Abcès anorectal

Qu'est-ce qu'un abcès anorectal ?

Un abcès anorectal est une accumulation de pus dans la région anale ou rectale. Il peut être causé par l'infection d'une fissure anale, des infections sexuellement transmissibles ou l'obstruction des glandes anales.

Les types anatomiques suivants ont été identifiés :¹

• Abcès périanal : le plus fréquent (60 %) - causé par l'extension directe de la septicémie dans le plan intersphinctérien caudal à la peau périanale.

• Abcès ischiorectal : (20%) - résulte de l'extension de la septicémie à travers le sphincter externe dans l'espace ischiorectal.

• Abcès intersphinctériens : (5 %) - selon les efforts déployés pour les trouver, septicémie confinée à l'espace intersphinctérien.

• Abcès supralévateur : (4%) - produit une trace d'abcès en fer à cheval.

• Abcès postanal : basé en arrière au-dessous du niveau du ligament ano-coccygien.

Quelle est la fréquence de l'abcès anorectal ? (Epidémiologie)

• Les groupes à haut risque comprennent les diabétiques, les patients immunodéprimés, les personnes ayant des relations sexuelles anales réceptives et les patients souffrant de maladies inflammatoires de l'intestin.

• Les abcès rectaux profonds peuvent être causés par des troubles intestinaux tels que la maladie de Crohn ou la diverticulite.²

• Les études suggèrent que la plupart des patients sont âgés de 20 à 60 ans, avec une moyenne d'âge de 40 ans. Le rapport hommes/femmes est de 2:1.³

Symptômes de l'abcès anorectal

• Les symptômes comprennent un tissu douloureux et durci dans la région périanale, un écoulement de pus du rectum, une grosseur ou un nodule, une sensibilité au bord de l'anus, de la fièvre, une constipation ou des douleurs associées à la défécation.

• La douleur périanale est généralement constante, lancinante et pire en position assise.

• Un examen rectal peut confirmer la présence d'un abcès anorectal.

• Les abcès périanaux superficiels peuvent survenir chez les nourrissons et les enfants en bas âge. L'abcès se présente souvent sous la forme d'une masse gonflée, rouge et sensible au bord de l'anus. Le nourrisson peut ressentir une gêne, mais aucun autre symptôme.

Diagnostic différentiel

• Maladie inflammatoire de l'intestin - par exemple, maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

• Carcinome anal.

• Cancer colorectal.

Enquêtes

• Le toucher rectal est généralement suffisant pour diagnostiquer et planifier le traitement des abcès et des fistules anales.

• L'examen initial dépend de la présentation, mais peut inclure un dépistage des infections sexuellement transmissibles et/ou une recherche de maladie inflammatoire de l'intestin, de maladie diverticulaire ou de tumeur maligne du tractus gastro-intestinal inférieur.

• Une proctosigmoïdoscopie peut être pratiquée pour exclure les maladies associées.

• IRM : permet d'évaluer :³

  • Localisation d'éventuelles voies fistulaires.

  • Emplacement de l'ouverture interne et externe de toute fistule.

  • Localisation des abcès profonds.

  • L'état de la paroi anorectale et des espaces périrectaux.

  • Toute lésion du sphincter anal.

• L'échographie transpérinéale peut être un complément utile.⁴

Maladies associées

Fistule à l'ano³

• Les fistules sont présentes chez environ 40 % des patients souffrant d'abcès anorectaux. Les fistules anorectales peuvent également être associées à une maladie diverticulaire, à une maladie inflammatoire de l'intestin, à une tumeur maligne, à la tuberculose et à l'actinomycose.

• Une étude a montré que 68 % des abcès récurrents étaient associés à une fistule.

• Règle de Goodsall : une ouverture externe située derrière la ligne anale transversale s'ouvrira dans le canal anal sur la ligne médiane en arrière. Une ouverture antérieure est généralement associée à un canal radial. La règle de Goodsall a été contestée pour son imprécision ; des cas ont été rapportés où l'ouverture externe n'était pas sur la ligne médiane.⁵

• Les fistules peuvent être classées comme intersphinctériennes (25 % dans une étude), trans-sphinctériennes (29,16 %), suprasphinctériennes (8,33 %) et extrasphinctériennes (12,5 %). Les fistules extrasphinctériennes ne sont généralement pas associées à une septicémie intersphinctérienne.⁶

Traitement de l'abcès anorectal

• Drainage chirurgical rapide.

• Médicaments pour soulager la douleur.

• Traditionnellement, les antibiotiques n'étaient pas considérés comme nécessaires en l'absence d'une affection sous-jacente telle que le diabète ou l'immunosuppression. Cependant, une étude a montré qu'une antibiothérapie prophylactique postopératoire comprenant de la ciprofloxacine et du métronidazole jouait un rôle important dans la prévention de la formation d'une fistule dans l'anus après l'incision et le drainage d'un abcès périanal simple.⁷

• Une étude Cochrane a montré que la chirurgie de la fistule avec drainage de l'abcès réduisait de manière significative la récurrence ou la persistance de l'abcès/de la fistule, ou la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale, par rapport au drainage de l'abcès seul.⁸

• Fistules basses : ouvrir avec fistulotomie ou fistulectomie.⁹

• Fistules hautes : peuvent nécessiter une colostomie proximale défonctionnalisante ; il existe également un risque d'incontinence fécale postopératoire.¹⁰ La dérivation fécale n'est cependant pas toujours nécessaire. Une étude a décrit le traitement d'une fistule haute par fistulectomie et reconstruction (suture primaire) du sphincter anal sans dérivation des selles.¹¹

• Un lambeau d'avancement (une section de muqueuse prélevée sur la paroi anale) peut être utilisé pour fermer le défaut. Cette technique s'est avérée particulièrement utile dans le cas de la maladie de Crohn.¹² Un bouchon de fistule anale biosynthétique a été mis au point et le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande son utilisation, à condition que les procédures standard de consentement et d'audit soient respectées.¹³

• Des essais cliniques évaluant les cellules souches adipeuses, le collagène, la matrice dermique et de nombreuses autres techniques sont en cours.¹⁴¹⁵

Complications

• Infection systémique.

• La fissure de l'anus se produit chez 30 % des patients (le risque est réduit par un drainage chirurgical précoce).

• Récidive.

• Cicatrice.

Pronostic

• Le résultat est bon si l'abcès est traité rapidement.

• La fistule de l'anus chez l'enfant se résout souvent spontanément et un traitement chirurgical immédiat doit être évité.¹⁶