DIU-LNG - Dispositif intra-utérin

Cet article se réfère au dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), qui était autrefois appelé système intra-utérin (SIU). Pour des informations sur le dispositif intra-utérin contenant du cuivre (non hormonal), voir le document séparé Dispositif intra-utérin contraceptif article. Pour des informations sur les techniques d'insertion, voir le document séparé Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - gestiont article.

Qu'est-ce qu'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ?

Description et indications autorisées

Le SIU-LNG est un contraceptif intra-utérin qui libère du lévonorgestrel (LNG). Mirena® a été le premier SIU-LNG et est disponible au Royaume-Uni depuis 1995, mais il existe maintenant quatre autres marques disponibles.

Tous les DIU-LNG ont un cadre en plastique en forme de T avec un réservoir de LNG, qui est libéré à un rythme différent selon la marque.

Le tableau ci-dessous montre les différentes doses et licences pour les DIU-LNG disponibles au Royaume-Uni. Selon la marque, il peut être homologué pour la ménorragie (règles abondantes) et dans le cadre d'un THS, ainsi que pour la contraception.

¹

D'autres marques sont disponibles dans d'autres pays.

Indications et utilisation dans la vie réelle

Les directives 2023 du FSRH sur les dispositifs intra-utérins ² a déclaré que tous les dispositifs de 52 mg pouvaient être utilisés pendant cinq ans comme composant progestatif du THS et pendant six ans pour la contraception. Publié à l'été 2023, cela a précédé l'allongement de la licence Mirena® à huit ans en janvier 2024. ³

En mai 2024, le FSRH a publié une déclaration recommandant l'utilisation de tous les DIU-LNG de 52 mg pour une utilisation de 8 ans (contraception uniquement) et de 5 ans dans le cadre d'un THS. Une femme qui utilise son DIU-LNG pour ces deux raisons doit le faire changer au bout de 5 ans. ⁴

Cela signifie que de nombreux DIU-LNG seront utilisés en dehors de leur autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni, soutenus par les directives du FSRH. Les différentes utilisations du DIU-LNG sont discutées plus en détail plus loin dans cette brochure.

Rentabilité

• Le DIU-LNG (et d'autres méthodes de contraception réversible à longue durée d'action (LARC)) est plus rentable que la pilule contraceptive orale combinée (COC), même après un an d'utilisation.⁵ C'est également plus économique que les contraceptifs injectables.

• Le coût par an est actuellement le moins cher pour Levosert®, et le plus cher pour Jaydess®.

• L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) conseille qu'augmenter l'adoption des méthodes de contraception à action prolongée (LARC) réduira le nombre de grossesses non désirées.⁵ Il est important que les femmes soient informées des méthodes de contraception à longue durée d'action (LARC) lorsqu'elles recherchent une contraception. Au cours des dix dernières années, les taux d'utilisation des LARC ont augmenté, avec des données montrant que 55% des femmes fréquentant les services de santé sexuelle et reproductive en Angleterre choisissent désormais les LARC. C'est une augmentation significative par rapport aux 37% qui les utilisaient en 2014-15, bien que l'augmentation ait ralenti entre 2020 et 2022, probablement en raison de la disponibilité réduite pendant la pandémie de COVID-19. 16% utilisent un DIU au LNG. ⁶

Mode d'action²

• L'effet contraceptif principal est médié par son effet suppresseur sur l'endomètre, ce qui empêche l'implantation : dans le mois suivant l'insertion, des niveaux élevés de LNG intra-utérin provoquent une atrophie de l'endomètre et des modifications du stroma.

• Il y a une augmentation des cellules phagocytaires endométriales qui empêche également l'implantation.

• Il y a une diminution de la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale et une migration des spermatozoïdes altérée.

• Il y a peu d'effet sur l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien : les niveaux d'œstrogènes ne sont pas réduits et la plupart des femmes continuent à ovuler.

• L'aménorrhée avec le DIU-LNG n'indique pas nécessairement une anovulation. L'incidence de l'anovulation a été montrée comme étant plus faible avec le dispositif de 13,5 mg qu'avec celui de 52 mg.

Efficacité

Les tableaux comparatifs de l'efficacité contraceptive suggèrent que le DIU au LNG est le type de contraception le plus efficace, à l'exception de l'implant progestatif et de la stérilisation masculine, avec 0,2 % des femmes connaissant une grossesse non désirée au cours de la première année d'utilisation. ⁷C'est inférieur au taux de grossesse après la stérilisation féminine.

Indications

Utilisation de contraceptifs

• Le DIU-LNG est une option appropriée pour la plupart des femmes qui ont besoin de contraception, avec peu de conditions où les risques d'utilisation l'emportent sur les avantages (voir 'Contre-indications et mises en garde', ci-dessous).

• Il peut être approprié pour de nombreuses femmes, y compris celles qui posent traditionnellement un défi contraceptif, telles que les femmes souffrant d'obésité, de diabète, d'épilepsie ou de migraine et les femmes ayant d'autres contre-indications aux œstrogènes (voir le document séparé Contraception et groupes spéciaux article).^{5 2}

• Le DIU-LNG peut être utilisé à tout âge et peut être utilisé chez les femmes nullipares.

• Le DIU-LNG ne doit pas être utilisé comme contraception d'urgence (voir le document séparé Contraception d'urgence article).

Avantages en tant que méthode contraceptive

Ceux-ci incluent :

• Retour rapide de la fertilité après le retrait.

• Réduction des pertes menstruelles et de la dysménorrhée.

• Commodité (méthode durable qui est indépendante des rapports sexuels).

• Absence d'interactions significatives avec les médicaments inducteurs d'enzymes hépatiques. ⁸

• Utile pendant les années périménopausiques où la contraception et le THS peuvent être nécessaires ensemble.

Inconvénients en tant que méthode contraceptive

Ceux-ci incluent :

• Irregularités menstruelles initiales.

• Autres effets secondaires (voir ci-dessous).

• Les femmes peuvent ne pas aimer l'idée de la procédure d'essayage.

• La pose d'un DIU-LNG est parfois techniquement plus difficile (en raison de son diamètre plus grand) que celle d'un dispositif intra-utérin en cuivre, en particulier chez les femmes nullipares ou périménopausées. Cependant, Kyleena® et Jaydess® peuvent être posés plus facilement, car le cadre est plus petit et plus étroit.

Utilisations non contraceptives

Ménorragie

Le dispositif intra-utérin Mirena® LNG est le traitement pharmaceutique de première ligne pour HMB (lorsqu'il n'y a pas de pathologie identifiée ou de fibromes <3 cm ou d'adénomyose) et peut réduire les pertes menstruelles de plus de 90%.⁹

Des comparaisons avec des méthodes alternatives de gestion de cela peuvent être trouvées dans le document séparé Ménorragie article. Il est important de noter que l'efficacité des traitements pharmacologiques pour les HMB peut être limitée chez les femmes ayant des fibromes dont le diamètre est sensiblement supérieur à 3 cm.⁹

Thérapie de remplacement hormonal (TRH)

• Le dispositif intra-utérin Mirena® LNG est autorisé pour la prévention de l'hyperplasie de l'endomètre pendant un traitement de remplacement des œstrogènes pour une durée allant jusqu'à quatre ans, mais le FSRH conseille que tous les DIU de 52 mg peuvent être utilisés à cette fin pendant une durée allant jusqu'à cinq ans. ²

• Il offre un moyen de fournir une protection endométriale avec une absorption systémique minimale de progestatif.

Hyperplasie de l'endomètre

La directive du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommande le DIU-LNG comme traitement de première ligne pour l'hyperplasie endométriale sans atypie, car il est plus efficace que les progestatifs oraux et présente un profil plus favorable en ce qui concerne les effets indésirables. Cette utilisation n'est pas autorisée.^{10 11} La directive recommande également l'utilisation en cas d'hyperplasie avec atypie pour les femmes qui ne sont pas aptes à subir une hystérectomie ou qui souhaitent préserver leur fertilité.

Endométriose

Le DIU-LNG est recommandé par le NICE comme une option pour la gestion en soins primaires de l'endométriose. ¹²

Utilisations futures

D'autres utilisations potentielles du SIU-LNG incluent son rôle dans le traitement de

• Protection de l'endomètre pour les femmes sous tamoxifène - le DIU-LNG offre une protection endométriale contre les modifications induites par le tamoxifène, réduisant le risque d'hyperplasie endométriale et de polypes bénins. Une revue Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas encore de preuves qu'il réduise le risque de cancer de l'endomètre dans cette situation, et bien qu'il n'y ait pas de preuves qu'il affecte le risque de récidive ou de décès par cancer du sein, d'autres essais sont nécessaires.¹³

• Carcinome de l'endomètre - le DIU-LNG peut jouer un rôle dans le carcinome à un stade précoce et chez les patientes inaptes à la chirurgie ; des recherches sont en cours pour déterminer si des biomarqueurs peuvent identifier les femmes pour lesquelles cela sera efficace.¹⁴

Contre-indications et précautions¹⁵

Contre-indications absolues - Critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni (UKMEC) catégorie 4 (l'utilisation représente un risque inacceptable pour la santé)

• Infection : maladie inflammatoire pelvienne (MIP) actuelle ou cervicite purulente, chlamydia ou gonorrhée symptomatique actuelle, avortement septique ou endométrite post-partum, tuberculose pelvienne.

• Grossesse actuelle.

• Certains cancers : cancer du col de l'utérus, cancer de l'endomètre, maladie trophoblastique maligne, cancer du sein actuel.

• Saignements vaginaux irréguliers non diagnostiqués/suspicion de malignité génitale.

Contre-indications relatives - catégorie 3 de l'UKMEC (les risques l'emportent généralement sur les avantages)

• 48 heures à quatre semaines après l'accouchement (L'insertion dans les 48 premières heures est considérée comme sûre).

• Transplantation d'organe compliquée.

• Syndrome du QT long.

• Maladie trophoblastique gestationnelle avec des niveaux de hCG en diminution.

• Antécédents de cancer du sein.

• Fibromes utérins avec déformation de la cavité utérine et autres conditions provoquant une déformation de la cavité utérine.

• Infection à chlamydia asymptomatique.

• VIH avec faible nombre de CD4 (contre-indication uniquement pour l'insertion, pas pour l'utilisation continue d'un dispositif qui est en place lorsque le VIH est diagnostiqué

• Adénome ou carcinome hépatocellulaire.

• Cirrhose sévère.

Pour les femmes atteintes de maladies cardiaques, les directives de la FSRH suggèrent que la décision d'utiliser une contraception intra-utérine devrait impliquer un cardiologue.² S'il existe un risque élevé de réaction vasovagale, il doit être installé dans un cadre hospitalier (par exemple, femmes avec circulation à ventricule unique, physiologie d'Eisenmenger, tachycardie ou bradycardie préexistante).

Interactions

Les fabricants d'Esmya® (acétate d'ulipristal 5 mg), utilisé pour le traitement des symptômes sévères des fibromes utérins, conseillent d'éviter l'utilisation concomitante d'un système intra-utérin progestatif. ¹⁶

Complications ¹⁶

Pour les complications associées directement au processus d'insertion, y compris la perforation, l'expulsion et les fils perdus, voir le document séparé Contraceptifs intra-utérins (DIU et DIU-LNG) - gestion article.

Saignement altéré ou anormal¹⁷

Les saignements irréguliers et les spottings sont fréquents au cours des six premiers mois avec un DIU au LNG. Expliquez aux femmes que 90 % d'entre elles connaîtront une réduction du flux menstruel à terme et certaines seront aménorrhéiques.

La FSRH a élaboré des directives sur l'évaluation et la gestion des saignements problématiques liés à la contraception hormonale, y compris le DIU-LNG. Bien qu'ils recommandent une évaluation après au moins trois mois de saignements persistants après l'insertion du DIU-LNG, ils soulignent que c'est un point de coupure arbitraire, car les saignements persistants sont courants dans les six premiers mois suivant l'insertion du DIU-LNG.

Pour des détails complets de leurs recommandations, voir le document séparé Saignements intermenstruels et post-coïtaux article.

La décision d'enquêter tôt dépendra de plusieurs facteurs, y compris le risque d'IST, le schéma de saignement antérieur, les préoccupations de la femme et les symptômes concomitants tels que la douleur pelvienne, le saignement post-coïtal ou la dyspareunie.

• <3 mois à partir de insertion - exclure les IST, vérifier l'historique de dépistage cervical et envisager la nécessité d'un test de grossesse et d'un examen clinique pour vérifier les fils. En cas de douleur, de pertes ou de fils perdus en plus des saignements, cela nécessite une enquête plus approfondie pour exclure l'expulsion, la perforation ou l'infection.

• >3 mois après l'insertion (bien que les directives indiquent que les saignements liés au DIU-LNG sont courants jusqu'à six mois) - effectuer un examen clinique en cas de saignement persistant, de tout nouveau symptôme ou de modification du schéma de saignement, d'échec du traitement médical, de non-participation au programme de dépistage cervical ou si demandé par la femme. Les résultats cliniques anormaux doivent être gérés de manière appropriée. Lorsque les résultats sont normaux, mais que la femme a plus de 45 ans ou présente des facteurs de risque de cancer de l'endomètre, orienter pour des investigations supplémentaires (par exemple, échographie, hystéroscopie, biopsie de l'endomètre).

Symptômes hormonaux

• Acné, maux de tête, sensibilité des seins et nausées sont signalés par les utilisatrices de DIU-LNG, mais ceux-ci ne diffèrent pas significativement des utilisatrices de DIU en cuivre, et s'atténuent généralement avec le temps.

• Les niveaux sériques de LNG avec un DIU-LNG sont inférieurs à ceux de l'administration orale ou sous-cutanée de progestatif, mais il existe une grande variation individuelle, ce qui pourrait expliquer la variation dans l'expérience des effets secondaires hormonaux.

Changements d'humeur

La dépression a été signalée, bien que la plupart des études ne suggèrent pas de lien de causalité. Il est conseillé aux femmes de consulter leur médecin généraliste si elles développent des symptômes dépressifs.

Grossesse et grossesse extra-utérine

• Les taux absolus de grossesse extra-utérine sont plus bas qu'en l'absence de contraception, car le nombre total de grossesses est significativement réduit. Cependant, si une femme tombe enceinte avec un DIU-LNG en place, le risque de grossesse extra-utérine peut atteindre un tiers (comparé à environ 1,1 % dans les grossesses sans dispositif intra-utérin), et une échographie urgente est donc nécessaire pour localiser la grossesse. ²

• Les femmes qui tombent enceintes doivent être informées du risque accru de fausse couche au deuxième trimestre, d'infection et d'accouchement prématuré si le dispositif reste en place, et que le retrait réduit ces risques mais est associé à un faible risque de fausse couche. Le retrait d'un dispositif chez une femme qui souhaite poursuivre sa grossesse est généralement effectué dans un établissement de soins secondaires.

Infection pelvienne

• Cela est le plus fortement lié à la procédure d'insertion et au risque de fond d'IST.

• Il y a une augmentation du risque de PID par six dans les 21 premiers jours suivant l'insertion, mais le risque absolu est faible - seulement 0,54 % des femmes ayant un dispositif intra-utérin auront une PID dans les 90 jours suivant la pose.

• Si une infection pelvienne est suspectée chez une femme utilisant un DIU-LNG, elle doit être traitée de la manière habituelle.

• Il n'est pas nécessaire de retirer l'appareil de manière systématique, mais cela peut être envisagé si les symptômes ne commencent pas à disparaître dans les 72 heures ou si la femme le souhaite.

• Les femmes doivent être suivies et leurs partenaires traités si nécessaire. Une évaluation des risques pour la santé sexuelle et un conseil doivent être proposés.

Organismes similaires aux Actinomyces (ALOs)

• Les ALOs sont des commensaux du tractus génital féminin et ont été identifiés chez des femmes avec et sans contraception intra-utérine

• Leur rôle dans l'infection chez les femmes utilisant une contraception intra-utérine n'est pas clair

• Si des ALO sont observés sur un écouvillon ou un frottis, le retrait de l'appareil n'est pas indiqué si la femme est asymptomatique.

• Si des symptômes de douleur pelvienne surviennent en conjonction avec la présence d'ALO, d'autres causes d'infection doivent être envisagées et le retrait de l'appareil peut être conseillé.

• Les ALOs sont moins fréquemment observés sur les frottis maintenant qu'auparavant, depuis que le programme de frottis a commencé à utiliser le test primaire du VPH.

Cancer

Le DIU-LNG est associé à une possible très légère augmentation du risque de cancer du sein, bien que les preuves soient mitigées. ²

Suppression et retour de la fertilité

Les preuves suggèrent que la fertilité normale revient dès qu'un DIU-LNG est retiré. Cependant, il peut falloir quelques mois pour que les menstruations régulières reprennent. ¹⁶

Où la grossesse est souhaitée

Le DIU-LNG peut être retiré à tout moment.

Où la grossesse n'est pas souhaitée¹⁸

• Le DIU-LNG doit être retiré pendant les menstruations ou, s'il n'y a pas eu de rapports sexuels non protégés au cours des sept jours précédents, à d'autres moments.

• Lorsque le DIU-LNG doit être remplacé, les rapports sexuels doivent être évités pendant les sept jours précédents au cas où la réinsertion échouerait.

• Lors du passage à une pilule, retirez après sept pilules consécutives, ou utilisez des méthodes barrières pendant les sept premiers jours après un passage à la pilule combinée et les deux premiers jours après un passage à la pilule progestative à base de désogestrel. Le DIU au LNG doit être conservé pendant sept jours après tout rapport sexuel sans préservatif, sauf s'il est superposé avec la pilule.

• Lors du passage aux méthodes de progestatif en dépôt ou en implant, retirez le DIU-LNG après sept jours d'utilisation de la nouvelle méthode.

Retrait postménopausique ²¹⁹

• Si inséré après l'âge de 45 ans, le DIU-LNG de 52 mg (toute marque) peut être utilisé jusqu'à la ménopause.

• De même, si un DIU-LNG est utilisé dans la gestion de la ménorragie (et non pour la contraception ou avec un traitement de remplacement d'œstrogènes), il peut être conservé au-delà de la durée d'utilisation autorisée si les schémas de saignement sont acceptables.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.