Tests de vision et dépistage chez les jeunes enfants

Contexte

Développement de la vision chez l'enfant¹

Le développement visuel précoce se situe à la frontière entre l'ophtalmologie et la psychologie, avec un élément de mystère. Le développement précoce est largement marqué par des étapes qualitatives, mais à partir d'environ 12 mois, des mesures quantitatives peuvent être effectuées, dont la précision augmente avec l'âge de l'enfant :

• 0-1 mois - baby turns to diffuse light and shows steady fixation. There are irregular horizontal pursuit and 'brightening' (the eyes widen and other movements are stopped when shown an interesting visual stimulus).

• 2-3 mois - there is visually directed reaching and the baby starts to be more proficient in accommodating. By now, the most rapid visual development will have occurred and further changes are more progressive.

• 3-5 mois - there is blinking to threatening stimuli and the baby starts to mimic facial expressions. Objects are examined in more detail.

• 6-12 mois - the baby's vision rapidly approaches normal adult acuity and vision motivates and monitors movement towards a desired object. By a year old, near and distant acuities are good. There may be some mild hypermetropia but there is ability to focus and accommodate and the child has depth perception. They can discriminate between simple geometric forms, scribble with a crayon and are visually interested in pictures.

• À 2 ans - myelinisation of the optic nerve is completed. All optical skills are smooth and well-co-ordinated and acuity is now normal.

• À 3 ans - retinal tissue maturity is almost attained; there is slower ongoing development for another four or five years until complete.

La rétine du jeune enfant continue de se développer rapidement jusqu'à l'âge de 2 à 3 ans. Par la suite, le développement ralentit jusqu'à son achèvement à l'âge de 7 ou 8 ans. Le dépistage vise à détecter les problèmes avant que le développement ne soit complet, évitant ainsi l'amblyopie qui survient lorsque la rétine en développement n'est pas stimulée en raison de l'image qui ne l'atteint pas ou d'un désalignement oculaire.

Les besoins des enfants atteints de troubles ophtalmiques varient considérablement selon qu'ils sont isolés ou font partie d'un ensemble d'autres déficiences ou maladies, ainsi qu'en fonction du niveau de perte visuelle éprouvée.

Épidémiologie de la perte visuelle chez l'enfant²

La majorité des enfants au Royaume-Uni atteints de déficience visuelle sévère (définie comme une acuité corrigée inférieure à 6/60 ou pire) présentent des déficiences motrices, sensorielles ou d'apprentissage supplémentaires et souvent multiples et/ou des maladies chroniques graves.

La perte visuelle grave pendant l'enfance est relativement rare ; chaque année, 6 enfants sur 10 000 au Royaume-Uni développent une déficience visuelle sévère avant leur 16e anniversaire. Chaque année, 12 autres deviennent malvoyants (pire que 6/18). La prévalence des enfants malvoyants ou gravement déficients visuels est de 2 pour 1 000.

Les enfants ayant une perte visuelle légère, des problèmes visuels unilatéraux ou une maladie oculaire sans conséquences visuelles sont nettement plus nombreux que ceux ayant des troubles plus graves. À long terme, ils nécessitent plus des ressources disproportionnellement limitées qui leur sont disponibles que la minorité ayant des problèmes plus sérieux.

Les erreurs de réfraction majeures surviennent chez 5 % à 7 % des enfants d'âge préscolaire et le dépistage précoce a été associé à une diminution de la prévalence de l'amblyopie et à une amélioration de l'acuité. Le dépistage avant l'âge de 3 ans est associé à une prévalence de l'amblyopie inférieure de 70 % après traitement.

Les effets bénéfiques de l'identification précoce des problèmes de vision sont considérables, car une déficience visuelle chez l'enfant peut avoir un impact significatif sur le développement, l'émotionnel et le social. Cependant, une revue Cochrane a récemment conclu que les avantages d'un programme de dépistage ne sont pas encore soutenus par des preuves de haute qualité et que des recherches supplémentaires sont nécessaires.³

Globally the major causes of severe sight impairment in children are vitamin A deficiency, trachome, et d'autres infections.

Dépistage des problèmes ophtalmiques^{2 4 5}

Dépistage néonatal et précoce
Cela vise à la prévention primaire des maladies entraînant une déficience visuelle (par exemple, la rétinopathie cicatricielle de la prématurité) ainsi qu'à réduire l'impact des maladies déjà établies (par exemple, la détection précoce et le traitement des cataractes congénitales).

La plupart des enfants avec une déficience visuelle sévère (6/60 ou pire) ont des déficiences sensorielles, motrices ou d'apprentissage supplémentaires ± maladie chronique.

Dépistage préscolaire : The main target condition is amblyopia, although the UK National Screening Committee (NSC) vision screening programme includes strabismus and uncorrected refractive error as target conditions.⁶

Les conditions dépistées se répartissent généralement en quatre catégories (qui se chevauchent) :

• Conditions néonatales - eg, retinopathy of prematurity, retinoblastoma, cataracts. Some of these conditions need treatment irrespective of visual outcome whereas for others the purpose of treatment is to improve visual outcomes.

• Facteurs de risque pour l'amblyopie - eg, cataract, retinoblastoma - identification of amblyopia in the preschool age is associated with good treatment prospects but, beyond 7 or 8 years of age, a decrease in cortical plasticity limits the outcome.

• Erreurs de réfraction - anisometropia (difference in refractive error between the two eyes) is the most common cause of non-strabismic amblyopia and usually develops between 2 and 4 years of age.

• Anomalies de la vision des couleurs - these are often not picked up until later but they are important in that there is evidence to suggest that this affects learning and it excludes individuals from certain jobs (eg, electrician, train driver).

For more information on the more common conditions screened for, see separate Amblyopie, Strabisme (Strabismes), Réfraction et erreurs de réfraction, and Vision des couleurs et ses troubles articles.

Cela devrait inclure :

• Le réflexe rouge: utilisez un ophtalmoscope à environ 30 cm des yeux du nourrisson. Les taches sombres dans le réflexe rouge peuvent être dues à des cataractes, des anomalies cornéennes ou des opacités dans le vitré. Le réflexe rouge peut être absent en présence d'une cataracte dense.

• Réflexe cornéen à la lumière to detect squint. Hold a penlight at arm's length in front of the child. When the child looks at the light, normally the light reflex is symmetrical and slightly nasal (medial) to the middle of each pupil.

• Inspection générale des yeux may suggest other conditions. For example, one eye larger than the other may indicate glaucoma.

• Aussi lors de l'examen de 6 à 8 semaines, ask parents if they have any concerns about their child's vision.

A specialist examination is indicated:

• Lorsqu'une anomalie est détectée dans les examens de routine ci-dessus. En particulier, un réflexe rouge anormal nécessite une référence le jour même car la vision se détériore rapidement semaine après semaine au-delà de six semaines et une déficience visuelle sévère permanente dans l'œil affecté peut être évitée avec un traitement rapide.

• Where there is un risque accru connu de troubles visuels - eg, babies of low birth weight at risk of rétinopathie du prématuré, babies who have a close relative with an inheritable eye disorder like l'albinisme ou Syndrome d'Usher and babies with known hearing impairment. Syndrome de rubéole congénitale is currently rare but may return with a falling uptake of the vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR).

• Où

  there is persistent or fixed

  strabisme

  - intermittent squints are common in neonates, particularly when they are tired. However, this should have resolved by about 3 months of age. If a persistent squint is detected the baby should be referred. Intermittent squints need assessment of frequency and nature and a further review, asking the parents to note when the child is squinting and for how long. Ask if the baby appears to be trying to focus on objects (notably, lights, faces and brightly coloured toys). If, over this time, parents have not noticed the baby trying to fix its gaze on an object or if the periods of squinting are getting longer, referral is indicated.

L'Académie américaine d'ophtalmologie recommande une évaluation visuelle dès la naissance et lors de toutes les visites de contrôle de santé de routine.⁷ The child's anatomy and function should be checked at regular infant and well-child visits and visual acuity should be assessed at the preschool stage as well as when there is a complaint.

Infants with a known risk (retinopathy of prematurity, syndrome de Down, etc.) ou antécédents familiaux significatifs (glaucome congénital, strabisme) devrait être orienté pour une évaluation plus approfondie.

Actuellement, tous les enfants âgés de 4 à 5 ans devraient passer un examen de la vue avant ou lors de leur entrée à l'école (cette politique doit être révisée mais ne devrait pas changer).

Ce contrôle est effectué par l'infirmière scolaire ou par un orthoptiste, selon la politique locale. La plupart des enfants de 4 ans peuvent coopérer à un test d'acuité visuelle ; il existe plusieurs méthodes d'évaluation appropriées pour les jeunes enfants, allant des tests d'images ou de formes aux tests d'appariement et, pour les enfants capables, au tableau de Snellen.

Il existe un certain scepticisme quant à la valeur de ce test, les revues systématiques montrant des preuves mitigées pour soutenir son efficacité.⁸

Au Royaume-Uni, un programme national de dépistage de 16 451 enfants multiethniques âgés de 4 à 5 ans a montré que 15 % ont échoué au test de dépistage. L'échec était associé à l'ethnicité pakistanaise, au faible poids de naissance et à l'âge avancé de la mère.⁹

Le rôle du dépistage visuel après l'entrée à l'école est controversé. Il y a un débat en cours pour savoir si ces tests de dépistage sont rentables, bien que de nombreux chercheurs soulignent que l'absence de preuve n'est pas la preuve de l'absence.

Le principal problème réside dans la détection des erreurs de réfraction. Non détectées, celles-ci peuvent causer un certain nombre de problèmes allant de problèmes spécifiques (par exemple, des maux de tête chroniques) à des échecs scolaires.

Cela peut avoir un impact très large sur l'avenir de l'enfant. Il existe des preuves que détecter une erreur de réfraction et fournir des lunettes (plutôt qu'une ordonnance) est bénéfique pour l'enfant, en particulier dans les zones à faible revenu.³ However, the benefits of screening at this age are still not clear and, whilst local screening policies should not be changed, it is not recommended that new programmes be set up for this age group.²

Certains enfants courent un risque particulier de développer des problèmes visuels et devraient faire l'objet d'une surveillance. Cela inclut les enfants avec :

• Une déficience auditive neurosensorielle.

• Problèmes neurodéveloppementaux (y compris le syndrome de Down).

• Antécédents familiaux d'un trouble ophtalmique débutant dans l'enfance - par exemple, rétinoblastome.

L'évaluation visuelle (et auditive) doit également être prise en compte dans l'évaluation des enfants présentant des suspicions de :

• Difficultés d'apprentissage or pervasive developmental disorders.

• Behavioural disorders - problems of vision and hearing may also present as a behavioural disorder or with symptoms suggestive of trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité.

• Difficultés de lecture - définies comme une incapacité à lire à un niveau attendu malgré une intelligence dans la norme. Les difficultés de lecture affectent jusqu'à 10 % de la population en âge scolaire et peuvent être isolées ou faire partie d'un spectre plus large de problèmes. Elles peuvent être associées à des erreurs de réfraction ou à des troubles de la motilité oculaire, bien qu'elles soient plus souvent dues à des problèmes non liés à l'œil. Les enfants dyslexiques ont tendance à avoir une difficulté d'écriture associée.

• Les préoccupations parentales concernant la vision doivent toujours être prises au sérieux et un examen ophtalmologique est généralement recommandé.

NB: les examens de la vue par les optométristes sont gratuits pour les enfants de moins de 16 ans (moins de 19 ans s'ils sont en études à temps plein). Les parents d'enfants plus âgés et d'adolescents devraient être encouragés à utiliser ce service, en particulier s'il y a des antécédents familiaux ou de la myopie.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.