Hyperkaliémie chez l'enfant

Qu'est-ce que l'hyperkaliémie ?¹

L'hyperkaliémie vraie est une urgence rare mais potentiellement mortelle. Tous les enfants atteints d'hyperkaliémie vraie doivent être immédiatement évalués et pris en charge à l'hôpital.

Les causes sont très diverses, mais la priorité clinique consiste à traiter l'élévation du taux de potassium et à assurer la stabilité du patient, puis à procéder à des examens pour en établir la cause. Dans de nombreux cas, l'hyperkaliémie peut ne pas être réelle (pseudo-hyperkaliémie) et dans les situations cliniques où un taux élevé de potassium est inattendu et où le patient se porte bien, une répétition du test peut suffire.

Le potassium est principalement un cation intracellulaire, environ 98% du potassium de l'organisme se trouvant dans les cellules. Le potassium total de l'organisme est régi par l'apport alimentaire et l'excrétion par le rein au niveau du canal collecteur sous l'influence de l'aldostérone, où le potassium est échangé contre du sodium. Un apport tubulaire distal adéquat de sodium est donc nécessaire pour éliminer le potassium. Cela peut ne pas être le cas dans les situations de forte rétention de sodium et d'eau par le rein, comme la déshydratation.

Plages normales

• Enfants de moins de 2 semaines : 3,7-6,0 mmol/L.

• De 2 semaines à 3 mois : 3,7-5,7 mmol/L.

• Plus de 3 mois : 3,5-5,0 mmol/L.

Hyperkaliémie causes (étiologie)^{2 3}

Augmentation de l'apport en potassium

• Charge élevée en potassium provenant de fluides intraveineux ou d'une alimentation parentérale totale (APT).

• Transfusion sanguine.

• Médicaments contenant une grande quantité de potassium.

• Chez les enfants dont la fonction rénale et les mécanismes hormonaux sont normaux, l'apport alimentaire ne devrait pas provoquer d'hyperkaliémie significative.

Mouvement du potassium de l'espace intracellulaire à l'espace extracellulaire

• Lésions cellulaires - par exemple, rhabdomyolyse, traumatisme, brûlures, hémolyse sévère, syndrome de lyse tumorale.

• Acidose métabolique ou respiratoire.

• Paralysie périodique hyperkaliémique.

• Déficience en insuline.

• Médicaments - par exemple, bêta-bloquants.

Altération de l'excrétion rénale du potassium

• Maladie rénale chronique (MRC)⁴ ou une insuffisance rénale aiguë (IRA).

• Déshydratation, hypovolémie.

• Déficit en aldostérone : insuffisance surrénale primaire, hyperplasie congénitale des surrénales, déficit en aldostérone synthase.

• Résistance à l'aldostérone : pseudohypoaldostéronisme, acidose tubulaire rénale.

• Médicaments : diurétiques d'épargne potassique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (également appelés bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine) et inhibiteurs de la calcineurine (par exemple, ciclosporine, tacrolimus).

Pseudohyperkaliémie

L'hyperkaliémie est rare mais grave. Il est essentiel d'envisager la possibilité que le résultat soit erroné. En cas de doute sur la validité du résultat, il convient de le répéter. Il existe un certain nombre d'explications possibles pour des résultats élevés inattendus :⁵

• Temps de garrot prolongé ; difficulté à prélever l'échantillon.

• Échantillon de sang hémolysé.

• Sphérocytose héréditaire et pseudohyperkaliémie familiale (fuite de potassium des cellules à la suite d'un refroidissement).

• Utilisation d'un anticoagulant inapproprié, en particulier contamination de l'échantillon de sang par l'EDTA.

• Refroidissement excessif d'un échantillon (pendant les mois d'hiver froids, le potassium dans les échantillons provenant des cabinets de médecins généralistes a tendance à être plus élevé qu'en été).

• Durée de conservation du spécimen.

• Leucocytose et thrombocytose marquées.

• Hyperventilation - par exemple, en cas de pleurs. L'alcalose respiratoire aiguë peut entraîner un déplacement du potassium hors des cellules.

• Échantillon prélevé sur un bras recevant des fluides intraveineux contenant du potassium.

Symptômes et présentation de l'hyperkaliémie⁶

Les symptômes sont non spécifiques et comprennent la faiblesse musculaire et la fatigue. Une hyperkaliémie sévère peut provoquer des palpitations ou une syncope en raison d'un trouble de la conduction cardiaque.

Signes

Il est peu probable que l'examen physique suggère la présence d'une hyperkaliémie. Les résultats de l'examen dépendront donc de la nature et de la gravité de la cause sous-jacente de l'hyperkaliémie. Une hyperkaliémie sévère peut entraîner une faiblesse musculaire, une paralysie flasque et une diminution ou une absence de réflexes tendineux.

Recherche d'hyperkaliémie

Analyses sanguines

• Tout résultat inattendu doit être répété. Si le sang a été laissé au repos pendant une longue période ou agité vigoureusement, des dommages aux érythrocytes entraîneront une perte de potassium des cellules, ce qui donnera un résultat erroné.

• Vérifier la fonction rénale et les autres électrolytes.

• Vérifier le volume des urines de 24 heures et les électrolytes.

• NFS - recherche d'une anémie normocytaire et normochrome (qui peut suggérer une hémolyse aiguë), d'une thrombocytose et/ou d'une leucocytose.

• Glycémie capillaire et glycémie plasmatique.

• En cas d'hyperkaliémie sévère à l'hôpital, vérifier les gaz du sang artériel pour évaluer l'acidose métabolique et pour comparer le taux de potassium avec l'échantillon veineux.

ECG

Le potassium sérique permet de surveiller la concentration extracellulaire, mais le meilleur moyen d'évaluer la situation intracellulaire est l'ECG et, dans les cas graves, une surveillance continue est nécessaire. En cas d'hyperkaliémie, l'ECG peut montrer :

• Ondes T à crête.

• Allongement de l'intervalle PR.

• Élargissement du QRS.

• Onde P réduite ou absente.

• Dissociation auriculo-ventriculaire.

• Asystolie.

Les modifications de l'ECG peuvent se produire en fonction de la dose.⁶ Les troubles de la conduction cardiaque sont plus probables en cas d'augmentation rapide du potassium - par exemple, en cas d'insuffisance rénale aiguë et/ou d'hypoxie.

Traitement et prise en charge de l'hyperkaliémie^{6 7}

Les informations suivantes sont données à titre indicatif, mais il convient de toujours respecter les directives locales.

• Traiter la cause sous-jacente si elle est connue (par exemple, choc).

• Vérifier les antécédents et envisager la possibilité d'une pseudo-hyperkaliémie. Répéter l'analyse sanguine sur un échantillon veineux fluide.

• Les médicaments exacerbant l'hyperkaliémie doivent être revus et arrêtés si nécessaire.

• Arrêter tous les liquides qui augmentent la teneur en potassium (y compris les produits sanguins). Envisager d'éviter ou de retarder les produits sanguins car ils contiennent des quantités importantes de potassium.

Hyperkaliémie aiguë sévère

Une hyperkaliémie aiguë sévère (concentration plasmatique de potassium supérieure à 6,5 mmol/L ou en présence de modifications de l'ECG) nécessite un traitement d'urgence. Le salbutamol nébulisé ou inhalé, ou l'insuline intraveineuse avec du glucose sont les thérapies de première ligne pour la réduction d'urgence des niveaux élevés de potassium dans le sang.⁸

• Gluconate de calcium par injection intraveineuse lente, titré et ajusté en fonction de l'amélioration de l'ECG. Cela protégera temporairement contre l'excitabilité myocardique :

  • Nouveau-né : 0,11 mmol/kg (0,5 ml/kg de gluconate de calcium 10 %) en dose unique. Certaines unités utilisent une dose de 0,46 mmol/kg (2 ml/kg de gluconate de calcium à 10 %) pour l'hypocalcémie, conformément à la pratique américaine.

  • Enfant de 1 mois à 18 ans : 0,11 mmol/kg (0,5 ml/kg de gluconate de calcium 10 %) ; maximum 4,5 mmol (20 ml de gluconate de calcium 10 %).

• Une injection intraveineuse d'insuline soluble (5-10 unités) avec 50 ml de glucose 50 % administrée en 5-15 minutes réduit la concentration de potassium sérique. Cette injection doit être répétée si nécessaire ou une perfusion continue doit être mise en place.

  • Perfusion intraveineuse d'insuline soluble (0,3-0,6 unités/kg/heure chez les nouveau-nés et 0,05-0,2 unités/kg/heure chez les enfants de plus d'un mois) avec du glucose 0,5-1 g/kg/heure (5-10 ml/kg de glucose 10% ; 2,5-5 ml/kg de glucose 20% via un cathéter veineux central peuvent également être envisagés).

  • Si l'insuline ne peut pas être utilisée, le salbutamol peut être administré par injection intraveineuse, mais il agit plus lentement et peut être moins efficace pour réduire la concentration de potassium dans le plasma.

• Le cyclosilicate de zirconium sodique est une option pour le traitement de l'hyperkaliémie chronique (>6,0 mmol/L) associée à l'IRC, ou pour l'hyperkaliémie aiguë menaçant le pronostic vital, en complément du traitement standard.^{9 10}

• Le salbutamol (indication non autorisée) peut être administré par nébulisation ou par injection intraveineuse lente pour réduire la concentration de potassium dans le plasma.

• La correction de l'acidose par une perfusion de bicarbonate de sodium peut être nécessaire. Les préparations de bicarbonate de sodium et de sels de calcium ne doivent pas être administrées dans la même ligne en raison du risque de précipitation.

• Des résines échangeuses d'ions peuvent être utilisées pour éliminer l'excès de potassium en cas d'hyperkaliémie légère ou d'hyperkaliémie modérée en l'absence de modifications de l'ECG (par exemple, Calcium Resonium® 0,5-1 g/kg (maximum 60 g) par jour en doses fractionnées).

• La dialyse peut être nécessaire.

Prise en charge continue de l'hyperkaliémie

• Révision du régime alimentaire et consultation d'un diététicien.

• Le furosémide régulier, avec ou sans calcium Resonium®, peut être nécessaire. Le résonium sodique (Resonium A®) peut être préféré en cas d'hyponatrémie.

• La poursuite de la dialyse peut être nécessaire, en particulier en cas d'IRC ou d'IRA.

Complications de l'hyperkaliémie

L'hyperkaliémie est associée à une augmentation de la mortalité, mais ce risque n'est pas uniquement lié au développement d'arythmies cardiaques fatales.¹ La neuropathie périphérique et l'acidose tubulaire rénale sont d'autres conséquences de l'hyperkaliémie.