Troubles temporo-mandibulaires

Qu'est-ce que les troubles temporo-mandibulaires ?

Les troubles temporo-mandibulaires (TMD) sont un groupe d'affections touchant l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), les muscles masticateurs et les structures associées. Ces troubles se caractérisent par des symptômes communs, notamment la douleur de l'articulation temporo-mandibulaire, la sensibilité des muscles masticateurs, les maux de tête, la limitation de l'ouverture de la bouche et les bruits de l'articulation (par exemple, claquements, craquements ou crépitations).¹

Les PTM (anciennement appelés troubles de l'articulation temporo-mandibulaire ou dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire) sont la cause la plus fréquente de douleurs orofaciales chroniques.

Les PTM liés à la douleur peuvent être subdivisés en plusieurs catégories :¹

• Myalgie/douleur myofasciale : troubles des muscles masticateurs.

• Les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire comprennent le déplacement du disque (résultant généralement d'une relation anormale ou d'un mauvais alignement du disque articulaire de l'articulation temporo-mandibulaire par rapport au condyle) ou l'arthralgie, qui peut résulter d'une dégénérescence localisée de l'articulation temporo-mandibulaire.

• Céphalées : typiquement localisées dans la région temporale.

Les PTM peuvent également être classés en fonction de la durée des symptômes. La douleur aiguë liée aux PTM est généralement de courte durée, autolimitée et souvent associée à une ouverture prolongée de la mâchoire, par exemple à la suite d'un traitement dentaire ou d'un traumatisme. La douleur chronique des PTM, quant à elle, est définie comme une douleur persistant pendant plus de trois mois.¹

Quelle est la fréquence des troubles temporo-mandibulaires ? (Epidémiologie)²

Les symptômes de l'ATM sont relativement fréquents, bien que seulement 5 % d'entre eux fassent l'objet d'une consultation médicale. Les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire peuvent survenir à tout âge, mais ils atteignent leur paroxysme au cours des deuxième et troisième décennies de la vie. Ils sont plus fréquents chez les femmes.¹

Une étude systématique réalisée en 2021 a révélé que la prévalence des PTM dans la population générale était d'environ 31 % chez les adultes et de 11 % chez les enfants.³

Les symptômes temporo-mandibulaires sont fréquents chez les musiciens, en particulier chez les instrumentistes à vent et à cordes.⁴

On observe également une augmentation des symptômes chez les patients atteints de schizophrénie.⁵ Cela est probablement dû à un certain nombre de facteurs, dont une mauvaise santé bucco-dentaire, des facteurs psychologiques et l'utilisation de médicaments antipsychotiques.

Étiologie¹⁶

On pense que les PTM ont une étiologie multifactorielle, bien que la pathophysiologie ne soit pas bien comprise. Les causes sont probablement complexes et variées, incluant potentiellement des facteurs anatomiques, tels que le dérèglement interne de l'ATM causé par le déplacement du disque.

• Macrotraumatisme - par exemple, à la suite d'une intervention dentaire ou d'une chute sur le menton.

• Microtraumatismes - les habitudes parafonctionnelles (par exemple, se ronger les ongles, tirer la langue) peuvent surcharger l'articulation temporo-mandibulaire, entraînant une dégradation du cartilage et des altérations du liquide synovial. Le bruxisme (grincement ou serrement des dents) est souvent considéré comme une habitude parafonctionnelle.

• Les facteurs psychosociaux - tels que le stress, l'anxiété et la dépression - peuvent favoriser l'apparition et la chronicisation des troubles musculo-squelettiques.

• Il peut y avoir un lien entre les PTM et d'autres douleurs chroniques, notamment le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, la migraine, le syndrome du côlon irritable et les douleurs chroniques généralisées.

• Des facteurs de risque génétiques ont également été identifiés dans les PTM.⁷

Facteurs affectant les muscles et la fonction articulaire - douleur et dysfonctionnement myofasciaux

Ce type de problème d'ATM est le plus courant. Bien qu'il soit souvent difficile d'identifier une cause unique, les facteurs contributifs peuvent être les suivants :

• Syndromes de douleur chronique ou sensibilité accrue à la douleur.

• Facteurs psychologiques : ils peuvent contribuer, comme dans le cas d'autres syndromes de douleur chronique.

• Suractivité musculaire : bruxisme et dystonies orofaciales.

• La malocclusion dentaire était autrefois considérée comme un facteur important dans le développement de la dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire, l'affection étant souvent considérée comme un problème dentaire. Toutefois, les données actuelles ne confirment pas ce point de vue et le dysfonctionnement de l'ATM est désormais reconnu comme une affection multifactorielle plutôt que comme un simple problème dentaire.

Facteurs affectant l'articulation

Les problèmes les plus courants sont les suivants :

• Dérèglement discal intra-articulaire (divers types).

• L'arthrose.

• Polyarthrite rhumatoïde.

D'autres problèmes affectent l'articulation :

• Autres types d'arthropathie - par exemple, goutte, pseudogoutte ou spondylarthropathie.

• Traumatisme.

• Hypermobilité ou hypomobilité de l'ATM.

• Infection.

• Troubles congénitaux - par exemple, trouble de l'arc branchial.

• Tumeurs (rares).

Évaluation des troubles temporo-mandibulaires

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen physique. L'évaluation des patients soupçonnés de souffrir de troubles musculo-squelettiques doit suivre une approche biopsychosociale. Elle doit évaluer l'impact des symptômes sur la qualité de vie de l'individu, identifier les affections comorbides associées et prendre en compte les facteurs psychologiques contribuant aux symptômes.

Les facteurs de risque sont l'âge (20-40 ans), le sexe féminin, les comorbidités liées à la douleur, l'anxiété et la dépression.

Symptômes des troubles temporo-mandibulaires

Les TMD se manifestent généralement par une douleur au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire et des structures environnantes, par une limitation des mouvements de la mâchoire et/ou par des bruits tels que des claquements, des craquements, des grincements ou des crépitations provenant de l'articulation temporo-mandibulaire. ¹

Douleur

• Localisée dans et autour de l'articulation temporo-mandibulaire et/ou des muscles masticateurs, elle peut irradier vers la tête, le cou et l'oreille.

• La douleur, située immédiatement devant le tragus de l'oreille, se projetant vers l'oreille, la tempe, la joue et le long de la mandibule, est hautement diagnostique pour les PTM.

• Si la douleur n'est pas liée à l'utilisation de la mâchoire, il est peu probable qu'elle soit due à une PTM.

Restriction du mouvement de la mâchoire

• Peut affecter le mouvement mandibulaire dans n'importe quelle direction.

• Les mouvements de la mâchoire augmentent la douleur.

• Les patients peuvent faire état d'une sensation de tension généralisée, probablement révélatrice d'un trouble musculaire, ou d'une sensation d'accrochage ou de blocage de la mâchoire, typiquement associée à un dérèglement interne de l'articulation.

Bruit commun

• Les patients souffrant de douleurs myofasciales peuvent présenter des clics articulaires palpables ou audibles lors des mouvements de la mâchoire, tandis que ceux souffrant d'un dérèglement interne présentent des clics et éventuellement un blocage et une restriction de l'ouverture de la mâchoire.

• Les bruits articulaires sans problèmes fonctionnels ou douleurs associés sont considérés comme une variation anatomique normale et peuvent concerner jusqu'à 50 % de la population. Les bruits articulaires sont importants lorsqu'ils sont accompagnés d'autres symptômes.

D'autres symptômes peuvent apparaître :

• Symptômes auriculaires - otalgie, acouphènes, vertiges.

• Maux de tête.

• Douleur au cou.

• Les épisodes de "blocage" - se réfèrent à l'incapacité d'ouvrir ou de fermer la bouche, la difficulté d'ouverture étant la plus fréquente.

Les PTM peuvent également être à l'origine de¹

• Douleur chronique.

• Détresse psychosociale.

• Problèmes dentaires.

• Problèmes d'élocution.

• Difficultés de déglutition et de mastication.

L'examen⁸

• Palper l'articulation en plaçant le bout des doigts dans la région préauriculaire, juste devant le tragus de l'oreille. On demande alors au patient d'ouvrir la bouche et le bout du doigt tombe dans la dépression laissée par la translation du condyle.

• Palper la tête, le cou et les muscles masticateurs pour détecter les zones de sensibilité, les points de déclenchement ou l'hypertrophie. Examinez les muscles de la mastication avec les dents serrées.

• Des clics articulaires ou des bruits de grincement lors des mouvements de la mâchoire peuvent être palpés ou entendus avec un stéthoscope placé sur la zone préauriculaire.

• Évaluer le mouvement mandibulaire :

  • Mesurer la distance de l'ouverture verticale indolore de la bouche, en utilisant la distance inter-incisive (plage normale 35-55 mm).

  • Observez la ligne d'ouverture verticale de la mâchoire : droite ou déviée, lisse ou saccadée.

  • Examiner les mouvements latéraux et la protrusion de la mâchoire.

• Évaluer les autres structures orofaciales - glandes salivaires, cavité buccale, dentition, oreilles et nerfs crâniens.

Diagnostic différentiel⁹

• Artérite à cellules géantes.

• Les douleurs cardiaques(angine de poitrine et syndromes coronariens aigus) peuvent irradier vers le cou et la mâchoire, mais sont généralement plus aiguës.

• Problèmes dentaires - un examen dentaire peut s'avérer nécessaire, en particulier s'il s'agit de la première présentation.

• Névralgie du trijumeau.

• Migraine et autres causes de maux de tête.

• Herpès zoster.

• Autres troubles ORL - par exemple, troubles des glandes salivaires et néoplasmes ORL.

La localisation de la douleur facilite le diagnostic. Dans le cas des PTM, la douleur est centrée immédiatement devant le tragus de l'oreille et se propage à l'oreille, à la tempe, à la joue et le long de la mandibule.

Les "signaux d'alarme" de la douleur orofaciale qui peuvent imiter les troubles musculo-squelettiques sont les suivants¹

• Antécédents de tumeur maligne (nouvelle tumeur primaire possible, récidive ou métastases).

• Grosse masse persistante ou inexpliquée au niveau du cou ou lymphadénopathie cervicale (cause néoplasique, infectieuse ou auto-immune).

• Symptômes neurologiques - par exemple, maux de tête, anomalies des nerfs crâniens avec altération des fonctions sensorielles ou motrices (cause intracrânienne ou tumeur maligne affectant les branches périphériques des nerfs crâniens).

• Asymétrie faciale, masse ou gonflement du visage, ou trismus profond (cause néoplasique, infectieuse ou inflammatoire).

• Épistaxis récurrentes, écoulement nasal purulent, perte d'odorat persistante ou diminution de l'audition du même côté (carcinome nasopharyngé).

• Fièvre inexpliquée ou perte de poids (tumeur maligne, immunosuppression ou infection).

• Maux de tête unilatéraux d'apparition récente ou sensibilité du cuir chevelu, claudication de la mâchoire et malaise général, surtout si la personne est âgée de plus de 50 ans (artérite à cellules géantes).

• Modifications occlusales (de l'occlusion) dues à une néoplasie, à la polyarthrite rhumatoïde, à un traumatisme ou à une croissance osseuse autour de l'articulation temporo-mandibulaire, par exemple dans des conditions telles que l'acromégalie.

Traitement des troubles temporo-mandibulaires^11011121314

Soins primaires

L'autogestion précoce pour aider à contrôler les symptômes et à limiter l'incapacité fonctionnelle :

• Rassurez-les en leur disant que la maladie n'est généralement pas progressive et que les symptômes peuvent fluctuer, mais qu'ils devraient s'améliorer.

• Adoptez un régime alimentaire doux et reposez la mâchoire en cas de douleur aiguë.

• Essayez d'éviter les activités parafonctionnelles qui peuvent exacerber les symptômes - par exemple, les bâillements importants, les grincements de dents ou de mâchoires, la mastication de chewing-gum ou de crayons, et le fait de se ronger les ongles.

• Prendre un analgésique simple comme le paracétamol ou les AINS.

• Appliquer des mesures locales pour soulager la douleur, par exemple en utilisant de la glace couverte, un gant de toilette chaud ou un coussin chauffant, ou en massant les muscles touchés.

• Identifiez les sources de stress et essayez des techniques de relaxation.

• Conseils sur l'hygiène du sommeil.

• Fournir des sources d'information et de conseil.

Envisager un traitement supplémentaire de la toxicomanie pour les adultes :

• Si les symptômes sont aigus et graves, il convient d'envisager un traitement de courte durée par une benzodiazépine à faible dose pendant deux semaines au maximum.

• En cas de douleur chronique, envisager un analgésique neuropathique tel que l'amitriptyline ou la gabapentine.

Renvoi

Adressez-vous à la médecine buccale ou à la chirurgie buccale et maxillo-faciale si

• Il y a des antécédents de traumatisme ou de fracture.

• L'ouverture de la bouche est nettement limitée (fermeture), ce qui laisse supposer un déplacement du disque sans réduction.

Envisager d'orienter les patients vers d'autres spécialistes, le cas échéant :

• Un dentiste, en cas de mauvaise santé dentaire, de suspicion de malocclusion ou de pathologie dentaire, ou pour envisager le port d'une gouttière occlusale (généralement portée la nuit et qui peut être utile pour les personnes qui grincent ou serrent les dents).

• Services de psychologie pour la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), en cas de détresse psychologique marquée ou pour aider à lutter contre l'anxiété liée à la douleur.

• La physiothérapie pour des conseils sur les exercices d'étirement passif de la mâchoire, l'entraînement à la posture et les massages, ou l'acupuncture pour aider à relâcher les spasmes musculaires.

Si une personne est atteinte d'un cancer du sein, elle doit être orientée vers la médecine buccale, la chirurgie buccale et maxillo-faciale, la chirurgie ORL, la neurologie ou une clinique multidisciplinaire de la douleur pour des examens et une prise en charge spécialisés, en fonction de l'appréciation clinique :

• Symptômes TMD chroniques durant plus de trois mois.

• Persistance ou aggravation des symptômes en dépit d'un traitement de première ligne.

• Diagnostic incertain.

• Détresse psychologique marquée associée aux symptômes et/ou préoccupation occlusale (hyperconscience persistante ou hypervigilance de leur occlusion).

• Douleur persistante inexpliquée ou douleur chronique généralisée.

Enquêtes et gestion spécialisées

Les enquêtes spécialisées peuvent comprendre

• Radiographies simples ou panoramiques pour identifier les pathologies dentaires, les fractures, les dislocations ou les maladies articulaires dégénératives graves.

• CT pour évaluer la maladie dégénérative de l'articulation ou la subluxation de l'ATM.

• IRM pour évaluer le déplacement du disque de l'ATM, la subluxation, l'arthrose ou la prolifération synoviale.

Les options de gestion spécialisées comprennent

• Injection de toxine botulique dans les muscles masséters et temporaux de la mastication.

• Injection intra-articulaire de hyaluronate de sodium ou de préparations à base de corticostéroïdes pour les maladies articulaires dégénératives.

• Options chirurgicales :

  • Arthrocentèse ou arthroscopie pour les PTM non myogènes présentant une gêne fonctionnelle importante.

  • Arthroplastie en cas de dégénérescence plus grave de l'ATM.

  • Eminectomie ou éminoplastie pour les luxations récurrentes de l'ATM.

  • Remplacement prothétique total de l'articulation temporo-mandibulaire en cas de maladie dégénérative au stade terminal.¹⁵

Ni l'ajustement occlusal (meulage sélectif de l'émail des dents pour obtenir une occlusion plus harmonieuse) ni l'orthodontie ne sont recommandés, en raison de l'absence de preuves de leur utilité.

Pronostic¹

Les troubles musculo-squelettiques sont généralement spontanément résolus. Les symptômes disparaissent spontanément chez 40 % des personnes, et 50 à 90 % des symptômes s'améliorent avec un traitement conservateur.

Les TMD partagent de nombreuses caractéristiques avec d'autres syndromes fonctionnels et douloureux complexes, et leur pronostic dépend à la fois de facteurs psychologiques et mécaniques. Une approche multidisciplinaire du traitement permet souvent d'obtenir des résultats favorables.

Les facteurs associés à la douleur chronique liée aux troubles musculo-dentaires et à un pronostic plus défavorable sont notamment les suivants

• Être une femme.

• Augmentation de l'âge au moment de la présentation.

• Intensité de la douleur déclarée plus élevée.

• Symptômes non spécifiques plus répandus.

• Facteurs psychosociaux comorbides - par exemple, anxiété ou dépression.