Tests de vision et dépistage chez les jeunes enfants

Contexte

Développement de la vision chez l'enfant¹

Le développement visuel précoce se situe à la frontière entre l'ophtalmologie et la psychologie, avec une part de mystère. Le développement précoce est principalement marqué par des étapes qualitatives mais, à partir de 12 mois environ, des mesures quantitatives peuvent être effectuées, dont la précision augmente avec l'âge de l'enfant :

• 0-1 mois - le bébé se tourne vers une lumière diffuse et fait preuve d'une fixation régulière. Il y a une poursuite horizontale irrégulière et un "éclaircissement" (les yeux s'écarquillent et les autres mouvements s'arrêtent lorsqu'on lui présente un stimulus visuel intéressant).

• 2-3 mois - le bébé tend la main de manière visuelle et commence à mieux s'adapter. À ce stade, le développement visuel le plus rapide s'est produit et les changements ultérieurs sont plus progressifs.

• 3-5 mois - le bébé cligne des yeux en réponse à des stimuli menaçants et commence à imiter les expressions faciales. Les objets sont examinés plus en détail.

• 6-12 mois - la vision du bébé se rapproche rapidement de l'acuité normale de l'adulte et la vision motive et surveille le mouvement vers un objet désiré. À l'âge d'un an, l'acuité visuelle de près et de loin est bonne. Il peut y avoir une légère hypermétropie, mais l'enfant est capable de faire la mise au point et d'accommoder et il a une perception de la profondeur. Il peut distinguer des formes géométriques simples, gribouiller avec un crayon et s'intéresser visuellement aux images.

• À 2 ans, la myélinisation du nerf optique est terminée. Toutes les capacités optiques sont fluides et bien coordonnées et l'acuité est maintenant normale.

• À 3 ans, la maturité du tissu rétinien est presque atteinte ; le développement se poursuit plus lentement pendant quatre ou cinq ans, jusqu'à ce qu'il soit complet.

La rétine du jeune enfant continue à se développer rapidement jusqu'à l'âge de 2 ou 3 ans. Par la suite, le développement ralentit jusqu'à son achèvement à l'âge de 7 ou 8 ans. Le dépistage vise à détecter les problèmes avant que le développement ne soit achevé, évitant ainsi l'amblyopie qui se produit lorsque la rétine en développement n'est pas stimulée parce que l'image ne l'atteint pas ou qu'il y a un mauvais alignement oculaire.

Les besoins des enfants atteints de troubles ophtalmiques varient considérablement selon qu'ils sont isolés ou qu'ils font partie d'un ensemble d'autres déficiences ou maladies, ainsi que selon le degré de perte visuelle.

Épidémiologie de la perte de vision chez l'enfant²

La majorité des enfants britanniques souffrant d'une déficience visuelle grave (définie comme une acuité corrigée inférieure à 6/60 ou pire) présentent en outre des déficiences motrices, sensorielles ou d'apprentissage graves, souvent multiples, et/ou des maladies chroniques graves.

Les pertes visuelles graves dans l'enfance sont relativement rares ; chaque année, 6 enfants sur 10 000 au Royaume-Uni développent une déficience visuelle grave avant leur 16e anniversaire. Chaque année, 12 autres enfants deviennent malvoyants (pire que 6/18). La prévalence des enfants malvoyants ou gravement malvoyants est de 2 pour 1 000.

Les enfants souffrant de pertes visuelles légères, de problèmes visuels unilatéraux ou de maladies oculaires sans conséquences visuelles sont beaucoup plus nombreux que ceux souffrant de troubles plus graves. À long terme, ils ont besoin d'une plus grande part des ressources disproportionnées dont ils disposent que la minorité qui souffre de problèmes plus graves.

Les erreurs de réfraction majeures concernent 5 à 7 % des enfants d'âge préscolaire et le dépistage précoce a été associé à une diminution de la prévalence de l'amblyopie et à une amélioration de l'acuité visuelle. Le dépistage avant l'âge de 3 ans est associé à une réduction de 70 % de la prévalence de l'amblyopie après traitement.

Les effets bénéfiques d'une identification précoce des problèmes de vision sont considérables, car la déficience visuelle chez l'enfant peut avoir un impact significatif sur le développement, l'affectivité et la société. Toutefois, une étude Cochrane a récemment conclu que les avantages d'un programme de dépistage ne sont pas encore étayés par des preuves de haute qualité et que des recherches supplémentaires sont nécessaires.³

Au niveau mondial, les principales causes de déficience visuelle grave chez les enfants sont la carence en vitamine A, le trachome et d'autres infections.

Dépistage des problèmes ophtalmologiques^{2 4 5}

Dépistage néonatal et précoce
Il s'agit de la prévention primaire des maladies affectant la vue (par exemple, la rétinopathie cicatricielle du prématuré) et de la réduction de l'impact des maladies déjà établies (par exemple, la détection et le traitement précoces de la cataracte congénitale).

La plupart des enfants atteints d'une déficience visuelle grave (6/60 ou pire) présentent des déficiences sensorielles, motrices ou d'apprentissage supplémentaires ± des maladies chroniques.

Dépistage chez les enfants d'âge préscolaire : La principale condition cible est l'amblyopie, bien que le programme de dépistage de la vision du National Screening Committee (NSC) du Royaume-Uni inclue le strabisme et l'erreur de réfraction non corrigée comme conditions cibles.⁶

Les affections qui font l'objet d'un dépistage sont généralement classées dans l'une des quatre catégories (qui se chevauchent) :

• Affections néonatales - par exemple, rétinopathie du prématuré, rétinoblastome, cataractes. Certaines de ces affections nécessitent un traitement indépendamment du résultat visuel, tandis que pour d'autres, l'objectif du traitement est d'améliorer le résultat visuel.

• L'identification de l'amblyopie à l'âge préscolaire est associée à de bonnes perspectives de traitement, mais au-delà de 7 ou 8 ans, une diminution de la plasticité corticale limite les résultats.

• Erreurs de réfraction - l'anisométropie (différence d'erreur de réfraction entre les deux yeux) est la cause la plus fréquente d'amblyopie non strabique et se développe généralement entre 2 et 4 ans.

• Anomalies de la vision des couleurs - elles ne sont souvent détectées que plus tard, mais elles sont importantes car il est prouvé qu'elles affectent l'apprentissage et qu'elles excluent les individus de certains emplois (par exemple, électricien, conducteur de train).

Pour plus d'informations sur les troubles les plus courants dépistés, voir les articles Amblyopie, Strabisme (strabisme), Réfraction et erreurs de réfraction, et Vision des couleurs et ses troubles.

L'examen du nouveau-né et la révision à 6-8 semaines⁴

Il s'agit notamment de

• Le réflexe rouge: utilisez un ophtalmoscope à environ 30 cm des yeux du nourrisson. Les taches sombres dans le réflexe rouge peuvent être dues à une cataracte, à des anomalies de la cornée ou à des opacités dans le vitré. Le réflexe rouge peut être absent en cas de cataracte dense.

• Réflexe lumineux cornéen pour détecter le strabisme. Tenez une lampe stylo à bout de bras devant l'enfant. Lorsque l'enfant regarde la lumière, le réflexe lumineux est normalement symétrique et légèrement nasal (médial) par rapport au milieu de chaque pupille.

• L'examen général des yeux peut suggérer d'autres pathologies. Par exemple, un œil plus grand que l'autre peut indiquer un glaucome.

• Lors de l'examen des 6 à 8 semaines, demandez également aux parents s'ils ont des inquiétudes concernant la vision de leur enfant.

Un examen par un spécialiste est indiqué :

• Lorsqu'une anomalie est détectée lors des examens de routine susmentionnés. En particulier, un réflexe rouge anormal nécessite une consultation le jour même, car la vision se détériore rapidement d'une semaine à l'autre après six semaines et une déficience visuelle grave et permanente de l'œil affecté peut être évitée grâce à un traitement rapide.

• Lorsqu'il existe un risque connu de troubles visuels - par exemple, les bébés de faible poids de naissance présentant un risque de rétinopathie du prématuré, les bébés dont un proche parent est atteint d'un trouble oculaire héréditaire tel que l'albinisme ou le syndrome d'Usher, et les bébés présentant une déficience auditive connue. Le syndrome de rubéole congénitale est actuellement rare, mais il pourrait réapparaître si le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est moins utilisé.

• Où

  il est persistant ou fixe

  strabisme

  - Les strabismes intermittents sont fréquents chez les nouveau-nés, en particulier lorsqu'ils sont fatigués. Toutefois, ce problème devrait avoir disparu vers l'âge de 3 mois. Si un strabisme persistant est détecté, le bébé doit être référé. Les strabismes intermittents nécessitent une évaluation de leur fréquence et de leur nature, ainsi qu'un examen plus approfondi, en demandant aux parents de noter quand l'enfant louche et pendant combien de temps. Demandez si le bébé semble essayer de se concentrer sur des objets (notamment des lumières, des visages et des jouets de couleur vive). Si, au cours de cette période, les parents n'ont pas remarqué que le bébé essayait de fixer son regard sur un objet ou si les périodes de strabisme s'allongent, il est indiqué d'orienter l'enfant vers un spécialiste.

L'Académie américaine d'ophtalmologie recommande une évaluation de la vue dès la naissance et lors de toutes les visites de routine.⁷ L'anatomie et la fonction de l'enfant doivent être vérifiées lors des visites régulières du nourrisson et de l'enfant en bonne santé, et l'acuité visuelle doit être évaluée au stade préscolaire ainsi qu'en cas de plainte.

Les enfants présentant un risque connu (rétinopathie du prématuré, syndrome de Down, etc.) ou des antécédents familiaux significatifs(glaucome congénital, strabisme) doivent être orientés vers une évaluation plus approfondie.

Dépistage en milieu préscolaire

Actuellement, tous les enfants âgés de 4 à 5 ans doivent subir un contrôle de la vue avant ou dans le cadre de leur entrée à l'école (cette politique doit être révisée mais ne devrait pas changer).

Ce contrôle est effectué par l'infirmière scolaire ou par un orthoptiste, en fonction de la politique locale. La plupart des enfants de 4 ans peuvent coopérer à un test d'acuité visuelle ; il existe plusieurs méthodes d'évaluation adaptées aux jeunes enfants, allant des tests d'images ou de formes aux tests d'appariement et, pour les enfants qui en sont capables, à l'abaque de Snellen.

Il existe un certain scepticisme quant à la valeur de ce test, les revues systématiques montrant des preuves mitigées de son efficacité.⁸

Au Royaume-Uni, un programme national de dépistage portant sur 16 451 enfants multiethniques âgés de 4 à 5 ans a montré que 15 % d'entre eux n'avaient pas réussi le test de dépistage. L'échec était associé à l'ethnie pakistanaise, au faible poids à la naissance et à l'âge élevé de la mère.⁹

Dépistage chez les enfants d'âge scolaire

Le rôle du dépistage des troubles de la vue après l'entrée à l'école est controversé. La question de savoir s'il s'agit de tests de dépistage rentables fait l'objet d'un débat permanent, bien que de nombreux chercheurs soulignent que l'absence de preuves n'est pas une preuve de l'absence de preuves.

Le principal problème réside dans la détection des erreurs de réfraction. Si elles ne sont pas détectées, ces erreurs peuvent entraîner un certain nombre de problèmes, allant de problèmes spécifiques (par exemple des maux de tête chroniques) à des résultats scolaires médiocres.

Cela peut avoir un impact très important sur l'avenir de l'enfant. Il est prouvé que la détection d'un défaut de réfraction et la fourniture de lunettes (plutôt qu'une ordonnance) sont bénéfiques pour l'enfant, en particulier dans les zones à faibles revenus.³ Toutefois, les avantages du dépistage à cet âge ne sont pas encore clairs et, bien que les politiques locales de dépistage ne doivent pas être modifiées, il n'est pas recommandé de mettre en place de nouveaux programmes pour ce groupe d'âge.²

Groupes à haut risque²

Certains enfants présentent un risque particulier de développer des problèmes visuels et doivent faire l'objet d'une surveillance. Il s'agit notamment des enfants souffrant de :

• Déficience auditive neurosensorielle.

• Problèmes neurodéveloppementaux (y compris le syndrome de Down).

• Antécédents familiaux d'une maladie ophtalmique apparue pendant l'enfance, par exemple un rétinoblastome.

L'évaluation visuelle (et auditive) doit également être envisagée dans le cadre de l'évaluation des enfants soupçonnés d'être atteints d'une maladie infectieuse :

• Difficultés d'apprentissage ou troubles envahissants du développement.

• Troubles du comportement - les problèmes de vision et d'audition peuvent également se présenter sous la forme de troubles du comportement ou de symptômes évoquant un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité.

• Difficultés de lecture - définies comme une incapacité à lire à un niveau attendu malgré un niveau d'intelligence normal. Les difficultés de lecture touchent jusqu'à 10 % de la population d'âge scolaire et peuvent être isolées ou faire partie d'un ensemble plus large de problèmes. Elles peuvent être associées à des erreurs de réfraction ou à des troubles de la motilité oculaire, bien qu'elles soient plus souvent dues à des problèmes sans rapport avec l'œil. Les enfants atteints de dyslexie ont généralement des difficultés à écrire.

• Les inquiétudes des parents concernant la vision doivent toujours être prises au sérieux et un examen ophtalmologique est généralement recommandé.

NB: les contrôles oculaires effectués par les optométristes sont gratuits pour les enfants âgés de moins de 16 ans (moins de 19 ans s'ils suivent des études à temps plein). Les parents d'enfants plus âgés et d'adolescents devraient être encouragés à utiliser ce service, en particulier s'il existe des antécédents familiaux de myopie.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.