Fissure anale

Une fissure anale est une déchirure de la muqueuse du canal anal, juste à l'intérieur de la marge anale. Il s'agit d'une affection courante qui provoque des douleurs lors de la défécation chez les adultes et les enfants. La plupart des fissures anales répondent bien à un traitement conservateur ou topique. Dans les cas réfractaires, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Les fissures anales sont-elles fréquentes ?^{1 2}

• La fissure anale est une affection courante. Il n'existe pas de chiffres récents sur la prévalence, mais on estime que l'incidence au cours de la vie est d'environ 11 %.

• Elle peut survenir à tout âge, y compris chez les enfants. Toutefois, elle est plus fréquente entre la deuxième et la quatrième décennie. Les fissures anales primaires sont moins fréquentes chez les personnes âgées.

• La prévalence est la même chez les hommes et les femmes.

• Les fissures aiguës sont plus fréquentes que les fissures chroniques.

Causes de la fissure anale (étiologie)¹

Les fissures anales peuvent être classées comme suit :

• Aiguë : présente depuis moins de six semaines.

• Chronique : présente depuis six semaines ou plus.

Ils peuvent également être classés comme

• Primaire : pas de cause apparente.

• Secondaire : dû à une affection sous-jacente. Par exemple :

  • Constipation - des selles dures déchirent la muqueuse anale lors de leur évacuation.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin - ulcération dans le cadre du processus inflammatoire.

  • Infection sexuellement transmissible.

  • Malignité rectale.

L'étiologie des fissures anales primaires n'est pas tout à fait claire. On sait qu'elles sont associées à une augmentation du tonus anal (muscles du sphincter anal tendus), bien que la cause en soit inconnue. L'ischémie relative qui s'ensuit entrave le processus de guérison. Chez les enfants en particulier, le fait de se retenir d'aller à la selle pour éviter la douleur peut aggraver la constipation et exacerber le problème. Les options de prise en charge visent à réduire le tonus anal.

Les fissures primaires sont généralement bénignes et situées en position postérieure ou antérieure. Les fissures secondaires sont latérales ou multiples.

Symptômes et présentation de la fissure anale³

Le diagnostic est généralement établi sur la base de l'anamnèse et de l'examen physique, mais des examens complémentaires sont parfois nécessaires.

La douleur anale est ressentie lors de la défécation, traditionnellement décrite comme une sensation de passage d'éclats de verre. La douleur peut persister plusieurs heures après l'émission des selles.

Il peut y avoir des saignements lors de l'évacuation des selles. Si c'est le cas, le sang est rouge vif sur les selles ou le papier hygiénique.

Il convient de procéder à un examen approfondi des antécédents du patient:

• Habitudes intestinales - constipation, diarrhée, changement récent.

• Symptômes associés : douleurs abdominales, perte de poids, écoulement rectal.

• Antécédents familiaux liés aux maladies inflammatoires de l'intestin et aux maladies colorectales.

Garder à l'esprit la possibilité d'abus sexuels chez les enfants, surtout s'il n'y a pas d'antécédents de selles dures et qu'il n'y a pas d'autres causes.

Examen

Examiner l'abdomen, en palpant les masses, l'organomégalie et la charge fécale.

La fissure est visible à l'examen externe de l'anus. Elle se présente généralement sous la forme d'une fissure linéaire de la muqueuse. Séparez doucement les fesses ; si le spasme anal empêche de voir la fissure, une légère pression sur le bord de l'anus peut être utile. La majorité des fissures sont postérieures et situées sur la ligne médiane. Ne tentez pas de faire un toucher rectal au moment de la consultation, car il est très douloureux en présence d'une fissure anale aiguë. Si les antécédents suggèrent la nécessité d'un toucher rectal, celui-ci peut être effectué à une date ultérieure après le traitement ou sous analgésie/anesthésie si nécessaire.

Les fissures aiguës ont des bords clairs et sont linéaires. Les fissures chroniques ont tendance à être plus profondes et sont souvent associées à une étiquette cutanée externe à l'extrémité distale. Des fibres du muscle sphincter interne peuvent être visibles à la base de la fissure. Les fissures secondaires sont plus susceptibles d'être multiples, latérales ou d'avoir une démarcation irrégulière.

Le diagnostic est clinique et des examens complémentaires ne sont nécessaires qu'en cas de pathologie sous-jacente.

Diagnostic différentiel¹

L'apparence est un élément de diagnostic, mais d'autres causes de douleur anorectale sont possibles :

• Hémorroïdes - en particulier en cas de thrombose.

• Abcès.

• Proctite.

• Septicémie périanale.

• Proctalgie fugace.

Traitement et prise en charge de la fissure anale⁴

La prise en charge des fissures anales primaires est généralement non opératoire et comprend une augmentation des fibres alimentaires, des bains chauds, des pommades topiques et des injections de toxine botulique. Si ces traitements sont inefficaces, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Les fissures anales secondaires nécessitent un examen plus approfondi.

Général

• Conseiller aux adultes et aux enfants souffrant de fissure anale de prendre des mesures pour maintenir des selles régulières et molles :

  • Apport suffisant de liquide.

  • Augmenter la teneur en fibres du régime alimentaire (céréales complètes, légumes et fruits). Les adultes devraient viser 18 à 30 g de fibres par jour.

  • Envisager l'utilisation d'un laxatif. Utiliser des laxatifs volumineux (par exemple, ispaghula husk) pour les adultes et des laxatifs osmotiques (par exemple, lactulose) pour les enfants.

• Conseiller sur le soulagement de la douleur (voir ci-dessous).

• Traiter (ou orienter vers) les affections sous-jacentes.

Soulagement de la douleur

Les options en matière de soins primaires sont les suivantes

• Analgésie orale simple. Paracétamol ou ibuprofène selon les besoins.

• Bains chauds.

• Envisager de prescrire une pommade au trinitrate de glycéryle (GTN) :³

  • Pour les adultes qui ont une fissure depuis plus d'une semaine sans amélioration. (L'utilisation pour les enfants n'est conseillée qu'en cas de soins secondaires).

  • Appliquer deux fois par jour pendant huit semaines.

  • Le GTN détend les muscles lisses, réduisant ainsi le tonus anal.

  • Les études Cochrane suggèrent un taux de guérison marginalement plus efficace que le placebo dans les fissures aiguës ou chroniques.

  • 30% ont des maux de tête comme effet secondaire.

  • Au Royaume-Uni, la pommade de GTN à 0,4 % (Rectogesic®) est le seul GTN topique autorisé pour la fissure anale. La pommade à 0,2 % peut être aussi efficace et avoir moins d'effets secondaires, mais il s'agit actuellement d'un "usage non autorisé" qui doit être préparé par le pharmacien.⁵

• Envisager de prescrire un anesthésique topique :⁶

  • Pour les adultes souffrant d'une douleur extrême - par exemple, 1 à 2 ml de lidocaïne appliqués au besoin avant d'aller à la selle.

  • A utiliser pendant 14 jours au maximum.

Renvoi²

• Référer les enfants souffrant d'une fissure anale qui n'a pas guéri au bout de deux semaines ; envisager de le faire plus tôt si l'enfant souffre beaucoup.

• Adresser les adultes souffrant de douleurs persistantes qui n'ont pas disparu au bout de 6 à 8 semaines.

• Envisager d'orienter les adultes présentant des fissures récurrentes s'ils ont respecté la prise en charge.

• Adresser les adultes qui ne présentent pas de symptômes mais dont la fissure anale est toujours présente après 12 à 16 semaines.

• Envisager de référer les personnes âgées, car il s'agit d'une affection moins fréquente dans ce groupe d'âge et la probabilité d'une tumeur maligne est plus élevée. Renseignez-vous sur les symptômes pouvant suggérer un cancer colorectal ou anal, tels qu'une modification des habitudes intestinales ou une anémie ferriprive. .

Gestion des soins secondaires : médicaux

En soins secondaires, d'autres options de traitement médical peuvent être utilisées :

• Diltiazem topique 2%:

  • Bloqueur du canal calcique provoquant une vasodilatation et une relaxation des muscles lisses.

  • Les essais montrent une efficacité égale à celle du GTN, mais avec un risque moindre de maux de tête et de récurrence des fissures.⁷

  • La fissure anale chronique est une indication non homologuée du diltiazem au Royaume-Uni, qui peut être envisagée avant l'intervention chirurgicale.⁸

• Nifédipine:

  • Egalement un inhibiteur du canal calcique.

  • Il a été étudié à la fois par voie orale et par voie topique et son efficacité s'est avérée similaire à celle du GTN ou du diltiazem. Cependant, il n'est pas disponible au Royaume-Uni par voie topique et le traitement oral (non homologué) est associé à davantage d'effets secondaires.

• Toxine botulique:⁹

  • Taux de guérison similaire à celui du GTN, mais plus cher.

  • Le taux de récidive peut être plus élevé qu'avec d'autres options.

  • L'incontinence temporaire des flatulences et parfois des selles peut être un effet secondaire.

  • Traitement actuellement non homologué au Royaume-Uni pour cette indication.¹⁰

• Le sildénafil et l'huile de clou de girofle sont d'autres substances potentiellement prometteuses selon la dernière étude Cochrane, mais des études supplémentaires sont nécessaires.¹¹

Traitement secondaire : chirurgie

La chirurgie vise à abaisser le tonus anal au repos, ce qui améliore l'apport sanguin et donc la cicatrisation. Les options possibles sont les suivantes :

• Sphinctérotomie interne latérale :¹²

  • Procédure de choix.¹³

  • Plus efficace que la prise en charge médicale, avec un taux de guérison allant jusqu'à 85 %.

  • D'importants problèmes de continence peuvent s'ensuivre, avec jusqu'à 30 % d'incontinence flasque, 20 % d'incontinence fécale et 3 à 10 % d'épisodes de fuites. C'est pourquoi ce traitement est réservé aux personnes chez qui l'intervention médicale a échoué.

  • Les approches ouvertes ou fermées semblent être aussi efficaces les unes que les autres.

• Sphinctérotomie interne postérieure

• Sphinctérotomie interne bilatérale. D'autres recherches sur l'efficacité sont nécessaires.

• Plastie du lévateur antérieur

• Fissurectomie - peut être utilisée en association avec une injection de toxine botulique. L'étiquette cutanée est retirée ainsi que les bords fibreux de la fissure.

• Étirement anal manuel. L'étude Cochrane recommande d'abandonner cette procédure pour la prise en charge de la fissure anale chronique.

La chirurgie est rarement indiquée chez les enfants, qui répondent normalement à des mesures conservatrices ou, à défaut, à des agents topiques utilisés en soins secondaires.

Pronostic²

• La plupart des fissures anales aiguës guérissent en deux semaines grâce à une prise en charge conservatrice, mais certaines peuvent prendre 6 à 8 semaines.

• La récidive est fréquente et peut concerner jusqu'à la moitié des personnes traitées par GTN topique.

• Cependant, environ la moitié des patients souffrant de fissures anales guérissent grâce à une prise en charge non chirurgicale, telle qu'un régime riche en fibres, des bains chauds et des traitements pharmacologiques.

• Chez les enfants, il est conseillé de consulter rapidement en cas de non-cicatrisation au bout de deux semaines. En effet, le cycle de rétention des selles risque de provoquer une constipation, une aggravation des fissures et de la douleur.

• Le pronostic des fissures secondaires dépend de la pathologie sous-jacente.

• Pour les fissures anales chroniques, le pronostic après une sphinctérotomie latérale interne est excellent, avec un taux de guérison élevé et un faible risque de récidive. Cependant, le risque de problèmes de continence à long terme est important.