Cancer du poumon

The management guidelines summary for les cancers du poumon à petites cellules (SCLCs) and cancers du poumon non à petites cellules (NSCLCs) in this article are taken from the guidelines published by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹ Local agreed guidelines should be followed where applicable.

Voir également le document séparé Mésothéliome Malin article - a tumour of mesothelial cells which usually occurs in the pleura but may also occur elsewhere - eg, the peritoneum.

Qu'est-ce que le cancer du poumon ?²

Environ 95 % de toutes les tumeurs pulmonaires primaires sont des carcinomes bronchiques. Les métastases dans le poumon sont courantes et les sites typiques pour la tumeur primaire incluent le rein, la prostate, le sein, l'os, le tractus gastro-intestinal, le col de l'utérus et l'ovaire. Les métastases se développent généralement dans le parenchyme et sont relativement asymptomatiques même lorsque les métastases sont étendues. Le carcinome de l'estomac, du pancréas et du sein peut impliquer les glandes médiastinales et se propager le long des lymphatiques pulmonaires (lymphangite carcinomateuse), provoquant une dyspnée progressive et sévère.

Les cancers bronchiques primitifs sont classés comme suit :

SCLCs

Ils représentent environ 15-20% des cas :

• Également appelé carcinome à petites cellules, provenant des cellules de Kulchitsky, qui font partie du système endocrinien d'absorption et de décarboxylation des précurseurs d'amines (APUD). Les cellules APUD fabriquent des polypeptides et des amines qui agissent comme des hormones ou des neurotransmetteurs.

• En croissance rapide et hautement malignes, elles se propagent tôt et sont presque toujours inopérables à la présentation.

• Ils répondent à la chimiothérapie mais le pronostic est mauvais.

NSCLCs

Ils représentent 80-85% des cas. Les CBNPC sont souvent regroupés lorsque le traitement est envisagé. Les CBNPC incluent :

• Squamous:
  

  • Se développent dans les cellules plates qui recouvrent la surface des voies respiratoires. Tendent à croître près du centre du poumon.

  • La plupart se présentent comme des lésions obstructives des bronches, entraînant une infection.

  • La propagation locale est courante, mais les métastases généralisées surviennent relativement tard.

• Adenocarcinoma:
  

  • Le type le plus courant, qui commence dans les cellules des glandes muqueuses de la paroi des voies respiratoires.

  • C'est le carcinome bronchique le plus courant associé à l'amiante et il est plus fréquent chez les non-fumeurs, comparé à d'autres types cellulaires.

  • L'invasion de la plèvre et des ganglions lymphatiques médiastinaux est courante.

  • Il se métastase souvent au cerveau et aux os.

• Large-cell:
  

  • Sont des formes moins différenciées de carcinomes épidermoïdes et d'adénocarcinomes.

  • Les carcinomes à grandes cellules métastasent tôt.

• Tumeurs carcinoïdes (7% of NSCLCs).

• Bronchoalveolar cell tumours (4% of NSCLCs):
  

  • Se présente soit comme un nodule solitaire périphérique, soit comme des lésions nodulaires diffuses.

• Le cancer du poumon est le troisième cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 13 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans (2016-2018). Chaque année, plus de 4 cas sur 10 (44 %) de tous les nouveaux cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer du poumon ont diminué d'environ un dixième (9%) au Royaume-Uni. Les taux chez les femmes ont augmenté d'environ un tiers (32%), et les taux chez les hommes ont diminué d'environ un tiers (34%) (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon devraient diminuer de 7 % au Royaume-Uni entre 2014 et 2035, pour atteindre 88 cas pour 100 000 personnes d'ici 2035.

• Le site spécifique le plus courant pour les cancers du poumon au Royaume-Uni est le lobe supérieur de la bronche ou du poumon (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon en Angleterre chez les femmes sont 174 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes, ils sont 168 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon sont plus bas chez les groupes ethniques asiatiques et noirs, ainsi que chez les personnes d'ethnicité mixte ou multiple, comparés au groupe ethnique blanc, en Angleterre (2013-2017).

Facteurs de risque

• Le risque qu'une personne développe un cancer dépend de nombreux facteurs, y compris l'âge, la génétique et l'exposition à des facteurs de risque (y compris certains facteurs liés au mode de vie potentiellement évitables).

• 1 homme sur 13 au Royaume-Uni et 1 femme sur 15 au Royaume-Uni seront diagnostiqués avec un cancer du poumon au cours de leur vie.

• 79% des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont évitables.

• 72 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont causés par le tabagisme.

• 5 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont causés par les radiations ionisantes.

• 13 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont causés par des expositions professionnelles.

• 8% des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont causés par la pollution de l'air.

• Initial symptoms and signs include:
  

  • Toux.

  • Dyspnée.

  • Perte de poids.

  • Douleur thoracique.

  • Hémoptysie.

  • Douleur osseuse.

  • Hippocratisme digital.

  • Fièvre.

  • Faiblesse.

  • Obstruction de la veine cave supérieure.

  • Dysphagie.

  • Maux de tête.

  • Nausées et vomissements.

  • Enrouement (atteinte du nerf laryngé récurrent).

  • Sifflement et stridor.

• D'autres présentations incluent une pneumonie récurrente ou se résolvant lentement, l'anorexie, l'ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique et l'adénopathie supraclaviculaire ou axillaire.

• Signes thoraciques : parfois aucun signe ; sinon, consolidation, collapsus, épanchement pleural.

• Maladie métastatique : sensibilité osseuse, hépatomégalie, confusion, convulsions, déficit neurologique focal, syndrome cérébelleux, myopathie proximale, neuropathie périphérique.

Autres causes d'une 'lésion en pièce de monnaie' (ombre solitaire, ronde et circonscrite dans le champ pulmonaire sur une radiographie thoracique) :

• Malignité secondaire.

• Malformation artérioveineuse.

• Pulmonary hamartoma:
  

  • Tumeur rare et bénigne.

  • Le scanner montre une masse lobulée avec des taches de calcification.

  • Souvent excisé pour exclure la malignité.

• Bronchial adenoma:
  

  • Tumeur rare à croissance lente.

  • 90% sont des tumeurs carcinoïdes ; 10% sont des cylindromes.

  • Le traitement est chirurgical.

• Abcès.

• Granulome - par exemple, tuberculose.

• Épanchement enkysté (liquide, sang, pus).

• Kyste.

• Corps étranger.

• Tumeur cutanée (par exemple, verrue séborrhéique).

Orientez les personnes, en utilisant une demande de consultation pour suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer du poumon, si elles :

• Avoir des résultats de radiographie thoracique qui suggèrent un cancer du poumon ; ou

• Ont 40 ans et plus avec une hémoptysie inexpliquée.

Propose une radiographie thoracique urgente (à réaliser dans les deux semaines) pour évaluer le cancer du poumon chez les personnes âgées de 40 ans et plus si elles présentent deux ou plusieurs des symptômes inexpliqués suivants, ou si elles ont déjà fumé et présentent un ou plusieurs des symptômes inexpliqués suivants :

• Toux.

• Fatigue.

• Essoufflement.

• Douleur thoracique.

• Perte de poids.

• Perte d'appétit.

Envisagez une radiographie thoracique urgente (à réaliser dans les deux semaines) pour évaluer le cancer du poumon chez les personnes âgées de 40 ans et plus présentant l'un des éléments suivants :

• Infection thoracique persistante ou récurrente.

• Hippocratisme digital.

• Lymphadénopathie supraclaviculaire ou lymphadénopathie cervicale persistante.

• Signes thoraciques compatibles avec le cancer du poumon.

• Thrombocytose.

• Radiographie thoracique: cela peut montrer une opacité circulaire périphérique, une augmentation hilaire, une consolidation, un épanchement pleural ou des métastases osseuses.

• Cytologie des expectorations only if there are centrally placed nodules or masses and the person declines or cannot tolerate bronchoscopy or other invasive tests.

• Scanner thoracique avec contraste (including liver, adrenals and lower neck) to further the diagnosis and stage the disease.

• Lors de l'évaluation de l'invasion médiastinale et de la paroi thoracique, le scanner seul peut ne pas être fiable et d'autres techniques telles que l'échographie devraient être envisagées en cas de doute.

• Évaluation chirurgicale may be necessary if there are no contra-indications to resection.

• All who could potentially have treatment with curative intent should be offered tomographie par émission de positrons CT (TEP-CT) before treatment.

• IRM should not be used routinely to assess the stage of the primary tumour (T-stage) in non-small-cell lung cancer (NSCLC), but should be used when necessary to assess the extent of disease, for people with superior sulcus tumours.

• Aspiration à l'aiguille transbronchique guidée par échographie endobronchique (EBUS-TBNA) should be used for biopsy of paratracheal and peri-bronchial intra-parenchymal lung lesions.

• CT avec contraste of the chest, liver, adrenals and lower neck should be performed before any biopsy procedure.

• Tumeur primaire périphérique :

  • Biopsie guidée par imagerie lorsque le traitement peut être planifié sur la base de ce test.

  • Biopsier toute adénopathie intrathoracique élargie (10 mm ou plus de diamètre court maximal sur le scanner) ou d'autres lésions de préférence à la lésion primaire si la détermination du stade ganglionnaire affecte le traitement.

• Tumeur primaire centrale :

  • Une bronchoscopie flexible devrait être proposée aux personnes ayant des lésions centrales sur le scanner si la stadification nodale n'influence pas le traitement.

• Évaluation des ganglions lymphatiques intrathoraciques

  • Le TEP-TDM est le premier test préféré après le scanner en cas de faible probabilité de malignité nodale (ganglions lymphatiques inférieurs à 10 mm d'axe court maximal au scanner), pour les personnes qui pourraient potentiellement bénéficier d'un traitement à visée curative.

  • Un PET-CT (si ce n'est pas déjà fait), suivi d'un EBUS-TBNA et/ou d'un EUS-FNA, devrait être proposé aux personnes ayant des ganglions lymphatiques intrathoraciques élargis (ganglions lymphatiques d'un axe court supérieur ou égal à 10 mm sur le CT) et qui pourraient potentiellement bénéficier d'un traitement à visée curative.

  • Les ganglions intrathoraciques positifs au TEP-TDM ou élargis doivent être évalués par échantillonnage de tout ganglion suspect sur TDM, TEP ou USS avec EBUS-TBNA et/ou EUS-FNA si le statut ganglionnaire affecterait le plan de traitement.

  • La stadification médiastinale chirurgicale doit être envisagée pour les personnes ayant un EBUS-TBNA ou EUS-FNA négatif si la suspicion clinique de malignité nodale est élevée et que le statut nodal influencerait leur plan de traitement.

• Stadification supplémentaire :

  • Confirmer les métastases distantes isolées/tumeurs synchrones par biopsie ou imagerie supplémentaire (par exemple, IRM ou TEP-TDM) chez les personnes envisagées pour un traitement à visée curative.

  • Dedicated brain imaging should not be offered to people with clinical stage I NSCLC who have no neurological symptoms and are having treatment with curative intent.
    Un scanner cérébral avec contraste devrait être proposé aux personnes atteintes de CPNPC de stade clinique II qui reçoivent un traitement à visée curative. Si le scanner montre des métastases cérébrales suspectées, une IRM cérébrale avec contraste devrait être proposée.

  • IRM cérébrale avec contraste pour les personnes atteintes de CPNPC de stade III recevant un traitement à visée curative.

  • Si des caractéristiques cliniques suggèrent une pathologie intracrânienne : scanner de la tête suivi d'une IRM si normal, ou IRM comme test initial.

  • Radiographie comme premier test pour les personnes présentant des signes ou symptômes localisés de métastases osseuses. Si les résultats sont négatifs ou non concluants, scintigraphie osseuse ou IRM. Évitez la scintigraphie osseuse si le PET-CT n'a pas montré de métastases osseuses.

EarlyCDT-Lung pour évaluer le risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides - non recommandé par NICE⁴
Le test de détection précoce du cancer du poumon (EarlyCDT-Lung) est utilisé pour évaluer le risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides. Une évaluation précise du risque peut prévenir un traitement retardé des nodules malins ou des biopsies inutiles des nodules bénins. Cependant, le fabricant de la technologie prévoit que les résultats d'EarlyCDT-Lung soient utilisés pour mettre à jour l'évaluation du risque de cancer du poumon existante d'une personne.

La plupart des données existantes ne représentent pas l'utilisation prévue du test pour mettre à jour les estimations du risque de cancer du poumon. Il n'est également pas clair comment EarlyCDT-Lung affectera la gestion des nodules pulmonaires dans le NHS, ni son impact sur les résultats à long terme des patients.

En conséquence, le NICE a déterminé qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation systématique de l'EarlyCDT-Lung pour évaluer le risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides.

La chirurgie thoracique est considérée comme le standard de soins pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon à un stade précoce jugées suffisamment en forme. Des techniques chirurgicales modernes ont été développées, y compris la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée moins invasive, pour les résections pulmonaires, qui repoussent les limites de l'aptitude chirurgicale.⁵

NICE a produit un certain nombre d'évaluations technologiques concernant les traitements recommandés pour le cancer du poumon. Certaines de ces évaluations sont mentionnées dans la section suivante. Pour plus d'informations sur ces évaluations technologiques et d'autres, consultez le lien vers la liste NICE des évaluations technologiques du cancer du poumon dans le lien fourni dans la section Lectures complémentaires ci-dessous.

Stadification

• Suit la classification 'tumeur, nœud, métastase' (TNM7) :⁵
  

  • Tumour (T):
    

    • TX - résultats cytologiques positifs pour malignité, aucune lésion observée.

    • T0 - aucune preuve de tumeur primaire.

    • Tis - adénocarcinome in situ.

    • T1 - diamètre inférieur ou égal à 3 cm.

      • T1a - tumeur ≤1 cm.

      • T1b - tumeur >1 cm et ≤2 cm.

      • T1c - tumeur >2 cm et ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Associé à l'atélectasie pulmonaire ou à la pneumonite.

      • Tumour with any of the following features of size or extent:
        

        • Plus de 3 cm mais moins de 5 cm dans la plus grande dimension.

        • Implique le bronche principal.

        • Envahit la plèvre viscérale.

      • T2a - tumeur >3 cm et ≤4 cm.

      • T2b - tumeur >4 cm et ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumeur >5 et ≤7 cm.

    • T4 :

      • Tumeur >7 cm.

      • Invasion diaphragmatique. Invasion des organes médiastinaux (par exemple, l'œsophage, la trachée, les gros vaisseaux, le cœur), épanchement pleural malin, nerf laryngé récurrent, ou nodule(s) satellite(s) dans le lobe primaire ou nodule(s) tumoral(aux) séparé(s) dans un lobe ipsilatéral différent.

  • Regional lymph node involvement (N):
    

    • N0 - aucun ganglion lymphatique impliqué.

    • N1 - ganglions bronchopulmonaires ou hilaires ipsilatéraux impliqués.

    • N2 - ganglions médiastinaux ipsilatéraux ou sous-carénaires.

    • N3 - médiastinaux contralatéraux, hilaires, tous les ganglions supraclaviculaires impliqués.

  • Metastatic involvement (M):
    

    • M0 - pas de métastases.

    • M1 - métastases présentes.

    • M1a - nodule(s) tumoral(aux) séparé(s) dans le lobe controlatéral ou tumeur avec épanchement pleural (ou péricardique) malin.

    • M1b - métastase à distance.

• Stage groupings:
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 or T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 or T3 N1 M0.

  • IIIB - any T4 or any N3 M0.

  • IV - tout M1.

Gestion

• Les patients atteints de cancer du poumon qui fument, en particulier ceux ayant un meilleur pronostic, devraient être encouragés à arrêter de fumer. Il convient de leur conseiller que l'arrêt du tabac réduit les complications pulmonaires post-opératoires. Cependant, la chirurgie ne doit pas être reportée jusqu'à ce que le patient ait cessé de fumer.

• Pour les patients atteints de NSCLC envisagés pour une chirurgie curative, un outil d'évaluation du risque global (par exemple, Thoracoscore) doit être utilisé pour calculer le risque de décès. Le patient doit être informé de ce score avant de signer le formulaire de consentement.⁶

• Les tests de fonction pulmonaire doivent être effectués sur tous les patients avant la chirurgie.

• Le risque cardiovasculaire doit être évalué, surtout chez les patients ayant des antécédents de comorbidités cardiovasculaires.

Chirurgie

• Si l'état de santé le permet et si un traitement à visée curative est approprié, lobectomie (soit ouverte, soit thoracoscopique).

• Chirurgie plus étendue (chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) uniquement lorsque nécessaire pour obtenir des marges claires.

• Échantillonnage des ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux ou résection en bloc pour toutes les personnes subissant une chirurgie à visée curative.

• Pour les personnes atteintes de CPNPC T3 avec atteinte de la paroi thoracique qui subissent une intervention chirurgicale, visez une résection complète de la tumeur en utilisant soit une résection extrapleurale, soit une résection en bloc de la paroi thoracique.

Chirurgie ou radiothérapie pour les personnes ne subissant pas de lobectomie

• Pour les personnes atteintes de NSCLC de stade I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) qui refusent la lobectomie ou pour qui elle est contre-indiquée, la radiothérapie radicale avec radiothérapie ablative stéréotaxique (SABR) ou la résection sublobaire.

Radiothérapie radicale pour les personnes ne subissant pas de chirurgie

• Toutes les personnes devraient passer des tests de fonction pulmonaire (y compris les volumes pulmonaires et le facteur de transfert) avant une radiothérapie radicale pour le NSCLC.

• Pour les personnes atteintes de NSCLC de stade I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) qui refusent la chirurgie ou pour lesquelles la chirurgie est contre-indiquée, proposez la SABR. Si la SABR est contre-indiquée, proposez soit une radiothérapie conventionnelle, soit une radiothérapie hyperfractionnée.

• NSCLC stade IIIA qui ne peuvent pas tolérer ou refusent la chimioradiothérapie (avec ou sans chirurgie) : envisager une radiothérapie radicale (soit conventionnelle, soit hyperfractionnée).

• NSCLC stade IIIB qui ne peuvent pas tolérer ou refusent la chimioradiothérapie : envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée).

Traitement combiné pour le cancer du poumon non à petites cellules

• Envisager la chimioradiothérapie pour les CPNPC de stade II ou III qui ne sont pas adaptés à la chirurgie ou qui la refusent.

• Chimiothérapie postopératoire si bon état général (OMS 0 ou 1) et T1a-4, N1-2, M0 CBNPC.

• Chimiothérapie postopératoire si bon état général (OMS 0 ou 1) et T2b-4, N0, M0 CBNPC avec des tumeurs de plus de 4 cm de diamètre.

• Régime de chimiothérapie combinée à base de cisplatine pour la chimiothérapie adjuvante.

• NSCLC de stade I-II adapté à la chirurgie, ne proposez pas de traitement néo-adjuvant en dehors d'un essai clinique.

• Traitez les tumeurs de Pancoast de la même manière que les autres types de NSCLC. Thérapie multimodale selon la résécabilité, le stade de la tumeur et l'état de performance de la personne.

• Pour les patients atteints de CPNPC de stade IIIA-N2 opérables qui peuvent subir une chirurgie et sont suffisamment en forme pour une thérapie multimodale, envisagez une chimioradiothérapie avec chirurgie.

• La chimioradiothérapie avec chirurgie améliore la survie sans progression, et la chimioradiothérapie avec chirurgie peut améliorer la survie globale.

• Pour le CPNPC de stade IIIA-N2 avec chimioradiothérapie et chirurgie, assurez-vous que la chirurgie est programmée 3 à 5 semaines après la chimioradiothérapie.

Thérapie anticancéreuse systémique (SACT) pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé
NICE a produit des résumés des parcours de traitement réunissant les options de traitement recommandées par NICE à partir des lignes directrices cliniques et des recommandations pertinentes d'évaluation technologique.

Résection chirurgicale

• Le traitement de choix pour les patients atteints de la maladie de stade I ou II. La résection lobaire est la procédure de choix. Les patients atteints de la maladie de stade I ou II qui ne toléreraient pas la lobectomie en raison de maladies concomitantes ou de compromis pulmonaires, devraient être envisagés pour une résection limitée ou une radiothérapie radicale.

• Une chirurgie plus étendue (par exemple, chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) ne devrait être entreprise que si ces procédures sont nécessaires pour obtenir des marges sans tumeur.

• Tous les patients subissant une résection chirurgicale devraient avoir un échantillonnage des ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux pour fournir un stade pathologique précis.

• Chez les patients atteints de CPNPC de stade IIIA, la chirurgie seule est associée à un pronostic relativement mauvais.

Radiothérapie

• Cela devrait être proposé à tous les patients atteints de NSCLC de stade I-III qui ne sont pas éligibles à la chirurgie.

• La radiothérapie radicale est indiquée pour les patients atteints de NSCLC de stade I, II ou III qui ont un bon état général et dont la maladie peut être incluse dans un volume de traitement radiothérapeutique sans risque excessif de dommages aux tissus normaux.

• Tous les patients doivent subir des tests de fonction pulmonaire (y compris les volumes pulmonaires et le facteur de transfert) avant de recevoir une radiothérapie radicale.

• Les patients ayant une fonction pulmonaire médiocre mais étant par ailleurs adaptés à la radiothérapie radicale devraient toujours se voir proposer une radiothérapie, à condition que le volume de poumon irradié soit faible.

Chimiothérapie⁷

• La chimiothérapie devrait être proposée aux patients atteints de NSCLC de stade III ou IV et ayant un bon état général, afin d'améliorer la survie, le contrôle de la maladie et la qualité de vie.

• Les agents chimiothérapeutiques de deuxième génération incluent l'ifosfamide, la vinblastine, la vindésine, la mitomycine C et les platines (carboplatine et cisplatine). Plus récemment, les médicaments de troisième génération (gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine et docétaxel) ont montré une activité significative contre le NSCLC, seuls ou en combinaison.

• La chimiothérapie pour le CPNPC avancé devrait être une combinaison d'un seul médicament de troisième génération (docétaxel, gemcitabine, paclitaxel ou vinorelbine) plus un médicament à base de platine. Soit le carboplatine, soit le cisplatine peut être administré. Les patients qui ne peuvent pas tolérer une combinaison de platine peuvent se voir proposer une chimiothérapie avec un seul agent de troisième génération. Le docétaxel, le géfitinib et l'erlotinib améliorent la survie globale des patients atteints de CPNPC.⁸

• La monothérapie par docétaxel doit être envisagée si un traitement de deuxième ligne est approprié pour les patients atteints de NSCLC localement avancé ou métastatique chez lesquels une rechute est survenue après une chimiothérapie antérieure.

• Pémétrexed :⁹

  • Le pemetrexed en combinaison avec le cisplatine est recommandé comme option pour le traitement de première ligne des patients atteints de CBNPC localement avancé ou métastatique uniquement si l'histologie de la tumeur a été confirmée comme adénocarcinome ou carcinome à grandes cellules.¹⁰

  • Le NICE recommande le pemetrexed comme option pour le traitement d'entretien des personnes atteintes de CBNPC localement avancé ou métastatique autre qu'une histologie prédominante de cellules squameuses si la maladie n'a pas progressé immédiatement après une chimiothérapie à base de platine en combinaison avec la gemcitabine, le paclitaxel ou le docétaxel.¹¹

• Erlotinib :¹² :

  • L'erlotinib est recommandé comme traitement possible pour les personnes atteintes de CBNPC localement avancé ou métastatique qui ont déjà été traitées avec une chimiothérapie non ciblée en raison d'une confirmation retardée du statut de mutation EGFR‑TK, si :

    • Their cancer tests positive for the EGFR‑TK mutation; ou

    • it is not known if the cancer is EGFR‑TK mutation‑positive because of problems with the test; et:

      • Il est très probable que le cancer soit positif à la mutation EGFR‑TK.

      • Il répond aux deux premiers cycles de traitement avec l'erlotinib.

• Afatinib :¹³

  • L'afatinib est recommandé par le NICE pour le traitement du CPNPC localement avancé ou métastatique avec des mutations activatrices de l'EGFR, chez les patients qui n'ont pas été précédemment traités avec un inhibiteur de l'EGFR-TK.

• Crizotinib :^{7 14}

  • Ceci est recommandé par NICE pour le traitement du CPNPC avancé positif à la kinase du lymphome anaplasique (ALK) déjà traité.

• Géfitinib :

  • Le gefitinib est recommandé comme option pour le traitement de première intention des personnes atteintes de CBNPC localement avancé ou métastatique si elles sont testées positives pour la mutation EGFR-TK.¹⁵

  • Cependant, NICE ne recommande pas l'utilisation de gefitinib par le NHS pour le traitement de deuxième ligne du CBNPC localement avancé ou métastatique.

• Bevacizumab :

  • Le bevacizumab, en combinaison avec une chimiothérapie à base de platine, est autorisé pour le traitement de première intention du CBNPC avancé, métastatique ou récurrent non résécable, autre que l'histologie prédominante des cellules squameuses.

  • Cependant, le bevacizumab n'est actuellement pas recommandé par le NICE pour le traitement du cancer du poumon.

• Nintedanib :

  • Le nintédanib est autorisé pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules de type adénocarcinome, localement avancé, métastatique ou localement récurrent, après une chimiothérapie de première ligne (en combinaison avec le docétaxel) initiée sous la supervision d'un spécialiste. Il est recommandé par le NICE.¹⁶

• Nivolumab :¹⁷

  • Le nivolumab est un anticorps monoclonal d'immunoglobuline G4 (IgG4) humain qui se lie au récepteur PD-1 et bloque son interaction avec PD-L1 et PD-L2, libérant ainsi l'inhibition médiée par la voie PD-1 de la réponse immunitaire (y compris la réponse immunitaire anti-tumorale), ce qui entraîne une diminution de la croissance tumorale.

  • Le NICE recommande que le nivolumab soit une option pour traiter le cancer du poumon non à petites cellules non squameux localement avancé ou métastatique (NSCLC) chez les adultes après la chimiothérapie, uniquement si leurs tumeurs sont positives au PD-L1, qu'il est arrêté après deux ans de traitement ininterrompu, ou plus tôt si leur maladie progresse, et que le patient n'a pas reçu d'inhibiteur PD-1 ou PD-L1 auparavant.

• Osimertinib :²⁰

  • NICE a déclaré que l'osimertinib est uniquement recommandé pour une utilisation chez les adultes atteints de CBNPC de stade 1b-3a en tant que traitement adjuvant après une résection complète de la tumeur :

    • S'ils ont des délétions de l'exon 19 (EGFR) ou des mutations de substitution de l'exon 21 (L858R).

    • Si le médicament est arrêté après trois ans (ou plus tôt si la toxicité est inacceptable ou si la maladie récidive).
      

• Tepotinib:

  • Le tepotinib est un inhibiteur de kinase qui cible le gène du facteur de transition mésenchymateuse-épithéliale (MET), y compris les variantes avec des altérations de saut de l'exon 14. Cela inhibe la prolifération des cellules tumorales.

  • Le tepotinib est recommandé comme option pour traiter le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avancé avec des altérations de saut METex14 chez les adultes.²¹
    

• Durvalumab :

  • Le durvalumab est un anticorps monoclonal humain sélectif qui potentialise une réponse immunitaire contre les cellules tumorales. Il se lie sélectivement au ligand de mort cellulaire programmée (PD-L1).

  • Il est désormais considéré comme une option pour traiter le CBNPC localement avancé non résécable chez les adultes dont les tumeurs expriment le ligand de mort cellulaire programmée 1 (PD‑L1) sur 1 % ou plus des cellules et dont la maladie n'a pas progressé après une chimioradiothérapie à base de platine.

  • Le durvalumab est recommandé comme option pour traiter le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé et non résécable chez les adultes dont les tumeurs expriment le ligand de mort cellulaire programmée 1 (PD-L1) sur 1 % ou plus des cellules et dont la maladie n'a pas progressé après une chimioradiothérapie à base de platine, uniquement s'ils ont reçu une chimioradiothérapie à base de platine concomitante.²²

• Thérapie ciblée - cela repose sur l'utilisation de biomarqueurs pour identifier des mutations spécifiques. Des traitements personnalisés visant ces mutations peuvent alors être développés.²⁵

• Combination therapy:
  

  • La radiothérapie postopératoire doit être envisagée après une résection incomplète de la tumeur primaire chez les patients atteints de NSCLC, dans le but d'améliorer le contrôle local.

  • Une chimiothérapie adjuvante devrait être proposée aux patients atteints de NSCLC qui ont subi une résection complète.

  • Les patients atteints de CPNPC de stade III, qui ne sont pas adaptés à la chirurgie mais sont éligibles à la radiothérapie radicale, devraient se voir proposer une chimiothérapie séquentielle et une radiothérapie radicale.

• Percutaneous radiofrequency ablation:
  

  • L'ablation par radiofréquence percutanée peut être utilisée chez les patients atteints de cancers pulmonaires primaires ou secondaires. Il existe une faible incidence de pneumothorax, qui peut avoir des implications graves pour les patients ayant déjà une réserve respiratoire compromise.²⁶

Ablation par micro-ondes pour le cancer primaire ou métastatique du poumon²⁷
NICE a publié des recommandations sur cette procédure, qui est généralement réalisée sous anesthésie générale. Ils notent que bien que les preuves de la sécurité de cette procédure pour traiter le cancer du poumon primaire et les métastases pulmonaires soient adéquates, l'ablation par micro-ondes peut entraîner des complications graves peu fréquentes. De plus, bien que les preuves d'efficacité montrent qu'elle réduit la taille de la tumeur, il existe peu de preuves d'une amélioration de la survie, des résultats à long terme et de la qualité de vie. Par conséquent, NICE recommande la procédure uniquement s'il existe des dispositions spéciales pour la gouvernance clinique, le consentement, et l'audit ou la recherche.

Stadification

• Les investigations de stadification incluent la déshydrogénase lactique sérique, les tests de fonction hépatique (LFTs) et le sodium sérique.

• Should be staged by a contrast-enhanced CT scan of the patient's chest, liver and adrenal glands and by selected imaging of any symptomatic area. A two-stage system of staging is used:
  

  • Limited-stage disease - this includes patients with disease that:
    

    • Est confiné à un hémithorax.

    • Implique les ganglions lymphatiques hilaires ipsilatéraux.

    • Implique les ganglions lymphatiques supraclaviculaires ipsilatéraux et controlatéraux.

    • Implique les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et controlatéraux.

    • Peut être avec ou sans épanchements pleuraux ipsilatéraux, indépendamment de la cytologie.

  • Extensive-stage disease - disease at sites beyond the definition of limited disease. This includes patients with:
    

    • Lésions métastatiques dans le poumon controlatéral.

    • Atteinte métastatique à distance (par exemple, cerveau, os, foie ou glandes surrénales).

Gestion

Traitement de première intention pour le cancer du poumon à petites cellules à un stade limité

• Maladie à un stade limité SCLC (T1-4, N0-3, M0) 4 à 6 cycles de chimiothérapie combinée à base de cisplatine. Remplacez par le carboplatine en cas de fonction rénale altérée, de mauvais état général (OMS 2 ou plus) ou de comorbidité significative.

• Radiothérapie avec chimiothérapie concomitante en cas de maladie à un stade limité SCLC (T1-4, N0-3, M0) et un statut de performance de l'OMS de 0 ou 1, si présent avec une maladie pouvant être incluse dans un volume de radiothérapie thoracique radicale.

• Radiothérapie thoracique radicale séquentielle en cas de maladie à un stade limité SCLC (T1-4, N0-3, M0) chez les patients qui ne sont pas suffisamment en forme pour une chimioradiothérapie concomitante mais qui répondent à la chimiothérapie.

• Irradiation crânienne prophylactique en cas de maladie à un stade limité SCLC et statut de performance OMS de 0 à 2, si la maladie n'a pas progressé après le traitement de première ligne.

• Chirurgie pour le cancer du poumon à petites cellules : envisager la chirurgie chez les personnes atteintes de SCLC à un stade précoce (T1-2a, N0, M0).

Traitement de première ligne pour le cancer du poumon à petites cellules au stade étendu

• Chimiothérapie combinée à base de platine en cas de maladie à un stade avancé SCLC (T1-4, N0-3, M1a/b - y compris les métastases cérébrales) si suffisamment en forme. Évaluer l'état de la personne avant chaque cycle de chimiothérapie et proposer jusqu'à un maximum de six cycles, en fonction de la réponse et de la toxicité.

• Envisagez la radiothérapie thoracique avec irradiation crânienne prophylactique s'il y a une maladie à un stade avancé de SCLC et une réponse partielle ou complète à la chimiothérapie au niveau du thorax et à des sites distants.

• Envisager une irradiation crânienne prophylactique pour le stade étendu du SCLC et un statut de performance de l'OMS de 0 à 2, si la maladie a répondu au traitement de première ligne.

• Traitement d'entretien pour le cancer du poumon à petites cellules : n'offrir un traitement d'entretien aux personnes atteintes de SCLC que dans le cadre d'un essai clinique.

Traitement de deuxième ligne pour le cancer du poumon à petites cellules qui a rechuté après un traitement de première ligne

• Il existe très peu de preuves que la chimiothérapie de deuxième ligne sera bénéfique.

• Propose un traitement contenant une anthracycline ou un traitement supplémentaire à base de platine pour un maximum de six cycles.

Radiothérapie pour la palliation des symptômes locaux
Topotécan²⁸
Le topotécan oral est recommandé comme option uniquement pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon à petites cellules en rechute pour lesquelles un retraitement avec le schéma de première ligne n'est pas considéré comme approprié, et la combinaison de cyclophosphamide, doxorubicine et vincristine est contre-indiquée.

La liste suivante est un bref aperçu de certains aspects des soins palliatifs pour les patients atteints de cancer du poumon. Des conseils sont également fournis dans le British National Formulary.⁷ See also the separate article on Soins palliatifs.

• Breathlessness:
  

  • Opiacé puissant - par exemple, morphine ou diamorphine.

  • Interventions non médicamenteuses basées sur le soutien psychosocial, le contrôle de la respiration et les stratégies d'adaptation.

• Bronchial obstruction:
  

  • En cas d'atteinte des grandes voies respiratoires, surveillez (cliniquement et radiologiquement) l'obstruction endobronchique pour garantir un traitement précoce.

  • Radiothérapie externe et/ou réduction endobronchique ou pose de stent pour les personnes avec une obstruction endobronchique imminente.

• Pleural effusion:
  

  • Aspiration ou drainage pleural en cas de symptômes d'un épanchement pleural.

  • Si l'aspiration ou le drainage de liquide apporte un bénéfice symptomatique, une pleurodèse au talc pour un bénéfice à plus long terme devrait être proposée.

• Haemoptysis if distressing:
  

  • Radiothérapie.

  • Les procédures bronchoscopiques de réduction de volume devraient être envisagées pour soulager les saignements dus à une tumeur endobronchique dans une grande voie aérienne.

• Cough:
  

  • Opioïdes (par exemple, codéine, morphine).

  • Radiothérapie.

• Chest pain:
  

  • Radiothérapie.

• Troublesome hoarseness due to recurrent laryngeal nerve palsy:
  

  • Consultez un spécialiste en oto-rhino-laryngologie pour des conseils.

• Superior vena cava obstruction:
  

  • Chimiothérapie et radiothérapie selon le stade de la maladie et l'état de performance.

  • L'insertion d'un stent doit être envisagée pour le soulagement immédiat des symptômes sévères de l'obstruction de la veine cave supérieure ou après l'échec des traitements antérieurs.²⁹

• Bone pain:
  

  • Radiothérapie en dose unique si les métastases osseuses nécessitent une palliation et que les traitements analgésiques standards sont insuffisants.

• Cerebral metastases:
  

  • La dexaméthasone et la radiothérapie devraient être envisagées.

• Compression de la moelle épinière:
  

  • C'est une urgence médicale et un traitement immédiat (dans les 24 heures), avec des corticostéroïdes, de la radiothérapie et une chirurgie si nécessaire, est recommandé.

  • Les patients atteints de compression de la moelle épinière devraient être orientés rapidement vers un physiothérapeute en oncologie et un ergothérapeute pour évaluation, traitement et réhabilitation.

D'autres symptômes, tels que la perte de poids, la perte d'appétit, la fatigue, la dépression et la difficulté à avaler, doivent être pris en charge par des groupes multidisciplinaires incluant des professionnels des soins de soutien et palliatifs.

Local

• Recurrent laryngeal palsy, phrenic nerve palsy, Syndrome de Horner, Syndrome de Pancoast.

• Cardiovascular: obstruction de la veine cave supérieure, péricardite, fibrillation auriculaire.

• Érosion des côtes.

Métastatique

• Cerveau : confusion, crises, déficit neurologique focal, syndrome cérébelleux.

• Bone: bone pain, hypercalcémie.

• Foie : hépatomégalie.

• Adrenal: Maladie d'Addison.

Non métastatique³⁰

• Endocrine: inappropriate antidiuretic hormone (ADH) secretion, non-metastatic hypercalcaemia, Syndrome de Cushing, gynécomastie, hypoglycémie, hyperthyroïdie.

• Neuromusculaire : neuropathie sensorielle subaiguë, mononévrite multiplex, syndrome myasthénique (syndrome de Lambert-Eaton), encephalomyelitis, necrotising myelopathy, polymyopathy, maladie du motoneurone.

• Squelettique : ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique (raideur articulaire et douleur intense aux poignets et aux chevilles, parfois avec gynécomastie. Cela est généralement associé à un hippocratisme digital. Cela peut régresser après la résection de la tumeur pulmonaire).

• Renal: glomérulonéphrite, le syndrome néphrotique.

• Collagen/vascular: myosite, une vascularite, lupus érythémateux systémique, endocardite.

• Cutané : hypertrichose lanugineuse acquise, érythème gyratum repens, érythème polymorphe, tylosis, érythrodermie, dermatite exfoliative, acanthosis nigricans, thrombophlébite migrante, prurit, urticaire, dermatomyosite.

• Haematological: anaemia, thrombocytose, purpura thrombocytopénique, une coagulation intravasculaire disséminée.

• 40,6 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 16,2 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• Il est prévu que 9,5 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• La survie au cancer du poumon chez les femmes est plus élevée que chez les hommes à 1, 5 et 10 ans.

• La survie au cancer du poumon en Angleterre est plus élevée pour les personnes diagnostiquées avant l'âge de 40 ans (2009-2013).

• Près de la moitié des personnes en Angleterre diagnostiquées avec un cancer du poumon âgées de 15 à 39 ans survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre plus de 5 sur 100 personnes diagnostiquées âgées de 80 ans et plus (2009-2013).

• La survie au cancer du poumon n'a pas montré beaucoup d'amélioration au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni. Dans les années 1970, moins de 5 personnes sur 100 diagnostiquées avec un cancer du poumon survivaient à leur maladie au-delà de dix ans, maintenant c'est 5 sur 100.

• Lorsqu'il est diagnostiqué à son stade le plus précoce, 88 % des personnes atteintes d'un cancer du poumon survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 19 % lorsque la maladie est diagnostiquée à son stade le plus avancé.

• Lorsqu'il est diagnostiqué à son stade le plus précoce, 57 % des personnes atteintes d'un cancer du poumon survivront à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre 3 % des personnes lorsque la maladie est diagnostiquée à son stade le plus avancé.

• Plus de 80 % des décès par cancer du poumon sont attribués à l'utilisation du tabac, et la prévention primaire peut réduire efficacement le fardeau du cancer.

• Il est également pertinent de réduire d'autres facteurs de risque, y compris les radiations ionisantes, les expositions professionnelles et la pollution de l'air.

• Il n'existe pas de programme de dépistage au Royaume-Uni. Cependant, aux États-Unis, l'essai national de dépistage du poumon a montré que le dépistage par tomodensitométrie à faible dose (LDCT) pourrait réduire la mortalité par cancer du poumon chez les patients à haut risque de 20 % par rapport à la radiographie thoracique.

• Le groupe de travail des services préventifs des États-Unis recommande un dépistage annuel par TDM à faible dose pour les personnes âgées de 55 à 80 ans ayant un historique de tabagisme de 30 paquets-années, soit actuellement fumeurs, soit ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans.