Déshydratation chez les enfants

Qu'est-ce que la déshydratation ?

La déshydratation est une condition qui peut survenir avec une perte excessive d'eau et d'autres fluides corporels. La déshydratation résulte d'une diminution de l'apport, d'une augmentation de la sortie (pertes rénales, gastro-intestinales ou insensibles), d'un déplacement de fluides (par exemple, ascite, épanchements), ou d'une fuite capillaire de fluides (par exemple, brûlures et septicémie). Les enfants sont particulièrement susceptibles à la déshydratation.

Une attention considérable est requise dans l'évaluation et la gestion de la déshydratation chez les enfants, car une sous-estimation de la déshydratation peut entraîner une gestion inadéquate et donc des complications, tandis qu'une surestimation du déficit hydrique peut entraîner une thérapie de réhydratation inappropriée. Il est donc essentiel de faire une évaluation précise du degré de déshydratation chez les enfants afin de prendre des décisions de traitement appropriées.

La diminution de l'eau corporelle totale entraîne une réduction des fluides intracellulaires et extracellulaires, mais les manifestations cliniques de la déshydratation sont le plus étroitement liées à la diminution du volume intravasculaire. La déshydratation est le plus souvent isonatrémique (avec une concentration sérique de sodium normale), mais peut également être soit hyponatrémique, soit hypernatrémique :

• Déshydratation hyponatrémique (hypotonique) : le sodium (ou le soluté) est perdu de l'espace intravasculaire proportionnellement plus que l'eau. Les déplacements d'eau ultérieurs exagèrent la déplétion du volume intravasculaire pour une quantité donnée de perte d'eau corporelle totale.

• Déshydratation hypernatrémique (hypertonique) (voir aussi le Hypernatrémie ):
  

  • Le sodium (ou soluté) est perdu de l'espace intravasculaire proportionnellement moins que l'eau.

  • L'eau extravasculaire se déplace ensuite vers l'espace intravasculaire, réduisant ainsi la déplétion du volume intravasculaire pour une perte donnée de l'eau corporelle totale.

  • L'hypertonicité se produit également dans l'acidocétose diabétique. Une concentration de sodium faussement basse peut survenir en raison de la concentration élevée de glucose.

Si la déshydratation et la cause de la déshydratation ne sont pas correctement corrigées, des complications telles que la léthargie, la faiblesse, des perturbations électrolytiques et acido-basiques, et finalement un choc hypovolémique entraînant une défaillance des organes finaux et la mort, peuvent survenir.

Gastro-intestinal

• Gastro-entérite.

• Obstruction gastro-intestinale - par exemple, sténose pylorique: souvent associé à une mauvaise ingestion, des vomissements.

• Ischémie intestinale peut provoquer une fuite capillaire étendue et un choc.

Oropharyngé

• Ulcères buccaux, stomatite, pharyngite, amygdalite: la douleur peut sévèrement limiter l'apport oral.

Endocrinien

• Cétoacidose diabétique (CAD).

• Diabète insipide: production excessive d'urine très diluée.

• Thyrotoxicose: augmentation des pertes insensibles et diarrhée.

• Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS): peut avoir associé hypoglycémie, hypotension, hyperkaliémie et hyponatrémie.

Autres

• Maladie fébrile: la fièvre provoque une augmentation des pertes de fluides insensibles.

• Brûlures: les pertes de fluides peuvent être extrêmes et nécessiter une gestion agressive des fluides.

• Coup de chaleur.

• Mucoviscidose: pertes excessives de sodium et de chlorure dans la sueur.

L'évaluation clinique de la déshydratation peut être difficile, surtout chez les jeunes nourrissons, et prédit rarement le degré exact de déshydratation. L'évaluation clinique peut être particulièrement inexacte lors de l'évaluation des enfants présentant une déshydratation modérée. L'historique et les tests de laboratoire n'apportent qu'un bénéfice modeste dans l'évaluation de la déshydratation.

Les signes individuels les plus utiles pour prédire une déshydratation de 5 % chez les enfants sont un temps de remplissage capillaire anormal, un turgor cutané anormal et un schéma respiratoire anormal.¹

Combiner les signes d'examen (par exemple, en utilisant l'apparence générale, les yeux, les muqueuses et les larmes) offre une méthode bien meilleure que n'importe quel signe individuel pour évaluer le degré de déshydratation. Parmi les indicateurs cliniques utilisés, le test de pincement (turgescence de la peau) s'est avéré être le plus fiable dans plusieurs études, mais il n'est toujours pas un test fiable lorsqu'il est utilisé sans autres indicateurs cliniques.

L'évaluation clinique comprend donc certains des indicateurs suivants de déshydratation :

• Perte de poids corporel :
  

  • Déshydratation légère : perte de poids de 1 à 5 %.

  • Déshydratation légère à modérée : perte de 6 à 10 % du poids corporel.

  • Sévère : perte de plus de 10 % du poids corporel.

• Caractéristiques cliniques de la déshydratation légère à modérée ; deux ou plus des éléments suivants :
  

  • Agitation ou irritabilité.

  • Yeux enfoncés (demandez également au parent).

  • Asoiffé et boit avec empressement.

• Caractéristiques cliniques de la déshydratation sévère ; deux ou plus des éléments suivants :
  

  • Anormalement somnolent ou léthargique.

  • Yeux enfoncés.

  • Boire mal ou pas du tout.

• Test de pincement (turgor de la peau) :
  

  • Le turgescence de la peau est évaluée en pinçant la peau de l'abdomen ou de la cuisse longitudinalement entre le pouce et l'index plié. Le signe est peu fiable chez les enfants obèses ou sévèrement malnutris :
    

    • Normal : le pli cutané se rétracte immédiatement.

    • Déshydratation légère ou modérée : lente ; pli cutané visible pendant moins de deux secondes.

    • Déshydratation sévère : très lente ; pli cutané visible pendant plus de deux secondes.

• D'autres caractéristiques de la déshydratation incluent des muqueuses sèches, une réduction des larmes et une diminution de la production d'urine.

• Les signes supplémentaires de déshydratation sévère incluent un effondrement circulatoire (par exemple, pouls rapide et faible, extrémités froides ou bleues, hypotension), une respiration rapide, une fontanelle antérieure enfoncée.

Signes d'alerte²

• Semble être malade ou se détériorer.

• Réactivité altérée (par exemple, irritable, léthargique).

• Yeux enfoncés.

• Tachycardie.

• Tachypnée.

• Réduction du turgor cutané.

Choc

La définition clinique du choc utilisée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est la présence de trois signes cliniques à la fois, à savoir des extrémités froides avec temps de remplissage capillaire >3 et un pouls faible et rapide.³

• Organiser un transfert d'urgence vers des soins secondaires :⁴
  

  • Peau pâle ou marbrée.

  • Extrémités froides.

  • Niveau de conscience diminué.

  • Tachycardie.

  • Tachypnée.

  • Pouls périphériques faibles.

  • Temps de remplissage capillaire prolongé.

  • Hypotension.

• Tests urinaires :
  

  • Analyse d'urine : cétones et glucose dans l'ACD.

  • Gravité spécifique de l'urine : peut être élevée (mais le diabète insipide rend l'urine diluée).

• Analyses sanguines :
  

  • Sodium sérique : l'hyponatrémie et l'hypernatrémie nécessitent une prise en charge spécifique.

  • Le potassium peut être élevé (par exemple, hyperplasie congénitale des surrénales, lésion rénale aiguë) ou bas (par exemple, sténose pylorique, alcalose).

  • Bicarbonate : les causes de la réduction du bicarbonate incluent l'acidocétose diabétique (ACD) et la diarrhée.

  • Chlorure : peut être bas en cas de sténose pylorique.

  • Glycémie : peut être basse en raison d'un apport insuffisant, ou fortement élevée en cas de DKA.

  • Urée sanguine et créatinine : élevées en cas d'insuffisance rénale.

• ECG : surveiller les arythmies cardiaques causées par un déséquilibre électrolytique.

• Analyse des électrolytes de tout fluide perdu - par exemple, urine, selles, liquide gastrique.

Voir également le Gastro-entérite chez les enfants et Hypokaliémie articles.

Le traitement de la déshydratation légère à modérée ne nécessite pas de thérapie intraveineuse tant que les liquides oraux sont tolérés. Des solutions de réhydratation orale telles que Dioralyte® peuvent être utilisées. L'allaitement maternel doit être poursuivi si possible.

Les solutions de réhydratation orale avec une osmolarité de ≤270 mOsm/L sont sûres et plus efficaces que les solutions de réhydratation avec une osmolarité de ≥310 mOsm/L. La thérapie de réhydratation orale peut présenter un risque plus élevé de iléus paralytique que le liquide intraveineux.

La thérapie par perfusion intraveineuse doit être utilisée si :

• Un choc est suspecté ou confirmé.

• Les symptômes ou signes d'alerte rouge montrent des preuves cliniques de détérioration malgré la thérapie de réhydratation orale.

• L'enfant vomit de manière persistante la solution de réhydratation orale, administrée par voie orale ou via une sonde nasogastrique.

Accès veineux

Les sites préférés pour l'accès veineux chez les enfants sont, par ordre de préférence : veine périphérique, veine fémorale, veine jugulaire externe (ne pas utiliser s'il y a une compromission des voies respiratoires ou un collier cervical appliqué), dissection veineuse (veine saphène à la cheville).

Perfusion intra-osseuse

• La canulation de la cavité médullaire d'un os long dans un membre non blessé est sûre, efficace et nécessite moins de temps qu'une incision veineuse. L'infusion intra-osseuse doit être interrompue lorsque l'accès veineux périphérique approprié a été établi.

• Les indications pour l'infusion intra-osseuse sont limitées aux situations où l'accès veineux est impossible en raison d'un effondrement circulatoire lors de situations de réanimation ou lorsque les tentatives de voie veineuse périphérique percutanée ont échoué.⁵

• Cependant, d'autres tentatives d'accès intraveineux par le personnel senior ou les anesthésistes, utilisant une sonde nasogastrique ou persévérant avec la réhydratation orale, tendent à être une pratique normale dans les situations non-réanimation.

• Le site préféré pour la canulation intra-osseuse est le tibia proximal, en dessous du niveau de la tubérosité tibiale. Si le tibia est fracturé, l'aiguille peut être insérée dans le fémur distal. La canulation intra-osseuse ne doit pas être effectuée en aval d'un site de fracture.

• Les complications possibles incluent la cellulite, l'ostéomyélite, syndrome des loges et fracture iatrogène.

Remplacement de fluides⁶

• Traitez un choc suspecté ou confirmé avec une perfusion intraveineuse rapide de 20 ml/kg de solution de chlorure de sodium à 0,9 % en bolus administrée sur 15 à 30 minutes pour sortir le patient du choc le plus rapidement possible.³ Les colloïdes peuvent être préférés si la pression artérielle doit être rétablie de toute urgence, c'est-à-dire chez les patients avec une pression différentielle <10 mm Hg.

• Si un enfant reste en état de choc après la première perfusion intraveineuse rapide :
  

  • Administrer immédiatement une autre perfusion intraveineuse rapide de 20 ml/kg de solution de chlorure de sodium à 0,9 % et envisager d'autres causes possibles de choc que la déshydratation.

• Envisagez de consulter un spécialiste en soins intensifs pédiatriques si un enfant reste en état de choc après la deuxième perfusion intraveineuse rapide.

• Lorsque les symptômes et/ou signes de choc disparaissent après des perfusions intraveineuses rapides, commencez la réhydratation avec une thérapie par fluides intraveineux.

• Envisagez de réduire les fluides IV plus tôt si la prise de fluides oraux et la production d'urine s'améliorent. La durée totale de la thérapie par fluides IV ne doit pas dépasser 48 heures.³

Calcul du remplacement

Les enfants présentant seulement un ou deux signes de circulation altérée - soit des extrémités froides, soit un temps de remplissage capillaire >3 secondes, soit un pouls faible et rapide - mais qui ne présentent pas les caractéristiques cliniques complètes du choc, c'est-à-dire les trois signes présents ensemble, ne devraient pas recevoir de perfusions rapides de liquides mais devraient tout de même recevoir des liquides d'entretien appropriés à leur âge et à leur poids.

• Le remplacement de liquide requis est la somme totale du déficit, des pertes continues et des besoins d'entretien :
  

  • Correction du déficit : déficit en ml = poids (kg) x % de déshydratation x 10 (idéalement, le poids avant déshydratation devrait être utilisé). Par conséquent, un enfant de 14 kg qui est déshydraté à 5 % a un déficit de 14 x 5 x 10 = 700 ml.

  • Pertes continues : calculées à partir des fluides provenant des sondes nasogastriques, des drains, de l'urine ; il faut également prendre en compte les pertes de fluides supplémentaires dans certaines situations - par exemple, la fièvre, la tachypnée.

  • Besoins d'entretien :
    

    • 100 ml/kg pour les premiers 10 kg.

    • 50 ml/kg pour les 10 kg suivants.

    • 20 ml/kg pour tout poids supérieur à 20 kg.

Surveillance

• La fréquence de surveillance dépendra du degré de déshydratation et du bien-être de l'enfant.

• La surveillance comprend le bien-être général, la tension de la fontanelle, la fréquence et le volume du pouls, le remplissage capillaire, la pression artérielle, la diurèse, la surveillance ECG, ainsi que la fonction rénale sanguine, les électrolytes et le volume globulaire.

• Un retour vers la normalité hémodynamique est indiqué par :
  

  • Ralentissement du rythme cardiaque (jusqu'à la plage normale pour l'âge de l'enfant).

  • État de conscience et conscience améliorés.

  • Retour des pouls périphériques, retour de la couleur normale de la peau et augmentation de la chaleur des extrémités.

  • Augmentation de la pression artérielle systolique (environ 90 mm Hg plus deux fois l'âge en années), augmentation de la pression différentielle (au-dessus de 20 mm Hg).

  • Débit urinaire : un cathéter urinaire doit être inséré pour mesurer le débit urinaire avec précision. Le débit urinaire normal dépend de l'âge :
    

    • Nouveau-né et nourrisson jusqu'à 1 an : la normale est de 2 ml/kg/heure.

    • Tout-petit : 1,5 ml/kg/heure.

    • Enfant plus âgé : 1 ml/kg/heure pendant l'adolescence.

    • Adulte : 0,5 ml/kg/heure.

Déshydratation isotonique et hypotonique

• Si une thérapie par perfusion intraveineuse est nécessaire pour la réhydratation (et que l'enfant n'est pas hypernatrémique à la présentation) :
  

  • Utilisez une solution isotonique telle que du chlorure de sodium à 0,9 %, ou du chlorure de sodium à 0,9 % avec 5 % de glucose, pour le remplacement et l'entretien du déficit hydrique.

  • Pour ceux qui ont nécessité des bolus rapides de fluides intraveineux initiaux pour un choc suspecté ou confirmé, ajoutez 100 ml/kg pour le remplacement du déficit en fluides aux besoins en fluides d'entretien, et surveillez la réponse clinique.

  • Pour ceux qui n'étaient pas en état de choc à la présentation, ajoutez 50 ml/kg pour compenser le déficit en fluides aux besoins en fluides d'entretien, et surveillez la réponse clinique.

  • Mesurez le sodium, le potassium, l'urée, la créatinine et le glucose plasmatiques au départ, surveillez régulièrement, et modifiez la composition des fluides ou le taux d'administration si nécessaire.

  • Envisagez de fournir une supplémentation en potassium par voie intraveineuse une fois que le niveau de potassium plasmatique est connu.

Déshydratation hypertonique (hypernatrémie)

• Si une thérapie par perfusion intraveineuse est nécessaire chez un enfant présentant une déshydratation hypernatrémique :
  

  • Obtenez des conseils d'experts urgents sur la gestion des fluides.

  • Utilisez une solution isotonique telle que du chlorure de sodium à 0,9 %, ou du chlorure de sodium à 0,9 % avec 5 % de glucose, pour le remplacement et l'entretien du déficit hydrique.

  • Remplacez le déficit hydrique lentement - généralement sur 48 heures.

  • Surveillez fréquemment le sodium plasmatique, en visant à le réduire à un taux inférieur à 0,5 mmol/L par heure.

  • Essayez une introduction précoce et progressive de la thérapie de réhydratation orale pendant la thérapie par perfusion intraveineuse.

  • Si toléré, arrêtez les fluides intraveineux et complétez la réhydratation avec une thérapie de réhydratation orale.

Gestion des fluides après déshydratation

• Encourager l'allaitement et autres aliments lactés.

• Encourager la consommation de liquides.

• Chez les enfants présentant un risque accru de déshydratation récurrente, envisagez de donner 5 ml/kg de solution de réhydratation orale après chaque selle aqueuse importante. Ceux-ci incluent :
  

  • Enfants de moins de 1 an, en particulier ceux de moins de 6 mois.

  • Nourrissons qui avaient un faible poids à la naissance.

  • Enfants ayant eu plus de cinq selles diarrhéiques au cours des dernières 24 heures.

  • Enfants qui ont vomi plus de deux fois au cours des dernières 24 heures.

• Recommencez la thérapie de réhydratation orale si la déshydratation réapparaît après la réhydratation.