Cancer du poumon

Le résumé des lignes directrices pour la prise en charge des cancers du poumon à petites cellules (CPPC) et des cancers du poumon non à petites cellules (CPNPC) dans cet article est tiré des lignes directrices publiées par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹ Les lignes directrices locales doivent être suivies le cas échéant.

Voir également l'article sur le mésothéliome malin - une tumeur des cellules mésothéliales qui apparaît généralement dans la plèvre, mais qui peut également apparaître ailleurs, par exemple dans le péritoine.

Qu'est-ce que le cancer du poumon ?²

Environ 95 % des tumeurs pulmonaires primaires sont des carcinomes bronchiques. Les métastases pulmonaires sont fréquentes et les sites typiques de la tumeur primaire sont le rein, la prostate, le sein, les os, le tractus gastro-intestinal, le col de l'utérus et l'ovaire. Les métastases se développent généralement dans le parenchyme et sont relativement asymptomatiques, même lorsqu'elles sont étendues. Le carcinome de l'estomac, du pancréas et du sein peut toucher les glandes médiastinales et se propager le long des lymphatiques pulmonaires (lymphangite carcinomateuse), provoquant un essoufflement progressif et sévère.

Les cancers bronchiques primaires sont classés comme suit :

SCLCs

Elles représentent environ 15 à 20 % des cas :

• Également appelé carcinome à cellules d'avoine, il provient des cellules de Kulchitsky, qui font partie du système endocrinien d'absorption et de décarboxylation des précurseurs d'amines (APUD). Les cellules APUD fabriquent des polypeptides et des amines qui agissent comme des hormones ou des neurotransmetteurs.

• De croissance rapide et hautement malignes, elles se propagent précocement et sont presque toujours inopérables au moment de la présentation.

• Elles répondent à la chimiothérapie mais le pronostic est mauvais.

CBNPC

Ils représentent 80 à 85 % des cas. Les CPNPC sont souvent regroupés lorsqu'un traitement est envisagé. Les CPNPC comprennent

• Squameux :
  

  • Se développent dans les cellules plates qui recouvrent la surface des voies respiratoires. Ont tendance à se développer près du centre du poumon.

  • La plupart se présentent comme des lésions obstructives des bronches, entraînant une infection.

  • La propagation locale est fréquente, mais les métastases étendues surviennent relativement tard.

• Adénocarcinome :
  

  • Il s'agit du type le plus courant, qui prend naissance dans les cellules des glandes à mucus qui tapissent les voies respiratoires.

  • Il s'agit du carcinome bronchique le plus commun associé à l'amiante et il est plus fréquent chez les non-fumeurs que chez les autres types de cellules.

  • L'invasion de la plèvre et des ganglions lymphatiques médiastinaux est fréquente.

  • Elle se métastase souvent au cerveau et aux os.

• Grandes cellules :
  

  • Ce sont des formes moins différenciées de cellules squameuses et d'adénocarcinomes.

  • Les carcinomes à grandes cellules forment des métastases précoces.

• Tumeurs carcinoïdes (7 % des CBNPC).

• Tumeurs à cellules broncho-alvéolaires (4 % des CBNPC) :
  

  • Se présente sous la forme d'un nodule solitaire périphérique ou de lésions nodulaires diffuses.

Quelle est la fréquence du cancer du poumon (Epidémiologie)²

• Le cancer du poumon est le troisième cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 13 % de tous les nouveaux cas de cancer (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans (2016-2018). Chaque année, plus de 4 nouveaux cas de cancer du poumon sur 10 (44 %) sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer du poumon ont diminué d'environ un dixième (9 %) au Royaume-Uni. Les taux chez les femmes ont augmenté d'environ un tiers (32 %) et les taux chez les hommes ont diminué d'environ un tiers (34 %) (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon devraient diminuer de 7 % au Royaume-Uni entre 2014 et 2035, pour atteindre 88 cas pour 100 000 personnes en 2035.

• La localisation spécifique la plus courante des cancers du poumon au Royaume-Uni est le lobe supérieur de la bronche ou du poumon (2016-2018).

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer du poumon chez les femmes sont 174% plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes, 168% plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• Les taux d'incidence du cancer du poumon sont plus faibles dans les groupes ethniques asiatiques et noirs, et chez les personnes d'origine ethnique mixte ou multiple, par rapport au groupe ethnique blanc, en Angleterre (2013-2017).

Facteurs de risque

• Le risque de développer un cancer dépend de nombreux facteurs, dont l'âge, la génétique et l'exposition à des facteurs de risque (y compris certains facteurs de mode de vie potentiellement évitables).

• Au Royaume-Uni, 1 homme sur 13 et 1 femme sur 15 se verront diagnostiquer un cancer du poumon au cours de leur vie.

• 79 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni pourraient être évités.

• 72 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont dus au tabagisme.

• 5 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont dus aux rayonnements ionisants.

• 13 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont dus à des expositions sur le lieu de travail.

• 8 % des cas de cancer du poumon au Royaume-Uni sont dus à la pollution de l'air.

Symptômes du cancer du poumon (présentation)¹

• Les premiers symptômes et signes sont les suivants
  

  • Toux.

  • Dyspnée.

  • Perte de poids.

  • Douleur thoracique.

  • Hémoptysie.

  • Douleurs osseuses.

  • Matraquage des doigts.

  • Fièvre.

  • Faiblesse.

  • Obstruction de la veine cave supérieure.

  • Dysphagie.

  • Maux de tête.

  • Nausées et vomissements.

  • Rugissement (atteinte du nerf laryngé récurrent).

  • Respiration sifflante et stridor.

• D'autres présentations incluent une pneumonie récurrente ou lentement résolutive, une anorexie, une ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique et une lymphadénopathie sus-claviculaire ou axillaire.

• Signes thoraciques : parfois aucun signe ; sinon, consolidation, collapsus, épanchement pleural.

• Maladie métastatique : sensibilité osseuse, hépatomégalie, confusion, crises, déficit neurologique focal, syndrome cérébelleux, myopathie proximale, neuropathie périphérique.

Diagnostic différentiel

Autres causes d'une "lésion en coin" (ombre solitaire, ronde et circonscrite dans le champ pulmonaire sur le CXR) :

• Malignité secondaire.

• Malformation artérioveineuse.

• Hamartome pulmonaire :
  

  • Tumeur rare et bénigne.

  • La tomodensitométrie montre une masse lobulée avec des taches de calcification.

  • Souvent excisée pour exclure une tumeur maligne.

• Adénome bronchique :
  

  • Tumeur rare, à croissance lente.

  • 90 % sont des tumeurs carcinoïdes ; 10 % sont des cylindromes.

  • Le traitement consiste en une intervention chirurgicale.

• Abcès.

• Granulome - par exemple, tuberculose.

• Épanchement enkysté (liquide, sang, pus).

• Kyste.

• Corps étranger.

• Tumeur cutanée (par exemple, verrue séborrhéique).

Renvoi³

Orienter les personnes vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer du poumon, si elles.. :

• Les résultats de la radiographie thoracique suggèrent un cancer du poumon ; ou

• Les personnes âgées de 40 ans et plus présentant une hémoptysie inexpliquée.

Proposer une radiographie pulmonaire urgente (à effectuer dans les deux semaines) pour dépister un cancer du poumon aux personnes âgées de 40 ans et plus si elles présentent au moins deux des symptômes inexpliqués suivants, ou si elles ont déjà fumé et présentent au moins un des symptômes inexpliqués suivants :

• Toux.

• Fatigue.

• Essoufflement.

• Douleur thoracique.

• Perte de poids.

• Perte d'appétit.

Envisager une radiographie pulmonaire urgente (à effectuer dans les deux semaines) pour dépister un cancer du poumon chez les personnes âgées de 40 ans et plus présentant l'une des caractéristiques suivantes :

• Infection thoracique persistante ou récurrente.

• Matraquage des doigts.

• Adénopathie supraclaviculaire ou adénopathie cervicale persistante.

• Signes thoraciques compatibles avec un cancer du poumon.

• Thrombocytose.

Enquêtes¹

• CXR: elle peut montrer une opacité circulaire périphérique, un élargissement hilaire, une consolidation, un épanchement pleural ou des secondaires osseux.

• Cytologie de l'expectoration uniquement en cas de nodules ou de masses situés au centre et si la personne refuse ou ne tolère pas la bronchoscopie ou d'autres examens invasifs.

• Tomodensitométrie thoracique avec contraste (incluant le foie, les surrénales et la partie inférieure du cou) pour approfondir le diagnostic et déterminer le stade de la maladie.

• Lors de l'évaluation de l'invasion du médiastin et de la paroi thoracique, la tomodensitométrie seule peut ne pas être fiable et d'autres techniques telles que l'échographie doivent être envisagées en cas de doute.

• Une évaluation chirurgicale peut être nécessaire s'il n'y a pas de contre-indications à la résection.

• Toutes les personnes susceptibles de recevoir un traitement à visée curative devraient se voir proposer une tomographie par émission de positons (PET-CT) avant le traitement.

• L'IRM ne doit pas être utilisée en routine pour évaluer le stade de la tumeur primaire (stade T) dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), mais doit être utilisée si nécessaire pour évaluer l'étendue de la maladie, pour les personnes atteintes de tumeurs du sillon supérieur.

• L'aspiration transbronchique guidée par échographie endobronchique (EBUS-TBNA) doit être utilisée pour la biopsie des lésions pulmonaires intra-parenchymateuses paratrachéales et péri-bronchiques.

• Une tomodensitométrie avec produit de contraste du thorax, du foie, des surrénales et de la partie inférieure du cou doit être réalisée avant toute procédure de biopsie.

• Tumeur primaire périphérique :

  • Biopsie guidée par l'image lorsque le traitement peut être planifié sur la base de ce test.

  • Effectuer une biopsie de tout ganglion intrathoracique hypertrophié (10 mm ou plus à l'axe court maximum sur le scanner) ou de toute autre lésion de préférence à la lésion primaire si la détermination du stade ganglionnaire a une incidence sur le traitement.

• Tumeur primaire centrale :

  • Une bronchoscopie flexible doit être proposée aux personnes présentant des lésions centrales au scanner si la stadification ganglionnaire n'a pas d'influence sur le traitement.

• Évaluation des ganglions lymphatiques intrathoraciques

  • La TEP-TDM est le premier examen privilégié après la tomodensitométrie en cas de faible probabilité de malignité ganglionnaire (ganglions lymphatiques de moins de 10 mm de diamètre maximum sur la tomodensitométrie), pour les personnes susceptibles de bénéficier d'un traitement à visée curative.

  • La TEP-TDM (si elle n'a pas déjà été réalisée), suivie d'une EBUS-TBNA et/ou d'une EUS-FNA, doit être proposée aux personnes dont les ganglions lymphatiques intrathoraciques sont hypertrophiés (ganglions lymphatiques dont l'axe court est supérieur ou égal à 10 mm sur le scanner) et qui pourraient bénéficier d'un traitement à visée curative.

  • Les ganglions intrathoraciques positifs à la TEP-TDM ou hypertrophiés doivent être évalués en prélevant tout ganglion suspect à la TEP, au scanner ou à l'USS par EBUS-TBNA et/ou EUS-FNA si le statut ganglionnaire est susceptible d'affecter le plan de traitement.

  • La stadification médiastinale chirurgicale doit être envisagée pour les personnes dont l'EBUS-TBNA ou l'EUS-FNA est négatif si la suspicion clinique de malignité ganglionnaire est élevée et que le statut ganglionnaire pourrait affecter leur plan de traitement.

• Stade ultérieur :

  • Confirmer les métastases distantes isolées/tumeurs synchrones par biopsie ou imagerie complémentaire (par exemple, IRM ou PET-CT) chez les personnes pour lesquelles un traitement à visée curative est envisagé.

  • L'imagerie cérébrale dédiée ne doit pas être proposée aux personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade I qui ne présentent pas de symptômes neurologiques et qui suivent un traitement à visée curative.
    La tomodensitométrie cérébrale avec produit de contraste doit être proposée aux personnes atteintes d'un CPNPC de stade II qui reçoivent un traitement à visée curative. Si le scanner révèle des métastases cérébrales suspectes, une IRM cérébrale avec produit de contraste doit être proposée.

  • IRM cérébrale avec contraste pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade III et recevant un traitement à visée curative.

  • Si les caractéristiques cliniques suggèrent une pathologie intracrânienne : tomodensitométrie de la tête suivie d'une IRM si elle est normale, ou IRM en tant qu'examen initial.

  • La radiographie est le premier examen pour les personnes présentant des signes ou des symptômes localisés de métastases osseuses. Si les résultats sont négatifs ou non concluants, il faut procéder à une scintigraphie osseuse ou à une IRM. Éviter la scintigraphie osseuse si la TEP-TDM n'a pas révélé de métastases osseuses.

EarlyCDT-Lung pour l'évaluation du risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides - non recommandé par le NICE⁴
Le test de détection précoce du cancer du poumon (EarlyCDT-Lung) est utilisé pour évaluer le risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides. Une évaluation précise du risque peut éviter un traitement tardif des nodules malins ou des biopsies inutiles de nodules bénins. Cependant, le fabricant de la technologie prévoit que les résultats de la EarlyCDT-Lung soient utilisés pour mettre à jour l'évaluation existante du risque de cancer du poumon d'une personne.

La plupart des données existantes ne correspondent pas à l'utilisation prévue du test, à savoir la mise à jour des estimations du risque de cancer du poumon. On ne sait pas non plus comment le test EarlyCDT-Lung affectera la prise en charge des nodules pulmonaires dans le NHS, ni son impact sur les résultats à long terme pour les patients.

Le NICE a donc déterminé qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation systématique de l'EarlyCDT-Lung pour évaluer le risque de cancer du poumon dans les nodules pulmonaires solides.

Stadification et prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules¹

La chirurgie thoracique est considérée comme la norme de soins pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon à un stade précoce et jugées suffisamment aptes. Des techniques chirurgicales modernes ont été mises au point, notamment la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée moins invasive pour les résections pulmonaires, qui modifient les limites de l'aptitude à la chirurgie.⁵

Le NICE a produit un certain nombre d'évaluations technologiques concernant les traitements recommandés pour le cancer du poumon. Certaines de ces évaluations sont mentionnées dans la section suivante. Pour plus d'informations sur ces évaluations et sur d'autres évaluations technologiques, voir le lien vers la liste des évaluations technologiques du NICE sur le cancer du poumon dans le lien fourni dans la section "Lectures complémentaires" ci-dessous.

Mise en scène

• Suit la classification "tumeur, ganglion, métastase" (TNM7) :⁵
  

  • Tumeur (T) :
    

    • TX - résultats positifs de la cytologie maligne, aucune lésion observée.

    • T0 - aucun signe de tumeur primaire.

    • Tis - adénocarcinome in situ.

    • T1 - diamètre inférieur ou égal à 3 cm.

      • T1a - tumeur ≤1 cm.

      • T1b - tumeur >1 cm et ≤2 cm.

      • T1c - tumeur >2 cm et ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Associé à une atélectasie pulmonaire ou à une pneumopathie.

      • Tumeur présentant l'une des caractéristiques suivantes en termes de taille ou d'étendue :
        

        • Plus de 3 cm mais moins de 5 cm dans la plus grande dimension.

        • Implique la bronche principale.

        • Envahit la plèvre viscérale.

      • T2a - tumeur >3 cm et ≤4 cm.

      • T2b - tumeur >4 cm et ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumeur >5 et ≤7 cm.

    • T4:

      • Tumeur >7 cm.

      • Envahissement diaphragmatique. Envahissement des organes médiastinaux (par exemple, l'œsophage, la trachée, les gros vaisseaux, le cœur), épanchement pleural malin, nerf laryngé récurrent ou nodule(s) satellite(s) dans le lobe primaire ou nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe ipsilatéral différent.

  • Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (N) :
    

    • N0 - pas de ganglions lymphatiques atteints.

    • N1 - atteinte des ganglions broncho-pulmonaires ou hilaires ipsilatéraux.

    • N2 - ganglions médiastinaux ou sous-cardinaux ipsilatéraux.

    • N3 - atteinte des ganglions médiastinaux, hilaires et supraclaviculaires controlatéraux.

  • Atteinte métastatique (M) :
    

    • M0 - pas de métastases.

    • M1 - présence de métastases.

    • M1a - nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans le lobe controlatéral ou tumeur avec épanchement pleural (ou péricardique) malin.

    • M1b - métastases à distance.

• Groupements d'étapes :
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 ou T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 ou T3 N1 M0.

  • IIIB - tout T4 ou tout N3 M0.

  • IV - tout M1.

Gestion

• Les patients atteints d'un cancer du poumon qui fument, en particulier ceux dont le pronostic est le plus favorable, doivent être encouragés à arrêter de fumer. Ils doivent être informés que le sevrage tabagique réduit les complications pulmonaires post-chirurgicales. L'intervention chirurgicale ne doit cependant pas être reportée jusqu'à ce que le patient ait arrêté de fumer.

• Pour les patients atteints de CPNPC pour lesquels une chirurgie curative est envisagée, un outil d'évaluation du risque global (par exemple, Thoracoscore) doit être utilisé pour calculer le risque de décès. Le patient doit être informé de ce score avant d'être invité à signer le formulaire de consentement.⁶

• Des tests de la fonction pulmonaire doivent être effectués sur tous les patients avant l'opération.

• Le risque cardiovasculaire doit être évalué, en particulier chez les patients ayant des antécédents de comorbidités cardiovasculaires.

Chirurgie

• Si l'état de santé est suffisant et si le traitement à visée curative est approprié, lobectomie (ouverte ou par thoracoscopie).

• Chirurgie plus étendue (chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) uniquement si elle est nécessaire pour obtenir des marges claires.

• Prélèvement de ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux ou résection en bloc pour toutes les personnes ayant subi une intervention chirurgicale à visée curative.

• Pour les personnes atteintes d'un CBNPC T3 avec atteinte de la paroi thoracique qui subissent une intervention chirurgicale, l'objectif est de réaliser une résection complète de la tumeur en utilisant une résection extrapleurale ou une résection en bloc de la paroi thoracique.

Chirurgie ou radiothérapie pour les personnes ne subissant pas de lobectomie

• Pour les personnes atteintes d'un CPNPC de stade I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) qui refusent la lobectomie ou pour lesquelles celle-ci est contre-indiquée, radiothérapie radicale avec radiothérapie ablative stéréotaxique (SABR) ou résection sous-lobaire.

Radiothérapie radicale pour les personnes non opérées

• Toutes les personnes devraient subir des tests de la fonction pulmonaire (y compris les volumes pulmonaires et le facteur de transfert) avant une radiothérapie radicale pour un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC).

• Pour les personnes atteintes d'un CPNPC de stade I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) qui refusent la chirurgie ou pour lesquelles la chirurgie est contre-indiquée, proposer une RASB. Si la RASC est contre-indiquée, proposer une radiothérapie conventionnelle ou hyperfractionnée.

• CBNPC de stade IIIA ne tolérant pas ou refusant la chimioradiothérapie (avec ou sans chirurgie) : envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée).

• CBNPC de stade IIIB ne tolérant pas ou refusant la chimioradiothérapie : envisager une radiothérapie radicale (conventionnelle ou hyperfractionnée).

Traitement combiné du cancer du poumon non à petites cellules

• Envisager une chimioradiothérapie pour les CBNPC de stade II ou III qui ne sont pas adaptés ou refuser la chirurgie.

• Chimiothérapie postopératoire en cas de bon état de performance (OMS 0 ou 1) et de CBNPC T1a-4, N1-2, M0.

• Chimiothérapie postopératoire en cas de bon état de performance (OMS 0 ou 1) et de CBNPC T2b-4, N0, M0 avec des tumeurs de plus de 4 cm de diamètre.

• Chimiothérapie combinée à base de cisplatine pour la chimiothérapie adjuvante.

• Les CBNPC de stade I-II se prêtent à la chirurgie, ne proposent pas de traitement néo-adjuvant en dehors d'un essai clinique.

• Traiter les tumeurs de Pancoast de la même manière que les autres types de CBNPC. Thérapie multimodale en fonction de la résécabilité, du stade de la tumeur et de l'état de performance de la personne.

• Pour les patients atteints d'un CBNPC de stade IIIA-N2 opérables qui peuvent subir une intervention chirurgicale et qui sont suffisamment bien portants pour bénéficier d'un traitement multimodal, il convient d'envisager une chimioradiothérapie associée à une intervention chirurgicale.

• La chimioradiothérapie associée à la chirurgie améliore la survie sans progression et la chimioradiothérapie associée à la chirurgie peut améliorer la survie globale.

• CBNPC de stade IIIA-N2 ayant subi une chimioradiothérapie et une intervention chirurgicale, s'assurer que l'intervention chirurgicale est programmée 3 à 5 semaines après la chimioradiothérapie.

Thérapie anticancéreuse systémique (SACT) pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé
NICE a produit des résumés des voies de traitement rassemblant les options de traitement recommandées par NICE dans le guide clinique et les orientations d'évaluation technologique pertinentes.

Résection chirurgicale

• Traitement de choix pour les patients atteints d'une maladie de stade I ou II. La résection lobaire est la procédure de choix. Les patients atteints d'une maladie de stade I ou II qui ne tolèrent pas la lobectomie en raison d'une maladie comorbide ou d'une atteinte pulmonaire doivent envisager une résection limitée ou une radiothérapie radicale.

• Une chirurgie plus étendue (par exemple, chirurgie broncho-angioplastique, bilobectomie, pneumonectomie) ne doit être entreprise que si ces procédures sont nécessaires pour obtenir des marges exemptes de tumeurs.

• Tous les patients subissant une résection chirurgicale doivent faire l'objet d'un prélèvement de ganglions lymphatiques hilaires et médiastinaux afin d'obtenir une stadification pathologique précise.

• Chez les patients atteints d'un CBNPC de stade IIIA, la chirurgie seule est associée à un pronostic relativement défavorable.

Radiothérapie

• Ce traitement devrait être proposé à tous les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade I-III qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale.

• La radiothérapie radicale est indiquée pour les patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade I, II ou III, dont l'état de performance est bon et dont la maladie peut être englobée dans un volume de traitement par radiothérapie sans risque excessif de lésions des tissus normaux.

• Tous les patients doivent subir des tests de la fonction pulmonaire (y compris les volumes pulmonaires et le facteur de transfert) avant de subir une radiothérapie radicale.

• Les patients dont la fonction pulmonaire est médiocre mais qui sont par ailleurs aptes à recevoir une radiothérapie radicale devraient quand même se voir proposer une radiothérapie, à condition que le volume de poumon irradié soit faible.

Chimiothérapie⁷

• La chimiothérapie doit être proposée aux patients atteints d'un CBNPC de stade III ou IV et présentant un bon état de performance, afin d'améliorer la survie, le contrôle de la maladie et la qualité de vie.

• Les agents chimiothérapeutiques de deuxième génération comprennent l'ifosfamide, la vinblastine, la vindésine, la mitomycine C et les platines (carboplatine et cisplatine). Plus récemment, les médicaments de troisième génération (gemcitabine, paclitaxel, vinorelbine et docétaxel) ont montré une activité significative contre le CBNPC, seuls ou en association.

• La chimiothérapie du CPNPC avancé doit être une combinaison d'un seul médicament de troisième génération (docétaxel, gemcitabine, paclitaxel ou vinorelbine) et d'un médicament à base de platine. Le carboplatine ou le cisplatine peuvent être administrés. Les patients qui ne tolèrent pas une association de platine peuvent se voir proposer une chimiothérapie en monothérapie avec un médicament de troisième génération. Le docétaxel, le géfitinib et l'erlotinib améliorent la survie globale des patients atteints de CPNPC.⁸

• Le docétaxel en monothérapie doit être envisagé si un traitement de seconde ligne est approprié pour les patients atteints de CPNPC localement avancé ou métastatique chez qui une rechute s'est produite après une chimiothérapie antérieure.

• Pemetrexed :⁹

  • Le pemetrexed en association avec le cisplatine est recommandé comme option pour le traitement de première ligne des patients atteints de CPNPC localement avancé ou métastatique uniquement si l'histologie de la tumeur a été confirmée comme étant un adénocarcinome ou un carcinome à grandes cellules.¹⁰

  • Le NICE recommande le pemetrexed comme option pour le traitement d'entretien des personnes atteintes d'un CBNPC localement avancé ou métastatique autre qu'à prédominance épidermoïde, si la maladie n'a pas progressé immédiatement après une chimiothérapie à base de platine en association avec la gemcitabine, le paclitaxel ou le docétaxel.¹¹

• Erlotinib :¹² :

  • L'erlotinib est recommandé comme traitement possible pour les personnes atteintes d'un CPNPC localement avancé ou métastatique qui ont déjà été traitées par une chimiothérapie non ciblée en raison d'une confirmation tardive du statut mutationnel de l'EGFR-TK, si :

    • Leur cancer est testé positif pour la mutation EGFR-TK ; ou

    • on ne sait pas si le cancer est positif à la mutation EGFR-TK en raison de problèmes liés au test ; et :

      • Il est très probable que le cancer soit porteur d'une mutation EGFR-TK.

      • Elle répond aux deux premiers cycles de traitement par l'erlotinib.

• Afatinib :¹³

  • L'afatinib est recommandé par le NICE pour le traitement du CBNPC localement avancé ou métastatique présentant des mutations activatrices de l'EGFR, chez les patients qui n'ont pas été traités auparavant par un inhibiteur de l'EGFR-TK.

• Crizotinib :^{7 14}

  • Ce médicament est recommandé par le NICE pour le traitement du lymphome anaplasique kinase (ALK) à un stade avancé du cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) déjà traité.

• Gefitinib :

  • Le géfitinib est recommandé comme option pour le traitement de première intention des personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique si le test est positif pour la mutation EGFR-TK.¹⁵

  • Cependant, le NICE ne recommande pas l'utilisation du gefitinib par le NHS pour le traitement de deuxième intention du CPNPC localement avancé ou métastatique.

• Bevacizumab :

  • Le bevacizumab, en association avec une chimiothérapie à base de platine, est autorisé pour le traitement de première intention du CBNPC avancé, métastatique ou récurrent non résécable, autre qu'à prédominance épidermoïde.

  • Cependant, le bévacizumab n'est actuellement pas recommandé par le NICE pour le traitement du cancer du poumon.

• Nintedanib :

  • Le nintedanib est autorisé pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules d'histologie adénocarcinome, localement avancé, métastatique ou récidivant, après une chimiothérapie de première ligne (en association avec le docétaxel) initiée sous la supervision d'un spécialiste.¹⁶

• Nivolumab :¹⁷

  • Le nivolumab est un anticorps monoclonal d'immunoglobuline G4 (IgG4) humain qui se lie au récepteur PD-1 et bloque son interaction avec PD-L1 et PD-L2, libérant l'inhibition de la réponse immunitaire (y compris la réponse immunitaire antitumorale) médiée par la voie PD-1, ce qui entraîne une diminution de la croissance tumorale.

  • Le NICE recommande que le nivolumab soit une option pour traiter le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique chez les adultes après une chimiothérapie, uniquement si leurs tumeurs sont PD-L1 positives, s'il est arrêté après deux ans de traitement ininterrompu, ou plus tôt si leur maladie progresse, et si le patient n'a pas reçu d'inhibiteur de PD-1 ou de PD-L1 auparavant.

• Osimertinib :²⁰

  • Le NICE a déclaré que l'osimertinib n'est recommandé que pour les adultes atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade 1b-3a en tant que traitement adjuvant après une résection complète de la tumeur :

    • S'ils présentent des délétions de l'exon 19 (EGFR) ou des mutations de substitution de l'exon 21 (L858R).

    • Si le médicament est arrêté après trois ans (ou plus tôt si la toxicité est inacceptable ou si la maladie réapparaît).
      

• Tepotinib :

  • Le tepotinib est un inhibiteur de kinase qui cible le gène du facteur de transition mésenchymateuse-épithéliale (MET), y compris les variantes présentant des altérations du saut de l'exon 14. Il inhibe ainsi la prolifération des cellules tumorales.

  • Le tepotinib est recommandé comme option pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avancé avec des altérations de saut de METex14 chez les adultes.²¹
    

• Durvalumab :

  • Le durvalumab est un anticorps monoclonal humain sélectif qui potentialise la réponse immunitaire aux cellules tumorales. Il se lie sélectivement au ligand de la mort cellulaire programmée (PD-L1).

  • Il est désormais considéré comme une option pour le traitement du CPNPC localement avancé et non résécable chez les adultes dont les tumeurs expriment le ligand 1 de la mort cellulaire programmée (PD-L1) sur au moins 1 % des cellules et dont la maladie n'a pas progressé après une chimioradiothérapie à base de platine.

  • Le durvalumab est recommandé comme option pour le traitement du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé et non résécable chez les adultes dont les tumeurs expriment le ligand 1 de la mort cellulaire programmée (PD-L1) sur 1 % ou plus des cellules et dont la maladie n'a pas progressé après une chimioradiation à base de platine, uniquement s'ils ont reçu une chimioradiation à base de platine concomitante.²²

• Thérapie ciblée - elle repose sur l'utilisation de biomarqueurs pour identifier des mutations spécifiques. Des traitements personnalisés visant ces mutations peuvent alors être mis au point.²⁵

• Thérapie combinée :
  

  • La radiothérapie postopératoire doit être envisagée après une résection incomplète de la tumeur primaire chez les patients atteints de CBNPC, dans le but d'améliorer le contrôle local.

  • Une chimiothérapie adjuvante doit être proposée aux patients atteints de CPNPC ayant subi une résection complète.

  • Les patients atteints d'un CPNPC de stade III, qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale mais qui peuvent bénéficier d'une radiothérapie radicale, doivent se voir proposer une chimiothérapie séquentielle et une radiothérapie radicale.

• Ablation par radiofréquence percutanée :
  

  • L'ablation percutanée par radiofréquence peut être utilisée chez les patients atteints de cancers du poumon primaires ou secondaires. Il existe une faible incidence de pneumothorax, qui peut avoir des conséquences graves pour les patients dont la réserve respiratoire est déjà compromise.²⁶

Ablation par micro-ondes pour le cancer primitif ou métastatique du poumon²⁷
Le NICE a publié des lignes directrices sur cette procédure, qui est généralement effectuée sous anesthésie générale. Ils notent que si les preuves de l'innocuité de cette procédure pour traiter le cancer primitif du poumon et les métastases pulmonaires sont suffisantes, l'ablation par micro-ondes peut entraîner des complications graves peu fréquentes. En outre, si les preuves d'efficacité montrent qu'elle réduit la taille de la tumeur, les preuves d'amélioration de la survie, des résultats à long terme et de la qualité de vie sont limitées. Par conséquent, le NICE ne recommande cette procédure que s'il existe des dispositions particulières en matière de gouvernance clinique, de consentement, d'audit ou de recherche.

Stadification et prise en charge du cancer du poumon à petites cellules¹

Mise en scène

• Les examens de stadification comprennent le lactate déshydrogénase sérique, les LFT et le sodium sérique.

• Le stade de la maladie doit être déterminé par une tomodensitométrie avec contraste du thorax, du foie et des glandes surrénales du patient, ainsi que par une imagerie sélectionnée de toute zone symptomatique. Un système de stadification en deux étapes est utilisé :
  

  • Maladie à un stade limité - il s'agit de patients dont la maladie est.. :
    

    • Se limite à un hémithorax.

    • Atteinte des ganglions lymphatiques hilaires ipsilatéraux.

    • Atteint les ganglions lymphatiques supraclaviculaires ipsilatéraux et controlatéraux.

    • Atteint les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et controlatéraux.

    • Peut être accompagné ou non d'épanchements pleuraux ipsilatéraux, indépendamment de la cytologie.

  • Maladie à un stade avancé - maladie à des sites dépassant la définition de la maladie limitée. Il s'agit des patients présentant :
    

    • Lésions métastatiques dans le poumon controlatéral.

    • Atteinte métastatique à distance (par exemple, cerveau, os, foie ou glandes surrénales).

Gestion

Traitement de première intention du cancer du poumon à petites cellules de stade limité

• Maladie à stade limité du SCLC (T1-4, N0-3, M0) 4 à 6 cycles de chimiothérapie combinée à base de cisplatine. Remplacer le carboplatine en cas d'insuffisance rénale, de mauvais état de performance (OMS 2 ou plus) ou de comorbidité importante.

• Radiothérapie avec chimiothérapie concomitante en cas de maladie à un stade limité du SCLC (T1-4, N0-3, M0) et d'un statut de performance de l'OMS de 0 ou 1, si la maladie présente peut être englobée dans un volume de radiothérapie thoracique radicale.

• Radiothérapie thoracique radicale séquentielle en cas de maladie à un stade limité du SCLC (T1-4, N0-3, M0) chez les patients qui ne sont pas suffisamment bien pour une chimioradiothérapie concomitante mais qui répondent à la chimiothérapie.

• Irradiation crânienne prophylactique en cas de maladie à un stade limité du SCLC et de statut de performance 0 à 2 de l'OMS, si la maladie n'a pas progressé après un traitement de première intention.

• Chirurgie du cancer du poumon à petites cellules : envisager la chirurgie chez les personnes atteintes d'un cancer du poumon à petites cellules à un stade précoce (T1-2a, N0, M0).

Traitement de première intention du cancer du poumon à petites cellules à un stade avancé de la maladie

• Chimiothérapie combinée à base de platine en cas de cancer du poumon à un stade avancé (T1-4, N0-3, M1a/b - y compris les métastases cérébrales), si la personne est suffisamment en forme. Évaluer l'état de la personne avant chaque cycle de chimiothérapie et proposer un maximum de six cycles, en fonction de la réponse et de la toxicité.

• Envisager une radiothérapie thoracique avec irradiation crânienne prophylactique en cas de cancer du poumon à un stade avancé et de réponse partielle ou complète à la chimiothérapie dans le thorax et dans les sites distants.

• Envisager une irradiation crânienne prophylactique en cas de maladie à un stade avancé du CPLC et de statut de performance 0 à 2 de l'OMS, si la maladie a répondu au traitement de première intention.

• Traitement d'entretien pour le cancer du poumon à petites cellules : ne proposer un traitement d'entretien aux personnes atteintes d'un cancer du poumon à petites cellules que dans le cadre d'un essai clinique.

Traitement de deuxième intention pour le cancer du poumon à petites cellules en rechute après un traitement de première intention

• Les preuves de l'intérêt d'une chimiothérapie de deuxième intention sont très limitées.

• Proposer un traitement contenant de l'anthracycline ou un traitement supplémentaire à base de platine jusqu'à un maximum de six cycles.

Radiothérapie pour pallier les symptômes locaux
Topotécan²⁸
Le topotécan oral n'est recommandé que pour les personnes atteintes d'un cancer du poumon à petites cellules en rechute pour lesquelles un nouveau traitement avec le schéma de première intention n'est pas considéré comme approprié et pour lesquelles l'association de cyclophosphamide, doxorubicine et vincristine est contre-indiquée.

Soins de soutien et soins palliatifs pour le cancer du poumon¹

La liste suivante est un bref aperçu de certains aspects des soins palliatifs pour les patients atteints d'un cancer du poumon. Des conseils sont également fournis dans le British National Formulary.⁷ Voir également l'article séparé sur les soins palliatifs.

• Essoufflement :
  

  • Opiacé fort - par exemple, morphine ou diamorphine.

  • Interventions non médicamenteuses basées sur le soutien psychosocial, le contrôle de la respiration et les stratégies d'adaptation.

• Obstruction bronchique :
  

  • En cas d'atteinte des voies respiratoires, surveiller (cliniquement et radiologiquement) l'obstruction endobronchique pour s'assurer que le traitement est proposé rapidement.

  • Radiothérapie externe et/ou désobstruction endobronchique ou pose d'un stent pour les personnes présentant une obstruction endobronchique imminente.

• Épanchement pleural :
  

  • Aspiration pleurale ou drainage en cas de symptômes d'épanchement pleural.

  • Si l'aspiration ou le drainage du liquide apporte un bénéfice symptomatique, il convient de proposer une pleurodèse au talc pour un bénéfice à plus long terme.

• Hémoptysie si pénible :
  

  • Radiothérapie.

  • Les procédures bronchoscopiques de désobstruction doivent être envisagées pour soulager les saignements dus à une tumeur endobronchique dans une grande voie respiratoire.

• Toux :
  

  • Opioïdes (par exemple, codéine, morphine).

  • Radiothérapie.

• Douleur thoracique :
  

  • Radiothérapie.

• Rugosité gênante due à une paralysie du nerf laryngé récurrent :
  

  • Consulter un oto-rhino-laryngologiste pour obtenir des conseils.

• Obstruction de la veine cave supérieure :
  

  • Chimiothérapie et radiothérapie en fonction du stade de la maladie et de l'état de performance.

  • L'insertion d'une endoprothèse doit être envisagée pour le soulagement immédiat des symptômes sévères de l'obstruction de la veine cave supérieure ou après l'échec des traitements antérieurs.²⁹

• Douleurs osseuses :
  

  • Radiothérapie monofractionnée si les métastases osseuses nécessitent des soins palliatifs et que les traitements analgésiques standard sont inadéquats.

• Métastases cérébrales :
  

  • La dexaméthasone et la radiothérapie doivent être envisagées.

• Compression de la moelle épinière:
  

  • Il s'agit d'une urgence médicale et un traitement immédiat (dans les 24 heures), avec des corticostéroïdes, une radiothérapie et une chirurgie le cas échéant, est recommandé.

  • Les patients souffrant d'une compression de la moelle épinière doivent être rapidement orientés vers un physiothérapeute en oncologie et un ergothérapeute pour l'évaluation, le traitement et la réadaptation.

Les autres symptômes, notamment la perte de poids et d'appétit, la fatigue, la dépression et les difficultés de déglutition, doivent être pris en charge par des groupes multidisciplinaires comprenant des professionnels des soins de soutien et des soins palliatifs.

Complications¹

Local

• Paralysie laryngée récurrente, paralysie du nerf phrénique, syndrome de Horner, syndrome de Pancoast.

• Cardiovasculaire : obstruction de la veine cave supérieure, péricardite, fibrillation auriculaire.

• Érosion des côtes.

Métastatique

• Cerveau : confusion, crises, déficit neurologique focal, syndrome cérébelleux.

• Os : douleur osseuse, hypercalcémie.

• Foie : hépatomégalie.

• Surrénales : Maladie d'Addison.

Non métastatique³⁰

• Endocrinien : sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (ADH), hypercalcémie non métastatique, syndrome de Cushing, gynécomastie, hypoglycémie, hyperthyroïdie.

• Neuromusculaire : neuropathie sensorielle subaiguë, mononévrite multiple, syndrome myasthénique(syndrome de Lambert-Eaton), encéphalomyélite, myélopathie nécrosante, polymyopathie, maladie du motoneurone.

• Squelette : ostéoarthropathie pulmonaire hypertrophique (raideur articulaire et douleurs intenses aux poignets et aux chevilles, parfois accompagnées d'une gynécomastie. Ce phénomène est généralement associé à une bosse des doigts. Elle peut régresser après la résection de la tumeur pulmonaire).

• Rénales : glomérulonéphrite, syndrome néphrotique.

• Collagène/vasculaire : myosite, vascularite, lupus érythémateux disséminé, endocardite.

• Cutanées : hypertrichose lanuginosa acquise, érythème gyratum repens, érythème polymorphe, tylose, érythrodermie, dermatite exfoliative, acanthosis nigricans, thrombophlébite migrante, prurit, urticaire, dermatomyosite.

• Hématologie : anémie, thrombocytose, purpura thrombocytopénique, coagulation intravasculaire disséminée.

Pronostic²

• 40,6 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 16,2 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• On prévoit que 9,5 % des personnes diagnostiquées avec un cancer du poumon en Angleterre survivront à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• La survie au cancer du poumon est plus élevée chez les femmes que chez les hommes à 1, 5 et 10 ans.

• En Angleterre, le taux de survie au cancer du poumon est plus élevé chez les personnes diagnostiquées à moins de 40 ans (2009-2013).

• En Angleterre, près de la moitié des personnes âgées de 15 à 39 ans diagnostiquées avec un cancer du poumon survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre plus de 5 personnes sur 100 diagnostiquées âgées de 80 ans et plus (2009-2013).

• Le taux de survie au cancer du poumon ne s'est guère amélioré au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni. Dans les années 1970, moins de 5 personnes sur 100 diagnostiquées avec un cancer du poumon survivaient à leur maladie au-delà de dix ans, contre 5 sur 100 aujourd'hui.

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 88 % des personnes atteintes d'un cancer du poumon survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 19 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 57 % des personnes atteintes d'un cancer du poumon survivront à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre 3 % des personnes lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.

Prévention du cancer du poumon³¹

• Plus de 80 % des décès dus au cancer du poumon sont attribués au tabagisme, et la prévention primaire peut réduire efficacement le fardeau du cancer.

• La réduction d'autres facteurs de risque, notamment les rayonnements ionisants, l'exposition sur le lieu de travail et la pollution de l'air, est également importante.

• Il n'existe pas de programme de dépistage au Royaume-Uni. Toutefois, aux États-Unis, le National Lung Screening Trial a montré que le dépistage par tomographie informatisée à faible dose (LDCT) pouvait réduire de 20 % la mortalité par cancer du poumon chez les patients à haut risque, par rapport à la radiographie du thorax.

• Le groupe de travail américain sur les services préventifs (US Preventive Services Task Force) recommande un dépistage annuel par LDCT pour les personnes âgées de 55 à 80 ans ayant un passé tabagique de 30 paquets-années, qu'elles fument actuellement ou qu'elles aient arrêté de fumer au cours des 15 dernières années.