Médicaments régulateurs des lipides

Que sont les médicaments régulateurs de lipides ?

Les médicaments régulateurs de lipides sont utilisés pour traiter les dyslipidémies, principalement l'hypercholestérolémie. L'hypercholestérolémie est une cause majeure d'athérosclérose et contribue aux niveaux élevés de mortalité et de morbidité dus aux maladies cardiovasculaires (MCV) au Royaume-Uni. Elle est importante car elle constitue l'un des trois principaux facteurs de risque modifiables des MCV (les autres étant le tabagisme et l'hypertension).

Les patients demandent souvent ce que devrait être un taux de cholestérol sérique "normal" ou "sain". Malheureusement, il n'existe pas de ligne de démarcation claire entre ce qui constitue un niveau sûr et ce qui constitue un niveau dangereux ; il s'agit plutôt d'un spectre continu allant d'un risque faible à un risque plus élevé, le long duquel le cholestérol d'un individu doit être interprété dans le contexte de ses autres facteurs de risque cardiovasculaire.^{1 2}

Pour déterminer la réduction absolue du risque, et donc estimer l'ampleur du bénéfice du traitement, il faut calculer le risque cardiovasculaire de base de l'individu concerné. En bref, les personnes présentant un risque cardiovasculaire de base élevé sont plus susceptibles de bénéficier d'un traitement hypolipidémiant, tandis que les personnes présentant un risque faible sont moins susceptibles d'en tirer des avantages.

Causes de la dyslipidémie

Voir l'article séparé sur l'hyperlipidémie.

Prévention des maladies cardiovasculaires

Voir les articles distincts sur la prévention des maladies cardiovasculaires et l'évaluation des risques cardiovasculaires.

Types de médicaments régulateurs de lipides

Il existe plusieurs classes de médicaments régulateurs de lipides couramment prescrits :

• Les statines.

• Ezétimibe.

• Inhibiteurs de PCSK9.

• Fibrates.

• Icosapent éthyl.

Statines

(Ou inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase)

Les statines (atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine et simvastatine) inhibent de manière compétitive l'HMG-CoA réductase. Les statines sont plus efficaces que les autres médicaments régulateurs de lipides pour réduire la concentration de cholestérol LDL, mais sont moins efficaces que les fibrates pour réduire la concentration de triglycérides.³

Mode d'action et indications

• Inhibiteurs compétitifs de l'étape limitant la vitesse de la synthèse hépatique du cholestérol. Avec un pool de cholestérol réduit dans le foie, l'expression des récepteurs LDL est régulée à la hausse et l'absorption des LDL dans le plasma augmente, ce qui réduit le taux de LDL-C dans le plasma. Cela protège contre le développement de l'athérome et il existe une base de données solide pour leur utilisation dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. La réduction du risque relatif dans la prévention primaire et secondaire est à peu près la même. Le risque absolu étant par définition plus élevé en prévention secondaire, le bénéfice des statines est plus important dans ce scénario qu'en prévention primaire.⁴

• On pense également que les statines ont des effets non liés au cholestérol, tels que la restauration/amélioration de la fonction endothéliale et des propriétés anti-inflammatoires. Ces effets sont impliqués dans les bénéfices observés lorsque l'utilisation de statines à haute intensité est initiée rapidement après un infarctus aigu du myocarde, après une angiographie coronarienne percutanée et dans le syndrome coronarien aigu.⁵

• Les statines ont un rôle à jouer dans la régression de l'athérome. Elles réduisent la teneur en lipides des plaques et les stabilisent par la formation de chapeaux fibreux et de microcalcifications.⁶

• Les statines peuvent également réduire le risque de développer une fibrillation auriculaire.⁷

Qui doit prendre une statine ?

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent de proposer des statines :⁸

• A tous les adultes avec :
  

  • Antécédents de MCV, y compris angine de poitrine, infarctus aigu du myocarde, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT) et maladie artérielle périphérique (prévention secondaire).

  • Un trouble lipidique monogénique - par exemple, l'hypercholestérolémie familiale (FH).

• Pour la prévention primaire :
  

  • Toutes les personnes âgées de 84 ans ou moins qui présentent un risque de MCV sur 10 ans de 10 % ou plus, tel que mesuré par l'outil d'évaluation du risque QRISK3, si les mesures de style de vie visant à réduire le risque de MCV se sont révélées inefficaces.

  • Toutes les personnes âgées de 85 ans et plus du seul fait de leur âge, à moins que les comorbidités, les préférences du patient ou les contre-indications ne s'y opposent.

  • Tous les adultes atteints de diabète de type 1.

  • Tous les adultes atteints d'une maladie rénale chronique (MRC).⁹

Lors des discussions avec les patients, le degré de réduction des risques doit être abordé, ainsi que la possibilité d'inconvénients et d'effets secondaires, afin de permettre une prise de décision éclairée. Des aides à la décision pour les patients, comme celle produite par le NICE, peuvent être utiles.¹⁰

Le NICE recommande d'utiliser une "stratégie systématique pour identifier les personnes susceptibles d'avoir un risque élevé" de développer une maladie cardiovasculaire et de réexaminer ce risque en permanence pour les personnes de plus de 40 ans - préconisant ainsi essentiellement un dépistage du risque de maladie cardiovasculaire au sein de la population.¹¹

Le dysfonctionnement lipidique est une caractéristique précoce du diabète de type 2, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider le rapport risque/bénéfice chez les personnes présentant un faible risque de maladie cardiovasculaire ;¹² Le NICE recommande actuellement que les statines ne soient proposées en prévention primaire aux personnes atteintes de diabète de type 2 que si leur risque cardiovasculaire sur 10 ans est supérieur ou égal à 10 %.

Intensité du traitement hypolipidémiant³

• Les statines de faible intensité permettent une réduction du LDL-C de 20 à 30 %.

• Les statines d'intensité moyenne permettent une réduction du LDL-C de 31 à 40 %.

• Les statines d'intensité élevée permettent d'obtenir une réduction du LDL-C supérieure à 40 %.

Haute intensité :

• Atorvastatine 20 mg par jour (réduction de 43 % du cholestérol LDL) ; 40 mg (49 %) ; 80 mg (55 %).

• Rosuvastatine 10 mg (43%) ; 20 mg (48%) ; 40 mg (53%).

• Simvastatine 80 mg (42%) :

  • La simvastatine 80 mg n'est pas recommandée en raison d'un risque accru de myopathie.

  • La simvastatine 80 mg ne doit être envisagée que chez les patients présentant une hypercholestérolémie sévère et un risque élevé de complications cardiovasculaires, qui n'ont pas atteint leurs objectifs thérapeutiques avec des doses plus faibles, lorsque les bénéfices sont censés l'emporter sur les risques potentiels.

• Atorvastatine avec ézétimibe 10 mg : 10 mg (52%) ; 20 mg (54%) ; 40 mg (57%) ; 80 mg (61%).

Intensité moyenne :

• Atorvastatine 10 mg (37%).

• Fluvastatine 80 mg (33%).

• Rosuvastatine 5 mg (38%).

• Simvastatine 20 mg (32%) ; 40 mg (37%).

Faible intensité :

• Fluvastatine 20 mg (21%) ; 40 mg (27%).

• Pravastatine 10 mg (20%) ; 20 mg (24%) ; 40 mg (29%).

• Simvastatine 10 mg (27%).

Tests de référence avant l'instauration d'un traitement hypolipidémiant¹³

Effectuez les analyses sanguines de base suivantes pour vous assurer que le traitement de modification des lipides est adapté à la personne :

• Créatine kinase (CK) : demander à la personne si elle souffre de douleurs musculaires persistantes, généralisées et inexpliquées (qu'elles soient associées ou non à un traitement hypolipidémiant antérieur). Si c'est le cas, mesurer le taux de CK :

  • Si le taux de CK est élevé mais inférieur à cinq fois la limite supérieure de la normale, commencer un traitement hypolipidémiant.

  • Si le taux de CK est cinq fois ou plus supérieur à la limite supérieure de la normale, refaire une mesure après 7 jours. Si les taux sont toujours cinq fois supérieurs à la limite supérieure de la normale, demandez l'avis d'un spécialiste (par exemple, d'un centre de lipides).

  • Ne pas mesurer la CK chez les personnes asymptomatiques pour lesquelles un traitement par statines est envisagé.

• Tests de la fonction hépatique (alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase) :

  • Si ces résultats sont anormaux, il convient de procéder à des examens complémentaires pour déterminer la cause des résultats anormaux (par exemple, stéatose hépatique non alcoolique).

  • Ne pas exclure systématiquement du traitement les personnes dont les enzymes hépatiques sont élevées mais inférieures à trois fois la limite supérieure de la normale.

• Fonction rénale (y compris le taux de filtration glomérulaire estimé) :

  • La maladie rénale chronique n'exclut pas l'utilisation d'un médicament hypolipidémiant.

  • Cependant, des doses spécifiques sont recommandées en fonction du stade de la maladie rénale chronique.

• HbA1c : pour diagnostiquer le diabète sucré.

• Hormone de stimulation de la thyroïde :

  • L'hypothyroïdie (primaire ou secondaire) est une cause reconnue de dyslipidémie.

  • Une hypothyroïdie non traitée augmente le risque de myopathie induite par les statines.

Effets secondaires³

Les statines sont généralement bien tolérées. Les effets secondaires peuvent être la fatigue, les maux de tête, les nausées, l'indigestion ou une modification des habitudes intestinales. Les effets secondaires importants, mais plus rares, sont les suivants :

Effets sur les muscles^{4 14}

• L'effet indésirable le plus important de ces médicaments est la myalgie, caractérisée par des douleurs musculaires et tendineuses, des raideurs, des faiblesses musculaires et des crampes. Elle touche 10 à 15 % des patients prenant des statines dans le cadre d'essais d'observation. Toutefois, ces symptômes sont fréquents dans la population générale, en particulier avec l'âge, et des recherches récentes suggèrent que, dans de nombreux cas, ils peuvent ne pas être directement attribuables aux statines. Dans les essais contrôlés randomisés, dans lesquels les patients ne savent pas s'ils prennent une statine ou un placebo, on observe peu ou pas d'augmentation des symptômes musculaires entre les groupes statines et les groupes placebo.¹⁵

• Cet aspect a également été étudié au niveau du patient individuel : l'essai StatinWISE a étudié l'effet des statines sur les symptômes musculaires chez des personnes qui avaient arrêté ou envisageaient d'arrêter les statines en raison de symptômes musculaires. Les participants ont reçu successivement de l'atorvastatine, puis un placebo, en aveugle. Aucune différence n'a été observée dans les symptômes musculaires déclarés par les participants prenant de l'atorvastatine, par rapport au placebo.¹⁶

• La myopathie induite par les statines va de l'augmentation asymptomatique de la créatine kinase sérique (CK) à la myalgie, la myosite et, plus grave, la rhabdomyolyse. La rhabdomyolyse est rare (0,1-0,3 pour 10 000 années de traitement) mais peut mettre en jeu le pronostic vital.

• La durée moyenne du traitement avant l'apparition des symptômes est de six mois. Il est peu probable que les symptômes musculaires qui apparaissent chez un patient qui prend des statines depuis plusieurs années soient dus aux médicaments.

• Le risque de myopathie augmente avec :
  

  • Troubles musculaires sous-jacents.

  • Maladies multisystémiques (par exemple, le diabète).

  • Insuffisance rénale ou hépatique.

  • Hypothyroïdie non traitée.

  • Exercice physique intense.

  • Maladie intercurrente.

  • Chirurgie majeure ou traumatisme.

  • Abus d'alcool.

  • Âge supérieur à 70 ans.

  • Co-prescription avec d'autres médicaments hypolipidémiants.

  • Antécédents de myopathie avec tout médicament hypolipidémiant.

  • Co-prescription de médicaments qui inhibent le cytochrome P450 CYP3AE (par exemple, fibrates, acide nicotinique, inhibiteurs calciques, ciclosporine, amiodarone, antibiotiques macrolides, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéase, warfarine).

  • Régime alimentaire - consommation de pamplemousse (simvastatine, atorvastatine et lovastatine) ou de jus de canneberge (fluvastatine).

• Les facteurs génétiques, tels que les polymorphismes des isoenzymes du cytochrome P450, qui augmentent le risque de myopathie induite par les statines sont de plus en plus souvent identifiés et pourraient devenir plus importants à l'avenir.¹⁷

• Le NICE recommande de le faire en cas d'apparition de symptômes musculaires inexpliqués (tels que douleur, sensibilité ou faiblesse) :¹³

  • Vérifier le taux de créatine kinase (CK).

  • Arrêter immédiatement le traitement par statine si les symptômes musculaires sont intolérables ou si la CK est cinq fois ou plus la limite supérieure de la normale.

  • Si des douleurs musculaires apparaissent alors que le traitement par statines a été toléré pendant plus de trois mois, il convient d'explorer d'autres causes possibles de myalgie et d'élévation des CK, telles qu'une activité physique intense, une hypothyroïdie, une infection, un traumatisme récent et une consommation abusive de drogues ou d'alcool.

  • Si d'autres effets indésirables sont signalés, discutez avec la personne des stratégies possibles suivantes :

    • Arrêter le traitement par statine et réessayer lorsque les symptômes ont disparu afin de vérifier si les symptômes sont liés à l'utilisation de la statine, ou

    • Passage à une autre statine de haute intensité ou à l'ézétimibe, ou

    • Orientation vers un spécialiste de la FH pour envisager un traitement par un séquestrant des acides biliaires (résine) ou un fibrate.

Hépatotoxicité
Elle est rare, dépendante de la dose et généralement réversible. Les statines ne doivent pas être suspendues chez les patients à haut risque cardiovasculaire qui présentent une élévation des transaminases sans pertinence clinique ou qui ont une maladie hépatique stable - les décisions doivent être prises sur une base individuelle.

Diabète induit par les statines
Des études d'observation et des méta-analyses ont révélé un lien reconnu entre l'utilisation de statines et l'apparition d'un diabète. Ce risque est relativement faible, le diabète d'apparition récente attribuable aux statines se produisant chez environ 1 personne sur 200 traitées par statines pendant cinq ans.¹⁸ On pense que le mécanisme implique la résistance à l'insuline et la sécrétion d'insuline. Les données actuelles suggèrent que ce risque est largement compensé par les effets bénéfiques des statines sur l'hyperlipidémie.¹⁹

Objectifs

Les orientations actuelles du NICE ne recommandent pas de valeur cible absolue pour les lipides, mais recommandent de viser une réduction de 40 % du cholestérol non-HDL, ou plus, après trois mois de traitement par des statines.⁸

Le traitement initial pour la prévention primaire doit être l'atorvastatine 20 mg. Si une réduction de 40 % ou plus du cholestérol non-HDL n'est pas obtenue, il convient d'examiner avec le patient les possibilités d'adhésion aux médicaments, au régime alimentaire et au mode de vie. Si ces aspects ont été traités de manière adéquate, la dose d'atorvastatine peut être augmentée.

Le traitement initial pour la prévention secondaire doit être l'atorvastatine 80 mg, sauf en cas d'interactions médicamenteuses potentielles, de risque élevé d'effets indésirables ou de préférence du patient, auquel cas une dose initiale plus faible peut être utilisée.

Une étude a rapporté que si les patients atteignaient cet objectif au départ, cela s'atténuait au fil du temps, peut-être en raison de problèmes d'observance des régimes intensifs par les patients et les médecins.²⁰

Mise en place et suivi du traitement

Choisir une statine⁸
Avant d'entamer un traitement de modification des lipides pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, il convient de procéder à une analyse sanguine pour établir un profil lipidique complet (cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol non-HDL et triglycérides).

• Le NICE recommande actuellement l'atorvastatine 20 mg par jour comme médicament de premier choix pour la prévention primaire et l'atorvastatine 80 mg par jour pour la prévention secondaire.

• Lorsque cela n'est pas toléré, des alternatives sont proposées :
  

  • Réduction de la dose de statine.

  • Passage à une autre préparation à base de statine.

Biochimie⁸

• Vérifier les lipides, les LFT, l'HbA1c, la fonction rénale et la TSH avant de commencer le traitement (si cela n'a pas déjà été fait). Il n'est pas nécessaire de prélever des échantillons à jeun pour les lipides.

• Si les LFT sont anormaux, il convient d'effectuer des tests supplémentaires pour en déterminer la cause (par exemple, stéatose hépatique non alcoolique). Des enzymes hépatiques jusqu'à trois fois supérieures à la limite supérieure de la normale n'excluent pas l'instauration d'une statine.

• Exclure toute cause secondaire d'hypercholestérolémie (par exemple, excès d'alcool, hypothyroïdie) ou, si elle existe, s'assurer qu'elle est traitée au maximum avant d'entamer un traitement hypolipidémiant spécifique.

• There is no need to measure CK prior to initiating statin therapy unless the patient is complaining of generalised muscle pains. If the CK is >5 times upper limit of normal, re-test after seven days. If the level remains >5 times the upper limit of normal, do not prescribe a statin. If CK is raised but <5 times the upper limit of normal, prescribe a statin, but in the lower-dose range.

• Mesure CK si un patient signale une douleur, une sensibilité ou une faiblesse musculaire pendant qu'il prend des statines .

• Ne pas surveiller systématiquement la CK, sauf indication clinique :²¹
  

  Où se trouve CK :

  Normal: il s'agit d'une myalgie. Poursuivre l'administration d'une statine lorsque les symptômes sont tolérables et non évolutifs. Si les symptômes sont intolérables, proposer au patient d'arrêter la statine et de la reprendre lorsque les symptômes s'améliorent, de réduire la dose ou de passer à une statine de plus faible intensité.

  Raised but <10 x upper limit of normal (ULN): this is myositis. NICE recommends stopping statin therapy if the CK is five times the upper limit of normal or greater. If below this level, statins can be continued if symptoms are tolerable or stopped and consider alternatives if not. Where muscular symptoms or raised CK continue to persist despite statin cessation, refer for electromyography and/or muscle biopsy.

  >10 x ULN: il s'agit d'une rhabdomyolyse. Le traitement par statines doit être interrompu. Il faut se méfier cliniquement de cette situation où le patient a des urines brunes. Vérifier la fonction rénale et la myoglobine urinaire. Un autre médicament hypolipidémiant doit être envisagé et la réexposition aux statines ne doit se faire qu'après une analyse minutieuse du rapport bénéfice/risque.

• Si le taux de CK est inférieur à 10 fois la limite supérieure, une faible dose de la même statine ou d'une statine différente peut être essayée. Si la myalgie réapparaît, l'ézétimibe peut être essayé en monothérapie. L'ézétimibe peut également être associé à une statine à faible dose pour aider à atteindre les taux de cholestérol cibles.²²

• Répéter l'analyse des FTL après trois mois de traitement, après un an et en cas de signes ou de symptômes d'hépatotoxicité. Ne pas répéter les tests à moins que cela ne soit cliniquement indiqué :
  

  • A rise in aspartate transaminase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) <3 x ULN - relatively common, reported in 1-2% of patients and usually occurs in the first three months. Do not routinely stop statin treatment at this level.

  • Augmentation des transaminases > 3 x LSN - arrêter temporairement la statine avant de reprendre le traitement ou réduire la dose avec une surveillance plus étroite.

Atteindre les objectifs en matière de lipides^{8 23}

• Pour les personnes prenant une statine à haute intensité, un profil lipidique complet doit être mesuré après trois mois de traitement (tant en prévention primaire que secondaire) et l'objectif doit être une réduction de plus de 40 % du cholestérol non-HDL.

• N'oubliez pas la concordance. De nombreux patients arrêtent complètement de prendre des statines au bout d'un an ou les prennent à une dose inférieure à celle prescrite. Les statines doivent être prises à long terme (sur plusieurs années) pour en tirer tous les bénéfices. Une revue Cochrane portant sur l'amélioration de l'observance des médicaments hypolipidémiants a montré que l'intensification de l'intervention du patient améliorait l'observance à long et à court terme. Les interventions efficaces comprenaient des rappels électroniques, des interventions menées par des pharmaciens, l'éducation des patients par les professionnels de la santé, l'amélioration de l'information et de l'éducation des patients, des rappels téléphoniques et la simplification des schémas thérapeutiques.²⁴

Conseils aux patients²³

Une bonne information et une bonne éducation du patient améliorent l'observance du traitement. Les messages importants à faire passer sont les suivants :

• Ces médicaments réduisent le risque cardiovasculaire. Dans le cas de la prévention primaire, nous ne traitons pas une maladie établie et la perception qu'a un individu de son risque modifiera la probabilité qu'il prenne le traitement médicamenteux tel qu'il lui a été prescrit.

• Offrir des informations claires sur le risque absolu de MCV d'un individu et sur les avantages et inconvénients absolus d'une intervention sur une période de 10 ans. Des aides à la décision sont disponibles.¹⁰

• Ces médicaments doivent être pris de manière continue. L'arrêt de leur prise entraînera la perte de l'allocation.

• Des effets secondaires graves sont peu probables, mais en cas de douleur ou de faiblesse musculaire, il convient de le signaler immédiatement au médecin.

• Ces médicaments peuvent avoir de multiples interactions, à la fois avec des médicaments prescrits, des remèdes en vente libre (par exemple, le millepertuis) et des produits non médicamenteux (par exemple, le jus de pamplemousse). Demandez toujours conseil.

• Prendre des statines le soir, car leur effet est alors légèrement plus important.

Les statines chez les enfants¹³

Le NICE recommande d'envisager l'utilisation de médicaments modifiant les lipides chez les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale avant l'âge de 10 ans. Il convient de prendre en considération

• L'âge.

• Âge d'apparition de la maladie coronarienne dans la famille.

• Présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, y compris leur concentration en LDL-C.

Le traitement doit être initié par un spécialiste.

Des études suggèrent que dans le cas du traitement par statines, les effets indésirables sont peu nombreux.²⁵

Ezétimibe²³

Le NICE recommande que l'ézétimibe soit utilisé comme traitement pour les adultes atteints d'hypercholestérolémie primaire hétérozygote-familiale ou non-familiale dans les circonstances suivantes :²⁷

• Lorsque les statines sont contre-indiquées ou non tolérées.

• En association avec une statine lorsque le taux sérique de cholestérol ou de LDL-C n'est pas correctement contrôlé par le traitement initial par statine (après une adaptation appropriée de la dose ou parce que l'adaptation de la dose est limitée par une intolérance) et lorsqu'il est envisagé de remplacer le traitement initial par une autre statine.

Si l'ézétimbe en monothérapie ne réduit pas suffisamment le LDL-C, l'acide bémpédoïque peut être ajouté.²⁸

Inhibiteurs de PCSK9

Il s'agit d'une nouvelle classe de médicaments qui agissent sur la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), un important régulateur du mécanisme du cholestérol. Il existe actuellement deux anticorps monoclonaux, l'alirocumab et l'evolocumab, qui réduisent l'activité de la PCSK9, et un petit ARN interférent (siRNA), l'inclisiran, qui inhibe la traduction hépatique de la PCSK9.

Le NICE a approuvé l'utilisation de l'alirocumab et de l'evolocumab uniquement dans les situations suivantes :^{29 30}

• Prévention secondaire des MCV en cas d'hypercholestérolémie ou de dyslipidémie non familiale, lorsque, malgré un traitement hypolipidémiant maximal, la concentration de LDL-C est constamment supérieure à 4,0 mmol/L (ou supérieure à 3,5 mmol/L chez les personnes présentant un risque très élevé de MCV).

• Prévention primaire ou secondaire de l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote, lorsque, malgré un traitement hypolipidémiant maximal, la concentration de LDL-C reste supérieure à 5,0 mmol/L en prévention primaire, ou supérieure à 3,5 mmol/L en prévention secondaire.

Le NICE a approuvé l'inclisiran pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires uniquement, et seulement lorsque les concentrations de LDL-C sont constamment supérieures ou égales à 2,6 mmol/L, malgré un traitement hypolipidémiant toléré au maximum (c'est-à-dire des statines tolérées au maximum, avec ou sans autres traitements hypolipidémiants, ou d'autres traitements hypolipidémiants lorsque les statines ne sont pas tolérées ou qu'elles sont contre-indiquées).³¹

Fibrates³

Le NICE ne recommande pas l'utilisation systématique d'un fibrate pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, ou pour les personnes atteintes d'IRC, de diabète de type 1 ou de diabète de type 2.⁸

Les fibrates (bézafibrate, ciprofibrate, fénofibrate et gemfibrozil) agissent principalement en diminuant les triglycérides sériques.

• Ils sont rarement utilisés dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires et pour la plupart des autres dyslipidémies, les fibrates ont été remplacés par les statines.¹

• Ils agissent dans le foie pour réduire la synthèse du cholestérol, réduire la sécrétion de lipoprotéines de très basse densité (VLDL) et augmenter l'élimination des VLDL du sang, abaissant ainsi les TG plasmatiques (de 30 à 50 %) et, dans une moindre mesure, le cholestérol plasmatique TChol et la réduction des LDL (de 0 à 30 %). Ils augmentent le taux plasmatique de HDL (de 2 à 20 %) en augmentant la transcription des gènes de l'apoA-I et de l'apoA-II.

• Les preuves d'efficacité dans le traitement du risque cardiovasculaire et de sécurité sont moins substantielles que pour les statines : les essais ont montré un abaissement significatif des taux de lipides, mais cela ne s'est pas nécessairement traduit par des gains cliniques significatifs.

Les fibrates ne doivent généralement pas être prescrits dans le cadre des soins primaires, mais peuvent être envisagés par les services de soins secondaires.

Hypoalbuminémie, maladie de la vésicule biliaire, syndrome néphrotique et photosensibilité aux fibrates.

Précautions

Comme pour les statines, la myotoxicité est l'effet indésirable le plus important de cette classe de médicaments. Le risque est accru par :

• Traitement concomitant avec des statines (des taux de CK >10 x ULN sont observés chez environ 1 personne sur 1 000 sous traitement combiné).

• Traitement concomitant avec la ciclosporine.

• Insuffisance rénale (vérifier l'état de l'organisme avant de commencer le traitement).

• L'âge avancé.

• Sexe féminin.

Effets secondaires

Il s'agit notamment de

• Myopathie et rhabdomyolyse - le risque est accru en cas d'insuffisance rénale.

• Effets secondaires gastro-intestinaux - plus fréquents.

• Réaction d'hypersensibilité (urticaire, prurit, éruption photosensible).

Icosapent éthyl³²

Icosapent ethyl est une préparation purifiée d'acide gras oméga-3, l'acide eicosapentaénoïque. Le NICE l'a recommandé comme option pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes qui : présentent un risque élevé de maladies cardiovasculaires , prennent des statines , ont un taux élevé de triglycérides à jeun (1,7 mmol/L ou plus) et ont un taux de C-LDL compris entre 1,04 mmol/L et 2,60 mmol/L.

L'Icosapent éthyl est également autorisé pour la prévention primaire chez les personnes souffrant de diabète et d'un autre facteur de risque cardiovasculaire. Le NICE ne l'a pas recommandé pour la prévention primaire, mais il peut être utilisé pour la prévention secondaire chez les personnes atteintes de diabète et d'une maladie cardiovasculaire établie.

Les données d'un essai clinique suggèrent qu'icosapent ethyl a réduit le risque d'événements cardiovasculaires chez les personnes ayant un taux élevé de triglycérides à jeun (1,7 mmol/L ou plus) et prenant des statines, par rapport à un placebo. L'essai n'a inclus que des personnes dont le taux de LDL-C était supérieur à 1,04 mmol/L et inférieur ou égal à 2,60 mmol/L.

Les personnes doivent prendre une statine pour recevoir icosapent ethyl. Les personnes qui ne peuvent pas prendre de statines ne sont pas couvertes par l'autorisation de mise sur le marché d'icosapent ethyl, de sorte que le NICE n'a pas formulé de recommandations dans ce domaine.

Autres médicaments régulateurs des lipides

Il est peu probable que d'autres médicaments régulateurs des lipides soient prescrits dans le cadre des soins primaires, mais ils peuvent être utilisés à l'occasion par les cliniques de lipides des soins secondaires. Il s'agit des médicaments suivants

• Colestyramine et colestipol.

• Acide nicotinique et acipimox.

• Huiles de poisson oméga-3.

NB: Le NICE ne recommande pas l'utilisation de ces médicaments pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires, ni pour les personnes souffrant d'IRC, de diabète de type 1 ou de diabète de type 2.⁸