Cancer de la vulve et néoplasie intraépithéliale de la vulve

Le cancer de la vulve est une maladie très rare et, en moyenne, un médecin généraliste ne verra un nouveau cas qu'une fois tous les sept ans. 85 % des cancers de la vulve sont de type malpighien, les autres étant de types histologiques divers, y compris des mélanomes. Le grand labium est le site d'atteinte le plus fréquent et représente environ 50 % des cas. Les petites lèvres représentent environ 20 % des cas. Le clitoris et les glandes de Bartholin sont moins fréquemment touchés. En général, la maladie se propage lentement, localement et métastase aux ganglions de l'aine et de là aux ganglions pelviens.

Quelle est la fréquence du cancer de la vulve ?¹

• Chez les femmes au Royaume-Uni, le cancer de la vulve ne fait pas partie des 20 cancers les plus fréquents, avec environ 1 400 nouveaux cas chaque année (2016-2018). Cependant, le cancer de la vulve représente moins de 1 % de tous les nouveaux cas de cancer chez les femmes au Royaume-Uni (2016-2018).

• L'incidence du cancer de la vulve est fortement liée à l'âge, les taux d'incidence les plus élevés étant observés chez les femmes âgées. Au Royaume-Uni, près de la moitié des cas sont diagnostiqués chez des femmes âgées de 75 ans et plus, et près des trois quarts chez des femmes âgées de 60 ans et plus. Les taux d'incidence du cancer de la vulve au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les femmes âgées de plus de 90 ans (2016-2018).

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer de la vulve chez les femmes sont 74% plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• L'incidence chez les femmes âgées de 40 à 49 ans a doublé au cours des trois dernières décennies. On pense que cela est dû à l'effet de l'augmentation de l'infection par le virus du papillome humain (VPH).

• 90 % des cancers de la vulve sont dus à un carcinome épidermoïde (CEC). Les autres sont des carcinomes basocellulaires, des adénocarcinomes, des sarcomes et des mélanomes.

Facteurs de risque

• La néoplasie intraépithéliale vulvaire (VIN) est considérée comme un état prémalin.

• Lichen scléreux - le risque de développer une maladie invasive est d'environ 4 %. Ce risque peut ne pas être réduit par le traitement.²

• Infection par le papillomavirus - observée chez les femmes jeunes et pouvant être multifocale.

• La maladie de Paget de la vulve (adénocarcinome in situ) et le mélanome in situ sont tous deux des affections préinvasives.³ Ils sont tous deux rares, mais présentent un risque important d'invasion.

Néoplasie intra-épithéliale vulvaire

• La VIN est considérée comme un état pré-malin. Elle peut survenir par le biais d'une transformation cellulaire dans des troubles vulvaires déjà existants tels que le lichen scléreux et l'hyperplasie des cellules squameuses, ou elle peut survenir indépendamment.⁴

• Les tests de dépistage ne sont pas disponibles pour la VIN.

• La NIV est un diagnostic histologique et nécessite donc une biopsie.

• Il existe deux types de NIV :⁴

  • Type habituel :

    • L'incidence est plus élevée chez les femmes jeunes.

    • Liées au HPV

    • Les femmes atteintes d'une VIN de type habituel courent un risque plus élevé de développer une autre tumeur maligne du tractus anogénital liée au HPV.

    • Les vaccins prophylactiques actuels contre le HPV offrent une protection contre les VIN de type habituel et les carcinomes invasifs associés.

  • Type différencié :

    • Plus fréquente chez les patients âgés souffrant d'affections dermatologiques chroniques.

    • Potentiel invasif plus important et délai plus court entre le diagnostic et le CCS que pour les VIN de type habituel.

    • Pas de lien avec le HPV.

• La plupart des femmes atteintes de NIV présentent un prurit, mais certaines sont asymptomatiques. Les lésions peuvent être blanches, grises, rouges ou surélevées.

• Le diagnostic de la NIV se fait par l'identification d'une lésion lors d'une inspection visuelle et est confirmé par une biopsie.⁵

• Prise en charge : une biopsie est effectuée avant la thérapie au laser, afin de s'assurer qu'une lésion ne contient pas de cancer invasif.

• Des taux élevés de récidive sont associés au tabagisme, à des lésions plus importantes et à des marges positives.⁶

• Le traitement conventionnel consiste en une excision locale large.⁷ En raison de l'association étroite entre la VIN et l'infection par le HPV, un suivi à vie est nécessaire pour surveiller les récidives.

• L'imiquimod topique semble être un traitement sûr et efficace pour les VIN de haut grade, même si les effets secondaires locaux peuvent nécessiter des réductions de dose. Cependant, des données de suivi à plus long terme sont nécessaires pour corroborer les preuves limitées d'une réponse durable au traitement et pour évaluer tout effet sur l'évolution vers un cancer de la vulve. Les données disponibles suggèrent que le cidofovir topique peut être une bonne alternative à l'imiquimod.⁸

• Comme certaines lésions régressent spontanément, certaines femmes n'ont pas de traitement actif. C'est peut-être la meilleure solution pour les VIN d'épaisseur partielle. Cependant, il existe un risque de progression et les femmes doivent en être informées.⁹

Symptômes du cancer de la vulve

• Le cancer de la vulve peut se manifester par une grosseur vulvaire, des saignements vulvaires dus à une ulcération, un prurit ou une douleur. La présentation est souvent retardée.¹⁰

• Il convient d'avoir un indice de suspicion élevé pour les lésions anormales de la vulve, y compris les "verrues" chez les femmes ménopausées.

• 75 % de toutes les excroissances se situent principalement sur les lèvres.

• Les cancers de la vulve peuvent parfois être diagnostiqués de manière fortuite, par exemple lors de l'examen d'une femme en vue d'une autre procédure (colposcopie).

• Le schéma de propagation est influencé par l'histologie. Les lésions bien différenciées ont tendance à s'étendre le long de la surface avec une invasion minimale, tandis que les lésions anaplasiques sont plus susceptibles d'être profondément invasives.

• La propagation au-delà de la vulve se fait soit vers les organes adjacents tels que le vagin, l'urètre et l'anus, soit par les lymphatiques vers les ganglions lymphatiques inguinaux et fémoraux, puis vers les ganglions pelviens profonds.

• Environ 30 % des femmes atteintes d'une maladie opérable présentent une dissémination ganglionnaire.

Enquêtes

• Le diagnostic du cancer de la vulve est établi par un examen et une biopsie.

• D'autres examens tels que la cystoscopie, la proctoscopie, la CXR et l'IRM sont utilisés à des fins de stadification.

Diagnostic différentiel

• Lichen plan.

• Ulcères : par exemple, herpès, maladie de Crohn, maladie de Behçet, syphilis.

• Dermatite.

• Infection fongique.

• Parmi les autres causes de gonflements de la vulve figurent les furoncles, les kystes sébacés, le kyste ou l'abcès de Bartholin et la caroncule urétrale.

Mise en scène¹²

Les stades sont définis par la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO) :

Stade I : tumeur confinée à la vulve :

• Lésions IA : taille ≤2 cm, limitées à la vulve ou au périnée et avec une invasion stromale jusqu'à 1,0 mm, sans métastase ganglionnaire.

• Lésions IB : Taille >2 cm ou invasion stromale >1,0 mm, limitée à la vulve ou au périnée, avec des ganglions négatifs.

Stade II : tumeur de toute taille avec extension aux structures périnéales adjacentes (1/3 inférieur de l'urètre, 1/3 inférieur du vagin, anus) avec des ganglions négatifs.

Stade III : tumeur de toute taille avec ou sans extension aux structures périnéales adjacentes (1/3 inférieur de l'urètre, 1/3 inférieur du vagin, anus) avec des ganglions lymphatiques inguino-fémoraux positifs :

• IIIA (i) : tumeur de toute taille avec extension à la partie supérieure des structures périnéales adjacentes, ou avec un nombre quelconque de ganglions lymphatiques non fixés et non ulcérés, ou (ii) tumeur de toute taille avec extension de la maladie aux deux tiers supérieurs de l'urètre, aux deux tiers supérieurs du vagin, à la muqueuse de la vessie, à la muqueuse rectale, ou métastases ganglionnaires régionales ≤5 mm.

• IIIB (i) : métastases ganglionnaires régionales (inguinales et/ou fémorales) > 5 mm.

• IIIC : métastases ganglionnaires régionales avec propagation extracapsulaire.

Stade IV : la tumeur envahit d'autres structures régionales (2/3 de la partie supérieure de l'urètre, 2/3 de la partie supérieure du vagin) ou distantes :

• IVA : maladie fixée à l'os pelvien ou métastases ganglionnaires régionales fixées ou ulcérées.

• IVB : toute métastase à distance.

Quand référer

• Les femmes suivantes doivent être orientées d'urgence (dans les deux semaines) :¹¹

  • Femmes présentant une masse vaginale inexpliquée.

  • Les femmes présentant des saignements ou des ulcérations vulvaires inexpliqués.

• Pour les femmes qui présentent un prurit ou une douleur vulvaire et chez lesquelles un cancer de la vulve n'est pas immédiatement suspecté, une période de "traitement, surveillance et attente" est raisonnable. Toutefois, les femmes dont les symptômes persistent doivent être orientées vers un avis gynécologique ; cet avis peut être urgent ou de routine en fonction du degré d'inquiétude de la patiente et du médecin quant à la possibilité d'un cancer.¹⁰

NB: les femmes atteintes d'un lichen scléreux non compliqué ne nécessitent pas de suivi hospitalier systématique, mais doivent être informées des risques d'invasion.¹⁰

Traitement et prise en charge du cancer de la vulve

• Le traitement standard du cancer de la vulve est la chirurgie.

• La chirurgie mutilante radicale standard pour le traitement du carcinome vulvaire invasif est désormais remplacée par une approche conservatrice et individualisée.¹³ Des facteurs tels que la taille de la tumeur, sa localisation, l'état de santé et les souhaits de la patiente influencent la prise en charge.

• Le cancer primitif de la vulve est généralement traité par une résection locale radicale ou large. En cas d'autre lésion suspecte ou de maladie multifocale, une vulvectomie radicale est généralement pratiquée.¹⁴

• La morbidité et les problèmes psychosexuels sont importants à la suite d'un curage ganglionnaire de l'aine.¹⁵

• La chirurgie reconstructive est souvent pratiquée.

• La radiothérapie, avec ou sans chimiothérapie, est de plus en plus utilisée dans la prise en charge du cancer avancé de la vulve.

• Le plus grand facteur de réduction de la mortalité due au cancer de la vulve est la dissection appropriée des ganglions de l'aine.¹⁰ Cependant, le curage ganglionnaire de l'aine doit être omis si le patient est au stade Ia, car l'incidence des métastases ganglionnaires est négligeable.

• La biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) s'avère de plus en plus utile pour la détection des ganglions sentinelles et peut réduire de 70 % la nécessité d'une dissection du ganglion de l'aine chez les femmes atteintes d'un cancer de la vulve à un stade précoce.¹⁶ Cette technique est associée à une morbidité postopératoire nettement moindre par rapport à la dissection du ganglion de l'aine.

• Il a été suggéré que les femmes devraient faire un choix éclairé entre les taux de récidive à l'aine légèrement plus élevés du SLNB et la morbidité plus importante du curage ganglionnaire à l'aine.¹⁷

• Les complications de l'intervention chirurgicale restent élevées et comprennent¹⁸ :

  • Rupture de la plaie et infection.

  • Sténose introïtale.

  • Incontinence urinaire et/ou fécale.

  • Lymphoedème.

Les preuves de la sécurité et de l'efficacité de l'imiquimod à 5 % pour le traitement de la maladie de Paget de la vulve sont de plus en plus nombreuses.³

Pronostic¹

• 86,1% des femmes diagnostiquées avec un cancer de la vulve en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 67,1% des femmes diagnostiquées avec un cancer de la vulve en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• En Angleterre, le taux de survie au cancer du vagin et de la vulve est le plus élevé chez les femmes diagnostiquées âgées de moins de 50 ans (2009-2013).

• En Angleterre, plus de 80 % des femmes âgées de 15 à 49 ans chez qui un cancer du vagin ou de la vulve a été diagnostiqué survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre près de 60 % des femmes âgées de 70 à 89 ans (2009-2013).

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 96 % des personnes atteintes d'un cancer de la vulve survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 43 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus avancé.

• La survie au cancer de la vulve s'est améliorée et la mortalité a diminué depuis 1990.¹⁹

• Les métastases ganglionnaires sont le facteur pronostique le plus important pour la récidive et la survie dans le carcinome vulvaire.²⁰

La prévention

Les types 16 et 18 de HPV à haut risque sont fortement impliqués dans les cancers anaux/génitaux (pénis, vagin et vulve, anus). Voir également l'article séparé sur la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV).