Abcès anorectal

Contexte

Un abcès anorectal est une accumulation de pus dans la région anale ou rectale. Il peut être causé par une infection d'une fissure anale, des infections sexuellement transmissibles ou des glandes anales obstruées.

Les types anatomiques suivants ont été identifiés :¹

• Abcès périanal : le plus courant (60 %) - causé par l'extension directe de la septicémie dans le plan intersphinctérien caudal à la peau périanale.

• Abcès ischiorectal : (20 %) - résulte de l'extension de la septicémie à travers le sphincter externe dans l'espace ischiorectal.

• Abcès intersphinctérien : (5 %) - selon l'effort déployé pour les trouver, sepsis confiné à l'espace intersphinctérien.

• Abcès supralévateur : (4 %) - produit une piste d'abcès en fer à cheval.

• Abcès postanal : situé postérieurement en dessous du niveau du ligament ano-coccygien.

Épidémiologie

• Les groupes à haut risque comprennent les personnes atteintes de diabète, les patients immunodéprimés, les personnes qui pratiquent le sexe anal réceptif et les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin.

• Les abcès rectaux profonds peuvent être causés par des troubles intestinaux tels que la maladie de Crohn ou la diverticulite.²

• Les études suggèrent que la plupart des patients ont entre 20 et 60 ans, avec un âge moyen de 40 ans. Le ratio hommes-femmes est de 2:1.³

Présentation

• Les symptômes incluent des tissus douloureux et durcis dans la région périanale, un écoulement de pus du rectum, une masse ou un nodule, une sensibilité au bord de l'anus, de la fièvre, de la constipation ou des douleurs associées aux mouvements intestinaux.

• La douleur périnéale est généralement constante, lancinante et s'aggrave en position assise.

• Un examen rectal peut confirmer la présence d'un abcès anorectal.

• Les abcès périanaux superficiels peuvent survenir chez les nourrissons et les tout-petits. L'abcès apparaît souvent comme une masse enflée, rouge et sensible au bord de l'anus. Le nourrisson peut ressentir une gêne mais n'a pas d'autres symptômes.

Diagnostic différentiel

• Inflammatory bowel disease - eg, maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

• Carcinome anal.

• Cancer colorectal.

Enquêtes

• Un examen rectal numérique est généralement suffisant pour le diagnostic et la planification du traitement des abcès et fistules anaux.

• L'enquête initiale dépendra de la présentation mais peut inclure un dépistage des infections sexuellement transmissibles et/ou une investigation pour une maladie inflammatoire de l'intestin, une maladie diverticulaire ou une malignité du tractus gastro-intestinal inférieur.

• Une proctosigmoïdoscopie peut être réalisée pour exclure des maladies associées.

• IRM : permet l'évaluation de :³

  • Emplacement de tout trajet fistuleux.

  • Emplacement des ouvertures internes et externes de toute fistule.

  • Localisation des abcès profonds.

  • L'état de la paroi anorectale et des espaces périrectaux.

  • Tout dommage au sphincter anal.

• L'échographie trans-périnéale peut être un complément utile.⁴

Maladies associées

Fistule anale³

• Fistulae occur in approximately 40% of patients with anorectal abscesses. Anorectal fistulae may also be associated with maladie diverticulaire, inflammatory bowel disease, malignancy, tuberculose and actinomycosis.

• Une étude a révélé que 68 % des abcès récurrents étaient associés à une fistule.

• Règle de Goodsall : une ouverture externe située derrière la ligne anale transverse s'ouvrira dans le canal anal sur la ligne médiane postérieurement. Une ouverture antérieure est généralement associée à un trajet radial. La règle de Goodsall a été contestée comme étant inexacte ; des cas ont été signalés où l'ouverture externe est décalée par rapport à la ligne médiane.⁵

• Les fistules peuvent être classées comme intersphinctériennes (25% dans une étude), trans-sphinctériennes (29,16%), suprasphinctériennes (8,33%) et extrasphinctériennes (12,5%). Les fistules extrasphinctériennes ne sont généralement pas associées à une septicémie intersphinctérienne.⁶

Gestion

• Drainage chirurgical rapide.

• Médicament pour soulager la douleur.

• Traditionally, antibiotics have not been considered necessary unless there was an underlying condition such as diabète or immunosuppression. However, one study found that postoperative prophylactic antibiotic therapy including ciprofloxacin and metronidazole played an important role in preventing fistula-in-ano formation after incision and drainage of a simple perianal abscess.⁷

• Une revue Cochrane a révélé que la chirurgie de la fistule avec drainage de l'abcès réduisait significativement la récidive ou la persistance de l'abcès/fistule, ou le besoin de chirurgie répétée, par rapport au seul drainage de l'abcès.⁸

• Fistules basses : ouvrir avec soit une fistulotomie, soit une fistulectomie.⁹

• Fistules hautes : peuvent nécessiter une colostomie proximale de décharge ; il existe également un risque d'incontinence fécale postopératoire.¹⁰ Faecal diversion, however, is not always necessary. One study described the treatment of high fistula by fistulectomy and reconstruction (primary suture repair) of anal sphincter without stool diversion.¹¹

• Un lambeau d'avancement (une section de muqueuse retirée de la paroi anale) peut être utilisé pour fermer le défaut. Cette technique s'est avérée particulièrement utile dans la maladie de Crohn.¹² A biosynthetic anal fistula plug has been developed and the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends its use, providing standard consent and audit procedures are followed.¹³

• Des essais cliniques évaluant les cellules souches adipeuses, le collagène, la matrice dermique et de nombreuses autres techniques sont en cours.¹⁴¹⁵

Complications

• Infection systémique.

• La fissure anale survient chez jusqu'à 30 % des patients (le risque est réduit par un drainage chirurgical précoce).

• Récurrence.

• Cicatrices.

Pronostic

• Le résultat est bon si l'abcès est traité rapidement.

• La fistule anale chez les enfants se résout souvent spontanément et le traitement chirurgical immédiat doit être différé.¹⁶