Varices

Qu'est-ce que les varices ?

Le terme varice dérive du latin "varix", qui signifie "tordu". Une veine variqueuse est généralement tortueuse et dilatée.

Dans des circonstances normales, le sang collecté dans les capillaires veineux superficiels est dirigé vers le haut et l'intérieur par des valves à sens unique dans les veines superficielles. Celles-ci se drainent à leur tour via les veines perforantes, qui traversent le fascia musculaire pour rejoindre des veines plus profondes enfouies sous le fascia. Une fuite au niveau d'une valvule entraîne un retour rétrograde dans la veine.

Contrairement aux veines profondes qui ont une paroi épaisse et sont confinées par le fascia, les veines superficielles ne peuvent pas résister à une pression élevée et finissent par se dilater et devenir tortueuses. La défaillance d'une valvule exerce une pression sur ses voisines et peut entraîner un flux rétrograde - et donc une varicosité - de l'ensemble du réseau veineux superficiel local.¹²

Les veines superficielles des jambes sont normalement concernées, car elles sont les plus susceptibles de subir une pression hydrostatique due à la gravité.

D'autres processus pathologiques peuvent également être impliqués, comme une faiblesse inhérente à la paroi de la veine. L'influence de la génétique a été confirmée par des études de jumeaux et des études génétiques.³

La grossesse entraîne ses propres problèmes, les facteurs hormonaux augmentant la souplesse des parois veineuses et des valvules elles-mêmes. En fin de grossesse, le volume sanguin circulant augmente, ce qui est aggravé par la pression exercée sur la veine cave inférieure par la croissance de l'utérus. On sait que le reflux de la veine pelvienne contribue au développement de varices primaires et récurrentes pendant la grossesse.⁴

Un autre mécanisme qui entre parfois en jeu est l'obstruction de l'écoulement veineux. Celle-ci peut être intravasculaire, comme dans le cas d'une thrombose veineuse profonde (TVP), ou extravasculaire, à la suite d'un traumatisme ou d'une compression par des structures environnantes telles que des tumeurs ou un foie cirrhotique.

Varices

Par Jmarchn, modifié à partir de Varicose veins.jpg of National Heart Lung and Blood Institute (NIH), CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Varices sur la jambe

By self, Public domain, via Wikimedia Commons

Quelle est la fréquence des varices ? (Epidémiologie)⁵

• On estime que les varices touchent au moins un tiers de la population.

• La prévalence des varices augmente avec l'âge et elles apparaissent souvent pendant la grossesse.

• Les taux de prévalence sont plus élevés dans les pays industrialisés et dans les régions les plus développées.

Facteurs de risque des varices⁶

• Grossesse.

• L'obésité.

• Âge avancé (>65 ans).

Symptômes des varices (présentation)⁵

L'histoire

Il est important de déterminer, lors de la première consultation, la raison pour laquelle le patient s'est présenté. Les patients ayant des préoccupations esthétiques se présentent moins souvent qu'auparavant, mais on les voit encore parfois avec des veines tortueuses ou des veines filiformes asymptomatiques mais inesthétiques.

En général, les patients présentent des séquelles chroniques telles que des démangeaisons, une gêne et une lourdeur des jambes, des crampes nocturnes, des œdèmes, des sensations de brûlure, des paresthésies, une intolérance à l'effort ou des jambes sans repos. Les symptômes subjectifs sont généralement plus sévères dans les premiers stades de la maladie, moins sévères dans les stades intermédiaires et pires dans les dernières années.

La douleur associée aux grosses varices est généralement décrite comme une douleur sourde qui s'aggrave après une station debout prolongée. Les facteurs aggravants peuvent être la grossesse, les hormones exogènes, les menstruations et, parfois, les rapports sexuels.

Outre les symptômes présentés, l'anamnèse doit comprendre les éléments suivants

• Antécédents de problèmes veineux, toute veine anormale visible et tout antécédent de varicosités pendant la grossesse.

• Tout facteur de risque tel que des antécédents familiaux de varices, un travail impliquant une station debout prolongée, des antécédents de traumatismes.

• Antécédents d'œdème, date d'apparition, facteurs de risque éventuels, variations au cours de la journée, degré d'induration et localisation.

• Antécédents d'évaluation ou de traitement hospitalier.

• Antécédents de thrombose veineuse superficielle ou profonde ou de thrombophlébite.

• Antécédents de saignements dus à des varices.

• Antécédents de comorbidité cardiovasculaire.

L'examen⁷

• Un examen complet doit comprendre une évaluation générale de l'état cardiovasculaire du patient et un examen abdominal afin d'exclure les causes secondaires, telles que les tumeurs qui pourraient être à l'origine d'une compression veineuse externe.

• Pour cartographier les zones de varicosités, examinez le patient en position debout dans un premier temps. Pour confirmer qu'une tuméfaction est une varice, appuyez doucement sur la zone. La veine se vide et se remplit à nouveau.

• Essayez d'identifier la veine dans laquelle les varicosités se drainent. Les varicosités de la veine saphène externe sont normalement observées sous le genou et se répartissent de manière postéro-latérale. Les varicosités de la veine saphène interne peuvent s'étendre sur toute la longueur de la jambe et sont réparties plus médialement.

• Examinez la peau à la recherche de changements évoquant une insuffisance veineuse chronique. Il peut s'agir d'ulcères, de lipodermatite, de pigmentation, de télangiectasie ou d'eczéma.

• Une fois l'inspection terminée, demandez au patient de s'allonger et identifiez la jonction saphéno-fémorale. Une bonne façon de le faire est de localiser l'artère fémorale, qui se trouve entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne, en tâtant le pouls. La veine est médiane par rapport à l'artère et à la jonction saphéno-fémorale, à environ deux doigts de largeur sous le ligament inguinal.

• Demandez au patient de se lever et tapotez la varicosité en bas de la jambe. Une sensation de liquide au niveau de la valve indique qu'elle est incompétente.

Deux tests ont été classiquement utilisés pour évaluer la compétence valvulaire (test de Trendelenburg) et la perméabilité veineuse profonde (test de Perthes). Ils ont été remplacés dans une large mesure par d'autres examens non invasifs (voir "Examens", ci-dessous), mais peuvent encore être utiles dans un contexte de soins primaires. Le Royal College of Surgeons d'Angleterre attend de ses candidats qu'ils abandonnent les tests de Trendelenburg, de Perthes et le tap testing au profit d'une évaluation Doppler manuelle, mais qu'ils comprennent les principes qui sous-tendent ces techniques.⁸

Test de Trendelenburg

Cela permet parfois de distinguer les patients présentant un reflux veineux superficiel de ceux dont les valvules veineuses profondes sont incompétentes. Le patient doit être allongé, la jambe surélevée, pour permettre aux veines de se vider. Un garrot est appliqué sur la cuisse au niveau de l'orifice saphène. Si la valvule est compétente, la veine doit se remplir par le bas. Si la valvule est incompétente, la veine se remplira par le haut lors du retrait du garrot. Cette opération peut être répétée à différents niveaux, jusqu'à ce que l'emplacement d'une valvule incompétente soit localisé.

Manœuvre de Perthes

Cette manœuvre est utilisée pour distinguer le flux antégrade du flux rétrograde dans les varicosités superficielles. Le flux antégrade est un indicateur du flux collatéral autour d'une obstruction veineuse profonde. Un garrot est appliqué sur une jambe variqueuse de manière à comprimer les veines superficielles sans exercer de pression sur les vaisseaux profonds. On demande ensuite au patient de se mettre plusieurs fois sur la pointe des pieds, en activant les muscles du mollet. Normalement, cela devrait vider les varicosités mais, en présence d'une obstruction des veines profondes, elles devraient paradoxalement se congestionner.

Diagnostic différentiel

• Cellulite.

• Syndrome d'Osler-Weber-Rendu.

• Phlébite superficielle.

• TVP.

Diagnostic des varices (investigations)

Imagerie

L'échographie duplex est la modalité préférée. Elle utilise une combinaison d'échographie Doppler et d'échographie conventionnelle. Il fournit des informations plus détaillées qu'un Doppler manuel et permet de mieux confirmer le diagnostic et le schéma de la maladie veineuse. Cela permet de déterminer l'option thérapeutique la plus appropriée.⁵

L'échographie duplex couleur est une technique plus récente qui fournit des informations plus sensibles sur la morphologie des varices.⁹

Tests physiologiques de la fonction veineuse¹⁰

Ils peuvent être utiles en complément de l'imagerie dans les cas complexes et lors de l'évaluation de l'efficacité des traitements :¹¹

• Temps de remplissage veineux - le temps nécessaire pour que la jambe se remplisse de sang après avoir été vidée au maximum par la pompe du muscle du mollet.

• Débit veineux maximal - temps nécessaire pour qu'une jambe distendue par un garrot se vide. Il s'agit d'une mesure de l'obstruction veineuse éventuelle.

• Fraction d'éjection de la pompe musculaire - utilisée pour détecter l'incapacité de la pompe musculaire à expulser le sang de la jambe inférieure.

Maladies associées

• TVP ; toute affection entraînant une défaillance de la pompe musculaire du mollet (par exemple, maladie neuromusculaire, affections entraînant une perte de masse musculaire).⁵

• Maladie artérielle - une revue de la littérature a trouvé des preuves suggérant un lien entre la maladie artérielle périphérique et les varices. Les preuves d'un lien avec l'hypertension sont plus faibles.¹²

• Thrombophilie - une étude a montré que les patients atteints de cette maladie avaient une incidence plus élevée de varices que ceux qui n'en étaient pas atteints.¹³

La stadification des varices¹⁴

Différents systèmes de classification ont été utilisés, le premier étant la classification CEAP(Clinicalpicture, Etiology, Anatomicaldistribution and Pathophysiology), élaborée par le comité de consensus de l'American Venous Forum. Cette classification inclut des caractéristiques telles que le nombre et l'étendue des varicosités, la présence de modifications cutanées et l'effet invalidant de tout symptôme. Le système original a été publié en 1994 et a été mis à jour au fil du temps. La dernière révision date de 2020.¹⁵

Prise en charge des varices⁵

Soins primaires

Il est important de déterminer la raison pour laquelle le patient se présente pour un traitement. Un tiers des patients présentent des symptômes qui n'ont rien à voir avec les varices, ou cherchent simplement à obtenir des conseils sur d'éventuelles complications ou détériorations.

Modifications du mode de vie

Les données probantes concernant les changements de mode de vie, tels que la perte de poids et l'exercice physique, sont limitées, mais il est plus probable qu'ils soient bénéfiques pour prévenir le développement initial des varicosités et de leurs complications, plutôt que pour inverser le processus de la maladie une fois qu'elle est établie (voir "Prévention", ci-dessous). Il faut conseiller aux patients d'éviter les stations debout prolongées et de garder leur(s) jambe(s) surélevée(s) dans la mesure du possible.

Bas de compression⁵

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne recommande pas le traitement par bas de compression, sauf si un traitement interventionnel n'est pas approprié. Si des bas de compression doivent être utilisés, il est important d'exclure toute maladie artérielle avant de les prescrire, en mesurant l'indice de pression cheville-brachiale (ABPI) à l'aide d'un Doppler.

Les bas de classe 1 (légers) ou de classe 2 (moyens) au-dessous du genou sont généralement suffisants, le choix dépendant de la gravité des varicosités et de la tolérance de la compression. Les bas de cuisse peuvent être bénéfiques si les varicosités s'étendent au-dessus du genou. Les bas ouverts peuvent convenir aux personnes qui ont des problèmes aux pieds, tels que l'arthrite ou une infection fongique des orteils.

Ils doivent être enlevés la nuit et remplacés tous les trois à six mois. Les patients doivent être informés que les bas ne peuvent pas empêcher l'apparition de nouvelles varicosités ou l'aggravation des varicosités existantes. Les preuves à l'appui de leur utilisation pendant la grossesse sont plus faibles, mais certaines femmes peuvent les trouver utiles pour contrôler les symptômes.

Si des bas de compression sont proposés après des traitements interventionnels, ils ne doivent pas être portés pendant plus de sept jours.

Quand référer

Orienter le patient selon les politiques locales, le cas échéant ; toujours tenir compte de l'état de santé général du patient et de ses comorbidités lors de l'évaluation de l'opportunité de l'orienter vers un spécialiste.

• Référence d'urgence en cas d'hémorragie active d'une varice qui a érodé la peau.

• Les patients qui ont des antécédents d'hémorragie active et qui présentent toujours un risque d'hémorragie supplémentaire doivent être orientés d'urgence vers un centre de soins. Les patients présentant des ulcères de jambe progressifs ou des ulcères douloureux malgré le traitement doivent également faire l'objet d'une procédure accélérée.

• Envisager un renvoi (de routine) pour :

  • Varices primaires ou récurrentes qui provoquent des symptômes (par exemple, douleur, gêne, gonflement, lourdeur ou démangeaisons).

  • Modifications de la peau des jambes, telles que pigmentation ou eczéma, que l'on pense être causées par une insuffisance veineuse chronique.

  • Veines dures et douloureuses indiquant une thrombose veineuse superficielle.

  • Suspicion d'incompétence veineuse.

  • Ulcère veineux de la jambe (rupture de la peau sous le genou qui n'a pas cicatrisé dans les deux semaines) - consulter dans les deux semaines.

  • Ulcère veineux de la jambe cicatrisé.

  • Tenir compte de la nécessité de référer les femmes enceintes, car il est peu probable que les traitements interventionnels soient une proposition réaliste.

Options de traitement en soins secondaires¹⁶

Bien que la chirurgie conventionnelle soit toujours pratiquée, le NICE recommande que, pour les varices confirmées avec reflux tronculaire, des procédures peu invasives telles que l'ablation par radiofréquence, la thérapie laser endoveineuse ou la sclérothérapie à la mousse soient envisagées en premier lieu.

Ablation endothermique

L'ablation endothermique (par radiofréquence) consiste à obturer la lumière de la veine saphène interne en délivrant de l'énergie par radiofréquence au moyen d'un cathéter sous guidage échographique. Une autre solution est la thérapie laser endoveineuse, qui consiste à délivrer un laser de haute intensité à travers un fil gainé guidé dans la veine.

Sclérothérapie à la mousse guidée par ultrasons

Cette méthode est recommandée si l'ablation endothermique ne convient pas. Elle implique l'injection, guidée par imagerie, d'un sclérosant sous forme de mousse. Le sulfate de tétradécyle de sodium est un sclérosant typique et le gaz utilisé est généralement du dioxyde de carbone ou de l'air. Il est recommandé de traiter en même temps les affluents variqueux incompétents.

Si la sclérothérapie à la mousse ne convient pas, il faut envisager une chirurgie conventionnelle.

Avulsion

Il s'agit d'une technique très ancienne dans laquelle de petites incisions sont pratiquées sur chaque varicosité et cette partie de la veine est excisée à l'aide d'un crochet à veine ou d'une pince.¹⁷

Le dépouillement

Un fil, une tige en plastique ou en métal est introduit dans la lumière de la veine saphène et tiré jusqu'à ce que toute la veine soit retirée de la jambe. Le stripping par inversion est un raffinement de cette méthode, dans lequel la veine est retournée sur elle-même pendant l'ablation.

Le stripping partiel au niveau du genou peut causer moins de traumatisme neurologique que le stripping au niveau de la cheville. Il préserve le tissu veineux qui peut être nécessaire par la suite pour des techniques de greffe de veine (par exemple, pontage aorto-coronarien). C'est la méthode invasive actuellement privilégiée.

Phlébectomie ambulatoire

Cette opération peut être réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. De petites incisions multiples sont pratiquées dans la peau au-dessus de la veine, qui est accrochée et extraite par morceaux.

La technique est particulièrement adaptée aux veines tortueuses inaccessibles aux techniques de fil fin comme l'ablation au laser. Les contre-indications sont le reflux aux jonctions saphéno-fémorales ou saphéno-poplitées, qui doivent être traitées par d'autres moyens.¹⁸

Sclérothérapie par injection

Autrefois utilisé comme traitement de première intention pour les nouvelles varicosités, il est aujourd'hui moins fréquemment employé en raison des risques de coloration de la peau et d'ulcération. Elle n'est indiquée que pour les varices situées en dessous du genou et est principalement utilisée pour les veines persistantes ou récurrentes après une intervention chirurgicale. Elle a été largement remplacée par la sclérothérapie à la mousse.

Une étude Cochrane a conclu que les données probantes soutenaient la place actuelle de ce traitement, qui est généralement réservé aux veines récurrentes après une intervention chirurgicale et aux veines en filaments.¹⁹

Complications des varices²⁰

• Les complications directement liées aux varices sont les hémorragies et les thrombophlébites.

• Les complications liées à l'augmentation de la pression résultant de l'incompétence veineuse chronique (hypertension veineuse) comprennent les ulcères veineux, les œdèmes, la pigmentation de la peau, l'eczéma variqueux, l'atrophie blanche (zones blanches et lisses de tissu cicatriciel atrophique avec télangiectasies) et la lipodermatosclérose (zones d'induration résultant de la fibrose de la graisse sous-cutanée).

• Les complications potentielles du traitement comprennent la TVP et l'embolie pulmonaire, la paresthésie due à la lésion du nerf sural ou du nerf saphène et le développement d'hématomes. Des brûlures cutanées peuvent survenir si les cathéters de radiofréquence sont placés trop près de la peau.²¹

Pronostic²⁰

En l'absence de traitement, les varices ont tendance à grossir avec le temps et les patients présentant un reflux important sont susceptibles de développer une ulcération veineuse chronique. Les études à long terme sur les résultats du traitement chirurgical sont peu encourageantes. 13,5 % des interventions chirurgicales sur les varices concernent des récidives. Les études suggèrent une occlusion de 90-98% avec l'ablation par radiofréquence après deux ans.²² Le taux de fermeture pour le traitement au laser endoveineux après deux ans était de 93,4 %.²³ Pour la sclérothérapie à la mousse, le taux de récidive clinique avec des symptômes significatifs était de 4 % après cinq ans.²⁴

Prévention des varices

Certains facteurs tels que la prédisposition génétique, le sexe et l'âge sont inévitables. Il est prouvé que le contrôle du poids constitue une mesure de prévention primaire, mais uniquement pour les femmes.

Il n'y a pas suffisamment de preuves pour étayer l'efficacité des conseils d'auto-assistance concernant des facteurs potentiellement évitables tels que la position assise ou debout prolongée, les sous-vêtements serrés, le régime pauvre en fibres, la constipation et le tabagisme.²⁵