LNG-IUD - Dispositif intra-utérin

Cet article fait référence au dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), autrefois appelé système intra-utérin (SIU). Pour des informations sur le dispositif intra-utérin contenant du cuivre (non hormonal), voir l'article distinct sur les dispositifs contraceptifs intra-utérins . Pour des informations sur les techniques d'insertion, voir l'article distinct Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) -prise en charge.

Qu'est-ce qu'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ?

Description et indications autorisées

Le DIU au LNG est un contraceptif intra-utérin qui libère du lévonorgestrel (LNG). Mirena® a été le premier DIU au GNL et est disponible au Royaume-Uni depuis 1995, mais il existe aujourd'hui quatre autres marques.

Tous les DIU au LNG ont un cadre en plastique en forme de T avec un réservoir de LNG, qui est libéré à un rythme différent selon la marque.

Le tableau ci-dessous présente les différents dosages et licences pour les DIU-LNG disponibles au Royaume-Uni. Selon la marque, il peut être autorisé pour la ménorragie (règles abondantes) et dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif, ainsi que pour la contraception.

¹

D'autres marques sont disponibles dans d'autres pays.

Indications et utilisation en situation réelle

Le guide 2023 de la FSRH sur les dispositifs intra-utérins ² indique que tous les dispositifs de 52 mg peuvent être utilisés pendant cinq ans en tant que composant progestatif d'un THS et pendant six ans à des fins contraceptives. Publiées à l'été 2023, ces orientations ont précédé l'allongement de la durée de l'autorisation de Mirena® à huit ans en janvier 2024. ³

En mai 2024, la FSRH a publié une déclaration recommandant l'utilisation de tous les DIU-LNG de 52 mg pendant 8 ans (contraception uniquement) et 5 ans dans le cadre d'un THS. Une femme qui utilise son DIU-LNG à ces deux fins doit le faire remplacer au bout de 5 ans. ⁴

Cela signifie que de nombreux DIU-LNG seront utilisés en dehors de leur licence de produit au Royaume-Uni, avec l'appui des conseils de la FSRH. Les différentes utilisations du DIU-LNG sont discutées plus en détail plus loin dans cette brochure.

Rapport coût-efficacité

• Le DIU-LNG (et d'autres méthodes de contraception réversible à longue durée d'action (LARC)) est plus rentable que la pilule contraceptive orale combinée (COC), même après un an d'utilisation.⁵ Il est également plus rentable que les contraceptifs injectables.

• Le coût annuel est actuellement le moins élevé pour Levosert® et le plus élevé pour Jaydess®.

• L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) conseille d'augmenter l'utilisation des méthodes LARC afin de réduire le nombre de grossesses non désirées.⁵ Il est important que les femmes soient informées des méthodes LARC lorsqu'elles recherchent un moyen de contraception. Au cours des dix dernières années, les taux d'utilisation des LARC ont augmenté, les données montrant que 55 % des femmes fréquentant les services de santé sexuelle et reproductive en Angleterre choisissent aujourd'hui les LARC. Il s'agit d'une augmentation significative par rapport aux 37 % qui les utilisaient en 2014-2015, bien que l'augmentation ait ralenti entre 2020 et 2022, probablement en raison d'une disponibilité réduite pendant la pandémie de COVID-19. 16 % utilisent un DIU-LNG. ⁶

Mode d'action²

• Le principal effet contraceptif est médié par son effet suppressif sur l'endomètre, qui empêche l'implantation : dans le mois qui suit l'insertion, des niveaux élevés de LNG intra-utérin provoquent une atrophie de l'endomètre et des changements dans le stroma.

• Il y a une augmentation des cellules phagocytaires de l'endomètre, ce qui empêche également l'implantation.

• On observe une diminution de la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale et une altération de la migration des spermatozoïdes.

• L'effet sur l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est faible : les niveaux d'œstrogènes ne sont pas réduits et la plupart des femmes continuent d'ovuler.

• L'aménorrhée avec le DIU-LNG n'indique pas nécessairement une anovulation. L'incidence de l'anovulation s'est avérée plus faible avec le dispositif de 13,5 mg qu'avec celui de 52 mg.

Efficacité

Les tableaux comparatifs de l'efficacité contraceptive suggèrent que le DIU-LNG est le type de contraception le plus efficace, à l'exception de l'implant progestatif et de la stérilisation masculine, avec 0,2 % de femmes ayant connu une grossesse non désirée au cours de la première année d'utilisation. ⁷Ce chiffre est inférieur au taux de grossesse après stérilisation féminine.

Indications

Utilisation de contraceptifs

• Le DIU-LNG est une option appropriée pour la plupart des femmes qui ont besoin d'une contraception, avec quelques conditions où les risques d'utilisation l'emportent sur les avantages (voir "Contre-indications et mises en garde", ci-dessous).

• Elle peut convenir à de nombreuses femmes, y compris celles qui sont traditionnellement confrontées à des problèmes de contraception, telles que les femmes souffrant d'obésité, de diabète, d'épilepsie ou de migraine et les femmes présentant d'autres contre-indications aux œstrogènes (voir l'article distinct Contraception et groupes spéciaux ).^{5 2}

• Le DIU-LNG peut être utilisé à tout âge et chez les femmes nullipares.

• Le DIU-LNG ne doit pas être utilisé comme contraception d'urgence (voir l'article séparé sur la contraception d'urgence ).

Avantages en tant que méthode de contraception

Il s'agit notamment de

• Retour rapide de la fertilité après le retrait.

• Réduction des pertes menstruelles et des dysménorrhées.

• Commodité (méthode de longue durée indépendante des rapports sexuels).

• Absence d'interactions significatives avec les médicaments inducteurs des enzymes hépatiques. ⁸

• Utile dans les années de périménopause où la contraception et le traitement hormonal substitutif peuvent être nécessaires en même temps.

Inconvénients en tant que méthode contraceptive

Il s'agit notamment de

• Irrégularités menstruelles initiales.

• Autres effets secondaires (voir ci-dessous).

• Les femmes peuvent ne pas aimer l'idée de la procédure d'appareillage.

• La pose d'un DIU-LNG est parfois techniquement plus difficile (en raison de son plus grand diamètre) que la pose d'un dispositif intra-utérin en cuivre, en particulier chez les femmes nullipares ou périménopausées. Cependant, Kyleena® et Jaydess® peuvent être posés plus facilement, car le cadre est plus petit et plus étroit.

Utilisations non contraceptives

Ménorragie

The Mirena® LNG-IUD is the first-line pharmaceutical treatment for HMB (where there is no identified pathology or <3 cm fibroids or adenomyosis) and can reduce menstrual losses by over 90%.⁹

Des comparaisons avec d'autres méthodes de prise en charge sont présentées dans l'article consacré à la ménorragie. Il est important de noter que l'efficacité des traitements pharmacologiques de l'HMB peut être limitée chez les femmes dont les fibromes ont un diamètre nettement supérieur à 3 cm.⁹

Traitement hormonal substitutif (THS)

• Le DIU LNG Mirena® est homologué pour la prévention de l'hyperplasie endométriale pendant une thérapie de remplacement des œstrogènes pour une durée maximale de quatre ans, mais la FSRH indique que tous les DIU LNG de 52 mg peuvent être utilisés à cette fin pour une durée maximale de cinq ans. ²

• Il permet d'assurer une protection de l'endomètre avec une absorption systémique minimale du progestatif.

Hyperplasie de l'endomètre

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommande le DIU-LNG comme traitement de première intention de l'hyperplasie endométriale sans atypie, car il est plus efficace que les progestatifs oraux et présente un profil plus favorable en ce qui concerne les effets indésirables. Cette utilisation n'est pas autorisée.^{10 11} La ligne directrice conseille également l'utilisation de l'hyperplasie avec atypies pour les femmes qui ne sont pas aptes à subir une hystérectomie ou qui souhaitent préserver leur fertilité.

Endométriose

Le DIU-LNG est recommandé par le NICE comme option pour la prise en charge de l'endométriose en soins primaires. ¹²

Utilisations futures

Parmi les autres utilisations potentielles du DIU-LNG, on peut citer son rôle dans le traitement des maladies suivantes

• Protection de l'endomètre pour les femmes sous tamoxifène - le DIU-LNG offre une protection de l'endomètre contre les changements induits par le tamoxifène, réduisant ainsi le risque d'hyperplasie endométriale et de polypes bénins. Une étude Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas encore de preuves que le DIU réduisait le risque de cancer de l'endomètre dans cette situation, et bien qu'il n'y ait pas de preuves qu'il affecte le risque de récidive du cancer du sein ou de décès, d'autres essais sont nécessaires.¹³

• Carcinome de l'endomètre - le DIU-LNG peut jouer un rôle dans le carcinome au stade précoce et chez les patientes inaptes à la chirurgie ; des recherches sont en cours pour déterminer si des biomarqueurs peuvent identifier les femmes chez qui cette méthode sera couronnée de succès.¹⁴

Contre-indications et mises en garde¹⁵

Contre-indications absolues - UK Medical Eligibility Criteria (UKMEC) catégorie 4 (l'utilisation représente un risque inacceptable pour la santé)

• Infection : maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou cervicite purulente, chlamydia ou gonorrhée symptomatique, avortement septique ou endométrite post-partum, tuberculose pelvienne.

• Grossesse actuelle.

• Certains cancers : cancer du col de l'utérus, cancer de l'endomètre, maladie trophoblastique maligne, cancer du sein actuel.

• Saignements vaginaux irréguliers non diagnostiqués/suspicion de tumeur maligne génitale.

Contre-indications relatives - UKMEC catégorie 3 (les risques l'emportent généralement sur les bénéfices)

• De 48 heures à quatre semaines après l'accouchement (l'insertion dans les 48 premières heures est considérée comme sûre).

• Greffe d'organe compliquée.

• Syndrome du QT long.

• Maladie trophoblastique gestationnelle avec diminution des taux de hCG.

• Antécédents de cancer du sein.

• Fibromes utérins avec distorsion de la cavité utérine et autres affections entraînant une distorsion de la cavité utérine.

• Infection chlamydienne asymptomatique.

• VIH avec un faible taux de CD4 (contre-indication uniquement pour l'insertion, pas pour l'utilisation continue d'un dispositif qui est en place lorsque le VIH est diagnostiqué).

• Adénome ou carcinome hépatocellulaire.

• Cirrhose sévère.

Pour les femmes souffrant d'une maladie cardiaque, la FSRH suggère que la décision d'utiliser une contraception intra-utérine doit être prise par un cardiologue.² En cas de risque élevé de réaction vaso-vagale, la pose doit se faire en milieu hospitalier (par exemple, pour les femmes ayant une circulation ventriculaire unique, une physiologie d'Eisenmenger, une tachycardie ou une bradycardie préexistante).

Interactions

Les fabricants d'Esmya® (acétate d'ulipristal 5 mg), qui est utilisé pour le traitement des symptômes graves des fibromes utérins, conseillent d'éviter l'utilisation concomitante d'un système intra-utérin progestatif. ¹⁶

Complications ¹⁶

Pour les complications directement associées au processus d'insertion, y compris la perforation, l'expulsion et les fils perdus, voir l'article distinct Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - prise en charge.

Saignement altéré ou anormal¹⁷

Les saignements irréguliers et les taches sont fréquents au cours des six premiers mois d'utilisation d'un DIU-LNG. Expliquez aux femmes que 90 % d'entre elles connaîtront une réduction du flux menstruel à terme et que certaines seront aménorrhéiques.

La FSRH a publié des lignes directrices sur l'évaluation et la gestion des saignements problématiques sous contraception hormonale, y compris le DIU-LNG. Bien qu'elle recommande une évaluation après au moins trois mois de saignements persistants après la pose d'un DIU-LNG, elle souligne qu'il s'agit d'un seuil arbitraire, étant donné que les saignements persistants sont fréquents au cours des six premiers mois suivant la pose d'un DIU-LNG.

Pour plus de détails sur leurs recommandations, voir l'article sur les saignements intermenstruels et postcoïtaux.

La décision de procéder à un examen précoce dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment le risque d'IST, les saignements antérieurs, les préoccupations de la femme et les symptômes concomitants tels que les douleurs pelviennes, les saignements postcoïtaux ou la dyspareunie.

• <3 months from insertion - exclude STIs, check cervical screening history and consider the need for a pregnancy test and a clinical examination to check the threads. Where pain, discharge or lost threads occur in addition to bleeding, this requires further investigation to exclude expulsion, perforation or infection.

• > 3 mois après la pose (bien que le guide précise que les saignements liés au DIU-LNG sont fréquents jusqu'à six mois) - procéder à un examen clinique en cas de saignement persistant, de nouveau symptôme ou de modification du schéma de saignement, d'échec du traitement médical, de non-participation au programme de dépistage du cancer du col de l'utérus ou à la demande de la femme. Les résultats cliniques anormaux doivent être pris en charge de manière appropriée. Lorsque les résultats sont normaux, mais que la femme est âgée de plus de 45 ans ou qu'elle présente des facteurs de risque de cancer de l'endomètre, il convient de l'orienter vers des examens complémentaires (échographie, hystéroscopie, biopsie de l'endomètre).

Symptômes hormonaux

• L'acné, les maux de tête, la sensibilité des seins et les nausées sont signalés par les utilisatrices de DIU-LNG, mais ils ne diffèrent pas de manière significative de ceux des utilisatrices de DIU au cuivre et s'estompent généralement avec le temps.

• Les taux sériques de LNG avec un DIU-LNG sont plus faibles qu'avec l'administration orale ou sous-cutanée de progestatifs, mais il existe une grande différence entre les individus, ce qui explique peut-être la variation de l'expérience des effets secondaires hormonaux.

Changements d'humeur

Des cas de dépression ont été signalés, bien que la plupart des études ne suggèrent pas de lien de cause à effet. Les femmes doivent être invitées à consulter leur médecin généraliste si elles présentent des symptômes dépressifs.

Grossesse et grossesse extra-utérine

• Les taux absolus de grossesse extra-utérine sont plus faibles qu'en l'absence de contraception, car le nombre total de grossesses est considérablement réduit. Toutefois, si une femme tombe enceinte alors qu'un DIU-LNG est en place, le risque de grossesse extra-utérine peut atteindre un tiers (contre environ 1,1 % pour les grossesses sans dispositif intra-utérin) et il est donc nécessaire de procéder d'urgence à un examen pour localiser la grossesse. ²

• Les femmes qui tombent enceintes doivent être informées du risque accru de fausse couche au deuxième trimestre, d'infection et d'accouchement prématuré si le dispositif reste en place, et du fait que le retrait réduit ces résultats mais est associé à un faible risque de fausse couche. Le retrait d'un dispositif chez une femme qui souhaite poursuivre sa grossesse est généralement effectué dans le cadre de soins secondaires.

Infection pelvienne

• Cela est surtout lié à la procédure d'insertion et au risque de contracter des IST.

• Le risque de salpingite est multiplié par six dans les 21 jours suivant la pose, mais le risque absolu est faible : seulement 0,54 % des femmes qui se font poser un dispositif intra-utérin souffriront de salpingite dans les 90 jours suivant la pose.

• Si une infection pelvienne est suspectée chez une femme utilisant un DIU-LNG, elle doit être traitée de la manière habituelle.

• Le retrait du dispositif n'est pas systématique, mais il peut être envisagé si les symptômes ne disparaissent pas dans les 72 heures ou si la femme le souhaite.

• Les femmes doivent être suivies et leurs partenaires traités le cas échéant. Une évaluation des risques en matière de santé sexuelle et des conseils doivent être proposés.

Organismes de type Actinomyces (ALO)

• Les ALO sont des commensaux du tractus génital féminin et ont été identifiés chez des femmes avec ou sans contraception intra-utérine.

• Leur rôle dans l'infection des femmes utilisant une contraception intra-utérine n'est pas clair.

• Si des ALO sont observés sur un écouvillon ou un frottis, le retrait du dispositif n'est pas indiqué si la femme est asymptomatique.

• Si des symptômes de douleur pelvienne apparaissent en même temps que la présence d'ALO, d'autres causes d'infection doivent être envisagées et le retrait du dispositif peut être conseillé.

• Les ALO sont moins fréquemment observés sur les frottis que par le passé, depuis que le programme de frottis a commencé à utiliser le test HPV primaire.

Le cancer

Le DIU-LNG est associé à une augmentation possiblement très faible du risque de cancer du sein, bien que les preuves soient mitigées. ²

Retrait et restitution de la fertilité

Il est prouvé que la fertilité normale revient dès le retrait d'un DIU-LNG. Toutefois, il peut s'écouler quelques mois avant que les menstruations ne reprennent leur cours normal. ¹⁶

En cas de désir de grossesse

Le DIU-LNG peut être retiré à tout moment.

Lorsque la grossesse n'est pas désirée¹⁸

• Le DIU-LNG doit être retiré au moment des règles ou, s'il n'y a pas eu de rapports sexuels non protégés au cours des sept jours précédents, à d'autres moments.

• Lorsque le DIU-LNG doit être remplacé, les rapports sexuels doivent être évités pendant les sept jours précédents, au cas où la réinsertion échouerait.

• En cas de changement de pilule, retirez-la après sept pilules consécutives ou utilisez des méthodes de barrière pendant les sept premiers jours suivant le passage à la pilule combinée et les deux premiers jours suivant le passage à la pilule à base de désogestrel et de progestérone uniquement. Le DIU-LNG doit être conservé pendant sept jours après tout rapport sexuel sans préservatif, sauf en cas de chevauchement avec la pilule.

• Lorsque vous passez aux méthodes progestatives par dépôt ou par implant, retirez le DIU-LNG après sept jours d'utilisation de la nouvelle méthode.

Ablation après la ménopause ²¹⁹

• S'il est inséré après l'âge de 45 ans, le DIU LNG de 52 mg (quelle que soit la marque) peut être utilisé jusqu'à la ménopause.

• De même, si un DIU-LNG est utilisé pour la prise en charge de la ménorragie (et non pour la contraception ou avec une thérapie de remplacement des œstrogènes), il peut être conservé au-delà de la durée d'utilisation autorisée si les schémas de saignement sont acceptables.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.