Déshydratation chez l'enfant

Qu'est-ce que la déshydratation ?

La déshydratation est un état qui peut survenir en cas de perte excessive d'eau et d'autres liquides corporels. La déshydratation résulte d'une diminution de l'apport, d'une augmentation du débit (pertes rénales, gastro-intestinales ou insensibles), d'un déplacement de liquide (ascites, épanchements) ou d'une fuite capillaire de liquide ( brûlures et septicémie). Les enfants sont particulièrement sensibles à la déshydratation.

L'évaluation et la prise en charge de la déshydratation chez l'enfant doivent faire l'objet d'une attention particulière, car une sous-estimation de la déshydratation peut entraîner une prise en charge inadéquate et donc des complications, tandis qu'une surestimation du déficit hydrique peut entraîner une thérapie de réhydratation inappropriée. Il est donc essentiel d'évaluer avec précision le degré de déshydratation chez l'enfant afin de prendre les décisions thérapeutiques qui s'imposent.

La diminution de l'eau corporelle totale entraîne une réduction du liquide intracellulaire et extracellulaire, mais les manifestations cliniques de la déshydratation sont plus étroitement liées à la déplétion du volume intravasculaire. La déshydratation est le plus souvent isonatrémique (avec une concentration normale de sodium sérique), mais elle peut aussi être hyponatrémique ou hypernatrémique :

• Déshydratation hyponatrémique (hypotonique) : la perte de sodium (ou de soluté) dans l'espace intravasculaire est proportionnellement plus importante que la perte d'eau. Les déplacements d'eau ultérieurs exagèrent la déplétion du volume intravasculaire pour une quantité donnée de perte d'eau corporelle totale.

• Déshydratation hypernatrémique (hypertonique) (voir aussi l'article Hypernatrémie ) :
  

  • Le sodium (ou soluté) est perdu de l'espace intravasculaire proportionnellement moins que l'eau.

  • L'eau extravasculaire passe ensuite dans l'espace intravasculaire, ce qui réduit la déplétion du volume intravasculaire pour une quantité donnée de perte totale d'eau corporelle.

  • L'hypertonicité se produit également en cas d'acidocétose diabétique. Une concentration de sodium faussement basse peut se produire en raison de la concentration élevée de glucose.

Si la déshydratation et sa cause ne sont pas corrigées de manière adéquate, des complications telles que léthargie, faiblesse, troubles électrolytiques et acido-basiques, et finalement choc hypovolémique entraînant une défaillance des organes terminaux et la mort, peuvent survenir.

Causes de la déshydratation chez l'enfant

Gastro-intestinal

• Gastro-entérite.

• Obstruction gastro-intestinale - par exemple, sténose du pylore: souvent associée à une mauvaise ingestion, à des vomissements.

• L'ischémie intestinale peut provoquer une fuite capillaire importante et un choc.

Oropharyngée

• Aphtes, stomatites, pharyngites, amygdalites: la douleur peut limiter considérablement la prise orale.

Endocrine

• L'acidocétose diabétique (ACD).

• Diabète insipide: production excessive d'urine très diluée.

• Thyrotoxicose: augmentation des pertes insensibles et diarrhée.

• Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) : peut être associée à une hypoglycémie, une hypotension, une hyperkaliémie et une hyponatrémie.

Autres

• Maladie fébrile: la fièvre entraîne une augmentation des pertes insensibles de liquide.

• Brûlures: les pertes de liquide peuvent être extrêmes et nécessitent une gestion agressive des liquides.

• Coup de chaleur.

• Mucoviscidose: pertes excessives de sodium et de chlorure dans la sueur.

L'évaluation

L'évaluation clinique de la déshydratation peut être difficile, en particulier chez les jeunes nourrissons, et permet rarement de prédire le degré exact de déshydratation. L'évaluation clinique peut être particulièrement imprécise lorsqu'il s'agit d'enfants présentant une déshydratation modérée. L'anamnèse et les tests de laboratoire n'apportent qu'une aide modeste à l'évaluation de la déshydratation.

Les signes individuels les plus utiles pour prédire une déshydratation de 5 % chez les enfants sont un temps de remplissage capillaire anormal, une turgescence cutanée anormale et un schéma respiratoire anormal.¹

La combinaison des signes d'examen (par exemple, l'aspect général, les yeux, les muqueuses et les larmes) constitue une méthode bien meilleure que les signes individuels pour évaluer le degré de déshydratation. Parmi les indicateurs cliniques utilisés, le test du pincement (turgescence de la peau) s'est avéré le plus fiable dans plusieurs études, mais n'est toujours pas un test fiable lorsqu'il est utilisé sans d'autres indicateurs cliniques.

L'évaluation clinique comprend donc certains des indicateurs de déshydratation suivants :

• Perte de poids :
  

  • Déshydratation légère : Perte de poids de 1 à 5 %.

  • Déshydratation légère à modérée : Perte de poids de 6 à 10 %.

  • Sévère : perte de plus de 10 % du poids corporel.

• Caractéristiques cliniques d'une déshydratation légère à modérée ; au moins deux des éléments suivants :
  

  • Agitation ou irritabilité.

  • Yeux enfoncés (demandez aussi aux parents).

  • Il a soif et boit avec avidité.

• Caractéristiques cliniques d'une déshydratation sévère ; au moins deux des éléments suivants :
  

  • Sommeil anormal ou léthargie.

  • Les yeux enfoncés.

  • Boire peu ou pas du tout.

• Test de pincement (turgescence de la peau) :
  

  • La turgescence de la peau est évaluée en pinçant la peau de l'abdomen ou de la cuisse longitudinalement entre le pouce et l'index plié. Ce signe n'est pas fiable chez les enfants obèses ou souffrant de malnutrition sévère :
    

    • Normal : le pli cutané se rétracte immédiatement.

    • Déshydratation légère ou modérée : lente ; pli cutané visible pendant moins de deux secondes.

    • Déshydratation sévère : très lente ; pli cutané visible pendant plus de deux secondes.

• Les autres caractéristiques de la déshydratation sont la sécheresse des muqueuses, la réduction des larmes et la diminution de la production d'urine.

• Parmi les autres signes de déshydratation sévère figurent le collapsus circulatoire (pouls faible et rapide, extrémités froides ou bleues, hypotension), une respiration rapide, une fontanelle antérieure enfoncée.

Drapeaux rouges²

• Semble aller mal ou se détériorer.

• Altération de la réactivité (par exemple, irritabilité, léthargie).

• Les yeux enfoncés.

• Tachycardie.

• Tachypnée.

• Diminution de la turgescence de la peau.

Choc

La définition clinique de l'état de choc utilisée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est la présence simultanée de trois signes cliniques, à savoir des extrémités froides avec un temps de remplissage capillaire >3 et un pouls faible et rapide.³

• Organiser le transfert d'urgence vers les soins secondaires :⁴
  

  • Peau pâle ou tachetée.

  • Extrémités froides.

  • Diminution de l'état de conscience.

  • Tachycardie.

  • Tachypnée.

  • Pouls périphériques faibles.

  • Temps de remplissage capillaire prolongé.

  • Hypotension.

Diagnostiquer la déshydratation chez l'enfant (investigations)

• Analyses d'urine :
  

  • Analyse d'urine : cétones et glucose dans l'ACD.

  • Gravité spécifique de l'urine : peut être élevée (mais le diabète insipide entraîne une dilution de l'urine).

• Analyses sanguines :
  

  • Sodium sérique : l'hyponatrémie et l'hypernatrémie nécessitent une prise en charge spécifique.

  • Le potassium peut être élevé (par exemple, hyperplasie congénitale des surrénales, lésions rénales aiguës) ou faible (par exemple, sténose du pylore, alcalose).

  • Bicarbonate : les causes d'une baisse du taux de bicarbonate sont notamment l'acidocétose diabétique et la diarrhée.

  • Chlorure : peut être faible en cas de sténose du pylore.

  • Glycémie : elle peut être faible en raison d'un apport insuffisant ou très élevée en cas d'acidocétose.

  • Urée et créatinine sanguines : augmentées en cas d'insuffisance rénale.

• ECG : surveiller les arythmies cardiaques causées par des troubles électrolytiques.

• Analyse électrolytique de tout liquide perdu (urine, selles, liquide gastrique).

Prise en charge de la déshydratation chez l'enfant

Voir également les articles Gastro-entérite chez l'enfant et Hypokaliémie.

Le traitement d'une déshydratation légère à modérée ne nécessite pas de thérapie intraveineuse tant que les liquides oraux sont tolérés. Des solutions de réhydratation orale telles que Dioralyte® peuvent être utilisées. L'allaitement maternel doit être poursuivi si possible.

Les solutions de réhydratation orale d'une osmolarité ≤270 mOsm/L sont sûres et plus efficaces que les solutions de réhydratation d'une osmolarité ≥310 mOsm/L. La thérapie de réhydratation orale peut présenter un risque plus élevé d'iléus paralytique que le liquide intraveineux.

Une fluidothérapie intraveineuse doit être mise en place si :

• L'état de choc est suspecté ou confirmé.

• Les symptômes ou signes d'alerte montrent des signes cliniques de détérioration en dépit d'une thérapie de réhydratation orale.

• L'enfant vomit de manière persistante la solution de réhydratation orale, administrée par voie orale ou par sonde nasogastrique.

Accès veineux

Les sites préférés pour l'accès veineux chez les enfants sont, par ordre de préférence : la veine périphérique, la veine fémorale, la veine jugulaire externe (ne pas utiliser si les voies respiratoires sont compromises ou si un collier cervical est appliqué), la coupe veineuse (veine saphène au niveau de la cheville).

Perfusion intra-osseuse

• La canulation de la cavité médullaire d'un os long d'une extrémité non blessée est sûre, efficace et nécessite moins de temps que l'ablation de la veine. La perfusion intra-osseuse doit être interrompue lorsqu'un accès veineux périphérique adéquat a été établi.

• Les indications de perfusion intra-osseuse sont limitées à l'impossibilité d'un accès veineux en raison d'un collapsus circulatoire dans les situations de réanimation ou lorsque les tentatives de voie veineuse périphérique percutanée ont échoué.⁵

• Toutefois, d'autres tentatives d'accès intraveineux par le personnel d'encadrement ou les anesthésistes, l'utilisation d'une sonde nasogastrique ou la persévérance dans la réhydratation orale, tendent à être une pratique normale dans les situations de non-réanimation.

• Le site préféré pour la canulation intra-osseuse est le tibia proximal, sous le niveau de la tubérosité tibiale. Si le tibia est fracturé, l'aiguille peut être insérée dans le fémur distal. La canulation intra-osseuse ne doit pas être effectuée en aval d'une fracture.

• Les complications possibles sont la cellulite, l'ostéomyélite, le syndrome du compartiment et la fracture iatrogène.

Remplacement du fluide⁶

• Treat suspected or confirmed shock with a rapid intravenous infusion of 20 ml/kg of 0.9% sodium chloride solution as a bolus given over 15-30 minutes to bring the patient out of shock as quickly as possible.³ Colloids may be preferred if the blood pressure has to be restored urgently, ie in patients with a pulse pressure <10 mm Hg.

• Si l'enfant reste en état de choc après la première perfusion intraveineuse rapide :
  

  • Administrer immédiatement une autre perfusion intraveineuse rapide de 20 ml/kg de solution de chlorure de sodium à 0,9 % et examiner les causes possibles de l'état de choc autres que la déshydratation.

• Envisager de consulter un spécialiste des soins intensifs pédiatriques si l'enfant reste choqué après la deuxième perfusion intraveineuse rapide.

• Lorsque les symptômes et/ou les signes de choc disparaissent après des perfusions intraveineuses rapides, commencer la réhydratation par une thérapie liquidienne intraveineuse.

• Envisager de réduire la perfusion de liquide plus tôt si l'apport de liquide par voie orale et le débit urinaire s'améliorent. La durée totale de la fluidothérapie IV ne doit pas dépasser 48 heures.³

Calcul du remplacement

Les enfants qui ne présentent qu'un ou deux signes d'altération de la circulation - soit des extrémités froides, soit un temps de remplissage capillaire > 3 secondes, soit un pouls faible et rapide - mais qui ne présentent pas toutes les caractéristiques cliniques de l'état de choc, c'est-à-dire les trois signes réunis, ne doivent pas recevoir de perfusion rapide de liquides, mais doivent néanmoins recevoir des liquides d'entretien adaptés à leur âge et à leur poids.

• Le remplacement nécessaire du fluide est la somme totale du déficit, des pertes en cours et des besoins d'entretien :
  

  • Correction du déficit : déficit en ml = poids (kg) x % de déshydratation x 10 (l'idéal est d'utiliser le poids avant déshydratation). Ainsi, un enfant de 14 kg déshydraté à 5 % présente un déficit de 14 x 5 x 10 = 700 ml.

  • Pertes continues : calculées à partir du liquide provenant des sondes nasogastriques, des drains, de l'urine ; il faut également tenir compte des pertes de liquide supplémentaires dans certaines situations - par exemple, pyrexie, tachypnée.

  • Exigences en matière d'entretien :
    

    • 100 ml/kg pour les 10 premiers kg.

    • 50 ml/kg pour les 10 kg suivants.

    • 20 ml/kg pour tout poids supérieur à 20 kg.

Contrôle

• La fréquence des contrôles dépend du degré de déshydratation et du bien-être de l'enfant.

• La surveillance porte sur le bien-être général, la tension de la fontanelle, le pouls et son volume, le remplissage capillaire, la pression artérielle, le débit urinaire, l'ECG, la fonction rénale, les électrolytes et le volume de globules rouges.

• Un retour à la normale hémodynamique est indiqué par :
  

  • Ralentissement du rythme cardiaque (dans la fourchette normale pour l'âge de l'enfant).

  • Amélioration de l'état de conscience et de l'éveil.

  • Retour des pouls périphériques, retour de la couleur normale de la peau et augmentation de la chaleur des extrémités.

  • Augmentation de la tension artérielle systolique (environ 90 mm Hg plus deux fois l'âge en années), augmentation de la tension artérielle (plus de 20 mm Hg).

  • Débit urinaire : une sonde urinaire doit être insérée pour mesurer le débit urinaire avec précision. Le débit urinaire normal dépend de l'âge :
    

    • Nouveau-né et nourrisson jusqu'à 1 an : la normale est de 2 ml/kg/heure.

    • Enfant en bas âge : 1,5 ml/kg/heure.

    • Enfant plus âgé : 1 ml/kg/heure pendant l'adolescence.

    • Adulte : 0,5 ml/kg/heure.

Déshydratation isotonique et hypotonique

• Si une fluidothérapie intraveineuse est nécessaire pour la réhydratation (et que l'enfant n'est pas hypernatrémique au moment de la consultation) :
  

  • Utilisez une solution isotonique telle que le chlorure de sodium à 0,9 % ou le chlorure de sodium à 0,9 % avec 5 % de glucose, pour le remplacement et le maintien du déficit hydrique.

  • Pour ceux qui ont eu besoin d'un premier bolus rapide de liquide intraveineux en cas de choc suspecté ou confirmé, ajouter 100 ml/kg pour le remplacement du déficit en liquide aux besoins en liquide d'entretien, et surveiller la réponse clinique.

  • Pour ceux qui n'étaient pas en état de choc au moment de la présentation, ajouter 50 ml/kg pour le remplacement du déficit hydrique aux besoins hydriques d'entretien et surveiller la réponse clinique.

  • Mesurer le sodium, le potassium, l'urée, la créatinine et le glucose plasmatiques dès le début, les contrôler régulièrement et modifier la composition du liquide ou la vitesse d'administration si nécessaire.

  • Envisager une supplémentation en potassium par voie intraveineuse une fois que le taux de potassium plasmatique est connu.

Déshydratation hypertonique (hypernatrémie)

• Si une fluidothérapie intraveineuse est nécessaire chez un enfant présentant une déshydratation hypernatrémique :
  

  • Obtenir d'urgence l'avis d'un expert sur la gestion des fluides.

  • Utilisez une solution isotonique telle que le chlorure de sodium à 0,9 % ou le chlorure de sodium à 0,9 % avec 5 % de glucose, pour le remplacement et le maintien du déficit hydrique.

  • Remplacer lentement le déficit de fluide - généralement sur une période de 48 heures.

  • Contrôler fréquemment le taux de sodium plasmatique, en visant une réduction inférieure à 0,5 mmol/L par heure.

  • Tenter une introduction précoce et progressive de la thérapie de réhydratation orale au cours de la thérapie liquidienne intraveineuse.

  • Si cela est toléré, arrêter les fluides intraveineux et compléter la réhydratation par une thérapie de réhydratation orale.

Gestion des fluides en cas de déshydratation

• Encourager l'allaitement et les autres formes d'alimentation au lait.

• Encourager la consommation de liquides.

• Chez les enfants présentant un risque accru de déshydratation récurrente, envisagez d'administrer 5 ml/kg de solution de réhydratation orale après chaque selle abondante et aqueuse. Il s'agit notamment de
  

  • Les enfants de moins d'un an, en particulier ceux de moins de 6 mois.

  • Les nourrissons de faible poids à la naissance.

  • Enfants ayant émis plus de cinq selles diarrhéiques au cours des 24 heures précédentes.

  • Les enfants qui ont vomi plus de deux fois au cours des 24 heures précédentes.

• Recommencer la thérapie de réhydratation orale si la déshydratation réapparaît après la réhydratation.