Tachycardie supraventriculaire chez l'adulte

Qu'est-ce que la tachycardie supraventriculaire ?^{1 2}

La tachycardie supraventriculaire (TSV) désigne généralement la tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV), la tachycardie à réentrée auriculo-ventriculaire (TRAV) et la tachycardie auriculaire.³ . Elle n'inclut généralement pas la fibrillation auriculaire.

La TSV est généralement paroxystique (PSVT) et les épisodes peuvent se produire régulièrement ou très rarement (parfois à des années d'intervalle). Les épisodes peuvent durer quelques minutes ou plusieurs mois.

La TVS est causée par

• Anomalies de la conduction des impulsions (tachycardies réentrantes).

• Troubles de l'initiation de l'impulsion (tachycardies automatiques) provoquant une tachycardie à complexe étroit.

Tachycardies réentrantes

Il s'agit du type le plus courant :

• Tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) :
  

  • En raison de la présence de deux voies de conduction fonctionnellement et anatomiquement distinctes dans le nœud auriculo-ventriculaire, l'une à conduction rapide, l'autre à conduction lente.

  • Au cours d'un épisode de TVS, l'un d'entre eux agit comme la branche antérograde d'un circuit réentrant, tandis que l'autre agit comme la branche rétrograde. La TVNAV est la forme la plus courante de TVS.

• Tachycardie auriculo-ventriculaire rentrante (TAVR) :

  • En raison de la présence d'une voie de dérivation accessoire qui comble l'isolation normale entre les oreillettes et les ventricules. Cette voie se situe en dehors du nœud auriculo-ventriculaire.

  • Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) est le type le plus connu d'AVRT.

  • Les voies accessoires peuvent être capables de conduction antérograde ou rétrograde, ou les deux.

  • L'ETRV orthodromique est le terme donné à un schéma d'activation dans lequel la conduction est descendante dans le nœud AV et la conduction rétrograde dans la voie accessoire.

  • Dans le cas de l'EAVR antidromique, qui est rare, la conduction aberrante est dirigée vers la voie accessoire et retourne dans l'oreillette par le nœud AV.

• Tachycardie atriale macro-réentrante :

  • Le circuit réentrant implique une grande partie de l'oreillette.

  • Le flutter auriculaire est le plus courant, la boucle de réentrée tournant autour de l'oreillette droite.

Tachycardies automatiques

• Tachycardie jonctionnelle focale :
  

  • En raison de décharges anormalement rapides de la région jonctionnelle.

  • Ce type de TVS provient du nœud auriculo-ventriculaire, ou faisceau de His.

  • Ce type de tachycardie est également connu sous le nom de tachycardie jonctionnelle automatique ou paroxystique.

• Tachycardie auriculaire focale :

  • En raison d'une activation auriculaire régulière à partir de zones auriculaires à propagation centrifuge.

  • Ni le nœud sinusal ni le nœud auriculo-ventriculaire ne jouent un rôle dans le déclenchement ou la poursuite de ce type de TVS.

Quelle est la fréquence de la tachycardie supraventriculaire (épidémiologie) ?⁴

• La prévalence de la TVS est de 2,25/1 000 personnes et l'incidence est de 35/100 000 années-personnes.

• Les femmes ont deux fois plus de risques de développer une TVS que les hommes.

• Les personnes âgées de plus de 65 ans ont un risque plus de cinq fois plus élevé de développer une TVS que les personnes plus jeunes.

• Dans une étude de cohorte pédiatrique portant sur près de 2 millions de naissances vivantes entre 2000 et 2008, 2 021 patients (51,6 % de garçons, incidence globale de 1,03/1 000) ont présenté une TVS (le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) représentait 16,2 %). À l'âge de 15 ans, le risque annuel de mort subite était de 0,01 % par patient-année.

• Dans la population générale, la prévalence d'un schéma WPW sur l'ECG est comprise entre 0,15 et 0,25 % et atteint 0,55 % chez les parents au premier degré des patients atteints. Cependant, tous les patients ne développent pas de TVS et la préexcitation intermittente n'est pas rare.

Facteurs de risque

La TVS peut survenir à tout âge, mais elle se produit souvent chez les jeunes en l'absence de maladie cardiaque.

Les facteurs de risque sont les suivants

• Infarctus du myocarde antérieur.

• Prolapsus de la valve mitrale.

• Maladie cardiaque congénitale.

• Chirurgie cardiaque antérieure.

• Maladie cardiaque rhumatismale.

• Péricardite.

• Pneumonie.

• Maladie pulmonaire chronique.

• Intoxication alcoolique actuelle.

• Toxicité de la digoxine.

Symptômes de la tachycardie supraventriculaire^{2 4 5 6}

• La TVP peut être associée à des symptômes minimes ou s'accompagner d'une syncope.

• Les symptômes varient en fonction de la fréquence ventriculaire et de la durée de la TSV. Les symptômes sont plus fréquents chez les personnes souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente. Ils comprennent
  

  • Les palpitations et les étourdissements sont les symptômes les plus fréquemment signalés.

  • Palpitations de la TVP qui commencent et se terminent brusquement.

  • Les patients atteints d'AVNRT sont plus susceptibles de décrire un " battement de chemise " ou un " martèlement du cou " que les patients atteints d'AVRT, peut-être en raison de la contraction de l'oreillette droite contre une valve tricuspide fermée.⁷

  • Autres symptômes, notamment fatigue, gêne thoracique, dyspnée, polyurie et syncope (peu fréquents).

• L'examen peut être normal s'il est réalisé après l'attaque, avec une fonction cardiaque normale et sans anomalie cardiaque sous-jacente.

• Lors d'une crise, la tachycardie peut être la seule constatation si le patient est par ailleurs en bonne santé et qu'il n'y a pas de dysfonctionnement cardiaque. Lors d'un épisode de TVS, le pouls est de 140 à 250 battements par minute (bpm).

• L'insuffisance cardiaque qui en résulte peut entraîner une tachypnée, une hypotension, une élévation de la JVP, un troisième bruit cardiaque et des crépitations pulmonaires basales.

Diagnostic différentiel^{1 2}

• Effets indésirables des médicaments - par exemple, l'amiodarone, la digoxine, les bêta-agonistes ; également les amfétamines et la cocaïne.

• Tachycardie à complexe QRS étroit:
  

  • Irrégulier : fibrillation auriculaire.

  • Régulier :
    

    • Tachycardie sinusale - par exemple, due à l'anxiété, à une infection, à un médicament, à une crise de panique, à une thyrotoxicose. La fréquence cardiaque dépasse rarement 150 bpm, sauf pendant l'exercice.

    • Pas d'ondes P visibles : AVNRT.

    • Ondes P visibles :
      

      • Fréquence auriculaire supérieure à la fréquence ventriculaire : flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire.

      • Fréquence auriculaire non supérieure à la fréquence ventriculaire : long intervalle RP : tachycardie auriculaire, forme permanente de tachycardie à réentrée jonctionnelle, TAVR atypique.

      • Intervalle RP court :
        

        • Moins de 70 ms : AVNRT.

        • Durée supérieure à 70 ms : AVRT, AVNRT, tachycardie auriculaire.

• Tachycardie à QRS large(tachycardie à complexe large) :
  

  • SVT avec bloc de branche ou aberration.

  • TVS avec conduction auriculo-ventriculaire sur une voie accessoire.

  • Tachycardie ventriculaire (TV).

Enquêtes^{1 2}

• ECG :⁸
  

  • Permet de classer la tachyarythmie (notamment sa régularité) et peut permettre un diagnostic précis.

  • Les ondes P peuvent ne pas être visibles ; lorsqu'elles sont présentes, elles peuvent être normales ou anormales en fonction du mécanisme de dépolarisation auriculaire.

  • La présence d'une pré-excitation sur l'ECG au repos et des antécédents de palpitations paroxystiques signifient qu'il s'agit d'un AVRT :

    • Pre-excitation (WPW pattern) on ECG is defined as short PR (<0.12 s) and the presence of a delta wave (slurred, broad upstroke of QRS complex) which represents the more rapid conduction in the accessory pathway compared with conduction in the AV node.

    • Le syndrome WPW désigne les patients qui présentent une onde delta sur leur ECG et qui souffrent également de palpitations ; tous ces patients doivent être orientés vers un spécialiste.⁹

  • Antécédents de palpitations irrégulières paroxystiques - très probablement une fibrillation auriculaire - associées à une pré-excitation de base sur l'ECG ; nécessite une évaluation urgente par un spécialiste, car il existe un risque de mort subite.

• L'enregistrement Holter ambulatoire sur 24 heures peut être utilisé pour les patients présentant des tachycardies fréquentes mais transitoires.

• L'ECG d'effort peut être utile si l'arythmie est déclenchée par l'exercice.

• Enzymes cardiaques : en cas de douleur thoracique ; chez les patients présentant des facteurs de risque d'infarctus du myocarde et chez les patients par ailleurs instables et présentant une insuffisance cardiaque, une hypotension ou un œdème pulmonaire.

• Niveaux d'électrolytes : des troubles électrolytiques peuvent être une cause sous-jacente.

• FBC : permet de déterminer si l'anémie contribue à la tachycardie.

• TFT.

• Taux de digoxine pour les patients sous digoxine : La TVP peut être causée par des niveaux élevés de digoxine.

• CXR : œdème pulmonaire ; infections telles que la pneumonie, qui sont associées au PSVT dans certains cas.

• Un échocardiogramme peut être utile si l'on soupçonne une maladie cardiaque structurelle.

Traitement et prise en charge de la tachycardie supraventriculaire^{1 2 3 4}

Voir l'article séparé sur le flutter auriculaire.

Traitement aigu¹⁰

Pour tout adulte présentant une tachycardie aiguë, évaluer avec l'approche ABCDE :

• Give oxygen if SpO₂ < 94%.

• Obtenir un accès IV.

• Surveiller l'ECG, la TA, la _SpO2, enregistrer l'ECG à 12 dérivations.

• Identifier et traiter les causes réversibles - par exemple, les anomalies électrolytiques, l'hypovolémie provoquant une tachycardie sinusale.

Un ECG doit être effectué dès que possible.

Instabilité hémodynamique
Si l'état hémodynamique est instable et que le pronostic vital est engagé (par exemple, choc, syncope, ischémie myocardique ou insuffisance cardiaque grave) :

• Choc DC synchronisé ; jusqu'à trois tentatives (sédation ou anesthésie si conscient).

• En cas d'échec : amiodarone 300 mg IV en 10-20 minutes, répéter le choc DC synchronisé...

Stabilité hémodynamique

• En cas de tachycardie régulière à complexe QRS étroit et stable sur le plan hémodynamique, manœuvres vagales - par exemple, Valsalva, massage carotidien, immersion du visage dans l'eau froide :

  • Le massage de la carotide est généralement réservé aux jeunes patients. En raison du risque d'accident vasculaire cérébral dû à des embolies, il convient d'ausculter les bruits avant d'effectuer cette manœuvre. Ne pas effectuer de massage carotidien des deux côtés simultanément.

  • La manœuvre de Valsalva peut induire une cardioversion chez 5 à 20 % des patients. Un essai contrôlé randomisé a montré qu'une manœuvre de Valsalva modifiée, dans laquelle le patient est allongé et ses jambes surélevées après la fin de la phase d'effort, augmentait le taux de cardioversion à plus de 40 %.¹¹

• Si les manœuvres vagales échouent, administrer de l'adénosine (en l'absence de préexcitation) en bolus IV rapide de 6 mg ; en cas d'échec, administrer 12 mg ; en cas d'échec, administrer 18 mg. Surveiller l'ECG en permanence :

  • Veiller à ce que le matériel de réanimation soit disponible en cas de fibrillation ventriculaire ou de bronchospasme.³ Les bloqueurs du nœud AV chez un patient souffrant de WPW et de fibrillation auriculaire peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire.

  • L'adénosine intraveineuse est le traitement de choix, sauf pour les personnes souffrant d'asthme sévère. L'adénosine a un effet rapide et une demi-vie courte. Elle bloque la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire. L'adénosine a une incidence élevée d'effets secondaires mineurs mais désagréables (par exemple, nausées, oppression thoracique, essoufflement et maux de tête).⁶

  • Le vérapamil intraveineux a une action plus prolongée que l'adénosine sur le blocage de la conduction du nœud auriculo-ventriculaire et il existe un risque de dépression prolongée de la fonction ventriculaire et d'hypotension, en particulier si la personne prend un bêta-bloquant. L'adénosine a toujours sa place si elle est contre-indiquée (par exemple, chez une personne souffrant d'asthme sévère).¹²

  • Si l'adénosine est inefficace : administrer du vérapamil ou un bêta-bloquant.

  • Les bêta-bloquants oraux, le diltiazem ou le vérapamil peuvent être appropriés pour le traitement aigu de l'AVNRT.⁷

• Si le traitement reste inefficace : choc DC synchronisé jusqu'à trois tentatives (sédation ou anesthésie si conscient).

Gestion continue⁷

Les éventuels facteurs précipitants ou aggravants - par exemple la digoxine, la caféine, l'alcool, la consommation de nicotine, les drogues récréatives ou l'hyperthyroïdie - doivent être pris en compte.

Le choix du traitement à long terme dépend de la nature exacte de la tachyarythmie, de la fréquence et de la durée des épisodes et des risques associés à l'arythmie (par exemple, insuffisance cardiaque, mort subite). La fréquence et la gravité des épisodes de TVS doivent être mises en balance avec les risques d'un traitement à long terme. Un traitement préventif peut ne pas être nécessaire.

• AVNRT :
  

  • L'ablation par cathéter à radiofréquence de la voie lente est généralement couronnée de succès.

  • Les bêta-bloquants sont utilisés en première intention et le diltiazem ou le vérapamil sont également efficaces.

  • La flécaïnide ou la propafénone sont des alternatives.

  • La manœuvre de Valsalva peut être enseignée aux patients pour qu'ils la fassent eux-mêmes.

• AVRT :

  • Tous les patients atteints du syndrome de WPW doivent être adressés à un électrophysiologiste cardiaque.

  • L'ablation des voies accessoires doit être envisagée chez les patients présentant un risque élevé d'arythmies futures.

• Tachycardie sinusale :

  • Exclure toute cause secondaire - par exemple, hyperthyroïdie, consommation excessive de caféine ou de glutamate monosodique (MSG), phéochromocytome, consommation de drogues illicites.

  • Bêta-bloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyridinique - par exemple, diltiazem, vérapamil.

• Tachycardie auriculaire focale :

  • Les inhibiteurs calciques ou les bêta-bloquants sont considérés comme des médicaments de première intention.

  • La flécaïnide, le sotalol ou l'amiodarone peuvent également être efficaces.

  • L'ablation par cathéter est une alternative au traitement pharmacologique.

• Tachycardie auriculaire multifocale :
  

  • Le traitement est principalement axé sur la maladie pulmonaire chronique (généralement associée) et les troubles électrolytiques, qui peuvent être la cause sous-jacente. La toxicité de la digoxine est également une cause peu fréquente.

  • Le traitement à long terme peut être assuré par le vérapamil ou le diltiazem.

  • Les bêta-bloquants sont généralement contre-indiqués en raison de la maladie pulmonaire et la cardioversion ou l'ablation par courant continu n'ont aucun rôle à jouer.

Ablation par cathéter à radiofréquence

• L'ablation par cathéter est aujourd'hui largement utilisée pour la plupart des variétés de TVS, et les mesures des résultats rapportés par les patients ont montré que ces derniers bénéficient d'améliorations significatives de leur qualité de vie à la suite de l'ablation.

• L'ablation par cathéter de radiofréquence est indiquée dans les situations suivantes :
  

  • En tant que thérapie de première intention, comme option curative.

  • Si la TSV est réfractaire au traitement antiarythmique.

  • Si la personne ne tolère pas le traitement antiarythmique.

  • Si le traitement antiarythmique est contre-indiqué.

  • Les données disponibles ne justifient pas le recours à l'ablation par cathéter chez les patients asymptomatiques présentant un tracé WPW sur leur ECG.

Conduite et SVT

Au Royaume-Uni, les conseils de la Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) sont les suivants :¹³

• Groupe 1 (voiture ou moto) :
  

  • Doit cesser de conduire si l'arythmie a entraîné ou risque d'entraîner une incapacité.

  • La conduite peut être autorisée lorsque la cause sous-jacente a été identifiée et que l'arythmie a été contrôlée pendant au moins quatre semaines.

• Groupe 2 (camion ou bus) :
  

  • L'interdiction de conduire si l'arythmie a entraîné ou risque d'entraîner une incapacité. Le DVLA doit être informé.

  • La conduite peut être autorisée lorsque
    

    • La cause sous-jacente a été identifiée.

    • L'arythmie est contrôlée pendant au moins trois mois.

    • La fraction d'éjection du ventricule gauche est ≥40%.

    • Il n'y a pas d'autre condition d'exclusion.

Orientation vers un électrophysiologiste³

Référence urgente

• Syncope avec palpitations à l'effort.

• Tachycardie à complexe large.

• Pré-excitation (schéma WPW) sur un ECG à 12 dérivations.

• Maladie cardiaque structurelle.

• Symptômes graves.

Renvoi de routine

• Résistance ou intolérance aux médicaments.

• Préférence pour ne pas prendre de médicaments.

• Incertitude diagnostique.

Complications

• Un collapsus hémodynamique peut se produire. Ce phénomène est plus probable chez les personnes souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente et incapables de tolérer des augmentations de la fréquence cardiaque.

• Thrombose veineuse profonde.

• Embolie systémique.

• Tamponnade cardiaque.

• Les complications rares comprennent l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive et la syncope,¹⁴ et la mort subite.

• Les patients présentant une pré-excitation risquent une mort cardiaque subite due à une fibrillation ventriculaire induite par une fibrillation auriculaire à conduction rapide.

• Une TSV qui persiste pendant des semaines ou des mois peut entraîner une cardiomyopathie à médiation tachycardique.

Pronostic

• Le pronostic dépend de l'existence d'une maladie cardiaque structurelle sous-jacente.

• Les patients dont le cœur est structurellement normal ont un excellent pronostic.

• En l'absence de préexcitation manifeste (syndrome de WPW), le risque de mort subite est très faible.

• Les patients présentant une pré-excitation risquent la mort subite :¹⁵

  • Le risque est plus élevé chez les patients qui ont déjà eu des palpitations, chez qui le risque est d'environ 2,5 pour 1 000 personnes par an, ou de 3 à 4 % sur une vie entière.

  • Les patients asymptomatiques ont un risque beaucoup plus faible, compris entre 0,05 et 0,94 pour 1 000 personnes par an.

  • Les études électrophysiologiques et la stratification du risque chez les patients asymptomatiques peuvent être bénéfiques.¹⁶