Néphropathie diabétique

Qu'est-ce que la néphropathie diabétique ?

Les personnes atteintes de diabète présentent un risque accru d'athérosclérose rénale, d'infections urinaires, de nécrose papillaire et de lésions glomérulaires (épaississement de la membrane basale et glomérulosclérose, par exemple).

La néphropathie diabétique peut être diffuse ou nodulaire (lésion de Kimmelstiel-Wilson). Les premiers stades provoquent une élévation du taux de filtration glomérulaire et une hypertrophie des reins, mais la principale caractéristique de la néphropathie diabétique est la protéinurie. Celle-ci se développe insidieusement, commençant par une microalbuminurie intermittente avant d'évoluer vers une protéinurie constante et parfois un syndrome néphrotique.

Quelle est la fréquence de la néphropathie diabétique ? (Epidémiologie)

• Les lésions rénales liées au diabète de type 1 sont la principale cause d'insuffisance rénale chronique chez les personnes en âge de travailler.¹

• Les maladies rénales chez les personnes atteintes de diabète de type 2 sont en augmentation en raison de l'accroissement de la prévalence du diabète, de l'amélioration de la survie cardiovasculaire et de la tendance à l'apparition plus précoce du diabète de type 2.

• La prévalence de la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 1 après 30 ans de maladie est d'environ 40 %.²

• La prévalence de la microalbuminurie chez les patients atteints de diabète de type 2 après 10 ans de maladie est d'environ 20 à 25 %.²

Définitions

• Microalbuminurie: rapport albumine/créatinine (ACR) supérieur ou égal à 2,5 mg/mmol (hommes) ou 3,5 mg/mmol (femmes), ou concentration d'albumine supérieure ou égale à 20 mg/L.³

• Protéinurie: ACR supérieur ou égal à 30 mg/mmol ou concentration d'albumine supérieure ou égale à 200 mg/L.⁴

Détection et surveillance des problèmes rénaux^{5 6}

Les caractéristiques cliniques sont généralement absentes jusqu'à l'apparition d'une maladie rénale chronique avancée. Cependant, il peut y avoir des signes de mauvais contrôle du diabète (par exemple, soif, léthargie) et il est essentiel d'évaluer les autres complications possibles du diabète.

• Organiser un rappel et un examen annuel pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2. La surveillance des enfants atteints de diabète de type 1 devrait commencer à l'âge de 12 ans.⁷ La surveillance doit commencer au moment du diagnostic pour les adultes atteints de diabète de type 1 ou de type 2 et pour les enfants atteints de diabète de type 2.

• Mesurer annuellement l'ACR urinaire ou la concentration d'albumine. Dans la mesure du possible, utiliser un échantillon d'urine prélevé le matin.

• Répétez le test si vous obtenez un ACR anormal (en l'absence de protéinurie ou d'infection urinaire) à chacune des deux visites cliniques suivantes, mais dans un délai maximum de 3 à 4 mois.

• Mesurer annuellement la créatinine sérique et le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).

Les autres examens initiaux permettant d'évaluer la cause de la protéinurie sont les suivants :

• Analyse d'urine

• Culture d'urine et microscopie

• Échographie rénale.

• Une biopsie rénale peut parfois être nécessaire.

L'hémoglobine glycosylée (HbA1c) et les lipides sériques sont d'autres examens permettant de surveiller le diabète.

Diagnostic différentiel¹

• L'augmentation du taux d'excrétion de l'albumine dans le diabète de type 2 est souvent le signe d'une atteinte vasculaire générale plutôt que d'une atteinte rénale spécifique. C'est un marqueur de risque artériel utile.

• Une créatinine sérique anormale dans le diabète de type 2 est souvent due à une maladie artérielle rénale (par exemple, une sténose de l'artère rénale) et/ou à un traitement diurétique de l'insuffisance cardiaque, plutôt qu'à une néphropathie diabétique.

• La détection et la surveillance de problèmes rénaux spécifiques dépendent donc de l'identification de la progression du taux d'excrétion de l'albumine et de la créatinine sérique, en l'absence d'autres causes.

• Envisager une cause de néphropathie non liée au diabète, telle que le syndrome néphrotique ou la néphrite tubulointerstitielle (anamnèse et examen complets, analyse d'urine, échographie rénale et autres examens appropriés). Une autre maladie rénale doit être suspectée :
  

  • En l'absence de rétinopathie progressive.

  • Si la tension artérielle est particulièrement élevée ou résistante au traitement.

  • Si la protéinurie apparaît soudainement.

  • S'ils avaient un ACR normal documenté et qu'ils développent une protéinurie importante (ACR > 100 mg/mmol).

  • En cas d'hématurie importante.

  • En présence d'une mauvaise santé systémique.

Traitement et prise en charge de la néphropathie diabétique

Prévention primaire

• Contrôle optimal de la glycémie, de la tension artérielle, des taux de lipides et des facteurs liés au mode de vie :⁸
  

  • L'étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a montré qu'une réduction de l'HbA1c moyenne de 75 mmol/mol à 56 mmol/mol chez les personnes atteintes de diabète de type 1 était associée à une réduction de 39 % de la microalbuminurie et de 54 % de la protéinurie sur une période de 6,5 ans.⁹ Cependant, aucun bénéfice clair n'a été observé dans le traitement de la microalbuminurie établie chez les personnes atteintes de diabète de type 1.

  • L'étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) a également montré qu'une réduction de la pression artérielle de 154/87 mm Hg à 144/82 mm Hg était associée à une réduction du risque absolu de développer une microalbuminurie de 8 % sur six ans chez les patients atteints de diabète de type 2.¹⁰

• Pour le diabète de type 2, cela signifie également un diagnostic précoce et donc une prise en charge avant que les complications ne soient déjà apparues.

• Arrêt du tabac.

Microalbuminurie et protéinurie

• Assurer un bon contrôle de la glycémie (HbA1c inférieure à 48-59 mmol/mol selon l'objectif individuel).

• Mesurer, évaluer et gérer les facteurs de risque cardiovasculaire de manière agressive (tabagisme, glucose, lipides élevés, hypertension).

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) doivent être instaurés et augmentés jusqu'à la dose maximale chez tous les adultes présentant une néphropathie confirmée (y compris ceux présentant uniquement une microalbuminurie) et un diabète de type 1.

• Les inhibiteurs de l'ECA réduisent de manière significative le risque de mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant de néphropathie diabétique.¹¹

• Si les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas tolérés, il convient de les remplacer par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et de la vitamine C, mais l'association d'inhibiteurs de l'ECA et d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et de la vitamine C n'est pas recommandée à l'heure actuelle.

• Les inhibiteurs de l'ECA (et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II) doivent être utilisés avec précaution chez les personnes souffrant de.. :

  • Maladie artérielle périphérique ou maladie rénovasculaire connue.

  • Réduction du taux de filtration glomérulaire.

• La nouvelle directive du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur le diabète de type 2 recommande que pour les adultes atteints de diabète de type 2 et d'IRC qui prennent la dose la plus élevée tolérée d'inhibiteur de l'ECA ou d'ARA, un inhibiteur du SGLT2 soit proposé aux patients dont le RCA est supérieur à 30 mg/mmol, ou envisagé pour ceux dont le RCA est compris entre 3 et 30 mg/mmol.¹²

• La dapagliflozine est une option pour le traitement de l'IRC chez les adultes atteints de diabète de type 2 ou ayant un ACR de 22,6 mg/mmol ou plus.¹³

• La pression artérielle doit être maintenue en dessous de 130/80 mm Hg par l'ajout d'autres médicaments antihypertenseurs si nécessaire.

• Les adultes atteints de diabète de type 1 et de néphropathie doivent être informés des avantages qu'il y a à ne pas suivre un régime hyperprotéiné. Toutefois, il n'est pas recommandé de restreindre les protéines alimentaires.¹⁴

• Les critères d'orientation vers des soins tertiaires doivent être convenus entre les diabétologues et les néphrologues locaux. Les patients dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73^m2 doivent être orientés vers un spécialiste.

• Mesurer les taux d'albumine urinaire et de créatinine sérique plus fréquemment (par exemple, tous les six mois en cas de microalbuminurie mais de créatinine sérique normale). La fréquence dépendra de la situation individuelle du patient.

• Pour la prise en charge des maladies rénales chroniques, voir l'article distinct sur les maladies rénales chroniques.

Pronostic¹

La néphropathie diabétique est associée à une morbidité et une mortalité élevées. La microalbuminurie est un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire. La plupart des patients meurent d'une insuffisance rénale terminale.

Néphropathie associée au diabète de type 1²

• Environ 19 à 24 % des patients atteints de microalbuminurie développent une néphropathie diabétique. La pression artérielle systolique, l'hémoglobine glyquée et les triglycérides sont significativement plus élevés chez les personnes atteintes de diabète de type 1 qui évoluent vers une néphropathie diabétique que chez celles qui n'évoluent pas.

• Les maladies rénales sont à l'origine de 21 % des décès chez les personnes atteintes de diabète de type 1.

• Avec un traitement antihypertenseur agressif, les patients protéinuriques de type 1 perdent du débit de filtration glomérulaire à raison d'environ 4 ml/min/an.

• En cas de protéinurie et d'hypertension, le taux de mortalité standardisé est multiplié par 11 chez les hommes et par 18 chez les femmes.

Néphropathie associée au diabète de type 2²

• 20 % des patients microalbuminuriques de type 2 qui survivent pendant 10 ans développent une protéinurie.

• Les patients atteints de microalbuminurie ont un taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaire deux à quatre fois plus élevé.

• En présence de protéinurie et d'hypertension, le taux de mortalité standardisé est multiplié par cinq chez les hommes et par huit chez les femmes atteints de diabète de type 2.

La dapagliflozine comme option pour le traitement de l'IRC chez les adultes qui :

• suivent déjà un traitement standard optimisé, y compris la dose autorisée la plus élevée tolérée d'inhibiteurs de l'ECA ou d'ARA (à moins qu'ils ne soient contre-indiqués).

• Avoir un DFGe de 25 à 75 ml/minute/1,73 m2 au début du traitement.

• Avoir un diabète de type 2 ou un ACR de 22,6 mg/mmol ou plus.