Pyélonéphrite

Qu'est-ce que la pyélonéphrite ?

La pyélonéphrite aiguë est une infection du bassinet du rein, généralement accompagnée d'une infection du parenchyme rénal. La source de l'infection est souvent une infection ascendante à partir de la vessie, mais une propagation hématogène peut également se produire. Les organismes habituels sont les mêmes que pour les infections des voies urinaires inférieures (IVU) - par exemple, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus spp. Des organismes inhabituels sont parfois observés - par exemple, des mycobactéries, des levures et des champignons, ainsi que des pathogènes opportunistes tels que Corynebacterium urealyticum. Des crises répétées de pyélonéphrite aiguë peuvent conduire à une pyélonéphrite chronique, qui implique la destruction et la cicatrisation du tissu rénal en raison d'une inflammation répétée.

Pyélonéphrite aiguë

Incidence

La pyélonéphrite aiguë peut survenir à tout âge. Environ 1 % des garçons et 3 % des filles auront eu une pyélonéphrite aiguë avant l'âge de 7 ans.¹ . L'incidence est la plus élevée chez les femmes âgées de 15 à 29 ans, suivies par les nourrissons et les personnes âgées.² . Elle est relativement rare chez les hommes. Chez les nouveau-nés, elle est plus fréquente chez les garçons et tend à être associée à des anomalies de l'appareil rénal. Après 65 ans, l'incidence chez les hommes rejoint celle des femmes.

Facteurs de risque

Il s'agit notamment de

• Anomalies rénales structurelles, y compris le reflux vésico-urétéral (RVU).

• Calculs et cathétérisme urinaire.

• Stents ou procédures de drainage.

• Grossesse.

• Le diabète.

• Cirrhose biliaire primitive.

• Patients immunodéprimés.

• Vessie neuropathique.

• L'hypertrophie de la prostate.

Symptômes de la pyélonéphrite

Le début de la pyélonéphrite est généralement rapide, les symptômes apparaissant en un jour ou deux. On observe une douleur lombaire unilatérale ou bilatérale, une douleur sus-pubienne ou une douleur dorsale. La fièvre est variable mais peut être suffisamment élevée pour provoquer des rigueurs. Malaise, nausées, vomissements, anorexie et parfois diarrhée. La maladie peut s'accompagner ou non de symptômes des voies urinaires inférieures (fréquence, dysurie, hématurie macroscopique ou hésitation). Le patient a l'air malade et présente généralement une douleur à la palpation ferme d'un ou des deux reins, ainsi qu'une sensibilité sus-pubienne modérée sans garde.

Les symptômes de la pyélonéphrite chez les enfants, en particulier lorsqu'ils sont jeunes, peuvent être beaucoup moins spécifiques et la culture de l'urine devrait être un examen de routine chez les nourrissons souffrant de pyrexie et de malaises.

Diagnostic différentiel

• Abcès abdominal.

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• Appendicite.

• Causes de l'abdomen aigu.

• Causes des douleurs lombaires.

• Diverticulite.

• Grossesse extra-utérine.

• Endométrite.

• Cystite interstitielle.

• Néphrocalcinose.

• Néphrolithiase.

• Oophorite.

• Nécrose papillaire.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Prostatite.

• Abcès cortico-médullaire rénal.

• Thrombose de la veine rénale.

• Salpingite.

• Infections sexuellement transmissibles.

• Uréthrite.

• VUR.

• Fistule vésicovaginale et urétéro-vaginale.

Enquêtes

• Analyse d'urine: l'urine est souvent trouble et dégage une odeur désagréable. Elle peut être positive à la bandelette urinaire pour le sang, les protéines, l'estérase leucocytaire et les nitrites. Un échantillon d'urine de milieu de parcours (MSU) doit toujours être envoyé pour microscopie et culture, bien qu'il y ait souvent une mauvaise corrélation entre les symptômes et la bactériurie. Un échantillon prélevé à l'aide d'un cathéter sera acceptable si un cathéter est en place, et des dispositions spéciales peuvent être nécessaires pour prélever un échantillon sur un enfant. (La prise propre, le cathéter ou l'aspiration sus-pubienne sont des méthodes utilisées qui réduisent le risque de contamination. Occasionnellement, un sac ou un tampon de collecte peut être utilisé lorsqu'un échantillon ne peut être obtenu par des moyens supérieurs). La microscopie de l'urine révèle une pyurie.

• Les marqueurs inflammatoires: La CRP, l'ESR et la viscosité plasmatique peuvent être augmentés, mais les preuves ne sont pas convaincantes. Des études récentes ont identifié la procalcitonine comme un marqueur biologique dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë chez l'enfant, potentiellement plus utile que la numération des globules blancs ou la CRP³ . Les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indiquent que la CRP seule n'est pas utile pour différencier une infection urinaire basse d'une pyélonéphrite chez l'enfant.⁴ . Une revue Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas assez de preuves pour que la CRP, l'ESR ou la procalcitonine soient utilisées dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë chez les enfants.

• FBC: elle montre un nombre élevé de globules blancs avec une neutrophilie.⁵ .

• Hémocultures: elles sont positives dans environ 15 à 30 % des cas.⁶ .

• Imagerie⁷ :
  

  • L'imagerie est utile si le tableau clinique ou les marqueurs biochimiques sont ambivalents, car les problèmes structurels ne sont pas rares. L'échographie est généralement l'examen de première intention. La question de savoir si elle est conseillée dans tous les cas varie d'une ligne directrice à l'autre. L'imagerie est normalement recommandée chez les hommes et les enfants ; elle est obligatoire chez les patients souffrant de pyélonéphrite récurrente et peut aider à identifier une obstruction ou des calculs.⁸ .

  • La tomodensitométrie hélicoïdale/spirale avec prise de contraste (CECT) est le meilleur examen chez les adultes lorsque le diagnostic est incertain, qu'il n'y a pas d'amélioration après 72 heures de traitement ou qu'il y a une détérioration. La tomodensitométrie hélicoïdale/spirale sans contraste détectera une maladie modérée à sévère, mais peut être normale dans les cas plus légers. Chez les femmes enceintes, il est préférable de recourir à l'échographie ou à l'IRM.

  • Chez les enfants, lorsqu'une imagerie est nécessaire, l'échographie est l'examen de première intention, conformément aux recommandations du NICE.⁴ . Pour plus de détails, voir l'article sur les infections urinaires chez l'enfant.

  • La scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA) est principalement utilisée pour obtenir des vues détaillées de la corticale rénale dans les cas récurrents, afin de détecter les cicatrices.

  • L'IRM est également utile pour détecter les cicatrices mais peut nécessiter une sédation chez les enfants. Chez l'adulte, elle est de plus en plus utilisée en cas de suspicion d'infection rénale, de masses et d'obstruction urinaire, mais son utilisation est limitée par le coût et la disponibilité.

• La biopsie rénale est parfois utilisée pour exclure la nécrose papillaire.

Traitement et prise en charge de la pyélonéphrite

• Soutien: le repos, un apport hydrique adéquat et l'analgésie sont importants.

• Admission à l'hôpital: de nombreux patients peuvent être pris en charge dans la communauté, à condition qu'ils soient par ailleurs en bonne santé. Les lignes directrices recommandent généralement d'envisager une hospitalisation pour les femmes enceintes, en raison du risque de complications.⁹ . Les autres indications d'admission sont les suivantes
  

  • Vomissements sévères.

  • Comorbidité telle que le diabète.

  • Signes de septicémie (par exemple, tachypnée, tachycardie, hypotension).

  • Déshydratation ou incapacité à prendre des liquides/médicaments.

  • Douleur intense ou débilité.

  • Obstruction des voies urinaires.

  • Oligurie ou anurie.

  • Complications suspectées (voir "Complications" ci-dessous).

  • Diagnostic incertain.

  • Questions sociales.

  • Non-concordance avec le traitement.

  • Accès inadéquat au suivi.

  • Réapparition des symptômes dès l'arrêt des antibiotiques.

  
  Tous les bébés âgés de moins de 3 mois doivent être admis. Pour les enfants plus âgés, la décision de traitement dépend de la gravité de la maladie et de l'existence éventuelle d'une pathologie empêchant l'absorption des antibiotiques (par exemple, diarrhée ou vomissements).

• Antibiotiques¹⁰ Pour les adultes, les protocoles en vigueur au Royaume-Uni recommandent un traitement antibiotique empirique dans l'attente de la culture et de la sensibilité. Pour les adultes, les protocoles britanniques actuels recommandent que l'antibiotique de première intention soit la ciprofloxacine ou le co-amoxiclav pendant sept jours (500 mg bd ou 500/125 mg tds respectivement). Le triméthoprime peut être utilisé si la culture confirme la sensibilité (200 mg par jour pendant 14 jours). Pour les enfants, le co-amoxiclav est recommandé comme traitement de première intention, avec le céfixime en deuxième intention. En théorie, on craint que les enfants qui ne sont pas traités par des antibiotiques intraveineux précoces ne développent des cicatrices rénales. Cependant, des études suggèrent de plus en plus que la plupart des cas chez les enfants de plus d'un mois peuvent être traités par voie orale¹¹ .

• Chirurgie: elle peut rarement être nécessaire pour drainer les abcès rénaux ou périnéphriques, ou pour éliminer les obstructions à l'origine de l'infection (par exemple, les calculs).

Complications⁹

Les complications potentielles sont les suivantes :

• Sepsis.

• Abcès périnéphrétique (plus fréquent en cas d'anomalie des voies urinaires).

• Abcès rénal, y compris pyélonéphrite emphysémateuse (forme rare, menaçant le pronostic vital, avec nécrose tissulaire et accumulation de gaz dans le parenchyme rénal, l'espace périnéphrique et les systèmes collecteurs - se produit en particulier chez les femmes obèses et âgées qui souffrent de diabète et développent une obstruction des voies urinaires).

• Nécrose papillaire aiguë, plus probable chez les personnes âgées et les diabétiques (suggérée par des symptômes associés de colique néphrétique).

• Grossesse - tend à produire une évolution plus compliquée avec un risque important d'accouchement prématuré.

• Altération de la fonction rénale ou lésions rénales pouvant entraîner une lésion rénale aiguë ou une maladie rénale chronique (MRC).

Les facteurs de risque de complications sont les suivants

• Maladie grave.

• Les personnes âgées de plus de 65 ans.

• Anomalie structurelle des voies rénales ou corps étrangers dans les voies rénales (y compris les calculs et les stents).

• Diabète sucré.

• Grossesse.

• Transplantation rénale (surtout les trois premiers mois).

• SIDA et autres états immunodéprimés.

Pronostic

Un accouchement prématuré peut survenir chez les femmes enceintes. Dans les autres cas, le rétablissement se fait généralement sans complication, à condition qu'il n'y ait pas de comorbidités importantes.

La prévention

Envisager un traitement prophylactique chez les femmes présentant au moins trois infections symptomatiques par an. Le triméthoprime est largement utilisé. Chez les enfants, l'approche actuelle consiste à réserver l'antibioprophylaxie à ceux qui présentent le risque le plus élevé de complications (par exemple, VUR démontrable, infections récurrentes ou cicatrices rénales à l'imagerie).^{4 12} .

Pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite chronique est une cicatrisation caractéristique du rein qui survient après des infections récurrentes ou persistantes.

Épidémiologie

Peu de données sont disponibles. Le RVU, qui est un facteur de risque courant, est présent chez un tiers des enfants examinés pour une infection urinaire¹³ . Une méta-analyse a révélé que la prévalence du reflux était de 31,1 % chez les enfants examinés pour une infection urinaire et de 17,2 % chez ceux dont les reins étaient normaux et qui avaient subi une cysto-urétrographie mictionnelle pour d'autres indications, comme le diagnostic d'une hydronéphrose.¹⁴ . Les enfants qui ont des épisodes récurrents d'infection ou de RVU sont les plus susceptibles de développer une cicatrisation rénale.

Facteurs de risque

• Anomalies structurelles des voies rénales, obstruction ou calculs.

• VUR.

• Reflux intrarénal chez les nouveau-nés.

• Le diabète.

• Tout facteur prédisposant à une infection urinaire récurrente - par exemple, vessie neurogène.

Symptômes de la pyélonéphrite chronique

La pyélonéphrite chronique est souvent asymptomatique. Elle peut présenter des caractéristiques d'infection aiguë ou récurrente, ou des complications entraînant des lésions rénales importantes :

• Fièvre

• Malaise

• Douleur au niveau du rein

• Nausées

• Vomissements

• Dysurie

• Hypertension

• Défaut de croissance

• Caractéristiques de la maladie rénale chronique

Enquêtes

• Microscopie, culture et sensibilité de l'urine: cela peut aider à identifier l'organisme impliqué dans l'infection récurrente, mais une culture d'urine négative n'exclut pas le diagnostic.

• Imagerie:
  

  • L'échographie rénale peut montrer des reins de petite taille avec un cortex fin.

  • La pyélographie intraveineuse (PIV) peut montrer des reins de petite taille, une dilatation/un émoussement de l'urètre et de la calice avec une cicatrisation corticale.

  • La cysto-urétrographie de miction (MCUG) peut aider à identifier le reflux.

  • L'échographie et la radiographie KUB peuvent mettre en évidence des calculs mais ne sont pas sensibles à la néphropathie de reflux.

  • La scintigraphie au ^{technétium-99m} Tc-DMSA est la plus sensible pour la mise en évidence des cicatrices rénales.

  • Une biopsie rénale peut être nécessaire pour exclure d'autres causes de dommages.

Traitement et prise en charge de la pyélonéphrite chronique

Les objectifs de la prise en charge sont de contrôler l'infection active ou récurrente et de traiter/corriger toute cause sous-jacente.

• La pression artérielle doit être contrôlée pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique. L'idéal est d'utiliser des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

• Les infections urinaires graves peuvent nécessiter des traitements antibiotiques plus longs que ceux qui sont normalement administrés.

• Le diagnostic d'un RVU sous-jacent sévère chez l'enfant peut nécessiter une antibiothérapie prophylactique jusqu'à la puberté ou jusqu'à ce que le reflux disparaisse (voir "Prévention" ci-dessous).

• Il peut être nécessaire d'enlever les calculs.

• La réimplantation chirurgicale des uretères peut être nécessaire dans les cas graves mais, dans la plupart des cas, la prise en charge chirurgicale n'est pas supérieure à la prise en charge médicale.

• Dans les cas les plus graves, une dialyse ou une transplantation rénale peut s'avérer nécessaire.

Comme pour toutes les autres formes d'IRC, le patient doit être surveillé pour détecter l'apparition d'une hyperlipidémie, d'une hypertension, d'un diabète et d'une détérioration de la fonction rénale.¹⁵ .

Complications

• Cicatrice rénale progressive avec néphropathie par reflux et IRC.

• Hypertension secondaire.

• Pyonéphrose.

• Glomérulosclérose focale.

• Les organismes qui décomposent l'urée peuvent entraîner la formation de calculs pierreux - le coupable habituel est Proteus spp.

Pronostic

Les adultes atteints de pyélonéphrite chronique ont généralement un bon pronostic avec une fonction rénale préservée s'ils sont traités rapidement.

De nombreux enfants atteints de RVU ne développent pas de cicatrisation rénale, bien que les données manquent¹⁶ . Les grades plus élevés de RVU sont en corrélation avec des taux plus élevés de cicatrices rénales.

La prévention

• En partant du principe que la plupart des pyélonéphrites sont causées par une infection ascendante, leur prévention est basée sur la prévention des infections urinaires. Si les enfants présentent des anomalies structurelles de l'appareil rénal, elles doivent être évaluées en vue d'une correction.

• L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour prévenir la cicatrisation rénale chez les enfants est controversée, mais les données disponibles suggèrent qu'elle n'est pas nécessaire, sauf si l'enfant a eu plus de deux épisodes d'infections urinaires fébriles.¹⁷ .

• Les preuves des bienfaits préventifs du jus de canneberge sont de plus en plus faibles¹⁸ .

• Une étude Cochrane sur le traitement antibiotique de la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse a montré qu'il était efficace pour réduire le risque de pyélonéphrite pendant la grossesse, mais que l'estimation de l'effet était très incertaine en raison de la faible qualité des preuves. Les antibiotiques entraînent une réduction du faible poids à la naissance et des naissances prématurées, mais la conclusion est qu'il faut interpréter ce résultat avec prudence.¹⁹ .