Saignements intermenstruels et postcoïtaux

Définitions

Les saignements intermenstruels (SMI) désignent les saignements vaginaux (autres que postcoïtaux) à tout moment du cycle menstruel, en dehors des règles normales. Il est parfois difficile de différencier les véritables saignements intermenstruels des métrorragies (règles irrégulièrement fréquentes).

Les saignements postcoïtaux (SPC) sont des saignements non menstruels qui surviennent immédiatement après un rapport sexuel.

Les métrorragies sont des saignements irréguliers associés à la contraception hormonale.

L'IMB et le PCB sont tous deux des symptômes, plutôt que des diagnostics, et justifient un examen plus approfondi. Ils sont fréquents et suscitent l'inquiétude des femmes et de leurs médecins car ils peuvent être des symptômes de cancer, bien que le cancer n'en soit pas la cause dans la plupart des cas. Bien que la tumeur maligne de l'appareil génital soit une cause rare de saignement et une cause rare chez les jeunes femmes, elle doit être envisagée chez toutes les patientes.

La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) a proposé des systèmes de terminologie pour les saignements utérins normaux et anormaux (SAA) au cours des années de reproduction en 2011, et les a mis à jour en 2018.¹ La recommandation de la FIGO est que les anciens termes tels que oligoménorrhée, ménorragie et saignement utérin dysfonctionnel, pour lesquels il n'existe pas de définition standard, soient abandonnés au profit de termes simples décrivant la nature du saignement utérin anormal. Il décrit les paramètres de durée/fréquence/perte normales, etc., et la mise à jour de 2018 a inclus la catégorie des saignements intermenstruels. Ces catégories ne concernent que les saignements provenant de l'utérus. Le système PALM-COEIN classe les causes des saignements utérins anormaux comme structurelles (polype, adénomyose, léiomyome, tumeur maligne ou hyperplasie - PALM) ou non structurelles (coagulopathie, dysfonctionnement ovulatoire, endométrial, iatrogène, non encore classé - COEIN).²

Quelle est la fréquence des saignements intermenstruels et postcoïtaux (épidémiologie) ?

La prévalence des saignements utérins anormaux chez les femmes en âge de procréer au niveau international est estimée entre 3 % et 30 %, avec une incidence plus élevée autour de la ménarche et de la périménopause.³ De nombreuses études se limitent aux saignements menstruels abondants, mais lorsque les saignements irréguliers et intermenstruels sont pris en compte, la prévalence s'élève à 35 % ou plus.

• Un article brésilien de 2023 a rapporté que la prévalence de l'AUB était de 31,4 %, évaluée par l'auto-perception, en accord avec les paramètres objectifs de l'AUB.⁴

• La prévalence des PCB varie de 0,7 % à 9 % des femmes en période de menstruation.⁵

• L'incidence cumulée sur deux ans de l'IMB s'est révélée être de 24 % et celle de la PCB d'environ 8 % dans une étude britannique portant sur des femmes périménopausées.⁶ Les taux de résolution spontanée étaient respectivement de 37 % et 51 % et l'association avec les tumeurs malignes était faible.

• Les saignements non programmés sont source d'anxiété et d'inquiétude car ils peuvent être le symptôme d'un cancer gynécologique.

Causes des saignements intermenstruels et postcoïtaux (étiologie)

Les causes des saignements anormaux varient généralement avec l'âge et une cause maligne est très rare chez les jeunes femmes. En outre, la probabilité de polypes utérins et de fibromes augmente avec l'âge.

De nombreuses femmes présentent une combinaison de PCB et d'IMB.

Causes des PCB

• Infection.

• Ectropion du col de l'utérus - en particulier chez les femmes qui prennent la pilule contraceptive orale combinée (COC).

• Polypes cervicaux ou endométriaux.

• Cancer du vagin.

• Cancer du col de l'utérus - généralement apparent lors de l'examen au spéculum.

• Traumatisme ou abus sexuel.

• Atrophie vaginale.

NB: aucune cause spécifique de saignement n'est trouvée chez environ 50 % des femmes.⁷

Causes de l'IMB

• Liées à la grossesse, y compris la grossesse extra-utérine et la maladie trophoblastique gestationnelle.

• Physiologique :
  

  • Des taches vaginales peuvent se produire à peu près au moment de l'ovulation.

  • Fluctuation hormonale pendant la périménopause (il s'agit d'un diagnostic d'exclusion).

• Causes vaginales :
  

  • Adénose.

  • Vaginite (saignement rare avant la ménopause).

  • Tumeurs.

• Causes cervicales :
  

  • Infection - chlamydia, gonorrhée.

  • Cancer (mais les saignements sont le plus souvent postcoïtaux).

  • Polypes cervicaux.

  • Ectropion cervical.

  • Condylomes acuminés du col de l'utérus.

• Causes utérines :
  

  • Fibromes (présents chez plus de 25 % des femmes en âge de procréer).

  • Polypes endométriaux.

  • Cancer (adénocarcinome de l'endomètre, adénosarcome et léiomyosarcome).

  • Adénomyose (qui n'est généralement symptomatique qu'à un stade avancé de la vie reproductive).

  • Endométrite.

• Cancers ovariens sécrétant des œstrogènes.

• Causes iatrogènes :
  

  • Tamoxifène.

  • Après un frottis ou un traitement du col de l'utérus.

  • Oubli de pilules contraceptives orales.

  • Médicaments modifiant les paramètres de la coagulation - par exemple, anticoagulants, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), corticostéroïdes.

  • Remèdes alternatifs en cas de prise de contraceptifs hormonaux - par exemple, ginseng, ginkgo, suppléments de soja et millepertuis.

Causes des saignements intermittents

Les saignements vaginaux imprévus sont fréquents lors de l'adoption d'une nouvelle méthode contraceptive et se résorbent souvent sans intervention.⁸ Il est important d'exclure les oublis de pilules, les grossesses, les pathologies du col de l'utérus ainsi que toute infection sexuellement transmissible.

Les problèmes de saignement sont plus fréquents avec les méthodes progestatives. Les fumeuses ont un risque plus élevé d'hémorragie.

• Pilule COC:
  

  • Les préparations contenant 20 microgrammes d'éthinylestradiol sont plus susceptibles d'être associées à des saignements intermittents que celles contenant 30-35 microgrammes.⁹

  • En association avec un médicament inducteur d'enzymes - par exemple, la rifampicine.

• Pilule contraceptive progestative (POP).

• Injections de dépôt contraceptif.

• Système intra-utérin (SIU) ou implant.

• Contraception hormonale d'urgence.

Symptômes des saignements intermenstruels et postcoïtaux (présentation)

Compte tenu de la grande diversité des saignements vaginaux non menstruels, il est essentiel de procéder à une anamnèse et à un examen minutieux.

L'histoire

• Antécédents menstruels :
  

  • Dernières règles - demander si les dernières règles étaient "normales".

  • Régularité et longueur du cycle.

  • Durée des saignements anormaux - discuter des saignements prolongés par rapport à un changement récent.

  • Présence de ménorragie.

  • Moment des saignements dans le cycle menstruel.

  • Symptômes associés - par exemple, douleurs abdominales, fièvre, pertes vaginales, dyspareunie.

  • Facteurs aggravant les saignements - par exemple, exercice physique, rapports sexuels.

• Antécédents obstétriques :
  

  • Grossesses et accouchements antérieurs, y compris le temps écoulé depuis le dernier accouchement/la dernière fausse couche/l'interruption de grossesse.

  • Allaitement actuel.

  • Risque de grossesse actuel - augmenté, par exemple, en cas de rapports sexuels non protégés, d'oubli de pilules ou de gastro-entérite.

  • Facteurs de risque de grossesse extra-utérine - par exemple, antécédents de maladie inflammatoire pelvienne ou d'endométriose, traitement par FIV, utilisation d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DCIU) ou d'une grossesse extra-utérine.

• Antécédents gynécologiques :
  

  • Utilisation actuelle d'un moyen de contraception

  • Frottis - résultats des tests les plus récents, toute anomalie antérieure au frottis, colposcopie, traitement des anomalies, etc.

  • Examens gynécologiques ou chirurgie antérieurs.

• Sexual history - risk factors for sexually transmitted infection (STI) in those aged <25 years, or at any age with a new partner or more than one partner in the preceding year; past history of and treatment for STIs.

• Antécédents médicaux - par exemple, troubles de la coagulation, diabète.

• Médicaments actuels (y compris les médicaments non prescrits).

Examen

• Établir (par l'anamnèse et l'examen) que le saignement provient du vagin et non du rectum ou de l'urine. Le doute peut être éliminé en demandant à la patiente d'insérer un tampon, ce qui confirmera la présence de sang dans le vagin.

• IMC - un IMC élevé est un facteur de risque indépendant pour le cancer de l'endomètre.

• Examen abdominal notant la présence ou l'absence de masses pelviennes.

• Examen du tractus génital inférieur (spéculum et bimanuel) à la recherche d'une pathologie évidente du tractus génital. Notez s'il y a des saignements de contact, si les tissus sont friables, s'il y a une excitation ou une sensibilité cervicale, s'il y a des ulcérations, des polypes ou des écoulements et s'il y a d'autres sites de saignement dans les voies génitales inférieures. Les résultats les plus courants sont les suivants :

  • Ectropion cervical (ou érosion) - se présente comme un anneau rouge autour de l'orifice externe, dû à l'extension de l'épithélium cylindrique endocervical sur l'exocol.

  • Polype cervical - masse provenant de l'endocol, faisant généralement saillie dans le vagin à travers l'orifice externe. Ils peuvent être avulsés et envoyés à l'histologie. Occasionnellement, des polypes endométriaux peuvent être observés à travers le col de l'utérus.

  • Cervicite - le col de l'utérus est rouge, congestionné et parfois œdémateux. Il peut y avoir des pertes purulentes et le col de l'utérus est généralement sensible à la palpation. La cause la plus fréquente d'infection est actuellement Chlamydia trachomatis. Il ne faut pas oublier que Neisseria gonorrhoeae est une cause de cervicite. Une cause plus rare est Trichomonas vaginalis: le col est friable, avec des papilles proéminentes et des hémorragies ponctuelles, et est communément décrit comme un "col de fraise". La cervicite herpétique donne lieu à de multiples régions ulcérées.

Enquêtes

Les analyses de sang peuvent comprendre

• FBC.

• Coagulation.

• TFT.

• Taux de FSH/LH (si l'on soupçonne l'apparition de la ménopause).

L'échographie transvaginale est l'examen de choix pour rechercher une anomalie structurelle. L'échographie devrait idéalement être réalisée immédiatement après les règles, car l'endomètre est alors le plus fin et les polypes et les zones kystiques tendent à être plus évidents. La mise en évidence d'un épaississement de l'endomètre doit conduire à la réalisation d'une biopsie.

La biopsie de l'endomètre peut être effectuée en chirurgie ou en clinique, généralement à l'aide d'un dispositif tel que la Pipelle®.

Les lignes directrices du NICE sur les saignements menstruels abondants recommandent l'hystéroscopie avec biopsie de l'endomètre comme examen de choix pour les femmes ayant des saignements menstruels abondants associés à un BMI persistant et dont les antécédents suggèrent la présence de fibromes, de polypes ou d'une pathologie de l'endomètre.¹⁰

Une maladie maligne du col de l'utérus ou de l'endomètre doit être exclue lorsqu'aucune cause évidente de saignement postcoïtal n'est identifiée, car les BPC sont attribuables à une néoplasie intraépithéliale cervicale et à un cancer du col de l'utérus chez 7 à 18 % et 3 à 5 % des patientes touchées, respectivement.⁵ Une cytologie cervicale anormale ou des lésions visibles sur la vulve, le vagin ou le col de l'utérus justifient une consultation gynécologique urgente pour une colposcopie.

Qui a besoin d'être orienté ?

• Les femmes dont le col de l'utérus présente un aspect anormal et qui soupçonnent un cancer du col de l'utérus doivent être orientées d'urgence vers la filière d'orientation en cas de suspicion de cancer.¹¹ Celles-ci recommandent d'obtenir un diagnostic ou d'écarter la possibilité d'un cancer dans les 28 jours suivant la consultation.

• Les femmes présentant un polype cervical qui n'est pas facile à enlever dans le cadre des soins primaires ou qui semble suspect.

• Les femmes présentant une masse pelvienne à l'examen ou une anomalie significative à l'échographie.

• Femmes présentant un risque élevé de cancer de l'endomètre :

  • Les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer hormono-dépendant.

  • Celles qui ont des cycles prolongés et irréguliers.

  • Les femmes qui prennent du tamoxifène.

• Les femmes âgées de 45 ans ou plus souffrant de BMI et les femmes âgées de moins de 45 ans présentant des symptômes persistants ou des facteurs de risque de cancer de l'endomètre.

• Femmes dont l'examen n'a révélé aucune cause de saignement postcoïtal.

NB: les saignements de plus de trois mois, en particulier lorsqu'ils sont abondants, doivent faire l'objet d'une évaluation plus approfondie.

Prise en charge des saignements intermenstruels et postcoïtaux

La prise en charge dépend de la cause du saignement.

Cancer suspecté

En cas de suspicion de cancer gynécologique, il convient d'effectuer des examens d'urgence. Les lignes directrices les plus récentes du NICE considèrent que les saignements post-ménopausiques, plutôt que les saignements anormaux pré-ménopausiques, sont un signe de cancer.¹¹ En dehors de la constatation d'une apparence du col de l'utérus évoquant un cancer, il n'y a pas de recommandations en termes d'orientation pour suspicion de cancer en ce qui concerne ce type de saignements anormaux. Cependant, il faut toujours garder à l'esprit que la malignité est une cause possible.

Infection

• Le traitement antibiotique dépendra de l'organisme en cause et des schémas de sensibilité locaux.

• La recherche des contacts et le traitement des partenaires sexuels doivent être mis en place.

• L'électrocautérisation des follicules de Naboth secondairement infectés est parfois pratiquée en cas de cervicite chronique.

Contraception hormonale¹²

• Avertissez les femmes qu'il est courant d'observer des saignements imprévus au cours des trois premiers mois suivant l'adoption d'une nouvelle méthode contraceptive hormonale. Ces saignements se poursuivent généralement pendant au moins six mois avec le SIU-LNG et les implants progestatifs.

• Un test de grossesse est conseillé à toutes les femmes qui utilisent une contraception hormonale et qui ont des saignements problématiques. Les personnes présentant un risque d'IST devraient au minimum subir un test de dépistage de la chlamydia et d'autres tests devraient être envisagés.

• Vérifier que la méthode est utilisée correctement et qu'il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ou de maladie modifiant l'absorption.

• Un examen peut ne pas être nécessaire s'il n'y a pas de risque d'IST, si le frottis cervical de la femme est à jour, s'il n'y a pas de symptômes concomitants et si la contraception hormonale a été commencée il y a moins de trois mois.

• En cas de saignements persistants au-delà des trois premiers mois d'utilisation, ou en cas de changement dans le profil des saignements, ou lorsque la femme n'a pas participé à un programme national de dépistage du cancer du col de l'utérus, il convient de procéder à un examen au spéculum.

• Chez les femmes ≥45 ans présentant des saignements problématiques sous contraception hormonale durant plus de trois mois, ou un changement du schéma de saignement sous contraception hormonale, une biopsie de l'endomètre doit être envisagée. Les femmes de moins de 45 ans qui présentent des facteurs de risque de cancer de l'endomètre doivent également envisager une biopsie de l'endomètre.

Stratégies de traitement des saignements non programmés chez les utilisatrices de contraception hormonale :

• Pour les utilisatrices de pilules COC :
  

  • Gardez la même pilule pendant au moins trois mois, car les saignements peuvent s'estomper.

  • Utilisez une pilule dont la dose d'éthinylestradiol est suffisante pour assurer le meilleur contrôle du cycle - envisagez de l'augmenter jusqu'à un maximum de 35 microgrammes.

  • Une pilule COC différente peut être essayée, avec une dose différente d'éthinylestradiol ou une dose ou un type de progestatif différent.

• Pour les utilisatrices de POP contraceptifs :
  

  • Un POP différent peut être essayé (bien qu'il n'y ait pas de preuve que le changement de type de progestatif ou l'augmentation de la dose améliore les saignements).

  • Il n'existe aucune preuve que les pilules à base de désogestrel (par exemple, Cerazette®) présentent un meilleur profil de saignement que les POP traditionnelles.

  • Il n'existe aucune preuve que le fait de doubler la dose à deux pilules par jour améliore les saignements.

• Pour les utilisatrices d'implants, de dépôts et de SIU à progestatif seul :
  

  • Une pilule COC de première intention (avec 30-35 microgrammes d'éthinylestradiol et du LNG ou de la noréthistérone) peut être envisagée pour une durée allant jusqu'à trois mois en continu ou selon le schéma cyclique habituel. Ce traitement peut être répété aussi souvent que nécessaire.

  • Il n'est pas prouvé que la réduction de l'intervalle entre les injections de progestatif dépôt améliore les saignements, mais l'injection peut être effectuée à partir de 10 semaines après la dernière.

  • L'acide méfénamique ou l'acide tranexamique peuvent être utilisés pour réduire la durée des saignements chez les femmes, mais n'ont pas d'effet bénéfique à long terme.

Polypes cervicaux

• Les polypes cervicaux doivent être avulsés et envoyés pour histologie.

• Une revue systématique et une méta-analyse de 51 études portant sur 35 345 femmes ont révélé que la prévalence des polypes malins était de 2,73 %, avec une très grande hétérogénéité entre les études. Les taux étaient plus faibles chez les femmes préménopausées (1,12 %) que chez les femmes ménopausées (4,93 %).¹³ Le risque de malignité était plus élevé chez les polypes symptomatiques (5,14 %) que chez les polypes asymptomatiques (1,89 %).

Fibromes

• Les petits fibromes peuvent être enlevés par hystéroscopie.

• L'embolisation de l'artère utérine peut être efficace.¹⁴

• La prise en charge médicale comprend l'utilisation de médicaments qui réduisent les niveaux d'œstrogènes.

• Les femmes présentant des fibromes plus importants peuvent être traitées par des médicaments, une embolisation vasculaire, une intervention chirurgicale ou une combinaison de ces méthodes, avec une bonne résolution de leur trouble de la coagulation.¹⁵

NB: il existe un taux élevé de résolution spontanée des saignements intermenstruels et postcoïtaux chez les femmes naturellement menstruées pendant les années périménopausiques. Comme mentionné précédemment, une étude a démontré que les taux de résolution spontanée sans récidive pendant deux ans étaient de 37 % pour les femmes souffrant de SMI et de 51 % pour celles souffrant de BPC.⁶

Complications des saignements utérins anormaux

L'AUB représente deux tiers des indications d'hystérectomie dans le monde et constitue la cause la plus fréquente d'anémie ferriprive chez les femmes en période de reproduction. Dans un article, la prévalence de l'anémie secondaire à des saignements anormaux était de 47,0 % et, parmi ceux-ci, 6,3 % ont nécessité un traitement intraveineux avec du fer ou une transfusion sanguine (2,2 %).⁴