Tachycardies à complexe étroit

Qu'est-ce qu'une tachycardie à complexe étroit ?

Une tachycardie est définie comme une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute (bpm). Dans les tachycardies à complexe étroit, le complexe QRS est plus court que 120 ms (trois petits carrés sur l'ECG). La tachycardie à complexe étroit est fréquente.

Pour avoir un complexe étroit, le signal électrique doit passer par le nœud auriculo-ventriculaire (AV) - c'est-à-dire qu'un contraste avec un complexe QRS large signifie que soit le système de conduction ne fonctionne pas (bloc de branche), soit le circuit électrique n'implique pas correctement le nœud AV.

Diagnostic différentiel

• Tachycardie sinusale :
  

  • Il s'agit d'une accélération du rythme sinusal qui est une réponse physiologique - par exemple, à la fièvre, à l'anxiété, à la douleur, à l'exercice, à l'hyperthyroïdie.

  • La fréquence cardiaque est supérieure à 100 bpm et le rythme est généralement régulier.

  • Les ondes P sont similaires au rythme sinusal.

• Tachycardie sinusale inappropriée :
  

  • Il s'agit d'un rythme sinusal de base accéléré en l'absence de stress physiologique.

  • Le plus souvent observée chez les jeunes femmes sans maladie cardiaque structurelle. Le mécanisme sous-jacent peut être une anomalie du nœud sinusal ou de son entrée autonome, ou une hypersensibilité du nœud sinusal à l'entrée autonome.

  • Les résultats de l'ECG sont similaires à ceux d'une tachycardie sinusale, avec des ondes P similaires à celles du rythme sinusal.

• Tachycardie réentrante du nœud sinusal:
  

  • Est due à un circuit de réentrée, soit dans ou près du nœud sinusal.

  • La fréquence cardiaque est généralement comprise entre 100 et 150 bpm, et les tracés ECG montrent généralement des ondes P normales.

• Tachycardies auriculaires:
  

  • La tachycardie auriculaire est généralement une tachyarythmie à complexe étroit qui représente 5 à 15 % des tachycardies supraventriculaires (TSV).¹

  • Elle peut survenir à tout âge, mais la probabilité est plus élevée si les oreillettes sont malades(hypertension, maladie pulmonaire, antécédents de chirurgie cardiaque, etc.)

  • Les causes de la tachycardie auriculaire comprennent la toxicité de la digoxine, les maladies coronariennes, la cardiomyopathie, les maladies cardiaques rhumatismales et le syndrome du sinus malade.

  • Activité automatique focale (principalement) ou due à un mécanisme réentrant. Il peut y avoir plusieurs foyers d'activité automatique.

  • Tachycardie auriculaire multifocale :
    

    • Composé de trois morphologies d'ondes P ou plus.

    • Elle est assez rare et s'observe généralement chez les patients âgés souffrant d'une maladie pulmonaire.

    • La fréquence cardiaque est supérieure à 100 bpm et l'ECG révèle généralement un rythme irrégulier, qui peut ressembler à une fibrillation auriculaire.

    • Le traitement consiste à corriger le processus pathologique sous-jacent. Le magnésium et le vérapamil peuvent être efficaces.

  • ECG :
    

    • Ondes P d'aspect anormal ; différents types d'ondes P peuvent être observés sur le même ECG.

    • Fréquence cardiaque très variable de 140 à 240 bpm.

    • À des taux plus élevés, il peut y avoir un bloc AV variable.

  • Médicaments utiles : bêta-bloquants ; vérapamil ou diltiazem ; agents de type 1c (flécaïnide), amiodarone.

• Fibrillation auriculaire.

• Flutter auriculaire.

• Tachycardie réentrante du nœud AV :²
  

  • Également connue sous le nom de tachycardie nodale AV (TNAV) ou de tachycardie réentrante jonctionnelle AV (TRJAV).

  • Le type le plus courant de QRS étroit.

  • Elle débute généralement à la fin de l'adolescence ou dans la vingtaine chez les femmes, mais on l'observe également au cours de la 7e ou de la 8e décennie.

  • Cette arythmie est due au fait que le nœud AV peut comporter deux voies. Ces voies permettent d'établir un circuit au niveau du nœud AV lui-même, ce qui donne lieu à l'arythmie.

  • ECG :
    

    • Tachycardie à QRS étroit d'environ 180 bpm avec des ondes P souvent absentes : elles sont cachées dans le QRS, car la dépolarisation auriculaire et ventriculaire se produit en même temps.

    • Il peut y avoir des changements dans le complexe QRS en raison de l'activation simultanée de l'onde P. Il s'agit d'une petite déflexion positive avant l'apparition de l'onde T. Il s'agit d'une petite déviation positive avant l'apparition de l'onde T.

  • Médicaments utiles :
    

    • Médicaments affectant le nœud AV (digoxine, diltiazem et vérapamil), bêta-bloquants ; agents de type 1c (propafénone ou flécaïnide).

    • L'adénosine peut arrêter la tachycardie de manière aiguë car elle bloque transitoirement le nœud AV (tout comme les manœuvres vagales).

• Tachycardie auriculo-ventriculaire rentrante (TAVR) et syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW):
  

  • Peut survenir dès la petite enfance.

  • Chez les nourrissons, elle peut être associée à des malformations cardiaques congénitales.

  • Une à trois personnes sur 1 000 présentent une voie supplémentaire évidente sur l'ECG au repos, c'est-à-dire le syndrome de WPW.³

  • Le mécanisme de réentrée est dû à l'ajout congénital d'un petit morceau de tissu auriculaire qui traverse l'anneau fibreux isolant séparant les oreillettes et les ventricules. Cela donne un grand circuit où le rythme cardiaque passe par le nœud AV, contourne le ventricule, remonte la voie et traverse l'oreillette pour revenir au nœud AV. Ceci illustre pourquoi SVT n'est pas un si bon nom pour ces arythmies : la plus grande partie du circuit de cette tachycardie se trouve dans le ventricule.

  • ECG :
    

    • L'ECG au repos peut être normal, mais il peut montrer des signes de l'existence de la voie si celle-ci permet à une partie de la dépolarisation auriculaire de passer rapidement dans le ventricule avant d'atteindre le nœud AV (syndrome de WPW).

    • La dépolarisation précoce d'une partie du ventricule entraîne un raccourcissement de l'intervalle PR et un début flou du QRS (onde delta).

    • Le QRS est étroit ; le message via le nœud AV finit par prédominer car il utilise le système de conduction rapide pour dépolariser la majeure partie du ventricule.

    • L'ECG de la tachycardie peut être sans particularité, avec des ondes P absentes (cachées dans le QRS). Si le circuit est suffisamment long ou lent, l'onde P peut se produire à la fin du QRS et peut être visible sous la forme d'une distorsion de l'onde T (ce phénomène est le plus visible dans la dérivation V1).

  • Traitement médicamenteux :
    

    • Bêta-bloquants ; l'adénosine peut arrêter la tachycardie de manière aiguë car elle bloque transitoirement le nœud AV (tout comme les manœuvres vagales) ; agents de type 1c (par exemple, flécaïnide) ; agents de type 1a (par exemple, procaïnamide).

• Fibrillation auriculaire avec voies accessoires :
  

  • La fibrillation auriculaire se caractérise par une fréquence auriculaire de 300 à 600 bpm. Heureusement, le nœud AV protège le ventricule d'une telle fréquence cardiaque.

  • Chez les patients présentant des voies accessoires, il existe un mécanisme permettant à cette fréquence cardiaque très rapide de contourner le nœud AV et de provoquer une fibrillation auriculaire accompagnée d'une réponse ventriculaire dangereusement rapide.

  • Le traitement par des médicaments tels que la digoxine, le vérapamil ou le diltiazem bloquerait davantage le nœud AV, mais n'empêcherait pas la fibrillation auriculaire de passer par la voie accessoire. Dans ce cas, la situation s'aggraverait considérablement. C'est pourquoi ces médicaments sont contre-indiqués en cas de fibrillation auriculaire en présence d'une voie accessoire.

Symptômes des tachycardies à complexe étroit (présentation)

Peut présenter avec :

• Palpitations.

• Fatigue.

• Vertiges.

• Gêne thoracique.

• Angine de poitrine.

• Dyspnée.

• Syncope.

Prise en charge des tachycardies à complexe étroit

• De nombreuses arythmies ne nécessitent aucun traitement.

• Les indications du traitement comprennent le soulagement des symptômes et la prévention des complications ( infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, embolie).

• Nécessité de corriger les facteurs précipitants - par exemple, ischémie myocardique, infection, thyrotoxicose, alcool, troubles électrolytiques ou toxicité médicamenteuse.

• En cas d'arythmie aiguë provoquant une hypotension, une insuffisance cardiaque ou une ischémie myocardique, effectuer une cardioversion à courant continu (CC).

Gestion initiale

• Administrez de l'oxygène et mettez en place un accès IV.

• En cas d'absence de pouls, suivre l' algorithme de réanimation avancée en cas de soins secondaires, ou appeler une ambulance et fournir une réanimation de base en cas de soins primaires.⁴

• Tachycardie paroxystique supraventriculaire (TPSV) : le vérapamil, les bêta-bloquants et le disopyramide sont efficaces pour prévenir d'autres épisodes.¹

• Tachycardie à réentrée nodale AV (TRNAV) :²

  • La prophylaxie médicamenteuse de la TVNAV est assurée par des bêta-bloquants, une combinaison de bêta-bloquants et d'un agent de classe III tel que le sotalol, ou par des médicaments bloquant le nœud AV tels que le vérapamil ou la digoxine.

  • Le traitement curatif est facilement réalisable par ablation par radiofréquence et est indiqué si les patients sont réfractaires aux médicaments, intolérants aux effets secondaires ou ne veulent pas prendre de médicaments à long terme.

• AVRT :³
  

  • La prophylaxie médicamenteuse est utilisée pour réduire le risque de tachycardie orthodromique récurrente ou de fibrillation auriculaire. Les agents agissant à la fois sur le nœud AV et la voie accessoire, tels que la flécaïnide et le sotalol, sont préférés.

  • L'ablation par radiofréquence est indiquée chez les patients souffrant de tachycardies dues à des voies accessoires dissimulées, s'ils ne sont pas bien contrôlés par des médicaments, s'ils ne tolèrent pas les effets secondaires ou s'ils ne veulent pas prendre de médicaments à long terme.

  • Syndrome WPW symptomatique :
    

    • L'ablation par radiofréquence est de plus en plus considérée comme un traitement de première intention. Elle supprime le risque de fibrillation auriculaire préexcitée et prévient d'autres crises de TAVR.

    • Le taux de réussite de l'ablation varie en fonction de la localisation de la voie, mais il est généralement supérieur à 90 %.

Complications des tachycardies à complexe étroit

• Peut provoquer un collapsus hémodynamique, en particulier en cas de maladie cardiaque sous-jacente.

• Une tachycardie persistante pendant des semaines ou des mois peut entraîner une cardiomyopathie à médiation tachycardique.

• Les patients présentant une tachycardie à complexe étroit sont généralement moins exposés que ceux présentant une tachycardie à complexe large.