Diabète pendant la grossesse

Cet article traite de la grossesse chez les patientes souffrant d'un diabète préexistant. Voir également l'article distinct sur le diabète gestationnel.

Des articles sont également consacrés à la prise en charge du diabète de type 1, au traitement et à la prise en charge du diabète de type 2 et à l'autosurveillance du diabète sucré.

Quelle est la fréquence du diabète pendant la grossesse ? (Epidémiologie)

• Le diabète est le trouble médical préexistant le plus courant qui complique la grossesse au Royaume-Uni.

• Jusqu'à 5 % des femmes qui accouchent en Angleterre et au Pays de Galles souffrent d'un diabète préexistant ou d'un diabète gestationnel.¹

• Le nombre de personnes atteintes de diabète de type 1 et la prévalence du diabète de type 2 chez les femmes en âge de procréer sont en augmentation.

• Les grossesses de femmes diabétiques sont considérées comme à haut risque pour la femme et le bébé.²

• Parmi les femmes qui souffrent de diabète pendant la grossesse, on estime qu'environ 87,5 % sont atteintes de diabète gestationnel, 7,5 % de diabète de type 1 et les 5 % restants de diabète de type 2.¹

Complications possibles^{3 4}

Le diabète de grossesse est associé à des risques pour la femme et le fœtus.¹

• Les fausses couches, la pré-éclampsie et les accouchements prématurés sont plus fréquents chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant. La rétinopathie diabétique peut s'aggraver rapidement pendant la grossesse.

• La mortinatalité, les malformations congénitales, la macrosomie, les lésions à la naissance, la mortalité périnatale et les problèmes d'adaptation postnatale (par exemple, l'hypoglycémie) sont plus fréquents chez les bébés nés de femmes souffrant d'un diabète préexistant.

Les soins préconceptionnels et un bon contrôle de la glycémie avant et pendant la grossesse peuvent réduire ces risques.

Risque accru de complications du diabète

• Une acidocétose peut survenir pendant la grossesse.

• Hypoglycémie.⁵

• Progression des complications microvasculaires, y compris la rétinopathie et la néphropathie: un mauvais contrôle de la glycémie au cours du premier trimestre et une hypertension induite par la grossesse ou chronique sont associés de manière indépendante à la progression de la rétinopathie. L'aggravation de la néphropathie peut affecter la pression artérielle maternelle, et la néphropathie avec pré-éclampsie superposée est la cause la plus fréquente d'accouchement prématuré chez les femmes diabétiques.

Risque accru de complications obstétriques

• Hypertension induite par la grossesse: les femmes atteintes de diabète de type 2 présentent un risque accru d'hypertension pendant la grossesse.⁶

• Les taux de thromboembolie sont plus élevés.

• Accouchement prématuré: les bébés sont cinq fois plus susceptibles d'accoucher avant 37 semaines.

• Les taux d'avortement spontané sont plus élevés chez les femmes souffrant de diabète prégestationnel.

• Travail obstrué: associé à un risque accru de macrosomie et de dystocie des épaules.^{7 8}

• Le polyhydramnios est plus fréquent dans les grossesses où la femme souffre d'un diabète préexistant.

• L'infection maternelle est plus probable.

• Césarienne.⁹

Risque accru de complications fœtales et néonatales

• Mort intra-utérine tardive/stillbirth.

• La détresse fœtale peut survenir pendant le travail.

• Malformation congénitale : les anomalies neurologiques et cardiaques sont particulièrement fréquentes.

• La macrosomie fœtale et les complications qui y sont associées peuvent survenir.

• L'hypoglycémie et les complications liées à l'adaptation postnatale sont plus fréquentes chez les bébés nés de mères souffrant d'un diabète préexistant.

• Le syndrome de détresse respiratoire est plus probable.

• La jaunisse est plus fréquente.

• Lésion à la naissance, par exemple, paralysie d'Erb (risque accru chez un bébé macrosomique dont l'accouchement peut être difficile).

• Augmentation de la mortalité périnatale.

Soins préconceptionnels¹⁰

L'accent doit être mis sur l'information, les conseils et le soutien pour aider à réduire les risques d'issue défavorable de la grossesse pour la mère et le bébé. Un examen du diabète de la femme doit être effectué avant la grossesse, afin d'inclure les objectifs glycémiques, la surveillance du glucose, les médicaments et le dépistage des complications. Les femmes qui prévoient d'être enceintes devraient se voir proposer un programme d'éducation structuré si elles n'en ont pas suivi un auparavant.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) conseille ce qui suit :¹

• Donner des conseils pour éviter les grossesses non désirées. Ces conseils devraient être donnés régulièrement à partir de l'adolescence.

• Contraception : les femmes diabétiques peuvent utiliser des contraceptifs oraux s'il n'y a pas de contre-indications standard à leur utilisation.

• Donner des conseils sur un bon contrôle de la glycémie avant la conception et pendant la grossesse, afin de réduire les risques de mortinaissance, de fausse couche, de malformation congénitale et de décès néonatal :
  

  • Convenir d'objectifs personnalisés pour l'autocontrôle de la glycémie avec les femmes diabétiques qui prévoient de tomber enceintes, en tenant compte du risque d'hypoglycémie. Conseillez aux femmes diabétiques qui prévoient de tomber enceintes de viser les mêmes objectifs de glycémie capillaire que ceux recommandés pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 1.

  • Proposer aux femmes diabétiques qui envisagent une grossesse de mesurer leur taux d'HbA1c jusqu'à une fois par mois.

  • Conseillez aux femmes diabétiques qui prévoient d'être enceintes de s'efforcer de maintenir leur taux d'HbA1c en dessous de 48 mmol/mol (6,5 %), si cela est possible sans provoquer d'hypoglycémie problématique. Toute réduction du taux d'HbA1c vers l'objectif de 48 mmol/mol (6,5 %) est susceptible de réduire le risque de malformations congénitales chez le bébé.

  • Conseillez aux femmes diabétiques dont le taux d'HbA1c est supérieur à 86 mmol/mol (10 %) de ne pas tomber enceintes en raison des risques associés.

• Discuter de l'impact du diabète sur la grossesse et de l'impact de la grossesse sur le diabète, y compris :
  

  • Le rôle de l'alimentation, du poids et de l'exercice : les femmes diabétiques qui prévoient d'être enceintes et dont l'indice de masse corporelle est supérieur à 27 ^kg/m2 devraient recevoir des conseils sur la manière de perdre du poids (conformément aux lignes directrices du NICE sur l'obésité).¹¹

  • Les risques d'hypoglycémie et sa méconnaissance pendant la grossesse.

  • Effets des nausées et vomissements sur le contrôle de la glycémie.

  • Risque accru d'avoir un bébé de grande taille pour l'âge gestationnel et les complications possibles qui en découlent (traumatisme à la naissance, déclenchement du travail, césarienne).

  • La rétinopathie diabétique et l'importance de son dépistage avant la grossesse. Un examen de la rétine devrait être proposé lors du premier rendez-vous préconceptionnel (s'il n'a pas eu lieu dans les six mois précédents). Il doit ensuite être proposé tous les ans si aucune rétinopathie n'est détectée.

  • Diabetic nephropathy and the importance of assessment for this before and during pregnancy. This should include a measure of microalbuminuria and serum creatinine/eGFR. If serum creatinine is ≥120 μmol/L, or the eGFR is <45 ml/minute/1.73 m², a referral should be made to a nephrologist before contraception is discontinued.

  • Pourquoi il est important de parvenir à un bon contrôle de la glycémie chez la mère pendant le travail et l'accouchement et l'importance d'une alimentation précoce du bébé pour réduire le risque d'hypoglycémie néonatale.

  • La possibilité d'admission de l'enfant dans l'unité néonatale pendant la période néonatale, en raison d'une morbidité transitoire.

  • Le risque que le bébé souffre d'obésité et/ou de diabète plus tard dans la vie.

• Expliquez que les risques associés à la grossesse augmentent avec la durée du diabète.

• Les femmes doivent être informées qu'elles auront besoin de contacts fréquents avec des professionnels de la santé pendant leur grossesse.

• Les femmes diabétiques qui envisagent une grossesse doivent prendre 5 mg d'acide folique par jour jusqu'à la 12e semaine de gestation, afin de réduire le risque d'anomalies du tube neural.

• Des bandelettes de test de cétonurie doivent être proposées aux femmes, qui doivent être invitées à rechercher une cétonurie ou une cétonémie en cas d'hyperglycémie ou de malaise.

En outre, il peut s'avérer judicieux d'en discuter également :

• Arrêt du tabac : des conseils et un soutien doivent être apportés le cas échéant.

• Des conseils sur la réduction ou la diminution de la consommation d'alcool doivent être donnés le cas échéant.

• Les soins et les conseils prodigués doivent être documentés.

• Envisager d'orienter la femme vers une clinique de diabète préconceptionnel, si elle existe, ou vers l'équipe locale de soins du diabète. La contraception doit être poursuivie jusqu'à ce que la femme soit examinée.

• La méthyldopa peut être envisagée si des antihypertenseurs sont encore nécessaires. Le labétalol et la nifédipine peuvent également être utilisés. Les diurétiques et les bêta-bloquants sont déconseillés pendant la grossesse et doivent être interrompus ou remplacés.

• Les avantages de l'allaitement (meilleur contrôle de la glycémie, perte de poids plus facile) doivent être expliqués.

Médicaments contre le diabète et les complications diabétiques avant et pendant la grossesse¹

• La metformine doit être utilisée comme complément ou alternative à l'insuline pendant la période pré-conceptionnelle et pendant la grossesse, lorsque les bénéfices probables d'un meilleur contrôle de la glycémie l'emportent sur le risque d'effets néfastes.

• Tous les autres agents hypoglycémiants doivent être interrompus avant la grossesse et remplacés par de l'insuline.

• Les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) ne semblent pas avoir d'effets négatifs sur la grossesse, la santé du fœtus ou du nouveau-né.

• Utiliser l'insuline isophane (insuline NPH) comme premier choix d'insuline à longue durée d'action pendant la grossesse. Envisager de poursuivre le traitement avec des analogues de l'insuline à longue durée d'action (insuline detemir ou insuline glargine) chez les femmes diabétiques qui ont établi un bon contrôle de la glycémie avant la grossesse.

• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II doivent être arrêtés avant la conception ou dès que la grossesse est confirmée. Ils doivent être remplacés par d'autres antihypertenseurs dont l'innocuité est reconnue pendant la grossesse.

• Les statines doivent être arrêtées avant la grossesse ou dès que celle-ci est confirmée.

Soins prénatals¹

Les femmes enceintes atteintes de diabète devraient être immédiatement mises en contact avec un centre de soins prénatals et de traitement du diabète. Elles devraient être examinées toutes les 1 à 2 semaines pendant la grossesse par l'équipe de soins du diabète.

Elles devraient recevoir des soins prénatals de routine conformément aux lignes directrices du NICE.¹² En outre, les femmes souffrant d'un diabète préexistant font l'objet d'un suivi et de soins supplémentaires.

Contrôle et surveillance de la glycémie

Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 de mesurer leur glycémie à jeun avant le repas et une heure après le repas, et de mesurer leur glycémie au coucher tous les jours pendant la grossesse.

Offrir une surveillance continue du glucose en temps réel (rtCGM) à toutes les femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 afin de les aider à atteindre leurs objectifs glycémiques pendant la grossesse et d'améliorer les résultats néonataux.

Proposer la surveillance continue du glucose par balayage intermittent (isCGM ou "flash") aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 qui ne peuvent pas utiliser la rtCGM ou qui expriment une nette préférence pour l'isCGM.

Envisager le rtCGM pour les femmes enceintes qui sont sous insulinothérapie mais qui n'ont pas de diabète de type 1, si :

• Ils présentent une hypoglycémie sévère problématique (avec ou sans trouble de la conscience de l'hypoglycémie), ou

• Ils présentent des taux de glycémie instables qui sont préoccupants malgré les efforts déployés pour optimiser le contrôle de la glycémie.

Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 2 qui suivent un schéma d'injection d'insuline pluriquotidienne de mesurer leur glycémie à jeun avant le repas et une heure après le repas, et de mesurer leur glycémie au coucher tous les jours pendant la grossesse.

Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 2 de mesurer quotidiennement leur glycémie à jeun et une heure après le repas pendant la grossesse si elles suivent un régime et un programme d'exercices physiques, ou si elles prennent un traitement oral (avec ou sans régime et programme d'exercices physiques) ou une dose unique d'insuline à action intermédiaire ou à longue durée d'action.

Objectifs de glycémie
Convenir d'objectifs individualisés pour l'autocontrôle de la glycémie avec les femmes diabétiques enceintes, en tenant compte du risque d'hypoglycémie.

Conseiller aux femmes enceintes atteintes d'une forme quelconque de diabète de maintenir leur glycémie capillaire en dessous des valeurs cibles suivantes, si elles peuvent être atteintes sans provoquer d'hypoglycémie problématique : glycémie à jeun 5,3 mmol/L et glycémie 7,8 mmol/L une heure après les repas, ou 6,4 mmol/L deux heures après les repas.

Conseillez aux femmes enceintes diabétiques qui prennent de l'insuline de maintenir leur taux de glucose plasmatique capillaire au-dessus de 4 mmol/L.

Suivi du taux d'HbA1c
Mesurer le taux d'HbA1c chez toutes les femmes enceintes souffrant d'un diabète préexistant lors de la prise de rendez-vous afin de déterminer le niveau de risque pour la grossesse.

Envisager de mesurer le taux d'HbA1c au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse pour les femmes souffrant d'un diabète préexistant, afin d'évaluer le niveau de risque pour la grossesse. Le niveau de risque pour la grossesse des femmes souffrant d'un diabète préexistant augmente avec un taux d'HbA1c supérieur à 48 mmol/mol (6,5 %).

N'utilisez pas systématiquement les taux d'HbA1c pour évaluer l'équilibre glycémique d'une femme au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

Traitement à l'insuline et risques d'hypoglycémie
Les analogues de l'insuline à action rapide (aspart et lispro) présentent des avantages par rapport à l'insuline humaine soluble pendant la grossesse.

Informer les femmes atteintes de diabète insulinotraité des risques d'hypoglycémie et des troubles de la conscience de l'hypoglycémie pendant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre. Conseillez aux femmes enceintes atteintes de diabète insulinotraité de toujours avoir à leur disposition une forme de glucose à action rapide (par exemple, des comprimés de dextrose ou des boissons contenant du glucose). Fournir du glucagon aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 pour qu'elles puissent l'utiliser en cas de besoin.

Proposer aux femmes atteintes de diabète insulinotraité une perfusion sous-cutanée continue d'insuline pendant la grossesse si un contrôle adéquat de la glycémie n'est pas obtenu par des injections quotidiennes multiples d'insuline sans hypoglycémie invalidante significative.

Cependant, une étude Cochrane portant sur la CSII par rapport aux injections quotidiennes multiples d'insuline pour les femmes enceintes diabétiques a révélé qu'il n'existe actuellement aucune preuve permettant de soutenir l'utilisation d'une forme particulière d'administration d'insuline par rapport à une autre pour les femmes enceintes diabétiques.¹³

Test de cétonémie et acidocétose diabétique
Proposez aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 des bandelettes de test de cétonémie et un lecteur de glycémie ; conseillez-leur de tester la cétonémie et de consulter d'urgence un médecin en cas d'hyperglycémie ou de malaise.

Conseillez aux femmes enceintes souffrant de diabète de type 2 ou de diabète gestationnel de consulter d'urgence un médecin en cas d'hyperglycémie ou de malaise.

Effectuer d'urgence un test de cétonémie si une femme enceinte atteinte d'une forme quelconque de diabète présente une hyperglycémie ou se sent mal, afin d'exclure une acidocétose diabétique.

Évaluation de la rétine pendant la grossesse
Proposer aux femmes enceintes souffrant d'un diabète préexistant une évaluation de la rétine par imagerie numérique avec mydriase à l'aide de tropicamide après leur premier rendez-vous à la clinique prénatale (à moins qu'elles n'aient subi une évaluation de la rétine au cours des trois mois précédents), et une nouvelle fois à 28 semaines. Si une rétinopathie diabétique est présente au moment de la réservation, il convient de procéder à une évaluation rétinienne supplémentaire entre la 16e et la 20e semaine.

La rétinopathie diabétique ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l'optimisation rapide du contrôle de la glycémie chez les femmes qui présentent une HbA1c élevée en début de grossesse.

Veiller à ce que les femmes souffrant de rétinopathie diabétique préproliférative ou de toute forme de rétinopathie référable diagnostiquée pendant la grossesse bénéficient d'un suivi ophtalmologique pendant au moins six mois après la naissance de l'enfant.

La rétinopathie diabétique ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l'accouchement par voie vaginale.

Bilan rénal pendant la grossesse
Si un bilan rénal n'a pas été effectué au cours des trois mois précédents chez les femmes souffrant d'un diabète préexistant, il convient de l'organiser lors du premier contact pendant la grossesse. Si la créatinine sérique est anormale (120 micromol/L ou plus), si le rapport albumine/créatinine urinaire est supérieur à 30 mg/mmol ou si l'excrétion de protéines totales dépasse 2 g/jour, il faut envisager de consulter un néphrologue (le DFGe ne doit pas être utilisé pendant la grossesse). Une thromboprophylaxie doit être envisagée pour les femmes présentant une protéinurie supérieure à 5 g/jour (macroalbuminurie).

Prévention de la pré-éclampsie
Le NICE conseille aux femmes présentant un risque élevé de pré-éclampsie (y compris les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2) de prendre 75 mg d'aspirine par jour à partir de 12 semaines et jusqu'à la naissance de l'enfant.¹⁴

Détection des malformations congénitales
Proposer aux femmes diabétiques une échographie pour détecter les anomalies structurelles du fœtus, y compris l'examen du cœur du fœtus, à la 20e semaine.

Contrôle de la croissance et du bien-être du fœtus
Proposer aux femmes enceintes diabétiques un contrôle échographique de la croissance du fœtus et du volume du liquide amniotique toutes les quatre semaines entre la 28e et la 36e semaine.

Soins intra-partum¹

Travail prématuré
Le diabète ne doit pas être considéré comme une contre-indication à l'administration de stéroïdes anténatals pour la maturation des poumons du fœtus ou à la tocolyse.¹⁵ Ne pas utiliser de médicaments bêtamimétiques pour la tocolyse chez les femmes diabétiques.

Moment et mode d'accouchement
Conseiller aux femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 et ne présentant pas d'autres complications d'accoucher par induction du travail, ou par césarienne élective si cela est indiqué, entre 37+0 semaines et 38+6 semaines de grossesse. Envisager un accouchement électif avant 37+0 semaines pour les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 en cas de complications métaboliques ou de toute autre complication maternelle ou fœtale.

Le diabète ne doit pas être considéré en soi comme une contre-indication à la tentative d'accouchement par voie vaginale après une césarienne antérieure.

Expliquer aux femmes enceintes diabétiques dont le fœtus macrosomique a été diagnostiqué par échographie les risques et les avantages de l'accouchement par voie vaginale, du déclenchement du travail et de la césarienne.

S'occuper du bébé après l'accouchement¹

• Le bébé ne doit être admis dans une unité de soins intensifs néonatals qu'en cas de complication spécifique (par exemple, hypoglycémie, détresse respiratoire, signes de décompensation cardiaque, encéphalopathie néonatale).

• Les bébés doivent être nourris dès que possible après la naissance (dans les 30 minutes), puis toutes les 2 à 3 heures jusqu'à ce que le taux de glucose avant la tétée soit d'au moins 2 mmol/L.

• Une mesure de la glycémie doit être effectuée systématiquement chez les bébés de femmes diabétiques, entre 2 et 4 heures après la naissance.

• Mesurez la glycémie chez les bébés qui présentent des signes d'hypoglycémie (tonus musculaire anormal, niveau de conscience, crises ou apnée) et traitez-les avec du dextrose par voie intraveineuse dès que possible.

• Les bébés doivent subir un échocardiogramme s'ils présentent des signes cliniques associés à une cardiopathie congénitale ou à une cardiomyopathie.

• Les bébés ne doivent pas quitter l'hôpital avant d'avoir atteint l'âge de 24 heures, d'avoir maintenu leur glycémie et de s'être bien nourris.

Soins postnatals¹

Les femmes souffrant d'un diabète préexistant traité à l'insuline doivent réduire leur dose d'insuline immédiatement après l'accouchement et surveiller attentivement leur glycémie afin de déterminer la dose appropriée.

Les femmes souffrant d'un diabète préexistant traité à l'insuline courent un risque accru d'hypoglycémie pendant la période postnatale, en particulier pendant l'allaitement. Conseillez-leur d'avoir un repas ou une collation à disposition avant ou pendant les tétées.

Les femmes souffrant d'un diabète de type 2 préexistant et qui allaitent peuvent reprendre ou continuer à prendre de la metformine immédiatement après l'accouchement, mais doivent éviter les autres hypoglycémiants oraux pendant l'allaitement.

Les femmes diabétiques qui allaitent doivent continuer à éviter tout médicament destiné au traitement des complications du diabète qui a été interrompu pour des raisons de sécurité pendant la période précédant la conception.

Renvoyer les femmes souffrant d'un diabète préexistant vers leur centre de soins habituel.