Stérols et stanols hypocholestérolémiants

La réduction du taux de maladies cardiovasculaires est un enjeu majeur de santé publique. Un taux élevé de cholestérol LDL est un facteur de risque important d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral. Il est prouvé qu'un certain nombre d'aliments et de composants alimentaires peuvent réduire de manière significative le cholestérol LDL. Les composants alimentaires, tels que les stérols et stanols végétaux, les protéines de soja, les bêta-glucanes et les fruits à coque, peuvent réduire le cholestérol LDL. Divers aliments et compléments contenant des stérols et stanols végétaux sont disponibles dans le commerce.¹

Stérols et stanols

Les stérols et les stanols ont, dans les plantes, une fonction similaire à celle du cholestérol chez l'homme. Un apport élevé de ces substances entrave l'absorption du cholestérol dans l'intestin. Ils réduisent le cholestérol total et le cholestérol LDL et peuvent avoir une influence bénéfique sur d'autres variables lipidiques telles que le rapport apolipoprotéine (apo) B/apo AI et, dans certaines études, le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) et les triglycérides (TG).

Les stérols/stanols végétaux peuvent également affecter les marqueurs inflammatoires et les paramètres de coagulation, ainsi que la fonction plaquettaire et endothéliale.²

Une consommation quotidienne de 2 grammes ou plus de stérols/stanols végétaux peut réduire efficacement le cholestérol total et le cholestérol LDL.³ Il est difficile de consommer cette quantité par le biais d'aliments typiques (l'apport alimentaire habituel en stérols végétaux est d'environ 250 à 500 milligrammes par jour), c'est pourquoi des aliments enrichis en stérols ont été mis au point et sont largement disponibles. L'Autorité européenne de sécurité des aliments autorise les fabricants à utiliser l'allégation suivante sur les matières grasses à tartiner, les sauces pour salades, la mayonnaise et les produits laitiers, tels que le lait et les yaourts :⁴

"Il a été démontré que les stérols végétaux réduisent le taux de cholestérol dans le sang. L'hypercholestérolémie est un facteur de risque dans le développement des maladies coronariennes."

Le cholestérol LDL est un facteur causal des maladies cardiovasculaires.⁵ Toutefois, le cholestérol LDL reste un critère de substitution. À ce jour, aucune étude n'a démontré que l'utilisation de stérols végétaux avait un effet protecteur contre les maladies cardiovasculaires.⁶ En revanche, d'autres interventions, telles que le régime méditerranéen⁷ le sevrage tabagique,⁸ et le traitement hypolipidémiant par les statines,⁹ ont des preuves directes de leur effet préventif sur les maladies cardiovasculaires.

Cela a conduit les comités d'orientation à écarter l'utilisation des stérols/stérols végétaux ou à ne formuler que des recommandations limitées en la matière. Les lignes directrices 2016 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur la réduction du risque cardiovasculaire conseillent aux cliniciens de ne pas recommander les stérols/stérols végétaux pour la prévention des maladies cardiovasculaires, en raison de l'absence de preuves directes d'efficacité clinique.¹⁰ Les lignes directrices 2019 de la Société européenne de cardiologie et de l'Association européenne de l'athérosclérose (ESC/EAS) sur la prise en charge des dyslipidémies suggèrent que les stérols/stanols végétaux pourraient être envisagés dans certains groupes de patients (voir ci-dessous).⁶

Les études d'observation, qui utilisent les niveaux de stérols végétaux plasmatiques comme marqueurs d'exposition, ont donné des résultats mitigés. Certaines ont rapporté des niveaux plus élevés de stérols végétaux chez les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires que chez celles qui n'en souffrent pas, tandis que d'autres ont constaté le contraire, ou n'ont pas constaté de différence du tout.¹¹ Une méta-analyse de 2012 portant sur 17 études n'a trouvé aucune preuve d'une association entre les niveaux de stérols végétaux plasmatiques et le risque de maladie cardiovasculaire.¹² Toutefois, les méthodologies varient d'une étude à l'autre. Il est également possible que les niveaux de stérols végétaux plasmatiques reflètent l'absorption du cholestérol et que, par conséquent, les associations entre les niveaux de stérols végétaux plasmatiques et l'augmentation du risque de maladie cardiovasculaire soient confondues. Plus récemment, une vaste étude d'observation a rapporté que la présence d'une variante génétique qui augmente à la fois l'absorption du cholestérol et des stérols végétaux était associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire ; ce risque n'était que partiellement expliqué par les niveaux de cholestérol non-HDL, ce qui a conduit les auteurs à supposer que le risque résiduel pourrait être dû à un effet athérogène des stérols végétaux.¹³

Stérols et stanols végétaux

Les stérols et les stanols sont omniprésents dans le monde végétal et se trouvent naturellement dans les fruits et les légumes. Ils sont plus efficaces lorsqu'ils sont consommés avec de la nourriture et sont produits commercialement pour être ajoutés aux aliments. Ils sont généralement vendus sous forme de margarine mais peuvent se trouver sous d'autres formes, comme le yaourt. Les sources naturelles les plus riches sont le son de riz, l'huile d'avocat, le germe de blé original et l'huile d'olive extra vierge.

Il ne semble pas y avoir de différences cliniques significatives entre les stérols végétaux et les stanols en termes d'effets sur le cholestérol total, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL ou les taux de TG.¹⁴

Stanols et stérols - effet sur le cholestérol

Les données disponibles montrent que la réponse aux stanols et aux stérols varie considérablement d'un individu à l'autre. Ils ont tendance à réduire le cholestérol LDL et l'effet est lié à la dose. Il a été démontré que la consommation quotidienne de 2 g de stérols ou de stanols végétaux entraîne une réduction de 7 à 10 % du taux de cholestérol LDL.³

Il est prouvé que les régimes à base de plantes, de manière plus générale, sont associés à la santé cardiovasculaire. Le régime méditerranéen est considéré comme un régime à base de plantes - il n'exclut pas complètement la viande, le poisson et les produits animaux, mais privilégie les aliments d'origine végétale - et l'adhésion au régime méditerranéen semble réduire le risque cardiovasculaire.⁷ Les régimes végétariens semblent entraîner une baisse des taux de cholestérol total et de cholestérol LDL, mais aussi, semble-t-il, une baisse des taux de cholestérol HDL, dont on pense qu'il a un effet protecteur.¹⁵

Conclusions sur les stérols, les stanols et le cholestérol

Il existe des preuves indirectes de la relation entre l'ingestion de stérols et de stanols et la réduction du risque cardiovasculaire. Elles semblent suggérer les conclusions suivantes :^{16 17}

• Les données d'observation et d'essai recueillies à ce jour suggèrent que les stanols et les stérols réduisent le cholestérol LDL chez les personnes dont le taux de cholestérol est normal ou modérément élevé, et que cet effet est lié à la dose.³ Ils sont également efficaces pour réduire le cholestérol LDL dans les cas plus graves, comme dans l'hypercholestérolémie familiale, y compris chez les personnes homozygotes.¹⁸

• Les statines ont un effet plus important sur les lipides sériques que le régime alimentaire, ce qui a conduit à négliger la manipulation du régime alimentaire, mais les stérols peuvent être utilisés en plus des statines pour obtenir un effet supplémentaire.¹⁹

• Les compléments alimentaires à base de stérols/stanols végétaux, dans le cadre d'un régime alimentaire sain, peuvent représenter un moyen efficace de réduire le cholestérol LDL, de la même manière que les stérols/stanols végétaux fournis sous diverses formes alimentaires.^{14 20}

• À ce jour, aucune étude interventionnelle n'a démontré un effet de l'utilisation des stérols/stanols végétaux sur les critères d'évaluation "durs", tels que le développement d'une maladie cardiovasculaire ou le décès.⁶

Autres avantages des stérols

Certaines données limitées issues d'études d'observation suggèrent une association entre la consommation de stérols/stanols végétaux et la réduction du risque de certains cancers.²¹ Les preuves sont actuellement insuffisantes pour démontrer un effet protecteur contre le cancer des stérols et stanols végétaux chez l'homme.

Sécurité et effets secondaires des stérols

Bien que les stérols soient des produits naturels omniprésents dans les aliments, leur sécurité ne peut être présumée.

• La capacité à réduire le cholestérol est similaire chez les hommes et les femmes ; toutefois, les femmes semblent être beaucoup plus sensibles aux stanols qui entravent l'absorption des vitamines liposolubles.

• Les stérols sont déconseillés aux femmes enceintes ou allaitantes et aux enfants de moins de 5 ans. En effet, il a été démontré qu'ils réduisent le niveau de caroténoïdes, y compris la vitamine A, qui est étroitement associée au développement du fœtus.²² En outre, le cerveau en développement a besoin de cholestérol. Les données sont insuffisantes pour démontrer l'innocuité d'une supplémentation en stérols végétaux pendant la grossesse et l'allaitement ; c'est pourquoi il est généralement conseillé de les éviter.

• La sitostérolémie est une maladie héréditaire autosomique récessive rare dont on sait qu'elle est associée à une absorption maternelle élevée de stérols végétaux et de cholestérol. Elle se traduit par une maladie coronarienne à un âge précoce.²³ En outre, la présence d'une variante génétique qui entraîne une absorption accrue de cholestérol et de stérols végétaux a été associée à un risque accru de maladie cardiovasculaire, qui n'est pas entièrement explicable par les taux sériques de cholestérol non HDL.¹³ Ces résultats ont donné lieu à des spéculations selon lesquelles les stérols végétaux pourraient en fait avoir un effet pro-athérogène.¹¹

Recommandations pour les patients^{6 10}

Le NICE recommande de ne pas conseiller systématiquement aux patients de prendre des stérols et stanols végétaux pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires. Cette recommandation se fonde sur l'absence d'études interventionnelles démontrant un effet sur la morbidité ou la mortalité cardiovasculaire.

Les lignes directrices 2019 de l'ESC/EAS ont adopté une approche différente. Sur la base des conclusions selon lesquelles les stérols et stanols végétaux peuvent réduire le cholestérol LDL de façon modeste, et de l'absence de preuves de la nocivité de la consommation de stérols végétaux, ces lignes directrices suggèrent que les aliments enrichis en stérols/stanols peuvent être envisagés pour les groupes de personnes suivants :

• Les personnes présentant un taux de cholestérol élevé et un risque cardiovasculaire intermédiaire ou faible qui ne remplissent pas les conditions requises pour un traitement médicamenteux hypolipidémiant.

• Les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé ou très élevé qui n'atteignent pas les objectifs de cholestérol LDL avec les statines, ou qui ne peuvent pas utiliser de statines.

• Adultes et enfants (de plus de 6 ans) atteints d'hypercholestérolémie familiale.

Ces recommandations ne sont pas sans susciter la controverse ; la Société allemande de cardiologie a critiqué leur inclusion et a demandé que des preuves provenant d'essais contrôlés randomisés avec des critères d'évaluation cardiovasculaires soient rassemblées avant de formuler des recommandations d'utilisation.¹¹

Il semble probable que si les sténols et stérols végétaux ont un effet protecteur sur les maladies cardiovasculaires, cet effet est modeste. D'un point de vue pragmatique, il serait judicieux de se concentrer sur les interventions pour lesquelles il existe des preuves directes de réduction du risque cardiovasculaire, telles que les changements alimentaires à long terme, l'activité physique régulière, l'arrêt du tabac, la gestion du poids et, le cas échéant, le traitement médicamenteux hypolipidémiant et le contrôle de la pression artérielle. Certaines personnes pourraient choisir de prendre des stérols et stanols végétaux en complément d'autres mesures de réduction des risques, mais elles doivent savoir qu'il n'existe que des preuves indirectes de leur efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires.