Abcès anorectal

Qu'est-ce qu'un abcès anorectal ?

Un abcès anorectal est une accumulation de pus dans la région anale ou rectale. Il peut être causé par une infection d'une fissure anale, des infections sexuellement transmissibles ou des glandes anales obstruées.

Les types anatomiques suivants ont été identifiés :¹

• Abcès périanal : le plus courant (60 %) - causé par l'extension directe de la septicémie dans le plan intersphinctérien caudal à la peau périanale.

• Abcès ischiorectal : (20 %) - résulte de l'extension de la septicémie à travers le sphincter externe dans l'espace ischiorectal.

• Abcès intersphinctérien : (5 %) - selon l'effort déployé pour les trouver, sepsis confiné à l'espace intersphinctérien.

• Abcès supralévateur : (4 %) - produit une piste d'abcès en fer à cheval.

• Abcès postanal : situé postérieurement en dessous du niveau du ligament ano-coccygien.

• Les groupes à haut risque comprennent les personnes atteintes de diabète, les patients immunodéprimés, les personnes qui pratiquent le sexe anal réceptif et les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin.

• Les abcès rectaux profonds peuvent être causés par des troubles intestinaux tels que la maladie de Crohn ou la diverticulite.²

• Les études suggèrent que la plupart des patients ont entre 20 et 60 ans, avec un âge moyen de 40 ans. Le ratio hommes-femmes est de 2:1.³

• Les symptômes incluent des tissus douloureux et durcis dans la région périanale, un écoulement de pus du rectum, une masse ou un nodule, une sensibilité au bord de l'anus, de la fièvre, de la constipation ou des douleurs associées aux mouvements intestinaux.

• La douleur périnéale est généralement constante, lancinante et s'aggrave en position assise.

• Un examen rectal peut confirmer la présence d'un abcès anorectal.

• Les abcès périanaux superficiels peuvent survenir chez les nourrissons et les tout-petits. L'abcès apparaît souvent comme une masse enflée, rouge et sensible au bord de l'anus. Le nourrisson peut ressentir une gêne mais n'a pas d'autres symptômes.

• Maladie inflammatoire de l'intestin - par ex, maladie de Crohn, la colite ulcéreuse.

• Carcinome anal.

• Cancer colorectal.

• Un examen rectal numérique est généralement suffisant pour le diagnostic et la planification du traitement des abcès et fistules anaux.

• L'enquête initiale dépendra de la présentation mais peut inclure un dépistage des infections sexuellement transmissibles et/ou une investigation pour une maladie inflammatoire de l'intestin, une maladie diverticulaire ou une malignité du tractus gastro-intestinal inférieur.

• Une proctosigmoïdoscopie peut être réalisée pour exclure des maladies associées.

• IRM : permet l'évaluation de :³

  • Emplacement de tout trajet fistuleux.

  • Emplacement des ouvertures internes et externes de toute fistule.

  • Localisation des abcès profonds.

  • L'état de la paroi anorectale et des espaces périrectaux.

  • Tout dommage au sphincter anal.

• L'échographie trans-périnéale peut être un complément utile.⁴

Fistule anale³

• Les fistules surviennent chez environ 40 % des patients atteints d'abcès anorectaux. Les fistules anorectales peuvent également être associées à maladie diverticulaire, maladie inflammatoire de l'intestin, malignité, la tuberculose et actinomycose.

• Une étude a révélé que 68 % des abcès récurrents étaient associés à une fistule.

• Règle de Goodsall : une ouverture externe située derrière la ligne anale transverse s'ouvrira dans le canal anal sur la ligne médiane postérieurement. Une ouverture antérieure est généralement associée à un trajet radial. La règle de Goodsall a été contestée comme étant inexacte ; des cas ont été signalés où l'ouverture externe est décalée par rapport à la ligne médiane.⁵

• Les fistules peuvent être classées comme intersphinctériennes (25% dans une étude), trans-sphinctériennes (29,16%), suprasphinctériennes (8,33%) et extrasphinctériennes (12,5%). Les fistules extrasphinctériennes ne sont généralement pas associées à une septicémie intersphinctérienne.⁶

• Drainage chirurgical rapide.

• Médicament pour soulager la douleur.

• Traditionnellement, les antibiotiques n'ont pas été considérés comme nécessaires à moins qu'il n'y ait une condition sous-jacente telle que diabète ou immunosuppression. Cependant, une étude a révélé que la thérapie antibiotique prophylactique postopératoire incluant la ciprofloxacine et le métronidazole jouait un rôle important dans la prévention de la formation de fistule anale après incision et drainage d'un abcès périanal simple.⁷

• Une revue Cochrane a révélé que la chirurgie de la fistule avec drainage de l'abcès réduisait significativement la récidive ou la persistance de l'abcès/fistule, ou le besoin de chirurgie répétée, par rapport au seul drainage de l'abcès.⁸

• Fistules basses : ouvrir avec soit une fistulotomie, soit une fistulectomie.⁹

• Fistules hautes : peuvent nécessiter une colostomie proximale de décharge ; il existe également un risque d'incontinence fécale postopératoire.¹⁰ Cependant, la diversion fécale n'est pas toujours nécessaire. Une étude a décrit le traitement de la fistule haute par fistulectomie et reconstruction (réparation par suture primaire) du sphincter anal sans diversion des selles.¹¹

• Un lambeau d'avancement (une section de muqueuse retirée de la paroi anale) peut être utilisé pour fermer le défaut. Cette technique s'est avérée particulièrement utile dans la maladie de Crohn.¹² Un bouchon de fistule anale biosynthétique a été développé et l'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) recommande son utilisation, à condition que les procédures standard de consentement et d'audit soient suivies.¹³

• Des essais cliniques évaluant les cellules souches adipeuses, le collagène, la matrice dermique et de nombreuses autres techniques sont en cours.¹⁴¹⁵

• Infection systémique.

• La fissure anale survient chez jusqu'à 30 % des patients (le risque est réduit par un drainage chirurgical précoce).

• Récurrence.

• Cicatrices.

• Le résultat est bon si l'abcès est traité rapidement.

• La fistule anale chez les enfants se résout souvent spontanément et le traitement chirurgical immédiat doit être différé.¹⁶