Prévention des maladies cardiovasculaires

Voir les articles séparés sur l 'évaluation du risque cardiovasculaire et la réadaptation cardiaque.

Les lignes directrices révisées de la Joint British Societies (JBS 3) sur la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) dans la pratique clinique recommandent que la prévention des MCV se concentre également sur les trois groupes de patients suivants qui présentent un risque élevé de MCV :¹

• Personnes apparemment en bonne santé présentant un risque de 10 % ou plus de développer une maladie athéroscléreuse symptomatique sur une période de 10 ans.

• Les personnes atteintes de diabète sucré (type 1 ou 2).

• Personnes atteintes d'une MCV athérosclérotique établie.

Calcul du risque cardiovasculaire

Lorsque des facteurs de risque sont identifiés, ils ne doivent pas être considérés isolément, mais le risque de MCV sur 10 ans doit être calculé et servir de base aux recommandations visant à réduire le risque.

L'évaluation du risque doit inclure l'origine ethnique, les antécédents de tabagisme, les antécédents familiaux de MCV et les mesures du poids, du tour de taille, de la tension artérielle, des lipides (cholestérol total et cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL)) et de la glycémie. Au Royaume-Uni, le score QRISK est recommandé pour estimer le risque sur 10 ans chez les personnes âgées de 40 à 84 ans qui ne souffrent pas de MCV ou qui ne sont pas déjà exposées à un risque élevé de MCV en raison d'une autre affection telle que l'hyperlipidémie ou le diabète.²

Les directives de l'American Heart Association (AHA) recommandent également d'enregistrer la fréquence et le rythme du pouls pour dépister la fibrillation auriculaire :³

La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande une évaluation du risque total de MCV à l'aide de l'approche du projet SCORE (= Systemic Coronary Risk Evaluation).⁴

Il s'agit de tableaux qui fournissent une évaluation du risque tout au long de la vie d'un patient, avec des tableaux différents pour les pays à haut risque et les pays à faible risque. Il remplace la notion de prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Par exemple, les patients atteints de maladie rénale chronique et ne présentant aucun autre facteur de risque cardiaque devraient être traités comme des patients à très haut risque.

Pour plus de détails, voir l'article séparé sur l 'évaluation du risque cardiovasculaire.

L'individu en bonne santé

La page Live Well du NHS donne des conseils sur les points suivants :⁵

• Arrêt de la consommation de tabac.

• Activité physique - au moins 30 minutes, cinq fois par semaine.

• Alimentation saine.

• Ne pas être en surpoids.

• Having a BP <140/90 mm Hg.

• Having a total cholesterol <5 mmol/L.

• Métabolisme normal du glucose.

• Éviter le stress.

• Bien dormir et éviter la fatigue.

• Maintenir la santé sexuelle.

Interventions

La réduction du risque de développer une MCV implique des modifications du mode de vie, un traitement médicamenteux et une prise en charge efficace de toute affection sous-jacente manifeste (diabète, hypertension, hyperlipidémie, etc.).^{2 3 4} Il existe des disparités entre les sexes en ce qui concerne les modifications visant à réduire les facteurs de risque ; après ajustement de plusieurs facteurs susceptibles d'influencer les résultats, les chercheurs ont constaté que (par rapport aux hommes), les femmes étaient moins susceptibles d'atteindre les objectifs en matière de cholestérol total, de cholestérol LDL et de glycémie, ou d'être physiquement actives ou non obèses, mais elles étaient plus susceptibles de contrôler leur tension artérielle et d'être non-fumeuses.⁶

Modifications du mode de vie

Les programmes de réadaptation cardiaque sont actifs au Royaume-Uni et consistent en l'éducation du patient, l'entraînement à l'exercice et le soutien psychologique ;⁷ une grande partie de ce travail s'effectue au sein de la communauté.

• Le QOF pour les cabinets médicaux britanniques exige la tenue d'un registre des maladies et des rappels systématiques avec des cliniques dirigées par des infirmières. Il est prouvé que ces cliniques sont efficaces pour les maladies cardiovasculaires et le diabète lorsque les infirmières ont reçu une formation appropriée.⁸ Inviter les personnes âgées de 40 à 74 ans à se présenter pour un bilan de santé du NHS.

• Arrêt du tabac: tous les patients doivent être activement découragés de fumer - conseils brefs et répétés, combinés à une thérapie de remplacement de la nicotine si nécessaire.²

• L'apport alimentaire total en graisses ne doit pas dépasser 30 % de l'apport énergétique total, l'apport en graisses saturées ne devant pas dépasser 10 % de l'apport total en graisses et l'apport en cholestérol alimentaire ne devant pas dépasser 300 mg/jour. L'apport en graisses trans doit être réduit au minimum.

• La consommation de fruits et légumes frais devrait être augmentée à au moins cinq portions par jour. Noix, graines et légumineuses non salées : au moins cinq portions de 30 g par semaine. Des fibres complètes à raison de 30 à 45 g par jour. Les preuves concernant le régime méditerranéen sont de qualité faible à modérée, mais peuvent être bénéfiques pour la prévention primaire.⁹ Deux portions de poisson par semaine, dont au moins une de poisson gras.²

• Limiter la consommation de sel à moins de 100 mmol/L par jour (moins de 5 g de sel par jour). ¹⁰

• La consommation d'alcool doit être limitée à trois unités par jour et à 14 unités par semaine pour les hommes et les femmes, avec idéalement deux jours sans alcool.¹¹

• Les patients doivent être encouragés à faire de l'exercice régulièrement :²
  

  • Il a été démontré que l'entraînement physique ralentissait la progression de l'athérosclérose coronarienne ou en inversait partiellement la gravité.

  • L'exercice aérobie peut modifier toutes les composantes du syndrome métabolique avec une diminution de la pression artérielle et des triglycérides, une augmentation des HDL et une amélioration de la sensibilité à l'insuline.

• Contrôle du poids :²
  

  • Les patients en surpoids doivent être encouragés à perdre du poids en combinant régime alimentaire et exercice physique.

  • Maintenir un poids corporel idéal pour les adultes (indice de masse corporelle 20-25 ^kg/m2) et éviter l'obésité centrale (tour de taille inférieur à 102 cm (40 pouces) chez les hommes et inférieur à 88 cm (environ 34½ pouces) chez les femmes) ; chez les Asiatiques, les objectifs recommandés sont inférieurs à 90 cm (35 pouces) chez les hommes et inférieurs à 80 cm (environ 31½ pouces) chez les femmes.

Gestion de la tension artérielle

Voir également l'article séparé Traitement de l'hypertension :

• La tension artérielle optimale est inférieure à 140 mm Hg pour la tension systolique et à 90 mm Hg pour la tension diastolique.

• Chez certaines personnes à haut risque (par exemple, maladie athérosclérotique établie, diabète et maladie rénale chronique), un objectif de pression artérielle inférieur à 130 mm Hg et inférieur à 80 mm Hg peut s'avérer plus approprié. ¹²

Gestion des lipides¹³

Voir aussi l'article Hyperlipidémie:

• Le taux optimal de cholestérol total est inférieur à 4,0 mmol/L et le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) est inférieur à 2,0 mmol/L. L'objectif est de parvenir à une réduction de plus de 40 % du taux de cholestérol non HDL.¹⁴

• Les lipides à jeun doivent être évalués au moins huit semaines après un événement cardiovasculaire aigu et, si nécessaire, la dose de statine doit être augmentée pour atteindre l'objectif.

• L'atorvastatine 20 mg est recommandée pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

• La prévention primaire s'adresse aux personnes dont le risque de développer une MCV est supérieur à 10 %.^{13 15}

• Il est prouvé que les statines provoquent rarement des effets indésirables ou des douleurs musculaires.¹⁶

• D'autres classes de médicaments hypolipidémiants (en particulier les fibrates, les séquestrants des acides biliaires, les inhibiteurs de l'absorption du cholestérol, l'acide nicotinique, les acides gras oméga-3 (n-3)) doivent être envisagés en plus d'une statine si les objectifs requis n'ont pas été atteints ou s'il existe d'autres anomalies lipidiques.

Glycémie et diabète²

• Chez toutes les personnes à haut risque, la glycémie à jeun optimale est inférieure à 6,0 mmol/L.

• Les personnes présentant une anomalie de la glycémie à jeun ou une intolérance au glucose doivent faire l'objet d'un examen annuel afin de réévaluer la régulation du glucose et tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire.

• Les personnes atteintes de diabète sucré de type 1 et 2 doivent contrôler rigoureusement leur glycémie. L'objectif optimal pour le contrôle de la glycémie dans le diabète est une valeur de glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0-6,0 mmol/L et une HbA1c inférieure à 6,5 %, mais les circonstances individuelles peuvent dicter des objectifs plus souples.

Traitement antithrombotique

• Athérosclérose coronaire ou périphérique :
  

  • L'aspirine 75 mg par jour doit être envisagée pour toutes les personnes souffrant d'une maladie coronarienne ou périphérique athéroscléreuse établie. Si l'aspirine est contre-indiquée ou si elle présente des effets secondaires, le clopidogrel est approprié.

  • Il est prouvé que l'aspirine double le risque d'hémorragie gastro-intestinale et l'opinion actuelle est que cela l'emporte sur les avantages qui pourraient être conférés en réduisant l'apparition des maladies cardiovasculaires.¹⁷ Par conséquent, l'aspirine n'est PAS recommandée actuellement dans le cadre de la prévention primaire.

  • L'anticoagulation doit être envisagée chez certaines personnes présentant un risque d'embolie systémique en raison d'un infarctus du myocarde important, d'une insuffisance cardiaque, d'un anévrisme du ventricule gauche ou de tachyarythmies paroxystiques.

• Maladie athéroscléreuse cérébrale (non hémorragique) :

  • Toutes les personnes ayant des antécédents d'infarctus cérébral ou d'accident ischémique transitoire et qui sont en rythme sinusal devraient prendre de l'aspirine à faible dose associée à du dipyridamole à libération modifiée (RM) pendant les deux années suivant l'événement initial afin de prévenir la récidive de l'accident vasculaire cérébral ainsi que d'autres événements vasculaires.

  • Pour les personnes qui subissent un nouvel accident vasculaire cérébral ischémique alors qu'elles prennent de l'aspirine et du dipyridamole en RM, il convient d'envisager de remplacer l'aspirine par le clopidogrel.

  • L'anticoagulation par la warfarine ou un anticoagulant oral direct doit être envisagée pour toutes les personnes atteintes de fibrillation auriculaire qui présentent un risque modéré (âgées de 60 à 75 ans sans facteurs de risque supplémentaires) à élevé (âgées de plus de 75 ans ou de plus de 60 ans avec d'autres facteurs de risque tels que l'hypertension, le diabète ou un dysfonctionnement du ventricule gauche) afin de réduire le risque d'un nouvel accident vasculaire cérébral, selon le score CHA2Ds2-VASc.¹⁸

    • Si l'anticoagulation orale est contre-indiquée ou ne peut être tolérée, un traitement antiplaquettaire doit être envisagé.

    • Il n'y a pas de preuve du bénéfice de l'anticoagulation chez les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique et qui sont en rythme sinusal.

Agents antiarythmiques

Ces médicaments ne sont pas utilisés en prévention primaire. Ils ont des indications spécifiques telles que les bêta-bloquants pour la fibrillation auriculaire et les événements post-cardiaques.

Chirurgie

Après un test de tolérance à l'effort, une échocardiographie, une angiographie et une scintigraphie, les mesures suivantes peuvent être bénéfiques, le cas échéant :

• Pontage aorto-coronarien: réduit la mortalité par rapport au traitement médical seul, en particulier chez les personnes dont la fonction ventriculaire gauche est médiocre.

• Angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP).

• Stent intracoronaire : particulièrement utile en cas de resténose après PTCA.

• L'athérectomie par diverses méthodes et la revascularisation transmyocardique au laser sont des procédures moins courantes.

Facteurs de risque psychosociaux

L'augmentation de la mortalité et de l'invalidité dues aux maladies cardiovasculaires a été associée à :²

• Faible statut socio-économique

• L'isolement social

• Stress lié au travail

• Dépression

• Crises de panique

Certains de ces facteurs de risque peuvent être difficiles à contrôler et nécessitent une intervention au niveau gouvernemental.

Aspects futurs de la prévention des maladies cardiovasculaires

Une prévention efficace des maladies cardiovasculaires dépend en partie d'une détermination précise du risque. La détermination du risque est plus difficile chez les personnes asymptomatiques. Les nouveaux aspects de la détermination du risque comprennent les nouveaux biomarqueurs et les modalités d'imagerie. En outre, des énergies considérables sont consacrées à la croissance des technologies numériques et du Big Data pour l'avenir de la prévention des MCV au niveau de la population.^{19 20}