Douleur abdominale

Voir également les articles consacrés à l'abdomen aigu, aux douleurs abdominales pendant la grossesse, aux douleurs abdominales chez l'enfant et aux douleurs abdominales récurrentes chez l'enfant. Pour les douleurs abdominales par région, voir les articles distincts sur la douleur du quadrant supérieur droit, la douleur du quadrant supérieur gauche, la douleur épigastrique, la douleur lombaire, la douleur de la fosse iliaque droite et la douleur de la fosse iliaque gauche.

Qu'est-ce qu'une douleur abdominale ?

Les douleurs abdominales sont un problème fréquent dans les services de soins primaires ou les services d'urgence. Les symptômes peuvent être aigus (abdomen aigu), subaigus ou chroniques. Les causes possibles sont nombreuses et il n'est souvent pas possible d'établir un diagnostic définitif dans le cadre des soins primaires. Le plus important est d'évaluer l'état de santé du patient, d'identifier tout problème potentiellement mortel ou "signal d'alarme" et de décider de la prochaine étape de la prise en charge - par exemple, s'il faut surveiller, investiguer ou référer, et avec quelle urgence.¹

Causes urgentes ou faciles à ignorer des douleurs abdominales aiguës

Évaluation des patients souffrant de douleurs abdominales

• Quel est l'état de santé du patient ?

  • En cas de douleur abdominale aiguë¹
    

    • Vérifiez toujours - et documentez - les signes vitaux, en particulier le pouls, la température et la pression artérielle.

    • Des modifications subtiles des signes vitaux peuvent indiquer une maladie grave - par exemple, une tachycardie inexpliquée peut être le principal/seul indice d'une affection abdominale/pelvienne grave.

    • Si le patient est en état de choc, il faut prévoir une évaluation et une prise en charge immédiates à l'hôpital.

    • Administrer une analgésie si nécessaire : des opiacés par voie intraveineuse (IV) peuvent être administrés si nécessaire et n'affectent pas l'évaluation clinique ; titrer de petites doses et surveiller la pression artérielle.

    • Viser à identifier les problèmes urgents (voir ci-dessus "Causes urgentes ou faciles à ignorer des douleurs abdominales aiguës").

    Il faut toujours envisager une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer.

  • Pour les douleurs abdominales subaiguës ou chroniques - rechercher les "signaux d'alarme" et autres caractéristiques d'alerte telles que
    

    • Âge >60 ans.

    • Antécédents familiaux pertinents - cancer de l'ovaire ou de l'intestin, polypose familiale coli.

    • Antécédents suggérant un saignement gastro-intestinal (GI).

    • Perte de poids inexpliquée (ou mauvaise croissance chez les enfants).

    • Consultations répétées pour le même problème ; changement dans le mode de consultation ("attention au patient avec des notes minces").

    • Anémie.

    • Masses ou organomégalie.

• Anamnèse et examen ± investigations initiales (voir les sections "Anamnèse" et "Examen" ci-dessous).

• Décider de la gestion initiale:
  

  • Avoir un seuil d'admission/de référence bas pour les jeunes enfants, les personnes âgées, les personnes immunodéprimées et les personnes ayant des difficultés d'apprentissage - ces groupes sont plus susceptibles de se présenter tardivement ou sans les symptômes et les signes classiques et peuvent se détériorer rapidement.

  • Les symptômes et les signes peuvent évoluer avec le temps - la réévaluation est un outil important.

  • Si le patient sort de l'hôpital, assurez-vous qu'il sait quand chercher une aide supplémentaire.

L'histoire

• Localisation, nature et intensité de la douleur :
  

  • Colique (vagues de douleur) : suggère une obstruction des viscères - par exemple, obstruction intestinale, colique néphrétique, colique biliaire.

  • Douleur déchirante : suggère une dissection ou une rupture de l'aorte.

  • Douleur vive et constante, aggravée par le mouvement ou la toux : suggère une péritonite.

  • Douleur sourde et constante : suggère une inflammation - par exemple, appendicite, diverticulite.

  • Le schéma de la douleur peut changer avec le temps - par exemple, une appendicite précoce, une ischémie mésentérique ou une strangulation intestinale peuvent commencer par une douleur de type colique puis devenir constantes au fur et à mesure que l'affection progresse ; la douleur peut se localiser au fur et à mesure que le péritoine pariétal est atteint.

• Y a-t-il des radiations ou des douleurs référées ?
  

  • Anévrisme de l'aorte, douleurs rénales et pancréatiques : peuvent irradier dans le dos.

  • Colique néphrétique : peut irradier vers l'aine.

  • Irritation du diaphragme : peut provoquer une douleur à l'extrémité de l'épaule.

  • Douleur de la vésicule biliaire : peut irradier vers l'omoplate.

• Début de la douleur :
  

  • L'apparition très soudaine suggère une rupture ou une torsion d'un organe (par exemple, rupture d'anévrisme, grossesse extra-utérine, torsion du testicule ou de l'ovaire).

• Autres symptômes :
  

  • Symptômes systémiques : fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids.

  • Vomissements : ils peuvent être dus à une douleur intense (par exemple, torsion testiculaire), à une gastro-entérite ou à une obstruction.

  • Saignement : gastro-intestinal supérieur (hématémèse ou melaena) ou gastro-intestinal inférieur (saignement rectal).

  • Constipation ou diarrhée.

  • Saignements ou écoulements vaginaux : envisager des causes gynécologiques/obstétricales.

• Antécédents médicaux :
  

  • Notez tout épisode similaire.

  • Notez les maladies ou les interventions chirurgicales antérieures.

  • Notez les médicaments/allergies/dernier repas.

Examen

Voir l'article séparé sur l'examen abdominal.

Enquêtes

Investigations initiales dans les soins primaires

• Un test de grossesse urinaire doit être proposé aux femmes en âge de procréer qui présentent des douleurs abdominales (pour aider à écarter la possibilité d'une grossesse extra-utérine).³ En cas de suspicion de grossesse extra-utérine, la femme doit être orientée vers une évaluation hospitalière urgente, même si le test d'urine est négatif.⁴

• Analyse d'urine ± microscopie et culture.

• En fonction du scénario clinique, il convient d'envisager
  

  • Analyses sanguines :
    

    • FBC (pour les saignements occultes).

    • Vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR)/protéine C-réactive (CRP) - pour les maladies inflammatoires de l'intestin.

    • Anticorps coeliaques (anticorps anti-endomysium ou test à la transglutaminase tissulaire).

    • U&E, glucose, LFT, amylase, calcium.

  • ECG.

  • Échographie de l'abdomen et du bassin.

Enquête initiale aux urgences

• Test de grossesse urinaire.

• Analyse d'urine ± microscopie et culture.

• En fonction du scénario clinique, il convient d'envisager
  

  • ECG.

  • Analyses sanguines :
    

    • FBC.

    • Sang de groupe/crossmatch.

    • ESR/CRP

    • U&E, glucose, amylase, calcium.

  • CXR droite (recherche d'air sous le diaphragme).

  • Radiographie abdominale simple (ou radiographie abdominale en position debout et couchée si l'on soupçonne une obstruction) - peut révéler une obstruction, un volvulus, une ischémie, une constipation sévère.

  • Échographie ou tomodensitométrie.

Enquêtes complémentaires

Les investigations complémentaires dépendront des conclusions de l'évaluation initiale et des résultats de l'enquête initiale :

• Endoscopie digestive haute ou basse.

• Échographie ou tomodensitométrie ciblée sur une pathologie présumée.

• La laparoscopie diagnostique.

• Laparotomie.

Les causes de la douleur abdominale (étiologie)

Douleurs abdominales chez certains groupes de patients

Patients âgés⁹

La présentation tend à être différente de celle des patients plus jeunes - les symptômes et les signes classiques peuvent manquer et la maladie tend à se manifester plus tardivement.

Les causes courantes de douleurs abdominales chez les personnes âgées sont les suivantes :

• Ulcère gastroduodénal.

• Cholécystite.

• Pancréatite aiguë.

• Ischémie/infarctus mésentérique.

• Anévrisme de l'aorte.

• Obstruction intestinale - intestin grêle ou gros intestin.

• Maladie diverticulaire/diverticulite.

• Constipation.

• Rétention urinaire.

• Causes médicales (voir le tableau "Causes des douleurs abdominales par région", ci-dessus).

Patients immunodéprimés¹⁰

Les signes classiques d'un abdomen aigu peuvent être absents chez le patient immunodéprimé.

Patients with the most severe immunocompromise are chemotherapy patients with neutropenia and HIV patients with CD4+ cell count <200/mm³. Mild-to-moderate immune deficiency occurs in those who are:

• Malnutrition.

• Prise de stéroïdes.

• Personnes âgées.

• Patients diabétiques.

• Patients atteints de cancer.

• séropositifs avec un taux de cellules CD4+ ^>200/mm3.

Les causes particulières de douleurs abdominales dans ce groupe sont les suivantes :

• Gastrite - peut être due à des agents pathogènes tels que Candida spp, Cryptosporidium spp et le cytomégalovirus (CMV).

• Pathologie hépatique - cholécystite avec agents pathogènes atypiques, cholangite liée au sida, abcès du foie.

• Colite pseudomembraneuse.

• Typhlite (entérocolite neutropénique) - fièvre et douleurs abdominales, en particulier dans la fosse iliaque droite.

• Colite à CMV - vascularite des petits vaisseaux affectant principalement le côlon ; elle touche les malades du SIDA et les patients ayant subi une transplantation rénale.

• Tuberculose abdominale - généralement iléo-cæcale.

• Mycobacterium avium intracellulare disséminé (MAI) - généralement chez les patients atteints du SIDA, affectant le jéjunum ou l'intestin grêle ; douleurs abdominales sévères et symptômes systémiques.

• Maladie aiguë du greffon contre l'hôte - après une greffe de moelle osseuse.

• Obstruction intestinale ou intussusception - due à un lymphome ou à un sarcome de Kaposi.

• Effets secondaires des antirétroviraux, de la chimiothérapie ou d'autres traitements.

Athlètes

La douleur abdominale à l'effort est un symptôme courant chez les sportifs d'endurance tels que les coureurs de fond. Il existe de nombreuses causes possibles qui peuvent nécessiter une évaluation minutieuse. Elles sont abordées dans la littérature.¹¹