Hyperplasie de l'endomètre

Qu'est-ce que l'hyperplasie endométriale ?

L'hyperplasie endométriale est une prolifération anormale de l'endomètre (c'est-à-dire supérieure à la prolifération normale qui se produit au cours du cycle menstruel). Elle constitue un facteur de risque pour le développement d'un carcinome endométrial.

Pathogénie¹

La classification 2014 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) divise l'hyperplasie endométriale en deux types sur la base de la présence ou de l'absence de changement cytologique :

• Hyperplasie sans atypie

• Hyperplasie atypique

L'hyperplasie atypique est considérée comme un état prémalin. La prise en charge dépend donc de la présence d'atypies cellulaires. L'examen histologique du tissu endométrial est obligatoire pour la classification diagnostique.

Dans le cas d'une hyperplasie sans atypie, le risque d'évolution vers un carcinome de l'endomètre est inférieur à 5 % sur 20 ans. Dans le cas d'une hyperplasie atypique, le risque peut atteindre 28 % sur la même période en l'absence de traitement.^{2 3} Il existe également un risque de coexistence d'une tumeur maligne de l'endomètre au sein de l'hyperplasie, ce qui peut se produire dans 43 % des échantillons.⁴

Facteurs de risque³

L'hyperplasie endométriale est causée par les œstrogènes qui, lorsqu'ils ne sont pas contrés par la progestérone, stimulent la croissance des cellules endométriales en se liant aux récepteurs des œstrogènes dans le noyau des cellules endométriales. La plupart des facteurs de risque établis sont donc ceux qui entraînent une augmentation des taux d'œstrogènes.

• Obésité (les androgènes sont convertis en œstrogènes dans le tissu adipeux).

• Utilisation d'œstrogènes exogènes (sans progestérone cyclique).⁵

• Tumeur ovarienne sécrétant des œstrogènes. (Jusqu'à 40 % des personnes atteintes d'une tumeur des cellules de la granulosa présentent une hyperplasie de l'endomètre).

• Utilisation du tamoxifène ; il a un effet anti-oestrogène sur le sein mais un effet pro-oestrogène sur l'utérus et les os.

• Syndrome des ovaires polykystiques (dû à l'anovulation).

• Nulliparité.

• Carcinome colorectal héréditaire sans polypose.

• Diabète sucré.

NB: l'utilisation d'un contraceptif oral combiné diminue le risque.⁶

Symptômes et présentation de l'hyperplasie endométriale

L'hyperplasie de l'endomètre se manifeste généralement par des saignements vaginaux anormaux - saignements intermenstruels, saignements irréguliers, ménorragie ou saignements post-ménopausiques. Il peut y avoir des pertes vaginales.

Enquêtes¹

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a mis à jour ses conseils sur la reconnaissance et l'orientation des personnes suspectées de cancer en janvier 2021.⁷ Il recommande d'orienter d'urgence les patientes vers un service de cancérologie gynécologique dans les cas suivants :

• Les femmes de plus de 55 ans présentent des saignements post-ménopausiques.

• L'examen physique identifie une ascite et/ou une masse pelvienne ou abdominale (qui n'est pas manifestement un fibrome utérin) ; ou

• Les résultats de l'échographie suggèrent la présence d'un cancer de l'ovaire.

Biopsie de l'endomètre

Le diagnostic définitif de l'hyperplasie endométriale, et de son type, est établi par l'histologie.

Historiquement, les échantillons d'endomètre ont été obtenus par dilatation et curetage sous anesthésie générale (AG). De nos jours, il est plus courant d'obtenir un échantillon par prélèvement endométrial ambulatoire, le plus souvent par biopsie à la pipelle. Il arrive que ce prélèvement doive être effectué sous anesthésie générale. Toutes les méthodes d'échantillonnage de l'endomètre ne permettent pas de détecter certaines hyperplasies et certains cancers.

Hystéroscopie

L'hystéroscopie et la biopsie (curetage) doivent être considérées comme une méthode de diagnostic plus précise et constituent la technique de diagnostic privilégiée pour détecter les polypes et autres lésions bénignes. Lorsqu'une hyperplasie endométriale a été découverte dans un polype ou une autre lésion focale, une biopsie avec visualisation directe par hystéroscopie est essentielle. L'hystéroscopie peut être réalisée en ambulatoire, bien que certaines femmes aient besoin d'une AG.

Échographie transvaginale

L'échographie peut être utile chez les femmes préménopausées et postménopausées pour évaluer les saignements vaginaux anormaux, bien que si la suspicion clinique est élevée, un examen histologique doive être effectué quels que soient les résultats.

• Chez les femmes ménopausées, l'épaisseur de l'endomètre peut servir de guide pour déterminer quelles femmes doivent subir une biopsie et/ou une hystéroscopie. Une limite de 3-4 mm pour l'épaisseur de l'endomètre est généralement conseillée ; lorsque l'endomètre mesure plus que cela, des investigations supplémentaires sont nécessaires.^{8 9}

• Chez les femmes préménopausées, aucun seuil standardisé n'a été établi, mais l'épaisseur est moins utile en raison des changements cycliques et du chevauchement entre l'endomètre prolifératif normal et l'hyperplasie. L'échographie peut être utilisée pour identifier des anomalies structurelles telles que les polypes, et il est peu probable qu'une épaisseur d'endomètre inférieure à 7 mm corresponde à une hyperplasie.

Traitement et prise en charge de l'hyperplasie endométriale¹

Prise en charge de l'hyperplasie sans atypie

• Rassurer: expliquer aux femmes que le risque d'évolution vers un cancer est inférieur à 5 % sur 20 ans et que la plupart des hyperplasies de ce type reviendront à la normale avec ou sans traitement.

• S'attaquer à tout facteur de risque: aider à lutter contre l'obésité, le cas échéant, et revoir les médicaments hormonaux susceptibles de contribuer à l'obésité.

• Attente vigilante: peut être une option pour les femmes asymptomatiques. Des biopsies de suivi sont nécessaires ; les femmes doivent être informées que la régression est plus probable avec un traitement actif.

• Traitement progestatif: il s'agit de la prise en charge habituelle. Le système intra-utérin (SIU) au lévonorgestrel est l'option de première intention, car il est plus efficace pour induire une régression et est associé à moins d'effets indésirables.¹⁰ L'option de deuxième intention est un traitement progestatif oral continu, sous forme de médroxyprogestérone (10-20 mg par jour) ou de noréthistérone (10-15 mg par jour). L'un ou l'autre de ces traitements est utilisé pendant au moins six mois, bien que l'idéal soit de laisser le SIU en place pendant cinq ans.

• Suivi: des biopsies de l'endomètre sont nécessaires tous les six mois jusqu'à ce que deux biopsies consécutives soient négatives. Une biopsie annuelle doit ensuite être envisagée chez les femmes présentant un risque plus élevé (par exemple, IMC ≥35), et les femmes doivent être informées de la nécessité de signaler tout nouveau saignement, car une rechute peut s'être produite.

• Hystérectomie: elle n'est normalement pas indiquée mais peut être pratiquée dans les cas suivants :

  • Il n'y a pas eu de régression malgré un an de traitement progestatif.

  • Il y a une évolution vers une hyperplasie atypique.

  • Il y a des rechutes après le traitement.

  • La femme souhaite subir une intervention chirurgicale plutôt qu'un traitement médical à long terme et des biopsies régulières.

Les femmes sous traitement hormonal substitutif (THS) présentant une hyperplasie endométriale devraient se voir conseiller d'utiliser le SIU comme progestatif, plutôt qu'un THS séquentiel.

Les femmes sous tamoxifène présentent un risque plus élevé d'hyperplasie de l'endomètre. Le SIU réduit probablement légèrement le risque d'hyperplasie ; toutefois, l'équilibre entre les risques et les avantages n'ayant pas encore été établi, il n'est pas recommandé de manière systématique.¹¹

Prise en charge de l'hyperplasie atypique

L'hystérectomie totale est conseillée pour toutes les femmes, en raison du risque d'évolution maligne, avec une salpingo-ovariectomie bilatérale en plus pour les femmes ménopausées. Une approche laparoscopique est préférable. Pour les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité, les options progestatives peuvent être utilisées comme indiqué ci-dessus, avec une surveillance régulière par biopsie endométriale tous les trois mois, et le conseil de procéder à une hystérectomie dès que la fertilité potentielle n'est plus nécessaire. Une revue Cochrane de 2018 a conclu qu'il n'y avait pas encore de preuves de sécurité et d'efficacité pour l'utilisation systématique des SIU chez les femmes présentant une hyperplasie atypique.¹²

Il convient de conseiller aux femmes qui souhaitent concevoir un enfant d'attendre que le traitement médical ait régressé (au moins une biopsie négative). Il est conseillé de consulter un spécialiste de la fertilité et la conception assistée peut être envisagée.

Complications

Une récidive après le traitement peut se produire. L'hyperplasie de l'endomètre peut se transformer en carcinome de l'endomètre. Les femmes qui ne présentent pas de changements atypiques ont un risque très faible de développer un cancer. Jusqu'à 40 % des femmes diagnostiquées avec une hyperplasie atypique sont atteintes d'un carcinome concomitant.^{13 14} Les autres femmes présentant des modifications atypiques courent un risque important, comme indiqué ci-dessus. Le risque augmente après la ménopause.