Croup

Synonymes : laryngotrachéite aiguë, laryngotrachéobronchite aiguë

Qu'est-ce que le croup ?

Le croup est généralement relativement bénin et spontanément résolutif, mais les symptômes pénibles peuvent inciter les parents à emmener leur enfant chez leur médecin généraliste ou au service d'urgence local. Les cas graves peuvent compromettre les voies respiratoires supérieures. L'état de l'enfant doit donc être évalué avec soin et d'autres causes d'obstruction des voies respiratoires supérieures (telles qu'un corps étranger inhalé ou une épiglottite) doivent être envisagées et exclues.

Causes du croup (étiologie)¹

• Des virus sont détectés chez près de 80 % des patients atteints de croup avec des agents pathogènes identifiables.

• Le virus parainfluenza (types 1 à 3) est à l'origine de plus de 75 % des cas, principalement les types 1 et 2.²

• Les autres causes virales sont la grippe A et B, l'adénovirus, le virus respiratoire syncytial et la rougeole.²

• L'infection virale de la région sous-glottique et de la muqueuse laryngée provoque une inflammation et un œdème qui réduisent considérablement le mouvement de l'air et entraînent une détresse respiratoire et un stridor.

• Le croup bactérien est moins fréquent et peut être causé par mycoplasma pneumoniae et corynebacterium diphtheriae, ainsi que par haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae ou staphylococcus aureus. Les vaccinations infantiles de routine contre la diphtérie et le HIB protègent contre ces maladies.

• Le type d'agent infectieux n'a pas d'incidence sur les résultats ou la prise en charge initiale.

Quelle est la fréquence du croup ? (Epidémiologie)³

• Le croup touche environ 3 % des enfants par an, principalement entre 6 mois et 3 ans.²

• Les admissions à l'hôpital dues au croup atteignent leur maximum entre septembre et décembre, mais se produisent tout au long de l'année.

• Chaque année, 7 % des hospitalisations d'enfants aux États-Unis sont dues au croup.²

Facteurs de risque

• La prépondérance masculine/féminine est d'environ 1,5:1.²

• Des études génétiques suggèrent que la variante C/C du gène CD14 C-159T présente une prévalence significativement plus faible de croup.⁴

Symptômes du croup (présentation)

• Le croup débute normalement par des symptômes non spécifiques d'une infection virale des voies respiratoires supérieures (IVRS), tels qu'un écoulement nasal, un mal de gorge, de la fièvre et de la toux.

• Après 1 à 2 jours de ces symptômes, la toux aboyante caractéristique et l'enrouement tendent à apparaître. Ces symptômes ont tendance à s'aggraver la nuit.

• Les résultats cliniques sont très variables. Il peut y avoir une fièvre légère à modérée. Vérifier les signes vitaux (y compris la température, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire). La fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire peuvent être augmentées.

• Une toux aboyante et un cri rauque sont presque toujours présents.

• Le stridor (bruit dur et grave entendu pendant l'inspiration) peut être entendu au repos ou seulement lorsque l'enfant est agité ou actif.

• Les bruits thoraciques sont généralement normaux mais peuvent être réduits en volume en cas de limitation sévère du débit d'air.

• La maladie dure généralement de 3 à 7 jours, mais peut persister jusqu'à deux semaines. Les symptômes typiques du croup, à savoir la toux aboyante et le stridor, sont généralement plus marqués les jours 3 et 4. ²

• A low SaO₂ on pulse oximetry (<95%) indicates significant respiratory impairment.

• Moins de 1 % des enfants atteints de croup présentent des symptômes graves. On peut observer une détresse respiratoire avec une tachypnée marquée et un resserrement intercostal. Il faut savoir que la récession intercostale peut se réduire et que le stridor peut diminuer chez un enfant qui souffre d'un croup grave et qui se détériore. Un tel enfant peut présenter un risque élevé d'insuffisance respiratoire. Une fréquence respiratoire supérieure à 70 respirations par minute est un facteur indiquant une détresse respiratoire grave, de même qu'une obstruction croissante des voies aériennes supérieures, une récession sternale/intercostale, des mouvements asynchrones de la paroi thoracique et de l'abdomen, de la fatigue, une pâleur ou une cyanose, une diminution de l'état de conscience ou une tachycardie.³

Diagnostic différentiel

• Épiglottite.

• Corps étranger inhalé.

• Substance nocive inhalée.

• Anaphylaxie aiguë.

• Trachéite bactérienne.

• Diphtérie.

• Laryngomalacie ou autre cause congénitale de sténose des voies aériennes supérieures (par exemple, anomalie de l'arc aortique entraînant une compression des voies aériennes externes).

• Abcès péri-amygdalien (quinsy).

• Abcès rétropharyngé.

• Œdème angioneurotique.

• Lésions de la muqueuse du larynx telles que le voile du larynx, les papillomes et les hémangiomes.

• Paralysie des cordes vocales.

Évaluation de la gravité^{3 25}

Il existe de nombreux systèmes d'évaluation clinique du croup.

Le NICE CKS conseille de classer le croup en trois catégories : léger, modéré ou grave.

• Légère - toux aboyante de type phoque mais pas de stridor ni de récession sternale/intercostale au repos.

• Modéré - toux aboyante de type phoque avec stridor et récession sternale au repos ; peu ou pas d'agitation ou de léthargie.

• Grave - toux aboyante de type phoque avec stridor et récession sternale/intercostale associée à une agitation ou une léthargie.

• Insuffisance respiratoire imminente - obstruction croissante des voies aériennes supérieures :

  • Récession sternale/intercostale, mouvements asynchrones de la paroi thoracique et de l'abdomen.

  • Fatigue, pâleur ou cyanose, diminution du niveau de conscience ou tachycardie.

  • Le degré de recul de la paroi thoracique peut diminuer avec l'apparition d'une insuffisance respiratoire lorsque l'enfant se fatigue.

  • Une fréquence respiratoire supérieure à 70 respirations/minute indique également une détresse respiratoire grave.

Le système de notation de Westley peut également être utilisé. Le score de Westley va de 0 à 17 points et comprend 5 signes : stridor, rétractions, cyanose, niveau de conscience et entrée d'air.

• Stridor inspiratoire : 0 (aucun) ; 1 (en cas d'agitation) ; 2 (au repos)

• Rétractions : 0 (Aucune) ; 1 (Légère) ; 2 (Modérée) ; 3 (Sévère)

• Entrée d'air : 0 (normale) ; 1 (diminuée) ; 2 (nettement diminuée)

• Cyanose : 0 (aucune) ; 4 (en pleurant) ; 5 (au repos)

• Niveau de conscience : 0 (alerte) ; 5 (désorienté)

Un score de Westley inférieur ou égal à 2 indique un croup léger (plus de 85 % des enfants atteints de croup entrent dans cette catégorie). Un score de Westley compris entre 3 et 5 indique un croup modéré. Un score de Westley compris entre 6 et 11 indique un croup sévère, et un score supérieur à 12 indique une insuffisance respiratoire imminente.

Admission à l'hôpital³

Admettre tous les enfants présentant des caractéristiques de maladie modérée ou grave, ou une insuffisance respiratoire imminente.

Les enfants dont la fréquence respiratoire est supérieure à 60 respirations/minute, qui présentent une forte fièvre ou un aspect "toxique" doivent également être admis.

Les enfants souffrant d'une maladie bénigne peuvent être admis s'ils présentent des facteurs justifiant un seuil d'admission plus bas, tels que

• Maladie pulmonaire chronique (y compris dysplasie broncho-pulmonaire).

• Cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative.

• Les troubles neuromusculaires.

• Immunodéficience.

• Âge inférieur à 3 mois.

• Apport hydrique insuffisant (50-75% du volume habituel, ou pas de couche mouillée pendant 12 heures).

• Les facteurs susceptibles d'affecter la capacité d'une personne à s'occuper d'un enfant atteint de croup, tels que des circonstances sociales défavorables, ou des préoccupations concernant les compétences et la confiance de la personne à s'occuper d'un enfant atteint de croup à la maison, ou la capacité de la personne à repérer les symptômes qui se détériorent.

• Distance plus longue pour accéder aux soins de santé en cas de détérioration.

En attendant d'être admis à l'hôpital :

• Administrer de l'oxygène supplémentaire contrôlé en cas de symptômes de maladie grave ou d'insuffisance respiratoire imminente.

• Administrer de la dexaméthasone par voie orale (0,15 mg/kg).

• Si l'enfant est trop souffrant pour recevoir des médicaments, le budésonide inhalé (2 mg en nébulisation en une seule dose) ou la dexaméthasone intramusculaire (0,6 mg/kg en une seule dose) sont des alternatives possibles.

Diagnostiquer le croup (investigations)

Le diagnostic est généralement posé sur des bases cliniques, mais les examens suivants peuvent être indiqués :

• Une fois à l'hôpital, il n'est généralement pas nécessaire de procéder à des analyses de sang ou à une radiographie du thorax, car elles n'ont généralement que peu de valeur clinique et risquent d'angoisser l'enfant et d'aggraver les symptômes. ²

• Des lavages nasaux peuvent être effectués pour la sérologie de la grippe, de la parainfluenza ou du VRS.²

Prise en charge du croup³

Si l'hospitalisation n'est pas nécessaire (maladie bénigne) :

• Prescrire une dose unique de dexaméthasone orale (0,15 mg/kg) à prendre immédiatement. Les glucocorticoïdes réduisent les symptômes du croup à deux heures, raccourcissent les séjours à l'hôpital et diminuent le taux de retour aux soins.⁶

• Si la dexaméthasone n'est pas disponible, la prednisolone orale 1mg/kg peut être utilisée à la place.⁵

• En général, une seule dose de dexaméthasone est nécessaire. Une deuxième dose peut être nécessaire si l'enfant continue à avoir des problèmes respiratoires et est en détresse^. La seconde dose peut être administrée 12 heures après la première si l'enfant est éveillé.⁵

• Les antibiotiques ne sont pas indiqués.²

• Conseillez aux parents/soignants d'emmener l'enfant à l'hôpital s'ils entendent continuellement un stridor, si la peau entre les côtes se resserre à chaque respiration et/ou si l'enfant est agité ou inquiet.

• Conseillez aux parents/responsables d'appeler une ambulance si l'enfant.. :

  • Est très pâle, bleu ou gris (y compris les lèvres bleues) pendant plus de quelques secondes.

  • est anormalement somnolent ou ne réagit pas, a beaucoup de mal à respirer (par exemple, le ventre s'enfonce pendant la respiration, ou la peau entre les côtes ou au-dessus de la trachée se resserre à chaque respiration ; les narines peuvent également s'évaser).

  • est bouleversé (agité ou inquiet) tout en luttant pour respirer et ne peut être calmé rapidement.

  • Veut s'asseoir au lieu de s'allonger, et/ou s'il ne peut pas parler, s'il bave ou s'il a des difficultés à avaler.

• Le traitement hospitalier peut comprendre l'inhalation d'adrénaline, dont il a été démontré qu'elle réduisait les symptômes au bout de 30 minutes, mais dont les effets s'estompent au bout de 2 heures, et l'administration d'oxygène.²

• 0,2 % des enfants doivent être intubés.²

Conseils d'autosoins

• Utilisez du paracétamol ou de l'ibuprofène pour traiter un enfant angoissé par la fièvre.

• Les agents antipyrétiques ne doivent pas être utilisés dans le seul but de réduire la température corporelle et ne doivent être poursuivis que tant que l'enfant semble en détresse.

• Envisager de passer à l'autre agent si la détresse de l'enfant n'est pas soulagée, mais ne pas administrer les deux agents simultanément et ne les alterner que si la détresse persiste ou réapparaît avant la date prévue pour la dose suivante.

• N'essayez pas de faire baisser la fièvre en déshabillant l'enfant ou en utilisant des éponges tièdes.

• Encourager l'enfant à s'hydrater régulièrement. Pour les nourrissons qui sont allaités, conseillez la poursuite de l'allaitement.

• Veillez régulièrement sur l'enfant, y compris pendant la nuit.

• Il n'est plus conseillé de placer l'enfant dans une pièce embuée ou de lui faire inhaler de la vapeur.⁵

Complications du croup⁷

• La surinfection bactérienne peut entraîner une pneumonie ou une trachéite bactérienne.

• Des cas d'œdème pulmonaire, de pneumothorax, de lymphadénite et d'otite moyenne ont également été signalés.

• L'incapacité à maintenir un apport hydrique adéquat peut entraîner une déshydratation.

Pronostic³

• Les symptômes disparaissent généralement dans les 48 heures.

• Le croup léger tend à être autolimité même sans traitement, avec un délai de résolution plus court avec un traitement à la dexaméthasone.

• Dans la plupart des cas de croup modéré, les symptômes disparaissent sans complications importantes.

• Avec un traitement associant dexaméthasone et épinéphrine nébulisée, le pronostic du croup sévère est excellent.

• Une obstruction sévère des voies aériennes supérieures peut, dans de rares cas, entraîner une insuffisance respiratoire et un arrêt cardiaque.

• Chez les enfants présentant une insuffisance respiratoire imminente, l'intubation est nécessaire dans 1 à 3 % des cas.

• Le décès dû au croup est rare, il survient dans environ 1 cas sur 30 000.