Pancréatite chronique

Voir également l'article sur la pancréatite aiguë.

Qu'est-ce que la pancréatite chronique ?

La pancréatite chronique est le résultat d'une inflammation chronique du pancréas qui entraîne des dommages irréversibles. La pancréatite chronique est associée à de fortes douleurs abdominales et à un dysfonctionnement endocrinien ou exocrinien. Il s'agit d'une maladie difficile à diagnostiquer et à gérer, ce qui représente un défi pour toutes les parties concernées.

On ne sait pas si la pancréatite aiguë et la pancréatite chronique sont liées, bien que les lésions du pancréas dans la pancréatite aiguë soient réversibles. À l'heure actuelle, il n'existe aucune méthode de détection de la pancréatite chronique précoce et la calcification du pancréas peut ne se développer que 5 à 10 ans après les premiers symptômes.

Épidémiologie¹

• La prévalence au Royaume-Uni est estimée à 3/100 000.

• La prévalence de la pancréatite chronique au Royaume-Uni augmente parallèlement aux autres maladies liées à l'alcool.

• Une étude fait état d'un rapport hommes/femmes d'environ 4/1 et d'un âge moyen des patients de 40 ans.

Physiopathologie de la pancréatite chronique

Le mécanisme sous-jacent de la pancréatite chronique n'est pas clair. De nombreuses théories ont été avancées.

• L'hypothèse la plus courante est celle d'une obstruction ou d'une réduction de l'excrétion de bicarbonate. Ce phénomène entraîne l'activation des enzymes pancréatiques, ce qui conduit à la nécrose du tissu pancréatique et, finalement, à la fibrose. Les anomalies de l'excrétion de bicarbonate peuvent résulter de défauts fonctionnels au niveau de la paroi cellulaire, comme dans la mucoviscidose, ou mécaniques, comme dans le cas d'un traumatisme.

• On sait que la dérégulation épigénétique (= variations héréditaires de l'expression des gènes) est associée à la progression de la pancréatite aiguë et chronique.² .

• L'alcool provoque la précipitation des protéines dans la structure ductulaire du pancréas. Cela entraîne une dilatation et une fibrose pancréatiques locales. Toutefois, ce phénomène n'est pas observé chez les patients souffrant de crises récurrentes de pancréatite aiguë associées à la consommation d'alcool.³ .

• L'alcool peut avoir des effets toxiques directs sur le pancréas. Toutefois, il a été noté que les patients qui boivent des quantités "normales" d'alcool peuvent également développer une pancréatite chronique, ce qui signifie qu'il n'existe pas de relation dose-réponse. Il se peut que la formation excessive de radicaux libres entraîne des lésions pancréatiques. Des études suggèrent que le stress oxydatif joue un rôle important dans la pathogenèse de la pancréatite chronique. Cela pourrait conduire à des traitements innovants⁴ .

Quelle que soit la cause, le résultat final est une fibrose pancréatique qui peut prendre plusieurs années à se développer.

Pancréatite du gros conduit versus pancréatite du petit conduit³

On pense qu'il existe deux sous-types pathologiques de pancréatite chronique : la pancréatite à gros canaux et la pancréatite à petits canaux. Ces deux entités peuvent représenter les deux extrémités d'un même spectre, mais elles présentent des caractéristiques pathologiques et radiologiques différentes et leur prise en charge varie. Elles sont généralement appliquées à toutes les causes de pancréatite chronique.

La pancréatite à gros canaux se caractérise par une dilatation et un dysfonctionnement des gros canaux et est facilement visible à l'imagerie. La pancréatite chronique a tendance à toucher davantage les hommes et on observe également une calcification pancréatique diffuse. La stéatorrhée est fréquente et le remplacement des enzymes pancréatiques ne réduit pas la douleur ; les patients doivent généralement subir une intervention chirurgicale pour atténuer les symptômes.

En revanche, la pancréatite du petit canal survient davantage chez les femmes et n'est pas associée à une calcification du pancréas. L'imagerie est généralement normale, ce qui rend le diagnostic difficile, d'où la nécessité d'un indice de suspicion élevé. La stéatorrhée est une caractéristique rare et les patients réagissent au remplacement des enzymes pancréatiques.

Quelques types spécifiques de pancréatite chronique

Pancréatite héréditaire⁵

• Rare et similaire à la pancréatite chronique.

• On pense que la plupart des cas résultent de changements induits par des mutations génétiques dans le trypsinogène cationique humain (PRSS1) qui conduisent à une auto-activation accrue en altérant l'activation et la dégradation du trypsinogène dépendant de la chymotrypsine C (CTRC).

• Elle se manifeste à un âge plus jeune par des douleurs épigastriques.

• Les dysfonctionnements endocriniens et exocriniens sont également présents et l'incidence du carcinome pancréatique est élevée (10 % à 50 ans, 18,7 % à 60 ans, 53,5 % à 75 ans).⁶ .

Pancréatite chronique tropicale⁷

• Ce phénomène a été décrit pour la première fois dans les années 1960.

• La pancréatite chronique tropicale est observée dans les pays en développement au climat tropical et touche les patients à un âge plus jeune.

• Sa présentation est similaire à celle de la pancréatite chronique alcoolique.

• La pancréatite chronique tropicale est associée à de gros calculs intraductaux et au développement d'un diabète sucré insulinodépendant, bien que la cétose soit rare.

• Une fois que le diabète sucré s'est développé, on parle souvent de diabète pancréatique fibrocalculé.

• La pancréatite chronique tropicale touche 10 à 15 personnes pour 100 000 habitants dans les pays occidentaux, mais elle est beaucoup plus fréquente au Japon (45 pour 100 000).⁸ .

• Une étude a rapporté une prévalence de 0,36% (1:276) de tous les diabètes autodéclarés et de 0,019% (1:5 200) de la population générale à Chennai, dans le sud de l'Inde.⁹ .

• L'étiologie de la pancréatite tropicale n'est pas clairement comprise, mais elle pourrait être liée à la malnutrition et aux toxines alimentaires (par exemple, dans le manioc).

• La pancréatite tropicale est associée à des mutations des gènes SPINK1 et/ou CFTR chez environ 50 % des patients.¹⁰ .

• Il existe un risque accru de développer un carcinome pancréatique¹¹ .

Pancréatite chronique auto-immune^{12 13}

• Il s'agit d'une inflammation chronique du pancréas qui résulte d'un processus auto-immun.

• La prévalence est élevée au Japon.

• Il est reconnu qu'il existe deux types de pancréatite. La pancréatite chronique auto-immune de type 1 est plus fréquente dans les pays de l'Est, tandis que la pancréatite de type 2 est plus fréquente dans le monde occidental. Les progrès récents de l'histopathologie ont permis d'identifier le type 2 comme une entité distincte, qu'il serait plus approprié d'appeler pancréatite chronique idiopathique centrée sur le canal (IDCP).

• La présentation de ces deux types de pancréatite est très similaire à celle des autres formes de pancréatite chronique.

• Les taux sériques de gammaglobulines et d'immunoglobulines G (IgG) sont élevés dans l'AICP. En fait, l'AICP peut être considérée comme la manifestation pancréatique d'une maladie liée à l'immunoglobuline G4 (IgG4-RD). Les auto-anticorps peuvent également être augmentés, par exemple les anticorps antinucléaires et le facteur rhumatoïde. En fait, toute une série d'anticorps ont été découverts, par exemple des anticorps dirigés contre l'anhydrase carbonique, la lactoferrine, la protéine de choc thermique 10, l'amylase alpha et la protéine de liaison du plasminogène. Cependant, aucun anticorps spécifique de l'AICP n'a été trouvé.¹⁴ .

• L'AICP et l'IDCP sont tous deux sensibles aux stéroïdes.¹⁵ . Cependant, la récidive est fréquente dans les cas de PICA mais rare dans les cas de PIDC. Un traitement d'entretien avec un immunomodulateur (azathioprine, 6-mercaptopurine ou mycophénolate mofétil) ou du rituximab est donc souvent nécessaire chez les patients atteints d'AICP.

• Les deux types de cancer ont généralement un excellent taux de survie à long terme. Cependant, il peut y avoir un lien avec le carcinome pancréatique - des recherches supplémentaires sont nécessaires.¹⁶ . Une étude à long terme portant sur des patients atteints de pancréatite chronique auto-immune a révélé que le taux d'incidence du cancer du pancréas variait de 0 à 4,8 %.¹⁷ .

Facteurs prédisposants

Une étude a montré que dans le monde occidental, 60 à 70 % des patients atteints de pancréatite chronique ont des antécédents d'abus d'alcool sur une période de 6 à 12 ans.¹⁸ .

Le tabagisme est un facteur de risque indépendant¹⁸ .

Des recherches ont également été menées sur le rôle des anomalies génétiques dans la pancréatite chronique. Les variations génétiques des gènes gamma-glutamyltransférase 1 (GGT1), CFTR et SPINK1 sont associées à la pancréatite chronique.^{19 20} . La pancréatite chronique apparaît comme une affection multifactorielle résultant d'une interaction complexe entre des changements métaboliques d'origine génétique au niveau de la cellule pancréatique²¹ .

Autres causes de pancréatite chronique

Il existe de nombreuses autres causes de pancréatite chronique et elles sont similaires à celles de la pancréatite aiguë :

• Maladie des voies biliaires.

• Iatrogène - par exemple, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

• Troubles métaboliques - par exemple, hypertriglycéridémie, hypercalcémie.

• Traumatisme.

• Troubles congénitaux - par exemple, mucoviscidose.

• Médicaments - par exemple, azathioprine, sulfamides, diurétiques de l'anse.

• Idiopathique - on pense qu'il existe des sous-groupes d'apparition précoce et tardive.

• Radiothérapie abdominale.

Présentation de la pancréatite chronique

La pancréatite chronique peut se manifester par des épisodes d'exacerbation avec rémission intermédiaire ou par une douleur continue chez les patients.

• Douleur abdominale. Classiquement, il s'agit d'une douleur épigastrique irradiant dans le dos. La pathogénie de cette douleur n'est pas comprise, mais l'obstruction du canal pancréatique due à l'une des complications de la pancréatite chronique peut en être l'une des causes.¹⁸ . En général, la douleur est très intense et nécessite souvent l'administration d'opiacés en phase aiguë. Dans certains cas, la douleur n'est pas la caractéristique principale.

• Nausées et vomissements.

• Diminution de l'appétit.

• Dysfonctionnement exocrinien. Malabsorption avec perte de poids, diarrhée, stéatorrhée (selles pâles, molles, nauséabondes et difficiles à évacuer) et carence en protéines.

• Dysfonctionnement endocrinien. Diabète sucré et morbidité et mortalité associées.

L'examen peut être largement sans particularité, à l'exception de la sensibilité de l'abdomen.

Diagnostic différentiel

de douleurs abdominales :

• Cholécystite aiguë.

• Ulcère gastroduodénal.

• Hépatite aiguë.

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• Pyélonéphrite.

• Pancréatite aiguë.

• Causes non abdominales - par exemple, infarctus du myocarde et pneumonie.

De la calcification pancréatique à l'imagerie abdominale :

• Malnutrition protéique sévère.

• Pancréatite héréditaire.

• Hyperparathyroïdie.

Investigations et diagnostic^{17 22}

Le diagnostic précoce est difficile, car il n'existe pas de marqueurs biochimiques et la radiologie abdominale peut montrer un aspect normal du pancréas. L'investigation peut révéler l'étiologie ou les complications.

• Examens sanguins : FBC, U&E, créatinine, LFT, calcium, amylase (généralement normale), glucose, HBa1C.

• Test de stimulation de la sécrétine : un résultat positif est obtenu si 60 % ou plus de la fonction exocrine du pancréas est endommagée. L'utilisation de techniques endoscopiques a rendu plus accessible ce qui était autrefois une procédure longue et invasive. La stimulation de la sécrétine est le plus souvent utilisée en combinaison avec des modalités d'imagerie (voir ci-dessous).

• Les marqueurs nutritionnels sériques sont en cours d'évaluation en tant que facteurs potentiels de diagnostic. De faibles taux de magnésium, d'hémoglobine, d'albumine, de préalbumine et de protéine liant le rétinol, ainsi qu'un taux élevé d'HbA1c, sont caractéristiques de la pancréatite chronique²³ .

• Trypsinogène sérique et D-xylose urinaire ou élastase fécale en cas de malabsorption.

• Les tests permettant d'évaluer la fonction pancréatique comprennent l'aspiration du liquide duodénal pour déterminer la production d'amylase, de bicarbonate pancréatique et de lipase. Le canal pancréatique peut également être canulé au cours d'une CPRE et le suc pancréatique peut être évalué pour les mêmes paramètres²⁴ .

• Imagerie - un algorithme suggéré recommande :

  • Tomodensitométrie pour détecter les calcifications typiques, l'atrophie ou la dilatation des canaux.

  • IRM renforcée par la sécrétine ou cholangiopancréatographie rétrograde magnétique (MRCP).

  • Echographie endoscopique (EUS) avec quantification des critères parenchymateux et canalaires. L'EUS est une technique récente. Elle consiste à faire passer une sonde dans l'œsophage et l'estomac et à visualiser le pancréas. Des caractéristiques telles que les parois irrégulières des canaux, la dilatation des canaux et les kystes peuvent être détectées. Cependant, les taux de sensibilité et de spécificité varient et les critères de diagnostic doivent être définis plus précisément, en particulier dans les cas précoces et intermédiaires.¹⁰ .

• Biopsie du pancréas - elle montre généralement une inflammation chronique et une fibrose irrégulière. Cependant, la biopsie pancréatique est associée à un risque important et est donc rarement pratiquée.

Principes de gestion

• La douleur et la malabsorption doivent être prises en charge.

• Les patients peuvent également avoir besoin d'une évaluation et de conseils concernant la consommation d'alcool et de drogues illicites - par exemple, le questionnaire CAGE.

• Rechercher la présence de troubles psychiatriques - par exemple, la dépression.

• Antécédents - symptômes de douleurs abdominales, diarrhée, perte de poids. Recherchez les signaux d'alarme tels que les modifications intestinales qui peuvent indiquer une maladie néoplasique.

• Consommation d'alcool, tabagisme, antécédents familiaux.

• Examen - principalement pour éliminer d'autres causes de douleurs abdominales, par exemple la cholécystite.

• Examens - échographie abdominale, tests sanguins de base, y compris la fonction hépatique pour rechercher une obstruction des voies biliaires et orienter vers un éventuel test à la sécrétine et une PCRM ou une tomodensitométrie.

• Prise en charge - en cas de douleur intense, il peut être nécessaire d'envoyer le patient en urgence pour une évaluation. En cas de douleur légère à modérée, il convient d'examiner si le patient peut se débrouiller à domicile avec une simple analgésie et de l'adresser à un gastro-entérologue en tant que patient externe.

Mesures de soutien

• Conseils sur le mode de vie concernant la consommation d'alcool, le sevrage tabagique et le régime alimentaire - riche en protéines et pauvre en glucides.

• En cas de dépendance aux opiacés, il peut s'avérer nécessaire de l'examiner et de la prendre en charge.

• Conseiller l'abstinence d'alcool.

Soulagement de la douleur¹⁸

• Le soulagement de la douleur nécessite généralement des opiacés et il existe un risque de dépendance aux opiacés. Des analgésiques simples doivent être utilisés dans un premier temps, par exemple le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications.

• Les opiacés peuvent également entraîner une gastroparésie.

• La CPRE peut contribuer à réduire la douleur en dilatant les sténoses des canaux pancréatiques. La pose d'une endoprothèse est appropriée pour les sténoses bénignes simples, mais l'endoprothèse peut devoir être changée tous les trois mois. La sténose réapparaît souvent si l'endoprothèse est retirée complètement.

• Le bloc du plexus cœliaque par une approche gastrique sous guidage EUS présente un taux de réussite techniquement élevé et peu de complications. Malheureusement, ses effets finissent par s'estomper (seuls 10 % des patients bénéficient d'un soulagement durable de la douleur après 24 semaines), de sorte qu'il est réservé à des mesures temporaires ou lorsqu'aucune autre option n'est disponible.

Il est important de s'assurer qu'il n'y a pas d'autre cause à la douleur - par exemple, un pseudo-kyste, une obstruction du canal ou une dysmotilité.

Certaines de ces procédures peuvent entraîner une pancréatite aiguë et d'autres complications.

Les patients qui continuent à souffrir malgré les mesures ci-dessus peuvent avoir besoin d'être orientés vers un avis chirurgical (voir "Prise en charge chirurgicale", ci-dessous) et s'il y a un risque de retard ou s'ils ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale, ils doivent être orientés vers des centres locaux de traitement de la douleur.

Malabsorption

La malabsorption est traitée en remplaçant les enzymes pancréatiques. La diarrhée peut s'améliorer mais ne disparaît généralement pas complètement. La lipase est le traitement de choix, mais elle est dégradée dans l'estomac, de sorte que des doses élevées doivent être administrées. Les résultats de l'utilisation de formes entérosolubles ont jusqu'à présent été décevants.

Enzymes pancréatiques

Le remplacement des enzymes pancréatiques peut favoriser la malabsorption et réduire la douleur (par exemple, Creon®). On pense que les enzymes pancréatiques exercent une rétroaction négative sur la fonction exocrine du pancréas. Des essais randomisés ont montré que cette méthode était efficace chez 30 % des patients, en particulier chez les patients souffrant d'une maladie du petit canal.¹⁸ .

La cholécystokinine (CCK) stimule également le pancréas et est libérée de l'intestin grêle par le peptide libérant la CCK. Le peptide libérant la CCK est décomposé par des protéases. Les enzymes pancréatiques qui atteignent l'intestin grêle peuvent dégrader le peptide libérant la CCK, ce qui interrompt la stimulation pancréatique.

Les enzymes pancréatiques sont administrées par voie orale et sont dégradées par le liquide gastrique, ce qui réduit leur biodisponibilité. Des médicaments anti-acides peuvent être administrés en même temps, avec des résultats variables.

Les enzymes pancréatiques sont généralement administrées à titre d'essai pendant un mois et, si elles sont efficaces, elles sont poursuivies pendant six mois avant d'être retirées. 50 % des patients verront leur douleur disparaître à long terme³ . Toutefois, si les patients ne réagissent pas, il convient d'envisager une intervention chirurgicale.

Octréotide

L'octréotide est un analogue de la somatostatine qui inhibe la sécrétion d'enzymes pancréatiques et les niveaux de CCK. Il a été utilisé avec des taux de réussite variables, mais son utilisation est limitée par la voie d'administration sous-cutanée.³ .

Prise en charge chirurgicale¹⁸

• L'EUS est de plus en plus utilisé pour faciliter la prise en charge chirurgicale des complications - par exemple, la décompression des pseudo-kystes.

• Les calculs du canal pancréatique peuvent s'évacuer spontanément, se déloger lors d'une CPRE ou nécessiter une lithotritie endoscopique par ondes de choc ou une lithotritie au laser.

• La décompression chirurgicale de la dilatation des canaux peut être effectuée si elle ne peut être réalisée par la CPRE seule. En outre, si la dilatation des canaux est importante (par exemple, plus de 6 mm), une pancréaticojéjunostomie latérale peut être réalisée. Le drainage chirurgical s'est avéré supérieur aux techniques endoscopiques chez les patients présentant une dilatation des canaux et une douleur chronique sévère (1,5 an ou plus) ne répondant pas aux opiacés²⁰ .

• La résection chirurgicale locale peut également soulager la douleur dans certains cas.²⁵ .

• La plupart des enfants et des jeunes adultes atteints de pancréatite héréditaire peuvent être pris en charge par un traitement endoscopique, mais une intervention chirurgicale plus invasive est parfois nécessaire²⁶ .

Résection pancréatique²⁷

• La pancréatoduodénectomie a été utilisée dans les cas de pancréatite chronique et de cancer du pancréas.

• D'autres formes de chirurgie sont utilisées, notamment l'intervention de Beger (résection préservant le duodénum de la tête du pancréas) et l'intervention de Frey (pancréaticojéjunostomie latérale élargie). Une étude a suggéré que la résection préservant le duodénum entraîne un séjour hospitalier plus court que la pancréatoduodénectomie, mais les preuves étaient de faible qualité et des études plus importantes sont nécessaires.²⁸ .

• La chirurgie radicale est utilisée pour soulager les douleurs intraitables qui ne répondent pas aux autres méthodes.

• Cette procédure s'est avérée efficace pour soulager la douleur à long terme chez les patients.

• La douleur peut réapparaître et est souvent liée à la consommation d'alcool.

• Cependant, les patients auront besoin d'une supplémentation en enzymes pancréatiques, car ils perdent une grande partie de leur fonction exocrine.

• Une méta-analyse a montré que la pancréaticoduodénectomie et la résection de la tête du pancréas avec préservation du duodénum étaient aussi efficaces l'une que l'autre en ce qui concerne le soulagement de la douleur et la préservation de la fonction pancréatique. Cependant, lors du suivi à long terme, les procédures de préservation du duodénum ont entraîné une meilleure qualité de vie et un meilleur résultat à long terme dans plusieurs domaines, notamment la prise de poids, la diarrhée et la fatigue.

• La combinaison de la chirurgie et de la substitution d'enzymes pancréatiques ne soulage pas seulement la douleur, mais est également associée à une prise de poids.

• Une étude a montré que la prévalence du carcinome pancréatique était plus faible chez les patients ayant subi une chirurgie du pancréas²⁹ .

Nouvelles stratégies de gestion

• La pancréatectomie, suivie d'une transplantation autologue d'îlots de Langerhans, a été utilisée dans les cas de pancréatite chronique. Comme les cellules des îlots sont remplacées, il n'y a pas, ou moins, de dysfonctionnement endocrinien. Les cellules autologues sont perfusées dans la veine porte. Il s'agit d'une opération longue et associée à des complications majeures³⁰ . Cependant, elle est associée à une réduction des scores de douleur et à une réduction des besoins en insuline.^{3 31} .

• Le traitement par radiofréquence et la stimulation de la moelle épinière sont en cours d'évaluation en tant qu'options potentielles de gestion de la douleur.³ .

Complications de la pancréatite chronique

• Carence en cobalamine.

• Diabète sucré - généralement fragile et associé à des complications.

• Epanchements péricardiques, péritonéaux ou pleuraux.

• Pseudo-kyste - collections localisées de liquide pancréatique nécessitant un drainage et un repos intestinal¹⁸ .

• Hémorragie du tractus gastro-intestinal - par exemple, à la suite d'un pseudo-kyste envahissant le duodénum.

• Carcinome pancréatique - il est supposé que l'inflammation chronique entraîne une modification adénocarcinomique du tissu pancréatique.³² .

Pronostic de la pancréatite chronique²⁴

La pancréatite chronique est associée à une mortalité et une morbidité accrues.

Le mauvais pronostic est associé au tabagisme, à la consommation continue d'alcool et au développement d'une maladie hépatique terminale. À 10 ans, le taux de survie est de 70 %, mais il tombe à 45 % à 20 ans.