Prévention du diabète de type 2

Voir également les articles sur les programmes distincts d'éducation au diabète et d'autogestion, le diabète gestationnel, le syndrome métabolique (résistance à l'insuline) et la gestion de l'intolérance au glucose dans le cadre des soins primaires.

Bien qu'un traitement efficace du diabète sucré puisse réduire l'incidence de ses complications, le diabète de type 2 est le plus souvent une maladie asymptomatique et de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 présentent des complications macrovasculaires et microvasculaires au moment où leur maladie est diagnostiquée.

Facteurs de risque¹

Les facteurs qui influencent le risque de diabète de type 2 sont le surpoids, un tour de taille élevé, l'âge, un faible niveau d'activité physique et l'existence ou non d'antécédents de diabète gestationnel ou d'antécédents familiaux de diabète de type 2.

Un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) égal ou supérieur à 48 mmol/mol (6,5 %) indique qu'une personne est atteinte de diabète de type 2. Un groupe d'experts britanniques a recommandé que les valeurs d'HbA1c comprises entre 42 et 47 mmol/mol (6,0-6,4 %) indiquent qu'une personne présente un risque élevé de diabète de type 2. Il existe un continuum de risque à travers une gamme de niveaux d'HbA1c subdiabétiques et les personnes dont l'HbA1c est inférieure à 42 mmol/mol (6,0 %) peuvent également être à risque. L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) a formulé des recommandations à ce sujet :

• Identifier les personnes à risque de développer un diabète de type 2, à l'aide d'un score validé d'évaluation du risque et d'un test sanguin (glycémie à jeun ou HbA1c) pour confirmer le risque élevé.

• Proposer aux personnes à haut risque un programme intensif de changement de mode de vie afin de prévenir ou de retarder l'apparition du diabète de type 2.

Il convient de conserver une trace de tous les résultats de l'évaluation des risques afin d'assurer un suivi approprié et la continuité des soins. Le reste de cet article est principalement basé sur les récentes recommandations du NICE.

Évaluation des risques¹

Les groupes suivants devraient être encouragés à procéder à une évaluation des risques :

• Tous les adultes éligibles âgés de 40 ans et plus, à l'exception des femmes enceintes.

• Les personnes âgées de 25 à 39 ans originaires d'Asie du Sud, de Chine, des Caraïbes africaines, d'Afrique noire et d'autres groupes ethniques noirs et minoritaires à haut risque, à l'exception des femmes enceintes.

• Les adultes présentant des pathologies qui augmentent le risque de diabète de type 2, notamment les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires, d'hypertension, d'obésité, d'accidents vasculaires cérébraux, du syndrome des ovaires polykystiques, d'antécédents de diabète gestationnel et de problèmes de santé mentale.

Identification des risques

Un questionnaire d'auto-évaluation validé ou un outil en ligne validé peut être utilisé - par exemple, le score de risque de diabète sur le site Web de Diabetes UK.²

Les professionnels des soins de santé primaires devraient utiliser un outil informatique validé d'évaluation des risques, qui devrait utiliser les données régulièrement disponibles dans les dossiers médicaux électroniques des patients.

Si aucun outil informatique d'évaluation des risques n'est disponible, il convient d'utiliser un questionnaire d'auto-évaluation validé, par exemple l'outil d'évaluation Diabetes Risk Score. Les professionnels de la santé peuvent l'obtenir sur demande auprès de Diabetes UK.

Un test sanguin (glycémie à jeun ou HbA1c) devrait être proposé aux adultes présentant un score de risque élevé. Un test sanguin devrait également être envisagé pour les personnes âgées de 25 ans et plus d'origine sud-asiatique ou chinoise dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 23 ^kg/m2. L'objectif est de :

• Déterminer le risque d'évolution vers un diabète de type 2 ; une glycémie à jeun de 5,5-6,9 mmol/L ou un taux d'HbA1c de 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %) indique un risque élevé ; ou

• Identifier un éventuel diabète de type 2.

Interventions visant à réduire les risques^{1 3}

Interventions basées sur l'évaluation des risques

Pour les personnes à faible risque (score de risque faible ou intermédiaire):

• Fournir des conseils, notamment sur les facteurs de risque et sur la manière dont ils pourraient améliorer leur mode de vie pour réduire le risque global, y compris les services et les équipements locaux disponibles.

• Encouragez-les et rassurez-les.

Pour les personnes présentant un risque modéré, c'est-à-dire un score de risque élevé mais une glycémie à jeun inférieure à 5,5 mmol/L ou une HbA1c inférieure à 42 mmol/mol (6,0 %) :

• Identifier les facteurs de risque particuliers et ceux qui peuvent être modifiés. Indiquer comment les facteurs de risque peuvent être modifiés en changeant de mode de vie, y compris les services et équipements locaux.

Pour les personnes confirmées comme étant à haut risque, c'est-à-dire un score de risque élevé et une glycémie à jeun de 5,5-6,9 mmol/L ou une HbA1c de 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %) :

• Identifier les facteurs de risque particuliers et identifier ceux qui peuvent être modifiés. Indiquer comment les facteurs de risque peuvent être modifiés en changeant de mode de vie.

• Proposer une orientation vers un programme local de changement de mode de vie intensif, fondé sur des données probantes et dont la qualité est garantie.

Pour les personnes présentant un diabète de type 2 possible, c'est-à-dire une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L ou plus, ou une HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) ou plus, mais aucun symptôme de diabète de type 2 :

• Effectuer un deuxième test sanguin. Si le diabète de type 2 est confirmé, entamez une prise en charge appropriée. Voir l'article séparé sur la prise en charge du diabète de type 2.

• Si le diabète de type 2 n'est pas confirmé, proposer une orientation vers un programme local de changement de mode de vie intensif dont la qualité est garantie.

Mode de vie

Modifications du mode de vie, y compris un régime alimentaire sain, une réduction du poids en cas de surcharge pondérale et une augmentation de l'activité physique régulière. Voir l'article distinct sur le régime alimentaire et l'exercice physique dans le cadre du diabète.

Il n'existe aucune preuve solide que le régime alimentaire seul ou l'activité physique seule influence le risque de DT2 et surtout ses complications associées chez les personnes présentant un risque accru de développer un diabète de type 2. Toutefois, l'association d'un régime alimentaire et d'une activité physique réduit ou retarde l'incidence du diabète de type 2 chez les personnes présentant une intolérance au glucose.⁴

Une étude a identifié 166 patients de 14 cabinets médicaux présentant un risque élevé de développer un diabète de type 2 : ceux dont la régulation du glucose est altérée, connus sous le nom de prédiabète ou d'hyperglycémie non diabétique, et dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 30 ^kg/m2. Le taux de participation a été de 70 %. Le programme s'est concentré sur l'amélioration de la qualité de l'alimentation, la réduction de la taille des portions, l'augmentation du niveau d'activité physique, ainsi que sur le renforcement de la confiance dans la capacité à changer et l'engagement dans le processus. L'initiative a entraîné une baisse moyenne de l'HbA1c de 2,84 mmol/mol après 12 mois, pour atteindre des niveaux considérés comme normaux. La glycémie est également revenue à la normale chez 38 % des patients et seuls 3 % d'entre eux ont développé un diabète de type 2 après 12 mois. La perte de poids moyenne s'élevait à 10 kg au bout de 12 mois (soit une réduction de l'IMC de 3,2 ^kg/m2).⁵

Metformine

Faire preuve de discernement clinique pour déterminer si (et quand) il convient de proposer de la metformine pour soutenir le changement de mode de vie des personnes dont les résultats des tests sanguins d'HbA1c ou de glycémie à jeun se sont détériorés, si :

• Cela s'est produit malgré leur participation à un programme intensif de changement de mode de vie ; ou

• Ils ne sont pas en mesure de participer à un programme intensif de changement de mode de vie.

La metformine n'a pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication et le consentement éclairé doit donc être obtenu et documenté.

Continuer à donner des conseils sur le régime alimentaire et l'activité physique, ainsi qu'un soutien pour atteindre le mode de vie et les objectifs de perte de poids. Vérifier la fonction rénale de la personne avant de commencer le traitement, puis deux fois par an (plus souvent si la personne est plus âgée ou si l'on soupçonne une détérioration).

Commencez par une dose faible (par exemple, 500 mg une fois par jour), puis augmentez-la progressivement en fonction de la tolérance jusqu'à 1500-2000 mg par jour. Si la personne est intolérante à la metformine standard, elle peut envisager d'utiliser de la metformine à libération modifiée.

Prescrire la metformine initialement pour une durée de 6 à 12 mois. Surveiller la glycémie à jeun ou le taux d'HbA1c tous les trois mois et arrêter le médicament si aucun effet n'est observé.

Orlistat

• Faire preuve de discernement clinique pour déterminer s'il convient de proposer l'orlistat aux personnes dont l'IMC est supérieur ou égal à 28,0 ^kg/m2 dans le cadre d'un plan global de prise en charge de l'obésité.

• Prendre en compte le risque de la personne et le niveau de perte de poids et de changement de mode de vie nécessaire pour réduire ce risque.

• Conseiller à la personne de suivre un régime pauvre en graisses qui apporte 30 % de l'énergie alimentaire quotidienne sous forme de graisses, réparties sur trois repas principaux par jour. Proposer des informations et un soutien régulier de la part d'un diététicien ou d'un autre professionnel de santé approprié.

• Convenez d'un objectif de perte de poids avec la personne et revoyez-le régulièrement avec elle.

• Réexaminez l'utilisation de l'orlistat après 12 semaines. Si la personne n'a pas perdu au moins 5 % de son poids initial, il convient de faire preuve de discernement clinique pour décider d'arrêter ou non l'orlistat. Toutefois, comme pour les adultes atteints de diabète de type 2, les personnes présentant un risque élevé de maladie peuvent perdre du poids plus lentement que la moyenne, de sorte que des objectifs moins stricts peuvent être appropriés.

• N'utilisez l'orlistat pendant plus de 12 mois (généralement pour le maintien du poids) qu'après avoir discuté avec la personne concernée des avantages, des limites et des effets secondaires potentiels.

Réévaluation des risques¹

Tenir un registre actualisé du niveau de risque des personnes. Introduire un système de rappel pour contacter les personnes et les inviter à un examen régulier. Proposer une réévaluation en fonction du niveau de risque. Faire preuve de discernement clinique pour déterminer quand une personne doit être réévaluée plus fréquemment, en fonction de sa combinaison de facteurs de risque (par exemple, l'IMC, les maladies ou affections pertinentes, l'origine ethnique et l'âge).

Pour les personnes à faible risque (score de risque faible ou intermédiaire) : proposer une réévaluation au moins tous les cinq ans. Utiliser un outil d'évaluation du risque validé.

Pour les personnes présentant un risque modéré (un score de risque élevé mais une glycémie à jeun inférieure à 5,5 mmol/L ou une HbA1c inférieure à 42 mmol/mol (6,0 %) : proposer une réévaluation au moins tous les trois ans.

Pour les personnes à haut risque (score de risque élevé et glycémie à jeun de 5,5-6,9 mmol/L, ou HbA1c de 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %)), et pour les personnes ne présentant pas de symptômes mais dont la première analyse sanguine a mesuré une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L ou plus, ou une HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) ou plus, mais dont la deuxième analyse sanguine n'a pas confirmé le diagnostic de diabète de type 2 :

• Proposer une prise de sang au moins une fois par an. Proposez également d'évaluer leur poids ou leur IMC.

• Au moins une fois par an, passez en revue les changements que les personnes à haut risque ont apportés à leur mode de vie. Utilisez cet examen pour renforcer leurs objectifs en matière d'alimentation et d'activité physique, ainsi que pour vérifier leurs facteurs de risque.

Prestation de services¹

Une étude réalisée pour le compte de Public Health England a confirmé les recherches antérieures, démontrant que les programmes de prévention du diabète peuvent réduire de manière significative l'évolution vers le diabète de type 2 et entraîner une réduction du poids et de la glycémie par rapport aux soins habituels.⁶

Les conseils de santé et de bien-être et les commissaires de santé publique, en collaboration avec les groupes de mise en service clinique, devraient élaborer un plan de mise en service complet et coordonné pour la prévention du diabète de type 2, sur la base des données recueillies. Ce plan doit comprendre

• Action de sensibilisation aux risques du diabète de type 2.

• Une approche proactive en deux étapes (outil d'évaluation des risques et test sanguin) pour identifier les personnes à haut risque (et celles dont le diabète de type 2 n'a pas été diagnostiqué).

• Programmes intensifs de changement de mode de vie fondés sur des données probantes et dont la qualité est assurée.