Cholangite sclérosante primitive

Qu'est-ce que la cholangite sclérosante primitive ?

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une affection cholestatique chronique caractérisée par une inflammation et une fibrose des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques, entraînant des sténoses biliaires multifocales. La cause de la cholangite sclérosante primaire n'est pas claire, mais les hypothèses incluent des facteurs génétiques, le recrutement et l'activation des lymphocytes, la bactériémie portale et la toxicité des sels biliaires. La cholangite sclérosante secondaire comprend des conditions dans lesquelles les infections, les thromboses, les causes iatrogènes ou les traumatismes peuvent donner lieu à des caractéristiques cliniques similaires à celles de la CSP¹ .

Épidémiologie et maladies associées^{1 2}

• La CSP est une maladie rare dont la prévalence est comprise entre 0,2 et 16 pour 100 000.

• La CSP touche généralement les hommes, l'âge médian au moment du diagnostic étant de 35 ans.

• La CSP représente 10 % de l'ensemble des greffes de foie au Royaume-Uni.

• Il existe une association significative avec les maladies inflammatoires de l'intestin, les tumeurs malignes hépatobiliaires et le cancer colorectal.³ .

Présentation⁴

Symptômes de la cholangite sclérosante primitive

• Peut être asymptomatique (se présentant avec des anomalies des LFT ou une hépatomégalie).

• Jaunisse et prurit.

• Douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit.

• Fatigue, perte de poids, fièvres et sueurs.

• Peut présenter des complications (voir "Complications et leur prise en charge", ci-dessous).

Signes

• Jaunisse.

• Hépatomégalie (peut également présenter une splénomégalie au moment de la présentation).

Stades ultérieurs : signes de cirrhose, d'hypertension portale ou d'insuffisance hépatique.

Sévérité

L'échelle de Child-Turcotte-Pugh, utilisée pour évaluer la gravité de la maladie, comprend les éléments suivants :

• Grade de l'encéphalopathie.

• Présence ou absence d'ascite.

• Taux d'albumine sérique.

• Temps de prothrombine.

• Taux de bilirubine.

Diagnostic différentiel¹

• Vasculaire : thrombose de l'artère hépatique, hypertension portale, cholangiopathie associée à un cavernome portal, chimiothérapie intra-artérielle, cholangiopathie liée à la drépanocytose.

• Traumatisme : traumatisme post-cholécystectomie, traumatisme abdominal.

• Infections : Cholangiopathie liée au SIDA, cholangite pyogénique récurrente.

• Bénigne : maladie des calculs intraductaux.

• Malignité : cholangiocarcinome.

• Auto-immune : cholangite sclérosante auto-immune, cholangite sclérosante liée aux IgG4, vascularite systémique.

• Autres : pancréatite récurrente, cholangite sclérosante chez un patient gravement malade, cholangiopathie liée à la nutrition parentérale totale, histiocytose X.

Enquêtes^{4 5}

Analyses sanguines

• Les anomalies des LFT sont habituelles. L'anomalie la plus fréquente est l'élévation du taux de phosphatase alcaline ou de gamma-glutamyltransférase (GGT).

• Les taux de transaminases sériques peuvent être normaux ou élevés à plusieurs fois la normale.

• La bilirubine est élevée dans les cas de CSP avancée.

• L'albumine sérique et le temps de prothrombine (PTT) deviennent anormaux au fur et à mesure de l'évolution de la maladie.

• Les taux d'immunoglobuline G (IgG), d'IgM et de la fraction de globuline sérique peuvent être élevés.

• Il peut également y avoir une hypergammaglobulinémie, des taux élevés d'IgM, des anticorps antineutrophiles cytoplasmiques périnucléaires (p-ANCA), des anticorps anticardiolipine (aCL) et des anticorps antinucléaires.

Autres enquêtes

• L'échographie est l'examen initial et peut montrer une dilatation des voies biliaires et des modifications hépatiques et spléniques ; cependant, elle ne permet pas de diagnostiquer la CSP.

• La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) est désormais la procédure standard pour visualiser les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques.

• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou la cholangiographie transhépatique peuvent également jouer un rôle, mais elles sont invasives.

• L'IRM peut être utile pour exclure d'autres maladies et évaluer le système biliaire.

• La biopsie du foie est rarement diagnostique mais peut être utile pour déterminer le stade de la CSP.

Mise en scène

Stade histologique

On distingue quatre stades histologiques de la cholangite sclérosante primitive :

Prise en charge de la cholangite sclérosante primitive⁶

Malgré des années de recherche, les traitements médicaux ne sont qu'au mieux en mesure d'aider à gérer les symptômes de la cholangite sclérosante primitive. De nombreux médicaments ont été évalués et se sont révélés inefficaces pour stopper la progression de la cholangite sclérosante primitive⁶ . La transplantation hépatique reste le seul traitement permettant de prolonger la vie des patients en phase terminale de la maladie.

Prurit

• Les options thérapeutiques pour les patients souffrant de prurit cholestatique comprennent la colestyramine, une résine échangeuse d'anions, la rifampicine, la naltrexone, un antagoniste des opioïdes, et la sertraline, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.⁷ .

La nutrition

• Comme pour d'autres troubles cholestatiques, des suppléments de vitamines liposolubles (vitamines A, D, E, K) peuvent être nécessaires.

• Chez les enfants, un soutien nutritionnel peut être nécessaire pour assurer une croissance adéquate.

Prévenir la progression⁸

• Des études systématiques n'ont pas mis en évidence de bénéfice pour les corticostéroïdes ou la pénicillamine.

• Acide ursodésoxycholique :
  

  • Cela permet une amélioration significative de la biochimie du foie et est généralement bien toléré.

  • Cependant, il n'a pas été démontré jusqu'à présent qu'il apportait un quelconque bénéfice clinique et il a été démontré que l'acide ursodésoxycholique à haute dose (28-30 mg/kg/jour) augmentait le taux d'effets indésirables⁹ .

  • Une étude Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour soutenir ou réfuter l'utilisation des acides biliaires dans le traitement de la CSP¹⁰ .

• Éviter l'alcool, qui est un facteur de risque pour le développement du cholangiocarcinome.

Interventions chirurgicales et endoscopiques

• Les sténoses provoquant une cholangite récurrente peuvent être traitées par dilatation par ballonnet (endoscopique ou percutanée). Des endoprothèses sont également utilisées.

• Les interventions chirurgicales de drainage sont possibles mais ne modifient pas le pronostic en raison de la composante intrahépatique de la maladie. Il existe un risque postopératoire de cholangite et les procédures peuvent rendre plus difficile une transplantation ultérieure.

• La transplantation hépatique est un traitement efficace. Les indications de transplantation hépatique sont similaires à celles des autres causes de maladie hépatique chronique, mais comprennent également le prurit réfractaire et la cholangite récurrente.¹ .

Les complications et leur prise en charge

Complications biliaires

• Obstruction biliaire due à des calculs ou à des sténoses - traiter par des procédures endoscopiques ou de drainage (voir "Interventions chirurgicales et endoscopiques", ci-dessus).

• Cholangite bactérienne, aiguë ou chronique - traiter avec des antibiotiques.

Cirrhose et complications associées

• Ascite.

• Hypertension portale.

• Varices œsophagiennes.

• Insuffisance hépatique - une transplantation hépatique orthotopique est indiquée pour les patients atteints de CSP présentant une cirrhose importante ou une insuffisance hépatique.

Cancers apparentés

• Le nombre de cholangiocarcinomes et de cancers colorectaux augmente chez les patients atteints de CSP¹ .

• Il a été recommandé que
  

  • La coloscopie totale avec biopsies devrait être de¹¹ :
    

    • Effectué chez les patients chez qui le diagnostic de CSP a été établi sans maladie inflammatoire connue de l'intestin.

    • Répété chaque année chez les patients atteints de CSP et souffrant de colite, à partir du moment où le diagnostic de CSP a été posé.

  • Une échographie abdominale annuelle doit être envisagée en cas d'anomalies de la vésicule biliaire.

Pronostic de la cholangite sclérosante primitive

• La CSP est une maladie progressive du foie caractérisée par l'inflammation et la destruction des voies biliaires intrahépatiques et/ou extrahépatiques, entraînant une fibrose et, à terme, une insuffisance hépatique, une cirrhose et un risque accru de tumeur maligne.¹² .

• La CSP peut être classée en deux catégories, celle des petits conduits et celle des grands conduits, ce qui semble avoir une incidence sur le pronostic¹³ :
  

  • La CSP à petit volume a un meilleur pronostic, avec une survie sans greffe plus longue.

  • Il semble également que le cholangiocarcinome soit peu probable dans le cas d'une CSP de petit calibre.

• Pronostic après transplantation hépatique :

  • Le taux de survie après la transplantation est d'environ 94 % à 1 an, 86 % à 5 ans et 70 % à 10 ans.¹ .

  • Cependant, la transplantation hépatique ne garantit pas la guérison, avec 20 % de récidive dans le greffon² .

Cholangite biliaire primitive et cholangite sclérosante primitive

La cholangite biliaire primitive (CBP) et la cholangite sclérosante primitive (CSP) portent des noms similaires, d'où un risque de confusion.

• Dans les deux cas, il s'agit d'une sclérose primaire des voies biliaires :

  • La CBP affecte les petites voies biliaires interlobulaires ; la CSP affecte les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques.

• La CBP survient principalement chez les femmes et la CSP principalement chez les hommes.

• La CBP est une maladie auto-immune liée à la présence d'anticorps antimitochondriaux.

• La cause de la CSP n'est pas claire, bien que le processus soit inflammatoire et qu'il y ait un lien avec les maladies inflammatoires de l'intestin.

• Les systèmes de notation de la clinique Mayo sont utilisés pour évaluer le pronostic ; les deux systèmes de notation diffèrent.

• La transplantation hépatique peut être curative pour la CBP et la CSP. Chacune de ces maladies présente un taux de récidive important.