Revascularisation coronaire

Il existe trois options de prise en charge pour les patients atteints de maladie coronarienne :

• Traitement médical et modification des facteurs de risque: il s'agit de la principale option pour les patients stables et à faible risque et devrait être proposé à tous les patients atteints de coronaropathie. Voir les articles distincts sur l 'évaluation du risque cardiovasculaire et la réadaptation cardiaque. Chez les patients à faible risque atteints d'une maladie coronarienne stable, un traitement hypolipidémiant agressif est au moins aussi efficace que l'angioplastie pour réduire l'incidence des événements ischémiques.

• Pontage aorto-coronarien (PAC): il a été démontré que cette intervention permettait d'améliorer les taux de survie par rapport au traitement médical dans certains groupes de patients. Voir l'article séparé sur le pontage aorto-coronarien.

• Intervention coronarienne percutanée (ICP) : cette intervention est généralement destinée aux patients souffrant d'une maladie coronarienne isolée. Voir l'article séparé sur l'intervention coronarienne percutanée.

Voir également les articles distincts sur le syndrome coronarien aigu, l'infarctus aigu du myocarde, la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde, l' angor stable et le cathétérisme cardiaque.

Évaluation des risques¹

La revascularisation coronaire n'est pas sans risque ; il est donc important de déterminer les risques/bénéfices avant la revascularisation. L'évaluation des risques se fait à l'aide de systèmes de notation. Il existe un certain nombre de modèles de notation différents - par exemple :

• Le système européen d'évaluation du risque opératoire cardiaque (EuroSCORE) : l'EuroSCORE est un système européen similaire d'évaluation du risque opératoire cardiaque basé sur une large base de données. Il peut être utilisé pour prédire le risque de revascularisation, que l'on envisage une intervention chirurgicale ou une ICP.

• Le score SYNTAX: il prédit les risques associés à l'ICP, ce qui permet de répartir les patients entre ceux qui sont les plus susceptibles d'avoir des effets indésirables. D'autres systèmes de notation pour l'ICP comprennent le score de risque CathPCI du National Cardiovascular Database Registry (NCDR).

• Le score de la Société des chirurgiens thoraciques et le score de l'âge, de la créatinine et de la fraction d'éjection sont tous deux utilisés pour déterminer le risque chirurgical.

Considérations particulières¹

Un certain nombre de facteurs importants influencent l'équilibre probable entre les risques et les bénéfices. Il s'agit notamment de

• Le tabagisme: il est associé à une moins bonne survie à long terme après un pontage aorto-coronarien. Les personnes qui arrêtent de fumer sont moins susceptibles de subir une nouvelle intervention chirurgicale ou d'avoir une crise cardiaque.

• Diabète sucré: les patients ont une moins bonne survie à long terme après une revascularisation et un risque plus élevé de re-sténose. Un bon contrôle du diabète et de l'hypertension réduit le taux de progression de la maladie vasculaire.

• Altération de la fonction ventriculaire gauche: malgré une mortalité opératoire plus élevée, ces personnes tirent également un plus grand bénéfice de la revascularisation en termes de survie à long terme que les personnes ne présentant pas d'altération de la fonction ventriculaire gauche.

• Âge avancé: le risque associé à la procédure augmente rapidement avec l'âge.

• Sexe: les femmes peuvent avoir un taux de mortalité associé à la procédure plus élevé que les hommes² .

• Infarctus du myocarde récent ou épisode d'angor instable: les événements coronariens récents augmentent le risque de procédure.

• Anatomie coronaire défavorable: une maladie étendue dans les parties distales des artères coronaires réduit les bénéfices probables de l'intervention.

• Résultats des tests préalables à l'intervention: par exemple, scintigraphie de perfusion myocardique ou IRM cardiaque.

• Présence d'une maladie rénale chronique : Le pontage aorto-coronarien est supérieur à l'ICP lorsque le DFGe est compris entre 30 et 90 ml/min/1,73^m2. En cas de maladie rénale chronique sévère, d'insuffisance rénale terminale ou d'hémodialyse, il n'y a pas de preuves de cette supériorité et le choix entre le pontage aorto-coronarien et l'ICP doit donc être fait en fonction du patient.

Toute décision doit être prise au sein d'une équipe pluridisciplinaire et les patients doivent jouer un rôle actif dans le processus de décision. Il est évident que cela n'est pas toujours possible dans le cas d'un patient souffrant d'une maladie aiguë.

Revascularisation en cas de maladie stable ou d'ischémie silencieuse¹

Cela est nécessaire lorsque :

• Le patient présente des symptômes persistants (le traitement médical doit être optimisé) ; et/ou

• Maladie anatomique qui, si elle est prise en charge, améliorera le pronostic - par exemple, maladie du tronc principal gauche ou maladie de l'artère descendante antérieure gauche proximale ou une large zone d'ischémie.

Revascularisation dans les syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST^{1 3 4}

Dans ce groupe, la revascularisation est généralement entreprise pour soulager les symptômes et améliorer les résultats. Il s'agit du groupe le plus important de patients nécessitant une ICP, mais le pronostic est très variable et, à ce titre, des systèmes de notation sont également utilisés dans le syndrome coronarien aigu pour déterminer le rapport risque/bénéfice.

La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande l'utilisation du score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu. Ce score détermine les risques à long terme et aide à décider quel patient doit subir une ICP invasive. Le score GRACE est abordé plus en détail dans l'article consacré au syndrome coronarien aigu.

Le CES recommande :

• Coronarographie urgente (dans les 2 heures) pour les patients présentant un risque ischémique très élevé.

• Stratégie invasive précoce (dans les 24 heures) chez les patients présentant au moins un critère de risque élevé.

• Une stratégie invasive (dans les 72 heures suivant la présentation) si au moins un critère de risque intermédiaire ou des symptômes récurrents.

• La stratégie de revascularisation doit être basée sur l'état clinique et les comorbidités, ainsi que sur la gravité de la maladie.

• En cas de choc cardiogénique, la revascularisation systématique des lésions non IRA n'est pas recommandée pendant l'ICP primaire.

Le NICE recommande de traiter le NSTEACS soit par des stents, soit par des médicaments, en fonction du risque encouru par la personne. Ces traitements sont assez couramment utilisés chez les jeunes, mais les personnes âgées sont moins susceptibles d'en bénéficier. Les résultats d'une méta-analyse portant sur le traitement des personnes âgées de plus de 75 ans atteintes d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTEACS) suggèrent que le traitement invasif systématique des personnes âgées de plus de 75 ans atteintes d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST réduit le risque de décès, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral, ainsi que la nécessité d'une intervention ultérieure. Cependant, le risque d'hémorragie majeure est plus élevé que dans le cas d'un traitement médicamenteux et les auteurs suggèrent qu'il faut clarifier davantage l'équilibre entre les risques et les avantages pour ce groupe de personnes.⁵ .

Revascularisation dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST¹

• Un traitement de reperfusion est indiqué chez tous les patients dont le délai d'apparition des symptômes est inférieur à 12 heures et qui présentent un sus-décalage persistant du segment ST.

• En l'absence de sus-décalage du segment ST, une stratégie d'ICP primaire est indiquée chez les patients présentant des symptômes ischémiques continus suspects d'infarctus du myocarde et au moins l'un des éléments suivants :

  • Instabilité hémodynamique ou choc.

  • Douleur thoracique récurrente ou permanente réfractaire au traitement médical.

  • Arythmies mettant en jeu le pronostic vital ou arrêt cardiaque.

  • Complications mécaniques de l'infarctus.

  • Insuffisance cardiaque aiguë.

  • Modifications dynamiques récurrentes du segment ST ou de l'onde T, en particulier en cas d'élévation intermittente du segment ST.

• Une stratégie d'ICP primaire est recommandée par rapport à la fibrinolyse dans les délais indiqués.

• Chez les patients dont les symptômes sont apparus après 12 heures, une stratégie d'ICP primaire est indiquée en cas de symptômes ou de signes persistants évoquant une ischémie, une instabilité hémodynamique ou des arythmies mettant en jeu le pronostic vital.

• Une stratégie d'ICP primaire de routine doit être envisagée chez les patients se présentant tardivement (12-48 heures) après l'apparition des symptômes.