Arrêt du tabac

Quelle est la fréquence du tabagisme (épidémiologie) ?¹

On estime à 6,9 millions le nombre de fumeurs au Royaume-Uni. Cela représente 14,1 % de la population âgée de plus de 18 ans et ce pourcentage a diminué ces dernières années, passant de près de 20 % en 2011. La baisse la plus importante du tabagisme au cours de cette période a été observée chez les 18-24 ans.

C'est la plus grande cause de décès prématurés et de maladies évitables au Royaume-Uni - plus que les six causes suivantes réunies. Entre 2016 et 2018, les données de l'ONS montrent que 77 600 personnes sont décédées chaque année d'une maladie attribuable au tabagisme au Royaume-Uni ; environ la moitié des fumeurs mourront un jour d'une maladie liée au tabagisme.

Certains groupes démographiques se retrouvent plus fréquemment parmi les fumeurs : les hommes plus que les femmes, les personnes exerçant des professions routinières ou manuelles ; les différences régionales (Blackpool et Kingston upon Hull ont les proportions les plus élevées de fumeurs au Royaume-Uni).²

Risques liés au tabagisme

Le tabagisme est considéré comme un facteur de risque pour de nombreux problèmes de santé, notamment :³

• Décès prématuré : le tabagisme est la principale cause de décès prématuré au Royaume-Uni. La plupart des décès prématurés dus au tabagisme sont dus au cancer du poumon, aux maladies pulmonaires obstructives chroniques et aux maladies coronariennes.

• Cancers des voies respiratoires supérieures, de l'œsophage, de la vessie, du rein, de l'estomac et du pancréas ; leucémie myéloïde.

• Pneumonie.

• Maladie cérébrovasculaire, anévrisme aortique et insuffisance cardiaque due à une maladie coronarienne.

• Ulcération peptique (gastrique et duodénale).

• Angine de poitrine, maladie artérielle périphérique (y compris la maladie de Buerger), dégénérescence maculaire, impuissance, infertilité, rides de la peau, ostéoporose.

• Gravité accrue de l'asthme, des infections des voies respiratoires et de la rétinopathie diabétique.

• Le tabagisme passif : l'exposition à la fumée de tabac ambiante augmente le risque de maladies liées au tabagisme, en particulier le cancer du poumon et les maladies cardiaques.

• Les enfants exposés à la fumée de tabac ambiante présentent un risque accru de mort subite du nourrisson, d'asthme, d'otite moyenne et d'infections thoraciques au cours des premières années de leur vie.

• L'exposition du fœtus au tabagisme maternel augmente le risque de fausse couche, de naissance prématurée, d'insuffisance pondérale à la naissance et de mortinaissance. Le tabagisme pendant la grossesse peut également affecter la croissance physique de l'enfant et réduire ses résultats scolaires.

Un article publié en 2018 au Royaume-Uni a montré que le fait de fumer une seule cigarette par jour entraînait un risque beaucoup plus élevé que prévu de développer une maladie coronarienne ou un accident vasculaire cérébral.⁴ La recherche a révélé que les hommes qui fumaient une cigarette par jour présentaient 46 % de l'excès de risque de maladie cardiaque et 41 % de l'excès de risque d'accident vasculaire cérébral associé au fait de fumer 20 cigarettes par jour (beaucoup plus que les 5 % attendus). Chez les femmes, celles qui fumaient une cigarette par jour présentaient 31 % de l'excès de risque de maladie cardiaque et 34 % de l'excès de risque d'accident vasculaire cérébral associé au fait de fumer 20 cigarettes par jour.

Les interventions en faveur du sevrage tabagique sont un moyen rentable de réduire les problèmes de santé. Arrêter de fumer à tout âge présente des avantages immédiats et à long terme pour la santé.⁵

Options de sevrage tabagique (traitement et prise en charge)⁶

Il convient de conseiller aux fumeurs d'arrêter de fumer et de leur proposer une aide et un suivi, en leur donnant accès à un centre de sevrage tabagique pour un soutien comportemental. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande de se concentrer particulièrement sur la réduction de la prévalence du tabagisme dans les groupes manuels, les groupes ethniques et les communautés défavorisées. Un rappel des avantages pour la santé du sevrage tabagique et de brefs conseils devraient être donnés à chaque occasion dans le cadre des soins primaires et secondaires. Le cas échéant, il convient d'orienter le patient vers le service local de lutte contre le tabagisme du NHS.

Les opportunités identifiées par NICE pour discuter du sevrage tabagique incluent les patients référés pour une chirurgie élective et ceux qui sont récemment sortis de l'hôpital.

Les recommandations du NICE sont les suivantes⁶

• Proposer une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN), de la varénicline ou du bupropion, selon le cas, aux personnes qui envisagent d'arrêter de fumer.

• La thérapie pharmacologique doit normalement être prescrite dans le cadre d'un traitement abstinent-contingent, dans lequel le fumeur s'engage à arrêter de fumer à une date donnée ou avant (date cible d'arrêt).

• La prescription de TSN, de varénicline ou de bupropion doit être suffisante pour durer seulement deux semaines après la date cible d'arrêt. Normalement, ce délai est de deux semaines pour les TSN et de trois à quatre semaines pour la varénicline et le bupropion, afin de tenir compte des différentes méthodes d'administration et du mode d'action.

• Les ordonnances ultérieures ne doivent être délivrées qu'aux personnes qui ont démontré, lors d'une réévaluation, que leur tentative d'arrêt se poursuit.

• Si la tentative d'arrêt d'un fumeur n'a pas abouti avec un NRT, de la varénicline ou du bupropion, ne proposez pas de nouvelle prescription dans les six mois, sauf si des circonstances particulières ont entravé la première tentative de la personne.

• La varénicline ou le bupropion peuvent être proposés aux personnes souffrant de troubles cardiovasculaires instables, sous réserve d'un jugement clinique.

• Envisager de proposer une combinaison de patchs à la nicotine et d'une autre forme de TRN (gomme, inhalateur, pastille ou spray nasal) aux personnes qui présentent un niveau élevé de dépendance à la nicotine ou qui ont trouvé des formes uniques de TRN inadéquates dans le passé.

• Ne pas proposer de TSN, de bupropion ou de varénicline, quelle que soit la combinaison.

• Ne privilégiez pas un médicament par rapport à un autre. Le clinicien et le patient doivent choisir celui qui semble avoir le plus de chances de réussir.

• Lorsque vous décidez des thérapies à utiliser et de leur ordre, discutez des options avec le patient et tenez compte des éléments suivants :
  

  • Si une première offre d'orientation vers le NHS Stop Smoking Service a été faite.

  • Contre-indications et risques d'effets indésirables.

  • Les préférences personnelles du patient.

  • La disponibilité de conseils ou d'un soutien appropriés.

  • La probabilité que le patient suive le traitement.

  • Leur expérience antérieure des aides au sevrage tabagique.

Réduction des risques

Si la personne n'est pas encore en mesure de s'engager à arrêter de fumer, discutez des avantages d'une approche de réduction des risques. Cette approche vise à réduire l'exposition globale au tabac en diminuant la consommation. Cette approche peut être facilitée avec ou sans thérapie de remplacement de la nicotine (TRN). Proposer un suivi pour apporter un soutien et augmenter les possibilités d'arrêter complètement de fumer.

Les conseils actuels recommandent d'utiliser les TRN de préférence aux e-cigarettes. Il est prouvé que les e-cigarettes sont supérieures pour les personnes qui essaient d'arrêter de fumer.^{7 8} et sont environ 95 % plus sûres que le tabac⁹ mais il s'agit d'un produit non homologué, dont l'efficacité varie d'une marque à l'autre et pour lequel on manque d'informations sur la sécurité à long terme.

Thérapie de remplacement de la nicotine

Sept formulations de TRN sont disponibles sur ordonnance et la plupart sont également en vente libre dans les pharmacies et les supermarchés. Aucune de ces préparations n'est plus efficace qu'une autre et toutes augmentent le taux d'abandon du tabac de 50 à 60 % par rapport aux groupes de contrôle (utilisant la volonté ou un placebo).¹⁰ Il est prouvé que les gommes à mâcher plus fortement dosées et les traitements combinés sont plus efficaces.¹¹

Les méthodes de TRN disponibles sont les suivantes³

• Les correctifs.

• Gomme.

• Spray nasal.

• Spray buccal.

• Cartouche d'inhalation.

• Pastilles.

• Comprimés sublinguaux.

Les TSN sont plus efficaces lorsqu'ils sont associés à des interventions comportementales. Les TSN réduisent mais n'éliminent pas complètement les symptômes de sevrage car il faut quelques secondes pour que la nicotine d'une cigarette atteigne le cerveau, une minute pour le spray buccal, plusieurs minutes pour le spray nasal, la gomme, l'inhalateur, le comprimé sublingual et la pastille et des heures pour les patchs transdermiques.

Le NRT peut contrôler la prise de poids qui survient généralement après l'arrêt du tabac. Le TSN doit être poursuivi pendant huit semaines et peut ensuite être arrêté immédiatement.

Le risque de dépendance aux TSN est faible. Environ 5 % des personnes qui arrêtent de fumer continuent à consommer régulièrement de la nicotine. La nicotine des TSN est beaucoup moins dangereuse que celle des cigarettes, car le patient n'est pas exposé au goudron, au monoxyde de carbone et à d'autres produits nocifs. Toutefois, la sécurité de l'utilisation à long terme des TSN fait actuellement l'objet d'études.

Le NICE conseille d'expliquer les risques et les bénéfices de l'utilisation des NRT aux jeunes âgés de 12 à 17 ans, aux femmes enceintes ou allaitantes et aux personnes souffrant de troubles cardiovasculaires instables. Ces groupes devraient également être fortement encouragés à utiliser un soutien comportemental dans leur tentative d'arrêt du tabac. L'utilisation de NRT est autorisée chez les enfants à partir de l'âge de 12 ans. Les pastilles Nicotinell® ont la particularité de ne pouvoir être prescrites aux enfants de moins de 18 ans que sur recommandation d'un médecin.

Il faut conseiller aux fumeurs de ne pas fumer pendant qu'ils utilisent des produits NRT, bien que certains chewing-gums soient autorisés pour la réduction du tabagisme (voir "Chewing-gum", ci-dessous).

Contre-indications¹²

Maladie cardiovasculaire grave (arythmie grave, période post-infarctus) ; accident vasculaire cérébral récent (y compris les accidents ischémiques transitoires).

Précautions

Maladie cardiovasculaire, maladie vasculaire périphérique, hyperthyroïdie, diabète sucré, phaeochromocytome, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, gastrite et ulcères gastroduodénaux.

Effets secondaires

• Nausées.

• Vertiges.

• Symptômes pseudo-grippaux.

• Palpitations.

• Dyspepsie.

• Le hoquet.

• Insomnie.

• Rêves intenses.

• Myalgie.

Patchs - ils sont appliqués au réveil, sur une peau sèche et non poilue, puis retirés, généralement au moment de se coucher ; le patch suivant doit être appliqué sur une zone différente. Nicorette® est un patch de 16 heures, tandis que Nicotinell® et NiQuitin® sont des patchs de 24 heures. D'une manière générale, les personnes qui fument plus de 10 cigarettes par jour devraient appliquer quotidiennement un patch à forte dose pendant 6 à 8 semaines, un patch à dose moyenne pendant deux semaines et un patch à faible dose pendant les deux dernières semaines. Les régimes à plus faible dose sont plus appropriés pour ceux qui fument 10 cigarettes par jour ou moins. Chaque marque ayant son propre régime, il convient de suivre les instructions du fabricant au cas par cas. L'effet secondaire le plus courant est l'irritation de la peau. Des troubles mineurs du sommeil peuvent survenir, auquel cas il est préférable d'utiliser des patchs de 16 heures.

Gomme à mâcher (peut être utilisée pour réduire le nombre de cigarettes) - sans sucre, nicotine 2 mg et 4 mg. Disponibles en arômes de fruits, de réglisse et de menthe (Nicotinell®). Mâcher lentement pendant 30 minutes, lorsque l'envie de fumer se fait sentir. Maximum 60 mg par jour. Sevrer progressivement après trois mois. Les personnes fumant plus de 20 cigarettes par jour peuvent avoir besoin du dosage de 4 mg.

Spray nasal - nicotine 500 microgrammes/pulvérisation. Une pulvérisation dans chaque narine au maximum deux fois par heure pendant 16 heures par jour (maximum 64 pulvérisations par jour) pendant huit semaines ; puis réduction progressive au cours des quatre semaines suivantes (réduction de moitié à la fin des deux premières semaines ; arrêt total à la fin des deux semaines suivantes). Traitement maximal de trois mois.

Spray oral - il s'agit d'une alternative orale qui peut être utilisée chaque fois que l'envie de fumer se fait sentir. Le maximum est de deux pulvérisations par épisode (jusqu'à quatre pulvérisations par heure), soit 64 pulvérisations par jour.

L'inhalateur Nicorette® - il est désormais disponible sous forme de cartouche de 15 mg. Il doit être inhalé lorsque l'envie de fumer se fait sentir. Il est possible d'utiliser jusqu'à 12 cartouches par jour pendant huit semaines, puis de les réduire de moitié au cours des deux semaines suivantes et de les diminuer progressivement au cours des deux semaines suivantes. La cartouche de 15 mg remplace la cartouche de 10 mg et dure deux fois plus longtemps (40 minutes).

Les inhalateurs - s'utilisent comme des cigarettes normales et délivrent 1 mg de nicotine en 80 bouffées. Une cartouche de 15 mg durera 40 minutes d'utilisation intense (peut-être huit sessions de cinq minutes). Ils peuvent être particulièrement utiles pour les personnes qui n'ont pas réussi avec d'autres méthodes.⁸

Pastilles - une pastille toutes les 1 à 2 heures, lorsque l'envie de fumer se fait sentir. Maximum 30 mg par jour. Arrêt progressif au bout de trois mois. La durée du traitement ne doit généralement pas dépasser six mois (par exemple, toutes les quatre heures pendant trois semaines, puis toutes les huit heures pendant trois semaines).

Comprimés sublinguaux (2 mg) - un toutes les heures (deux peuvent être nécessaires pour ceux qui consomment plus de 20 cigarettes par jour). Maximum 80 mg par jour. Continuer pendant trois mois, puis réduire progressivement. Le traitement ne doit pas dépasser six mois.

Bupropion¹³

Le bupropion (Zyban®) n'est disponible que sur ordonnance. Le bupropion a été développé en tant qu'antidépresseur, mais des essais ont ensuite montré son efficacité dans le sevrage tabagique. Le bupropion est un antidépresseur atypique similaire au diéthylpropion, un coupe-faim ; il inhibe la recapture de la dopamine, de la noradrénaline (norépinéphrine) et de la sérotonine dans le SNC et est un antagoniste non compétitif des récepteurs de la nicotine.

Contre-indications¹²

Le bupropion est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement. It is also contra-indicated in patients with a history of bipolar illness. Il ne doit pas être administré aux patients de moins de 18 ans. NB: respecter un délai de 14 jours après l'arrêt d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO).

Précautions

Cirrhose hépatique, insuffisance rénale, prédisposition aux crises d'épilepsie, élévation de la tension artérielle (à surveiller chaque semaine en cas d'utilisation avec des produits à base de nicotine). Il peut entraver l'exécution de tâches qualifiées (par exemple, la conduite).

Effets secondaires

Les effets secondaires les plus importants sont les crises d'épilepsie, qui surviennent chez environ 1 patient sur 1 000. L'insomnie et la sécheresse buccale sont fréquentes. Environ 0,1 % des fumeurs souffrent de réactions d'hypersensibilité graves (par exemple, œdème de Quincke, bronchospasme et choc anaphylactique) et 3 % de réactions plus légères, telles que des éruptions cutanées, de l'urticaire ou du prurit.

Les effets secondaires rares comprennent des troubles gastro-intestinaux, des tremblements, une anorexie, des maux de tête, des vertiges, des troubles visuels, une anxiété, des bouffées vasomotrices, des hallucinations, une dépersonnalisation, des crises d'épilepsie, des paresthésies, le syndrome de Stevens-Johnson, une hépatite et une exacerbation du psoriasis.

Voir le British National Formulary (BNF) pour les détails complets de la prescription.¹²

Varénicline¹⁴

La varénicline (Champix®) n'est disponible que sur ordonnance. Il s'agit d'un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine alpha-4 bêta-2 (α4β2). Cela signifie qu'il bloque et stimule à la fois le récepteur sur lequel il est attiré. Le récepteur α4β2 est situé dans le noyau accumbens du cerveau (le "centre du plaisir"). L'effet stimulant produit un faible effet similaire à la nicotine qui réduit l'envie de nicotine elle-même, tandis que l'effet bloquant inhibe l'effet agréable dérivé du tabagisme.

La varénicline doit être commencée 1 à 2 semaines avant la date cible d'arrêt. Le NICE recommande qu'elle ne soit normalement prescrite que dans le cadre d'un programme de soutien comportemental.⁶ Le médicament doit être initié à raison de 500 microgrammes (un comprimé) par jour pendant trois jours, 500 microgrammes deux fois par jour pendant quatre jours, puis 1 mg deux fois par jour pendant 11 semaines. Si le patient ne tolère pas la dose la plus élevée, elle peut être réduite à 500 microgrammes deux fois par jour. Un traitement supplémentaire de 12 semaines à raison de 1 mg deux fois par jour peut être envisagé pour les patients qui ont arrêté de fumer mais qui estiment qu'ils ont encore besoin d'un soutien pharmacologique.

NB : Depuis juin 2021, la varénicline n'est plus disponible au Royaume-Uni.¹⁵

Contre-indications

• Grossesse.

• Moins de 18 ans.

Mises en garde¹²

• Insuffisance rénale sévère.

• L'allaitement.

• Jusqu'à 3 % des participants aux essais se sont plaints d'irritabilité, d'envie de fumer, de dépression et/ou d'insomnie à l'arrêt du médicament. Les patients doivent en être informés et une réduction progressive de la dose vers la fin du traitement peut être envisagée.

Effets secondaires

L'effet secondaire le plus fréquent observé dans les essais est la nausée, qui s'est manifestée chez 30 % des patients. Ces nausées disparaissent généralement spontanément en quelques jours chez les patients qui continuent à prendre le médicament. La prise du comprimé avec de l'eau est également bénéfique, mais une réduction de la dose à 500 microgrammes deux fois par jour a parfois été nécessaire. Un large éventail d'autres effets indésirables a été rapporté, dont les plus fréquents sont l'insomnie, les rêves anormaux, les maux de tête et les flatulences. Les nausées et les rêves anormaux peuvent être réduits en prenant le deuxième comprimé à l'heure du dîner ou du souper plutôt qu'à l'heure du coucher.

Voir le BNF pour les détails complets de la prescription.¹²

Autres traitements pour le sevrage tabagique

Les traitements suivants peuvent avoir un certain effet sur le sevrage tabagique, mais ils ne sont pas autorisés au Royaume-Uni pour cette indication et ne sont pas non plus recommandés par le NICE :

Acupuncture, acupression, thérapie au laser, hypnothérapie et électrostimulation - les essais cliniques n'ont pas démontré leur efficacité, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.^{16 17}