Œdème périphérique

Qu'est-ce qu'un œdème périphérique ?

L'œdème est une accumulation de liquide interstitiel. Le volume de liquide dans l'espace interstitiel est normalement maintenu constant à environ 20 % du poids corporel.¹ Plusieurs facteurs contrôlent la direction de l'écoulement du liquide interstitiel, notamment la pression hydrostatique, la pression oncotique, l'intégrité endothéliale et les systèmes lymphatiques.² Ces composants sont décrits par la loi de Starling, selon laquelle le mouvement des fluides à travers les capillaires est proportionnel à la perméabilité capillaire, aux différences de pression hydrostatique trans-capillaire et aux différences de pression oncotique trans-capillaire.³

• La pression capillaire pousse le liquide des capillaires vers l'interstitium, où la pression artérielle finale est plus élevée que la pression veineuse finale. La pression du liquide interstitiel varie en fonction de la densité des tissus et peut être positive ou négative, les valeurs positives étant dues au liquide poussé dans les capillaires et les valeurs négatives étant dues au liquide poussé dans l'interstitium.

• La pression oncotique plasmatique est due aux protéines qui ne peuvent pas passer facilement entre l'interstitium et le plasma, et qui exercent donc un effet osmotique à travers les parois capillaires. L'albumine est la protéine plasmatique la plus importante.

• Une petite quantité de protéines se trouve dans l'interstitium et force une partie du liquide à sortir des parois capillaires. Cette force est la pression oncotique interstitielle.

L'équilibre de ces facteurs contribue à la formation de l'œdème.

Types d'œdèmes périphériques

L'œdème est qualifié de "piqûre" lorsque (après avoir appuyé sur la peau affectée), une indentation subsiste après que la source de pression a été supprimée. (Par exemple, si vous appuyez doucement sur une peau œdémateuse avec votre doigt, puis que vous cessez de le faire, vous pouvez toujours voir et sentir l'empreinte laissée par le doigt). Il s'agit du type classique d'œdème causé par une accumulation de liquide.

L'œdème sans piqûre se produit dans des conditions telles que le lymphoedème, le myxoedème et le lipoedème.

Les causes de l'œdème périphérique⁴

Œdème dépendant des piqûres

Il s'agit d'un œdème de la cheville si elle est mobile, du sacrum si elle est alitée.

• Immobilité :

  • Augmentation de la pression des fluides due à la stase veineuse.

• Varices.

• L'obésité :

  • Augmentation de la pression des fluides due à la rétention de sodium et d'eau ; à ne pas confondre avec le lymphoedème sans piqûre.

• Cardiaque :

  • Augmentation de la pression des fluides : insuffisance cardiaque droite, péricardite constrictive.

• Médicaments :

  • Augmentation de la pression hydrique due à la rétention d'eau et de sodium : antagonistes du calcium, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), traitement stéroïdien prolongé, insuline.

• Hépatique :

  • Diminution de la pression oncotique due à l'hypoalbuminémie. Augmentation de la perméabilité capillaire due à l'hypertension veineuse systémique.

• Rénal :

  • Diminution de la pression oncotique due à la perte de protéines et augmentation de la pression liquidienne due à la rétention de sodium et d'eau : syndrome néphritique aigu, syndrome néphrotique.

• Gastro-intestinal :

  • Diminution de la pression oncotique : famine, malnutrition, malabsorption, entéropathie par perte de protéines (par exemple, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, tumeurs de l'estomac et du côlon, maladie cœliaque et autres allergies intestinales).

• Apnée obstructive du sommeil:

  • Augmentation de la pression hydrostatique capillaire due à l'hypertension pulmonaire.

• Grossesse :

  • Augmentation de la pression des fluides due à la rétention de sodium et d'eau et à la stase veineuse due à l'obstruction pelvienne.

• Maladie de haute altitude :

  • Des œdèmes du visage, des mains et des chevilles peuvent apparaître. Toutefois, les œdèmes cérébraux et pulmonaires sont généralement plus préoccupants si la maladie progresse.

• Œdème idiopathique :

  • Associé à une surcharge cyclique du volume lymphatique ou à une insuffisance dynamique : généralement chez une femme âgée de 20 à 40 ans.

  • Variable et non lié aux périodes menstruelles.

  • Le diagnostic repose sur l'exclusion d'autres causes d'œdème.

• Syndrome post-thrombotique :⁵

  • Complication tardive de la thrombose veineuse profonde (TVP) qui survient chez deux tiers des patients.

  • Elle peut se manifester par des douleurs, des œdèmes, une hyperpigmentation, voire des ulcérations cutanées.

  • Peut résulter d'obstructions veineuses résiduelles, d'un reflux ou des deux.

  • Le taux de reflux est le plus élevé dans les 6 à 12 mois suivant une TVP aiguë.

  • Elle peut être temporaire et se résorber d'elle-même ou ne pas se résorber et persister à un degré de gravité variable.

Oedème localisé des membres par piqûres

• Thrombose veineuse profonde (TVP).

• Compression des grosses veines par une tumeur ou des ganglions lymphatiques.

• Après une arthroplastie de la hanche ou du genou.

• Insuffisance veineuse chronique. Peut être unilatérale ou bilatérale. Prédominance généralement unilatérale.

• Infection locale, traumatisme (y compris les brûlures, qui peuvent également provoquer un œdème généralisé en raison de la perte de protéines), morsures ou piqûres d'animaux.

Œdème des membres inférieurs sans piqûre

• Hypothyroïdie (dépôt de mucopolysaccharides).

• Lymphoedème :⁶

  • Canaux lymphatiques obstrués : lésions chirurgicales, radiations, infiltration maligne, infectieuse (par exemple, filariose), congénitale (par exemple, maladie de Milroy).

• Lipoedème.⁷

• Allergie :

  • Augmentation de la perméabilité capillaire : angio-œdème.

Symptômes de l'œdème périphérique⁴

L'évaluation doit comprendre

• Durée : le gonflement dû à l'insuffisance veineuse est généralement un problème de longue date.

• Distribution de l'œdème :

  • Un œdème dépendant chez un patient par ailleurs en bonne santé suggère une cause bénigne telle que l'immobilité ou des varices.

  • L'œdème pulmonaire et l'œdème de la cheville sont typiques de l'insuffisance cardiaque.⁸

  • Les mains et le visage, plus marqués en position allongée, apparaissent en cas d'hypoprotéinémie.

  • Ascite en cas d'insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, malnutrition protéique.

  • Un gonflement unilatéral, en particulier au niveau du mollet, suggère une TVP.

  • Dans le cas de l'angio-œdème, l'œdème se limite principalement au visage et aux lèvres, bien que n'importe quelle partie du corps puisse être touchée.

  • Hydrocèles : le liquide s'accumule souvent dans le sac scrotal, par exemple en cas de syndrome néphrotique.

  • L'œdème dépendant des piqûres deviendra sacré si le patient est alité.

• Symptômes associés : un essoufflement d'apparition récente peut être dû à une insuffisance cardiaque, à une anémie, à un cancer du poumon ou à des épanchements pleuraux (par exemple, en cas de syndrome néphrotique).

• Antécédents : maladie coronarienne, maladie pulmonaire chronique, TVP (les antécédents peuvent entraîner une insuffisance veineuse).

• Médicaments.

• L'examen est orienté vers l'évaluation de la cause de l'œdème et, par conséquent, un examen complet incluant le système cardiovasculaire et l'abdomen est nécessaire.

• Un œdème unilatéral de la cheville doit faire suspecter une TVP, mais l'œdème peut être bilatéral en cas d'obstruction de la veine inférieure et, en cas d'œdème bilatéral, un côté peut être plus touché et donc plus évident que l'autre.

Œdème périphérique

James Heilman, MD (travail personnel) via Wikimedia Commons

Enquêtes⁴

Une anamnèse et un examen approfondis ainsi qu'une bandelette urinaire suffisent généralement à déterminer la cause, mais les examens suivants peuvent s'avérer nécessaires si les résultats cliniques le suggèrent :

• Analyse d'urine: (l'association d'une protéinurie abondante et d'un œdème, avec une hypoalbuminémie confirmée par une analyse de sang, est pathognomonique du syndrome néphrotique).

• Hémoglobine (l'anémie peut être une cause ou un facteur aggravant de l'insuffisance cardiaque).

• Fonction rénale et électrolytes (maladie rénale telle que lésion rénale aiguë, maladie rénale chronique, syndrome néphrotique, syndrome néphritique, etc.)

• TFT (insuffisance hépatique ; peut montrer une hypoprotéinémie en cas de cirrhose, de syndrome néphrotique, d'entéropathie à perte de protéines).

• TFT (pour l'hypothyroïdie).

• Échographie abdominale/pelvienne : révèle, par exemple, une tumeur pelvienne, des ascites, des métastases hépatiques.

• CXR : en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque ou de tumeur pulmonaire maligne.

• ECG : en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque.

• D-dimères et échographie duplex en cas de suspicion de TVP. L'échographie duplex peut également être utile pour confirmer une insuffisance veineuse chronique.

• La lymphoscintigraphie a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % pour identifier le lymphoedème et est considérée comme l'étalon-or pour le diagnostic.⁶

• L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être indiquée si l'échographie n'est pas concluante et que la suspicion de TVP est élevée, ou comme alternative à la lymphoscintigraphie dans l'évaluation du lymphœdème. Elle peut également être nécessaire en cas de découverte de tumeurs.

Algorithme⁹¹⁰

L'algorithme suivant peut être utile pour évaluer l'œdème périphérique.

Algorithme pour l'évaluation de l'œdème périphérique.

Traitement de l'œdème périphérique

• Le traitement est basé sur la cause.

• Le traitement empirique par diurétiques est inapproprié en l'absence d'un diagnostic clair.