Varices

What are varicose veins?

Le terme varicose dérive du latin 'varix', qui signifie torsadé. Une veine variqueuse est généralement tortueuse et dilatée.

Under normal circumstances, blood collected from superficial venous capillaries is directed upwards and inwards via one-way valves into superficial veins. These in turn drain via perforator veins, which pass through muscle fascia into deeper veins buried under the fascia. Leakage in a valve causes retrograde flow back into the vein.

Contrairement aux veines profondes qui ont une paroi épaisse et sont confinées par la fascia, les veines superficielles ne peuvent pas supporter une pression élevée et finissent par se dilater et devenir tortueuses. La défaillance d'une valve exerce une pression sur ses voisines et peut entraîner un reflux rétrograde - et donc une varicosité - de l'ensemble du réseau veineux superficiel local.¹²

Les veines superficielles des jambes sont généralement concernées, car ce sont celles qui sont le plus susceptibles de subir une pression hydrostatique due à la gravité.

D'autres processus pathologiques peuvent également être impliqués, comme une faiblesse inhérente de la paroi veineuse. L'influence de la génétique a été confirmée par des études sur les jumeaux et des études génétiques.³

La grossesse apporte ses propres problèmes, avec des facteurs hormonaux augmentant la souplesse des parois veineuses et des valves elles-mêmes. En fin de grossesse, il y a une augmentation du volume sanguin circulant, aggravée par la pression exercée sur la veine cave inférieure par l'utérus en croissance. Le reflux des veines pelviennes est connu pour contribuer au développement des varices primaires et récidivantes pendant la grossesse.⁴

Un autre mécanisme qui peut parfois intervenir est l'obstruction du flux veineux. Celle-ci peut être intravasculaire, comme dans le cas d'une thrombose veineuse profonde (TVP), ou extravasculaire, due à un traumatisme ou à une compression par des structures environnantes telles que des tumeurs ou un foie cirrhotique.

Varices

Varices sur la jambe

© Autre, Domaine public, via Wikimedia Commons

• Les varices seraient présentes chez au moins un tiers de la population.

• La prévalence des varices augmente avec l'âge, et elles se développent souvent pendant la grossesse.

• Les taux de prévalence sont plus élevés dans les pays industrialisés et dans les régions plus développées.

• Grossesse.

• Obésité.

• Âge avancé (>65 ans).

Histoire

Il est important de déterminer lors de la première consultation la raison de la venue du patient. Les patients préoccupés par l'aspect esthétique consultent moins qu'auparavant, mais il arrive encore qu'ils soient vus avec des veines tortueuses ou des varicosités asymptomatiques mais inesthétiques.

Commonly, patients will present with chronic sequelae such as itching, discomfort and heaviness of the legs, night cramps, oedema, burning sensations, paraesthesiae, exercise intolerance, or restless legs. Subjective symptoms are usually more severe in the early stages of the condition, less severe in middle stages and worse in latter years.

La douleur associée aux varices plus grosses est généralement décrite comme une sensation de douleur sourde qui s'aggrave après une position debout prolongée. Les facteurs aggravants peuvent inclure la grossesse, les hormones exogènes, les menstruations et, occasionnellement, les rapports sexuels.

Mis à part les symptômes de présentation, l'historique doit inclure :

• Antécédents de problèmes veineux antérieurs, veines anormales visibles et antécédents de varices pendant la grossesse.

• Tout facteur de risque tel que des antécédents familiaux de varices, un emploi nécessitant de rester debout pendant de longues périodes, des antécédents de traumatisme.

• Antécédents d'œdème, date d'apparition, facteurs de risque éventuels, variations au cours de la journée, degré d'induration et localisation.

• Antécédents de toute évaluation ou traitement hospitalier antérieur.

• Antécédents de tout épisode antérieur de thrombose veineuse superficielle ou profonde ou de thrombophlébite.

• Antécédents de saignement dûs aux varices.

• Antécédents de toute comorbidité cardiovasculaire.

Examen⁷

• Un examen complet doit inclure une évaluation générale de l'état cardiovasculaire du patient et un examen abdominal pour exclure des causes secondaires, telles que des tumeurs pouvant provoquer une compression veineuse externe.

• Pour cartographier les zones de varicosité, examinez le patient en position debout dans un premier temps. Pour confirmer qu'un gonflement est une veine variqueuse, appuyez doucement sur la zone. La veine se videra puis se remplira à nouveau.

• Essayez d'identifier dans quelle veine les varicosités se drainent. Les varicosités de la petite veine saphène sont généralement visibles en dessous du genou et sont réparties en postérolatéral. Les varicosités de la grande veine saphène peuvent parcourir toute la longueur de la jambe et sont réparties de manière plus médiale.

• Inspectez la peau à la recherche de changements évocateurs d'insuffisance veineuse chronique. Ceux-ci peuvent inclure des ulcères, une lipodermatosclérose, une pigmentation, des télangiectasies ou de l'eczéma.

• Une fois l'inspection terminée, demandez au patient de s'allonger et identifiez la jonction saphénoméromale. Une bonne méthode consiste à localiser l'artère fémorale, qui se trouve entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne, en palpant le pouls. La veine est médiale à l'artère et la jonction saphénoméromale se situe à environ deux doigts de largeur en dessous du ligament inguinal.

• Demandez au patient de se lever et de tapoter la varicosité plus bas sur la jambe. Une vibration fluide ressentie au niveau de la valve indique qu'elle est incompétente.

Deux tests ont historiquement été utilisés pour évaluer la compétence valvulaire (test de Trendelenburg) et la perméabilité veineuse profonde (test de Perthes). Ils ont été en grande partie remplacés par d'autres investigations non invasives (voir 'Investigations', ci-dessous), mais peuvent encore être pertinents en médecine de premier recours. Le Royal College of Surgeons d'Angleterre s'attend à ce que ses candidats membres abandonnent le test de Trendelenburg, celui de Perthes et le test du tapotement au profit de l'évaluation par Doppler portatif, tout en comprenant les principes derrière ces techniques.⁸

Test de Trendelenburg

Cela peut parfois distinguer les patients souffrant de reflux veineux superficiel de ceux ayant des valves veineuses profondes incompetentes. Le patient doit rester allongé avec la jambe surélevée, permettant aux veines de se vider. Un garrot est appliqué sur la cuisse au niveau de l'ouverture saphène. Si la valve est compétente, la veine doit se remplir par le bas. Si la valve est incompétente, la veine se remplira par le haut lors du retrait du garrot. Cela peut être répété à différents niveaux, jusqu'à ce que l'emplacement d'une valve incompétente soit identifié.

Manœuvre de Perthes

Cette manœuvre est utilisée pour distinguer le flux antérieur du flux rétrograde dans les varicosités superficielles. Un flux antérieur indique une circulation collatérale autour d'une obstruction veineuse profonde. Un garrot est appliqué sur une jambe variqueuse de manière à comprimer les veines superficielles sans exercer de pression sur les vaisseaux profonds. Le patient est ensuite invité à se tenir sur la pointe des pieds à plusieurs reprises, en activant les muscles du mollet. Normalement, cela viderait les varicosités, mais en présence d'une obstruction de la veine profonde, elles deviendraient paradoxalement congestionnées.

• Cellulite.

• Syndrome d'Osler-Weber-Rendu.

• Phlébite superficielle.

• TVA.

Imagerie

L'échographie duplex est la modalité privilégiée. Elle utilise une combinaison de Doppler et d'échographie conventionnelle. Elle fournit des informations plus détaillées qu'un Doppler portable et est meilleure pour confirmer le diagnostic et le schéma de la maladie veineuse. Cela aide à déterminer l'option de traitement la plus appropriée.⁵

L'échographie couleur-Doppler est une technique plus récente qui fournit des informations plus sensibles sur la morphologie des varices.⁹

Tests physiologiques de la fonction veineuse¹⁰

Ceux-ci peuvent être utiles en complément de l'imagerie dans les cas complexes et lors de la recherche sur l'efficacité des traitements :¹¹

• Temps de remplissage veineux - le temps nécessaire pour que la jambe inférieure se remplisse de sang après avoir été vidée au maximum par la pompe du muscle du mollet.

• Débit veineux maximal - le temps nécessaire pour qu'une jambe gonflée par un garrot se vide. C'est une mesure d'une éventuelle obstruction veineuse.

• Fraction d'éjection de la pompe musculaire - utilisée pour détecter l'insuffisance de la pompe musculaire à expulser le sang de la jambe inférieure.

• TVA ; toute condition entraînant une défaillance de la pompe du mollet (par exemple, maladie neuromusculaire, affections de l'atrophie musculaire).⁵

• Maladie artérielle - une revue de la littérature a trouvé certaines preuves suggérant un lien entre la maladie artérielle périphérique et les varices. Les preuves d'une association avec l'hypertension étaient plus faibles.¹²

• Thrombophilie - one study found that patients with this condition had a higher incidence of varicose veins than those who did not.¹³

Différents systèmes de classification ont été utilisés, le premier étant le CEAP (Clinical picture, Ttiology, Desnatomical distribution and Pclassification par physiopathologie, élaborée par le Comité de consensus du Forum veineux américain. Cela comprenait des caractéristiques telles que le nombre et l'étendue des varicosités, la présence de modifications cutanées et l'effet invalidant de certains symptômes. Le système original a été publié en 1994 et a été mis à jour au fil du temps. La dernière révision date de 2020.¹⁵

Soins primaires

Il est important de déterminer pourquoi le patient consulte. Un tiers des patients présentent des symptômes sans rapport avec les varices, ou cherchent simplement des conseils sur d'éventuelles complications ou une détérioration.

Changements de mode de vie

Les données probantes concernant les changements de mode de vie tels que la perte de poids et l'exercice sont limitées, mais ils sont probablement plus bénéfiques pour prévenir le développement initial des varicosités et de leurs complications, plutôt que pour inverser le processus de la maladie une fois qu'elle est établie (voir « Prévention », ci-dessous). Il est conseillé aux patients d'éviter de rester debout longtemps et de garder la ou les jambes surélevées lorsque cela est possible.

Bas de compression⁵

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) does not recommend treatment with compression stockings unless interventional treatment is not appropriate. If compression stockings are to be used, it is important to exclude arterial disease before prescribing them, by measuring the ankle-brachial pressure index (ABPI) using a Doppler.

Class 1 (light) or class 2 (medium) below-knee stockings are usually sufficient, the choice depending on the severity of the varicosities and the tolerability of the compression. Thigh-length stockings may be beneficial if the varicosities extend above the knee. Open-toed stockings may be appropriate for people who have problems with their feet, such as arthritis or fungal infection of the toes.

Ils doivent être enlevés la nuit et remplacés tous les trois à six mois. Les patients doivent être informés que les bas de contention peuvent ne pas empêcher l'apparition de nouvelles varicosités ou l'aggravation de celles existantes. Les preuves soutenant leur utilisation pendant la grossesse sont plus faibles, mais certaines femmes peuvent les trouver utiles pour contrôler les symptômes.

Si des bas de compression sont proposés après des traitements interventionnels, ils ne doivent pas être portés plus de sept jours.

Quand orienter

Référez-vous conformément aux politiques locales, si disponibles ; tenez toujours compte de l'état général de la santé du patient et de ses comorbidités lors de l'évaluation de la pertinence de la référence.

• Orientation d'urgence en cas de saignement actif d'une veine variqueuse ayant érodé la peau.

• Orientation urgente en cas d'antécédents de saignement actif et de risque persistant de saignement. Les patients présentant des ulcères de jambe évolutifs ou douloureux malgré le traitement doivent également être prioritaires.

• Envisager une orientation (de routine) pour :

  • Varices primaires ou récurrentes qui provoquent des symptômes (par exemple, douleur, sensation de lourdeur, inconfort, enflure, lourdeur ou démangeaisons).

  • Changements cutanés des jambes tels que pigmentation ou eczéma, considérés comme causés par une insuffisance veineuse chronique.

  • Veines dures et douloureuses indiquant une thrombose veineuse superficielle.

  • Incompétence veineuse suspectée.

  • Une ulcère veineux de la jambe (une déchirure de la peau en dessous du genou qui n'a pas guéri en deux semaines) - orienter dans les deux semaines.

  • Une ulcère veineux de la jambe guéri.

  • Envisagez la nécessité d'une orientation chez les femmes enceintes, car les traitements interventionnels sont peu susceptibles d'être une proposition réaliste.

Options de traitement en soins secondaires¹⁶

Bien que la chirurgie conventionnelle soit toujours pratiquée, NICE recommande que, pour les varices confirmées avec reflux tronculaire, des procédures peu invasives telles que l'ablation par radiofréquence, la thérapie au laser endoveineux ou la sclérothérapie à la mousse soient envisagées en premier.

Ablation endothermique

L'ablation endothermique (par radiofréquence) consiste à sceller la lumière de la grande veine saphène en délivrant de l'énergie par radiofréquence via un cathéter sous guidage échographique. Une alternative est la thérapie au laser endoveineux, qui fonctionne en délivrant un laser de haute intensité à travers un fil guidé dans la veine.

Sclérothérapie en mousse guidée par échographie

Ceci est recommandé si l'ablation endothermique n'est pas adaptée. Elle consiste en une injection guidée par imagerie de sclérothérapiant sous forme de mousse. Le sulfate de tétradécyl sodium est un sclérothérapiant typique et le gaz utilisé est généralement du dioxyde de carbone ou de l'air. Il est conseillé de traiter en même temps les tributaires variqueux incompetents.

Si la sclérothérapie par mousse n'est pas adaptée, envisagez une chirurgie conventionnelle.

Éversion

C'est une technique très ancienne dans laquelle de petites incisions sont pratiquées sur chaque varicosité et cette partie de la veine est excisée à l'aide d'un crochet veineux ou de pinces.¹⁷

Stripping

Une tige en fil métallique, en plastique ou en métal est insérée dans la lumière de la veine saphène et tirée jusqu'à ce que toute la veine soit extraite de la jambe. La stripping par inversion est une amélioration de cette méthode, dans laquelle la veine est tournée sur elle-même lors de l'extraction.

Une stripping partielle jusqu'au genou peut causer moins de traumatismes neurologiques que jusqu'à la cheville. Elle préserve le tissu veineux qui pourrait être nécessaire ultérieurement pour des techniques de greffe veineuse (par exemple, pontage coronarien). C'est la méthode invasive actuellement privilégiée.

Phlébectomie ambulatoire

This can be performed, using local anaesthetic, as an outpatient procedure. Small multiple incisions are made in the skin overlying the vein, which is hooked out and extracted in a piece-meal fashion.

La technique est particulièrement adaptée aux veines tortueuses inaccessibles aux techniques à fil fin telles que l'ablation au laser. Les contre-indications sont le reflux au niveau des jonctions saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, qui doivent être traitées par d'autres moyens.¹⁸

Sclérothérapie par injection

Once used as first-line treatment for new varicosities, this is now being employed less frequently due to concerns about skin staining and ulceration. It is only indicated for below-knee varices and is mainly used for persistent or recurrent veins after surgery. It has largely been replaced by foam sclerotherapy.

Une revue Cochrane a conclu que les preuves soutiennent la place actuelle de ce traitement, qui est généralement réservé aux veines récurrentes après une chirurgie et aux varicosités.¹⁹

• Les complications directement liées aux varices comprennent l'hémorragie et la thrombophlébite.

• Complications relating to the increased pressure arising from chronic venous incompetence (venous hypertension) include ulcères veineux, œdème, skin pigmentation, eczéma variqueux, atrophie blanche (zones blanches lisses de cicatrices atrophiques avec télangiectasies) et lipodermatosclérose (zones d'induration dues à la fibrose du tissu adipeux sous-cutané).

• Les complications potentielles du traitement comprennent la TVP et l'embolie pulmonaire, des paresthésies dues à une lésion du nerf sural ou du nerf saphène, ainsi que le développement d'hématomes. Des brûlures cutanées ont été observées si les cathéters par radiofréquence sont placés trop près de la peau.²¹

Les varices non traitées ont tendance à s'agrandir avec le temps et les patients présentant un reflux important sont susceptibles de développer des ulcères veineux chroniques. Les études à long terme sur les résultats du traitement chirurgical ont été peu encourageantes. 13,5 % des interventions pour varices sont réalisées en cas de récidive. Les études suggèrent une occlusion de 90 à 98 % après deux ans avec l'ablation par radiofréquence.²² The closure rate for endovenous laser treatment after two years was 93.4%.²³ For foam sclerotherapy, the clinical recurrence rate with significant symptoms was 4% at five years.²⁴

Certain factors such as genetic predisposition, gender and increasing age are unavoidable. There is evidence that weight control acts as a primary preventative measure but only for women.

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour soutenir l'efficacité des conseils d'auto-assistance concernant des facteurs potentiellement évitables tels que la position prolongée assise ou debout, les sous-vêtements trop serrés, un régime pauvre en fibres, la constipation et le tabagisme.²⁵