Défauts de compléments

Qu'est-ce que le complément ?¹

Le système du complément est un groupe de plus de 20 glycoprotéines sériques qui sont principalement sécrétées par les hépatocytes. Il fait partie du système immunitaire inné et ses fonctions sont les suivantes :

• Promotion de la réponse inflammatoire.

• Contribuer à l'élimination des agents pathogènes.

• Renforcer la réponse immunitaire.

Les composants du système du complément sont représentés par la lettre "C" suivie d'un chiffre. Il existe également deux protéines impliquées dans la voie alternative du complément qui sont connues sous le nom de facteurs : le facteur B et le facteur D.

Le système du complément est activé selon une séquence en cascade, similaire à celle de la cascade de la coagulation sanguine.

La cascade du complément¹

• La cascade du complément comporte trois voies principales qui sont activées de différentes manières. Elles convergent toutes vers une dernière voie commune au niveau du C3.

• Cette voie commune aboutit à l'assemblage des protéines C5 à C9 dans le complexe d'attaque de la membrane (MAC). Le MAC perturbe les membranes cellulaires et entraîne la lyse des cellules.

• La voie classique (C1, C4, C2) est activée par la présence de complexes immunitaires antigène-anticorps et de certaines enveloppes virales.

• La voie alternative (facteur B, facteur D et properdine) est activée par ces composants. Son activation est donc indépendante de l'antigène.

• La voie de la mannose-binding lectin (MBL) est activée par la MBL, une protéine de phase aiguë sécrétée par le foie. La MBL reconnaît les microbes et active rapidement la cascade du complément, fournissant une défense immunitaire initiale indépendante de l'antigène.

• La régulation et le contrôle de la cascade du complément sont complexes et impliquent des protéines associées à la membrane cellulaire et d'autres protéines plasmatiques.

Défaut de complément¹

• Le déficit en complément est une forme d'immunodéficience primaire.

• Une déficience de l'un des composants du système du complément peut conduire à une immunodépression et à une infection et une septicémie accablantes.

• La déficience peut être héréditaire ou acquise et complète ou partielle.

• La carence acquise peut être causée par une infection.

• Le déficit en MBL est considéré comme le plus courant.

• Une activité incontrôlée ou déréglée du complément peut également provoquer des maladies en favorisant l'inflammation. Le système du complément peut être impliqué dans la pathogenèse des maladies auto-immunes.

Épidémiologie

Les déficiences en compléments sont rares. Toutefois, ils sont mal caractérisés sur le plan clinique et ont été difficiles à détecter, de sorte qu'il existe probablement un sous-diagnostic important dans la pratique actuelle :²

• Les déficits en complément constituent environ 2 % de l'ensemble des troubles de l'immunodéficience primaire.³

• Une étude estime la prévalence de la carence en C2 à environ 1/20 000 dans les pays occidentaux.²

• Diverses prépondérances raciales sont supposées, mais il n'y a guère de preuves solides pour les étayer. Il semble qu'il y ait une prévalence égale entre les sexes.

Génétique¹

• La plupart des déficits en complément se transmettent sur un mode autosomique récessif.

• Le déficit en properdine peut être hérité sous la forme d'un trait lié à l'X.

• Le déficit en MBL peut être à la fois autosomique dominant et récessif.

• Les déficiences du complément peuvent également être acquises, par exemple après une infection.

Présentation

Défauts des composants de la voie classique (C1, C4, C2)

• Ces personnes sont sujettes à des maladies à complexes immuns, généralement le lupus érythémateux disséminé (LED). On pense que la raison en est que le déficit en complément entraîne une incapacité à éliminer les complexes immuns circulants. Cela conduit à leur dépôt dans les tissus et à une réponse inflammatoire associée.⁴La réduction de l'élimination des cellules apoptotiques par le système du complément peut également conduire au développement d'auto-antigènes.

• La carence en C2 est également associée à des infections bactériennes récurrentes et à un risque accru de maladies cardiovasculaires. On pense qu'elle influence le développement de l'athérosclérose.⁵⁶

Déficit en MBL

• Se présente classiquement sous la forme d'une infection pyogène récurrente dans l'enfance.

• La déficience en MBL augmente la sensibilité à l'infection par Saccharomyces cerevisiae ainsi qu'à l'infection pneumococcique et neirisérienne.¹⁷L'infection pneumococcique est particulièrement fréquente.

• Il existe également un lien avec le LED et éventuellement l'athérosclérose.¹

Défauts des composants de la voie alternative (properdine, facteur B et facteur D)

• Les personnes atteintes sont sujettes aux infections à pneumocoques et à méningocoques.

• En cas de carence en properdine, il existe un risque particulier d'infection neissérienne massive.

Déficit en C3

• Le C3 est nécessaire à l'opsonisation (l'enrobage des cellules pathogènes avec une opsonine pour faciliter la phagocytose).

• Un défaut dans la voie qui entraîne une déficience en C3 peut conduire à des problèmes d'opsonisation. Il peut s'agir d'un déficit en C3 lui-même ou d'un déficit en d'autres composants du complément dans les voies classique, alternative ou MBL (c'est-à-dire au-dessus du C3 dans la cascade).

• Le déficit primaire en C3 tend à se manifester au début de la vie lors d'une infection massive par des organismes encapsulés.

• Il existe également une tendance aux maladies du tissu conjonctif.

Déficiences du MAC (C5-C9)

• Les infections récurrentes sont de nouveau une caractéristique.

• L'infection par Neisseria meningitidis est particulièrement fréquente. Des sérotypes plus rares de cet organisme, tels que Y et W135, tendent à provoquer l'infection.¹⁸

La maladie de Leiner⁹

• Il s'agit d'une affection pédiatrique associée à un déficit en C5. Elle a également été rapportée avec des déficiences en C3 et C4.

• Elle provoque un amaigrissement, une diarrhée chronique et une dermatite séborrhéique généralisée.

Déficit en protéines régulatrices du complément

• Si les protéines qui régulent la cascade du complément sont déficientes, le système du complément peut être suractivé.

• L'inhibiteur du C1 (C1-INH) est une protéine inhibitrice qui régule la voie classique. Son déficit entraîne un angio-œdème. Le déficit en C1-INH peut être héréditaire, entraînant un angio-œdème héréditaire, ou acquis.¹⁰

• L'hémoglobinurie paroxystique nocturne peut également résulter d'une suractivation du système du complément.

Diagnostic différentiel

• Déficits en immunoglobulines.

• Autres causes d'immunosuppression - par exemple, stéroïdes, chimiothérapie, leucémie.

• Infection accidentelle par les organismes concernés.

• Maladie auto-immune fortuite.

Enquêtes

• Toute infection déclarée doit faire l'objet d'un examen approfondi avec identification de l'organisme responsable.

• Poser des questions sur les antécédents familiaux de LED.

• Le test du complément hémolytique classique du sérum total (CH50) permet de dépister les déficiences en complément dans la voie classique. Il s'agit d'examiner la capacité du sérum du patient à lyser les érythrocytes de mouton recouverts d'anticorps.¹¹

• Le test du complément hémolytique alternatif (AP50) permet de dépister les déficiences en complément dans la voie alternative (AP). Il est également appelé AH50.

• Des tests spécifiques utilisant le dosage immuno-enzymatique (ELISA) ou d'autres techniques peuvent être utilisés pour mesurer les niveaux des différentes protéines du complément, des protéines inhibitrices et des facteurs associés.

• Si un déficit en complément dans la voie classique est détecté, la présence et les effets éventuels d'une maladie du complexe immunitaire doivent être recherchés (par exemple, évaluation des lésions des organes terminaux à l'aide d'une analyse d'urine ou de la clairance de la créatinine). Cela peut alerter le clinicien sur la nécessité d'une thérapie actuelle ou future pour traiter la maladie du complexe immunitaire.

Gestion

• Les infections doivent être traitées de manière agressive avec des agents appropriés selon les protocoles locaux.

• Les maladies auto-immunes doivent être traitées par une thérapie immunosuppressive conformément aux protocoles de la maladie en question. Cela peut entraîner une susceptibilité accrue aux infections et un équilibre doit souvent être trouvé entre le contrôle de la maladie à complexe immunitaire et l'augmentation de la propension aux infections.

• Le concentré de plasma dérivé du C1-INH a été utilisé avec succès chez des personnes souffrant d'angio-œdème héréditaire avec déficit en C1-INH.¹² L'androgénothérapie peut également être utilisée pour prévenir les crises d'angio-œdème héréditaire.¹³

• Pour les autres déficits en compléments, le traitement se limite pour l'instant à un soutien.

• Les patients présentant des déficits en complément doivent être immunisés contre les infections à pneumocoques, à méningocoques et à haemophilus.

• Les patients et leur famille/soignants doivent être informés de la nécessité de se faire soigner rapidement en cas de suspicion d'infection.

Complications

• Décès dû à une infection massive.

• Atteinte du SNC due à une méningite récurrente.

• Lésions des voies respiratoires dues à des infections récurrentes.

• Infections inhabituelles ou occultes.

• Lésions des organes terminaux dues aux complexes immuns circulants - par exemple, maladie rénale chronique.

Pronostic

• Le déficit en C3 peut entraîner des infections récurrentes avec des séquelles graves et une morbidité et une mortalité élevées. Il peut y avoir une septicémie aiguë au début de la vie.

• Les déficiences des composants du MAC (C5-C9) tendent à conduire à des infections moins sévères et ont un meilleur pronostic avec une prise en charge attentive.

• Les personnes présentant un déficit de la voie classique ont un risque élevé de développer une maladie auto-immune, mais ont un risque plus faible de contracter une septicémie.

Dépistage

• Les membres de la famille doivent faire l'objet d'un dépistage.

• Le dépistage doit être envisagé chez les personnes présentant une infection récurrente.

• Envisager également après une infection à méningocoque si un sérotype inhabituel a causé l'infection, si l'infection est récurrente, si l'infection a suivi une cause anormale, ou s'il y a eu des infections antérieures suspectes.¹⁴