou un abcès.

• Tout signe de cause sous-jacente - par exemple, fièvre, hypothyroïdie, tremblements, perte de poids.

• Un examen thoracique ou neurologique peut être approprié.

Évaluation de la fonction ORL⁴

• Inspection du larynx - par laryngoscopie indirecte et/ou nasendoscopie par fibre optique.

• La qualité de la voix peut être évaluée à l'aide du GRBAS (= Grade (sévérité), Roughness, Breathy voice, Asthenia (faiblesse) et Strain).

• Le Reflux Symptom Index peut être utilisé pour identifier un reflux gastro-œsophagien probable.

Enquête et orientation

Enquêtes initiales

Enquêtes complémentaires

Elles dépendent du tableau clinique :

• Envisager des investigations pour rechercher des causes systémiques le cas échéant - par exemple, la fonction thyroïdienne.

• Laryngoscopie à fibre optique - ne nécessite pas d'anesthésie générale et permet d'examiner le larynx tout en utilisant la voix.²¹

• La stroboscopie (vidéolaryngostroboscopie) est une technique d'imagerie laryngée avancée conçue pour visualiser les anomalies vibratoires des cordes vocales qui ne peuvent être appréciées par la laryngoscopie en lumière continue. Elle utilise une lumière clignotante synchronisée qui passe à travers un laryngoscope.²²

• Les pathologistes de la voix utilisent diverses autres techniques pour mesurer certains aspects de la production vocale, tels que l'amplitude, la hauteur, la portée et l'efficacité aérodynamique.

Prise en charge de l'enrouement²³

La prise en charge dépend de la cause spécifique, mais la thérapie vocale et d'autres traitements non chirurgicaux constituent le traitement de première intention pour la plupart des lésions bénignes du larynx.

Prise en charge non chirurgicale

• Conseils en matière d'hygiène vocale :

  • Hydratation adéquate.

  • Éviter les tensions vocales (cris, raclements de gorge, utilisation excessive de la voix).

  • Arrêt du tabac, réduction de la consommation d'alcool (les deux sont des irritants et l'alcool est déshydratant).

  • Réduction de la consommation de caféine.

• Traiter le reflux gastro-œsophagien (en cas de suspicion) :

  • Conseils diététiques.

  • La suspension d'alginate liquide s'est avérée efficace dans de petites études, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Une étude a montré que l'ajout d'inhibiteurs de la pompe à protons n'avait pas d'effet bénéfique supplémentaire.²⁴

• Thérapie vocale :

  • Enseigne des techniques pour maximiser l'efficacité vocale.

  • Est efficace pour les pathologies organiques (par exemple, les nodules et les polypes) et les causes non organiques (par exemple, la dysphonie due à la tension musculaire).

• Orientation vers une clinique spécialisée dans les troubles de la voix :

  • Cette méthode est appropriée si le larynx semble normal et que la thérapie vocale initiale n'apporte pas d'amélioration. Permet une évaluation détaillée de la voix et des examens spécialisés tels que la vidéostroboscopie.

• Autres thérapies :

  • Les techniques de relaxation et les conseils peuvent être utiles lorsque des facteurs psychologiques sont en cause.

  • Les traitements par "imagerie mentale" et "secousses laryngées" ont été utilisés dans le cadre d'un essai non contrôlé sur des patients pour lesquels aucune cause organique n'avait été trouvée, avec de bons résultats.¹⁶²⁵

Prise en charge chirurgicale

• Les papillomes laryngés doivent être opérés en première intention.

• Les nodules et les polypes persistants peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

• Il existe différentes techniques chirurgicales pour traiter la paralysie des cordes vocales.

• La thérapie vocale est souvent utilisée en complément de la chirurgie.

Quelques troubles spécifiques de la voix et leur prise en charge

Paralysie du nerf laryngé ou des cordes vocales

Cela peut entraîner une voix "essoufflée", une toux inefficace ou un rétrécissement des voies respiratoires. Les caractéristiques cliniques dépendent de l'atteinte d'une ou des deux cordes et de la position des cordes - en abduction ou en adduction.

La "loi de Semon" suggère qu'une paralysie incomplète du nerf laryngé récurrent affecte d'abord les muscles abducteurs, de sorte que la corde vocale se trouve sur la ligne médiane. Une paralysie complète affecte également les muscles adducteurs, de sorte que la corde vocale est fixée à mi-chemin, en position paramédiane. L'électromyographie a cependant montré que la situation est beaucoup plus complexe. Il existe généralement une certaine activité, même si aucun mouvement n'est détectable à la laryngoscopie.²⁶

Des techniques chirurgicales telles que l'injection de Teflon® ou les implants, combinées à une thérapie vocale, peuvent restaurer la fonction.²⁷

Lésions bénignes des cordes vocales

• Nodules des cordes vocales (nœuds ou nœuds du chanteur). Il s'agit d'épaississements épithéliaux de la corde vocale, semblables à des callosités ; ils sont souvent dus à une surutilisation de la voix. La thérapie vocale est le principal traitement ; une intervention chirurgicale est parfois nécessaire.²⁸

• Polypes des cordes vocales. Ils sont unilatéraux (contrairement aux nodules qui sont normalement bilatéraux). Il peut être nécessaire de les exciser pour exclure une tumeur maligne.²⁸

• Papillomes du larynx²³. Il s'agit de lésions causées par le papillomavirus humain (HPV). S'ils ne sont pas traités et s'ils sont de grande taille, ils peuvent provoquer une obstruction des voies respiratoires. Un carcinome invasif peut survenir (rarement). Elles sont généralement traitées chirurgicalement. Un traitement antiviral intralésionnel (cidofovir) peut être utilisé pour les papillomes récurrents.

• L'œdème de Reinke. Il s'agit d'un œdème des cordes vocales qui tend à donner une voix grave et rauque. Il est généralement lié au tabagisme et à la surutilisation de la voix.²⁹ Le sevrage tabagique et la thérapie vocale peuvent aider ; la chirurgie a également été utilisée.

Utilisation excessive ou abusive de la voix³⁰

Il s'agit d'un problème courant dans certaines professions telles que l'art dramatique et l'enseignement ; il peut également résulter d'une utilisation inhabituelle de la voix, comme le fait de crier lors d'un match de football. La tension vocale peut être exacerbée lorsqu'on tente de compenser une infection respiratoire aiguë.

Des lésions bénignes telles que des nodules ("nodules du chanteur"), des kystes, des hémorragies et des varices peuvent survenir en cas de surutilisation de la voix.

La gestion implique :

• À l'exclusion de toute autre pathologie.

• Un diagnostic précis (voir les détails de l'examen ci-dessus) - la laryngoscopie par fibre optique et les techniques stroboscopiques sont utiles.

• Un programme spécifique adapté à la pathologie observée peut alors être élaboré. La seule prescription de repos peut s'avérer inefficace.

• Les nodules persistants peuvent être excisés.

Troubles fonctionnels de la voix (TFV)¹⁰

Il peut y avoir plusieurs causes en interaction, comme une sollicitation importante de la voix, une mauvaise technique vocale et le stress. Les orthophonistes évaluent les problèmes sous-jacents et utilisent ensuite une approche holistique pour équilibrer la respiration, la phonation et la résonance.

De multiples stratégies de rééducation sont utilisées pour prendre en charge les troubles de la voix afin de rétablir une voix normale, en fonction du type de trouble de la voix. Le positionnement correct, la relaxation, l'hydratation, les exercices de fonctionnement vocal, le conseil, l'éducation du patient et la modification du comportement peuvent tous jouer un rôle dans l'obtention de résultats optimaux. Parmi les autres traitements utilisés figurent les techniques de relaxation, le biofeedback et d'autres méthodes telles que l'imagerie mentale et les secousses laryngées ou le massage laryngé.

Dysphonie spasmodique

Il s'agit d'une dystonie laryngée focale. Elle se caractérise par une constriction endolaryngée involontaire pendant la phonation. La cause est inconnue mais on pense qu'elle implique le système nerveux central. Les symptômes sont des cassures de la voix ou des tremblements de la voix. Il existe deux types de dysphonie spasmodique : la dysphonie spasmodique adductrice et la dysphonie spasmodique abductrice. 85% des cas sont de type adducteur. Le traitement de référence de la dysphonie spasmodique de l'adducteur est l'injection de toxine botulique, mais cela nécessite des injections répétées. Un essai comparatif suggère que la chirurgie sous forme de myomectomie thyroaryténoïdienne au laser pourrait être une option plus populaire auprès des patients.³¹

Prévention de l'enrouement

Les mesures de prévention comprennent

• Mesures d'"hygiène vocale" (voir "Prise en charge non chirurgicale" ci-dessus).³²

• Reconnaître les signes précurseurs de problèmes vocaux, tels qu'un changement involontaire de tonalité, une fatigue vocale (la voix s'affaiblit avec l'usage) et un mal de gorge qui n'est pas dû à une infection.³³

• Le biofeedback est parfois une mesure prophylactique utile pour les populations à haut risque (par exemple, les agents des centres d'appel).³⁴