Problèmes vulvaires

La vulve contient de la peau, des muqueuses et des glandes. Le potentiel pathologique est énorme.

Le champ d'application est si vaste que le présent article vise à donner un aperçu général, avec des liens fréquents vers d'autres articles qui couvrent des aspects plus détaillés.

La vulve est affectée par le manque d'œstrogènes après la ménopause. Le prurit vulvaire et l'irritation sont des symptômes courants chez les femmes ménopausées, de même que les infections urinaires récurrentes, la dysurie, la dyspareunie, les douleurs, les pertes excessives et les pertes réduites. Tous ces symptômes peuvent faire partie d'un diagnostic de syndrome génito-urinaire de la ménopause (qui peut englober tout ou partie de ces symptômes).

L'examen de la vulve doit exclure la découverte d'une ulcération ou d'une masse qui peut les accompagner, car elles peuvent également être le signe d'une infection, d'une inflammation ou d'une tumeur maligne.

Il faut tenir compte des causes infectieuses, des conditions dermatologiques, des déficiences hormonales, des maladies systémiques et des changements malins ou pré-malins. Le spectre probable de la maladie varie considérablement en fonction de l'âge du patient.

Le vaginisme et les troubles sexuels chez les femmes sont traités ailleurs - voir l'article séparé sur le vaginisme. Jusqu'à un cinquième des femmes présentent des symptômes vulvaires importants.

Symptômes des problèmes vulvaires (présentation)

Notez d'abord l'âge du patient. Recueillir autant d'informations que possible avant l'examen :

• Les symptômes apparaissent-ils soudainement ou progressivement ?

• Y a-t-il une douleur, une gêne, une irritation ou des démangeaisons, ou simplement "quelque chose qui a été trouvé" ? La dyspareunie fait l'objet d'un article distinct.

• Y a-t-il des rejets ?

• S'agit-il d'un problème vulvaire ou vaginal ? De nombreuses femmes ne savent pas localiser avec précision cette partie de leur anatomie.

• Y a-t-il quelque chose à voir ? Certaines femmes auront procédé à une inspection minutieuse à l'aide d'un miroir à main, tandis que d'autres n'envisageraient pas de regarder en bas.

• Y a-t-il une dysurie ? Si oui, y a-t-il également une fréquence urinaire ? Il se peut qu'il n'y ait pas d'infection des voies urinaires mais qu'il soit douloureux d'uriner à travers une zone enflammée.

• Si elle est sexuellement active ? Son partenaire a-t-il des problèmes ?

• Y a-t-il d'autres problèmes actuels tels que le psoriasis, la varicelle ou l'utilisation récente d'antibiotiques ?

Signes

Les signes sont aussi variables que le diagnostic différentiel et seront donc examinés ensemble. En règle générale, l'examen se limitera à une inspection et à une séparation délicate des lèvres. L'examen interne du vagin ou du spéculum est souvent inutile et, dans l'état actuel, il peut être trop douloureux pour être raisonnable.

Diagnostiquer les problèmes vulvaires (investigations)

Certaines affections peuvent être diagnostiquées simplement à l'inspection, mais d'autres peuvent nécessiter des prélèvements et éventuellement une culture virale, voire une biopsie, pour en confirmer la nature.

Anomalies congénitales

Les anomalies génitales féminines sont rares et ne se manifestent souvent qu'à la puberté ou bien après. Pour plus d'informations, voir l'article sur les anomalies génitales féminines.

Types d'infections vulvaires

Candidose

L'infection à Candida peut survenir à tout âge.

• Elle peut provoquer une vaginite et des pertes blanches et bouclées, ainsi qu'une vulvite.

• Il y a généralement un prurit et une éruption cutanée rouge.

• Les crèmes antifongiques topiques sont généralement suffisantes. Une infection vaginale peut également nécessiter un traitement.

Varicelle

Les filles atteintes de varicelle ont parfois des vésicules autour de la vulve. Ces vésicules peuvent être très douloureuses ou provoquer des démangeaisons. Le traitement est symptomatique : bains tièdes, lotions apaisantes et parfois crèmes anesthésiantes topiques.

Herpès génital

Voir l'article séparé sur l'herpès génital simplex.

Au Royaume-Uni, l'herpès génital est causé à parts égales par les virus de l'herpès simplex de types 1 et 2 (HSV-1 et HSV-2) et se transmet par contact direct. Des vésicules douloureuses remplies de liquide apparaissent autour de la zone génitale. Le virus peut être cultivé à partir du liquide.

• Tous les contacts sexuels doivent être notifiés afin qu'ils puissent bénéficier d'un dépistage et de conseils spécialisés en matière d'IST. Dans l'idéal, ils doivent être orientés vers une clinique de médecine génito-urinaire pour le diagnostic, le traitement et la recherche des contacts.

• Les vésicules laissent des ulcères sensibles qui peuvent mettre deux à quatre semaines à guérir la première fois qu'elles apparaissent.

• En règle générale, une nouvelle poussée peut apparaître des semaines ou des mois après la première, mais elle est presque toujours moins grave et dure moins longtemps que la première. Bien que l'infection puisse rester indéfiniment en sommeil, le nombre de poussées tend à diminuer au fil des ans.

• La prise en charge comprend des bains de sel, des analgésiques, des sous-vêtements amples, un traitement antiviral et l'abstinence de rapports sexuels jusqu'à ce que tous les ulcères soient guéris.

Verrues génitales

Les verrues génitales sont causées par le papillomavirus humain (HPV), généralement des types 6 et 11.

• La transmission est généralement sexuelle.

• Les verrues peuvent apparaître un à huit mois après l'infection.

• Il peut y avoir des douleurs, des saignements et du prurit.

• Le dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles est généralement conseillé.

• La podophylline est un composé de peinture BP qui détruit les cellules cutanées affectées, de sorte que les verrues rétrécissent ou disparaissent. Il doit être appliqué avec précision et ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.

• Les autres traitements comprennent l'imiquimod, la cryothérapie et l'électrocautérisation.

Bardeaux

Le zona n'affecte pas souvent la région génitale, mais les lésions sont caractéristiques. Les deux tiers antérieurs des grandes lèvres sont innervés par L1 et le tiers postérieur par S2/S3/S4.

Infestations

Des infestations telles que la gale et les poux du pubis peuvent affecter la région. Le traitement se fait avec un insecticide tel que le malathion ou la perméthrine. Pour les poux du pubis, il est conseillé de dépister d'autres infections sexuellement acquises et de conseiller aux personnes infectées d'avertir leurs partenaires sexuels. Pour la gale, tous les membres de la famille doivent être traités simultanément.

Les vers filiformes provoquent très souvent des symptômes vulvaires chez les jeunes filles et peuvent également provoquer des démangeaisons vulvaires chez les femmes adultes.

Affections dermatologiques

Érythème fessier

• L'érythème fessier est une dermatite de contact irritante.

• La peau en contact avec les couches est exposée à la friction et à une hydratation excessive, a un pH plus élevé que les autres peaux et est régulièrement souillée par des matières fécales contenant des enzymes ayant un fort potentiel d'irritation pour la peau.¹

• La combinaison de ces facteurs entraîne souvent des lésions cutanées qui se traduisent par des lésions érythémateuses visibles qui peuvent être irritantes et douloureuses pour l'enfant.

• La vulve peut être rouge vif et il peut y avoir de petites taches à l'écart de la partie principale, ce qui suggère également une infection à candida.

• Notez si l'enfant semble soigné ou négligé.

• Conseillez de changer fréquemment les couches et de laisser l'enfant sans couche le plus longtemps possible.

• Conseiller l'utilisation d'une préparation de barrière à chaque changement de couche.²

• L'hydrocortisone topique 0,5-1% une fois par jour pendant une semaine peut être envisagée pour réduire l'inflammation.³ Ce traitement doit être appliqué avec parcimonie, puis suivi quelques minutes plus tard par l'application de la préparation de barrière.

• En cas de suspicion d'infection candidosique, une combinaison d'hydrocortisone et d'antifongique peut s'avérer nécessaire.

• Envisager l'administration d'antibiotiques par voie orale en cas d'infection bactérienne secondaire.

Dermatite vulvaire

• La dermatite peut être irritante (par exemple, à cause de l'humidité, de l'incontinence, d'une toilette vigoureuse) ou allergique de contact. Des réactions allergiques spécifiques (par exemple au parfum ou au caoutchouc) peuvent provoquer un prurit vulvaire. Des tests épicutanés peuvent être utiles.

Presque toutes les affections cutanées peuvent également toucher la vulve, mais certaines d'entre elles méritent une attention particulière :

• Le lichen plan a une variante très désagréable qui provoque une vulvite érosive douloureuse :

  • Elle touche généralement les femmes de plus de 45 ans, et la zone vestibulaire et la peau inférieure du vagin peuvent (rarement) être touchées.⁴

  • Examiner la bouche qui peut également être concernée.

  • Il y a un érythème intense, un œdème et une ulcération superficielle.

  • Elle entraîne une cicatrisation et un rétrécissement introïtal ressemblant à un lichen scléreux chronique.

  • La biopsie permet de la distinguer d'autres troubles ulcéreux, notamment le pemphigus, la pemphigoïde et l'érythème polymorphe.

  • Des stéroïdes systémiques sont souvent nécessaires.

• Le psoriasis ne provoque généralement pas de démangeaisons, mais cela peut être le cas sur la vulve :

  • Il n'affecte pas la muqueuse vaginale.

  • Il peut être nécessaire de faire des prélèvements pour exclure une infection des dents.

  • Il y a généralement des signes de la maladie ailleurs.

  • Le traitement est le même que pour les autres formes de psoriasis.

• Le syndrome de Behçet est une maladie d'étiologie inconnue :

  • Elle se caractérise par des ulcères aphteux récurrents, éventuellement des ulcères de la vulve. Une uvéite est souvent associée.

  • Elles se produisent généralement de manière cyclique et sont souvent liées au cycle menstruel.

  • Elles sont parfois associées à l'arthrite, généralement des genoux.

Vulvovaginite

Cette affection est fréquente chez les jeunes filles prépubères qui ne souffrent d'aucune affection dermatologique sous-jacente. L'hypo-œstrogénisation prédispose à la vulvovaginite. Les symptômes comprennent des rougeurs, des douleurs, des démangeaisons, une dysurie et un gonflement. Cette affection est souvent diagnostiquée à tort comme un muguet, ce qui est extrêmement rare dans cette tranche d'âge. Le traitement consiste à éviter les savons, les gels douche et les bains d'eau avec shampooing. Les crèmes protectrices peuvent être utiles et, occasionnellement, les œstrogènes topiques peuvent aider.

Gonflement

Le gonflement ou l'œdème de la vulve peut être dû à une obstruction veineuse ou lymphatique :

• Secondaire à une tumeur maligne dans le bassin.

• Œdème dépendant en cas de position assise prolongée au lit.

• La grossesse, où des varicosités peuvent apparaître - elles disparaissent généralement à la fin de la grossesse.

• Hématome suggérant un traumatisme (peut-être de nature sexuelle).

Ulcères de la vulve

Lorsqu'une patiente présente un ulcère vulvaire, il convient d'exclure les éléments suivants à l'aide d'une culture et/ou d'une biopsie avec colposcopie :

Infection sexuellement transmissible

• HSV.

• Chancre.

• Granulome inguinal.

• Lymphogranulome vénérien.

• la syphilis. NB: il ne faut pas l'oublier, car le nombre de cas au Royaume-Uni est en augmentation.

Malignité

• Cancer de la vulve.

• Néoplasie intra-épithéliale vulvaire (VIN).

• Maladie de Paget de la vulve.

Autres affections ulcéreuses

• La maladie de Behçet.

• Lupus érythémateux disséminé.

Affections potentiellement précancéreuses

Lichen scléreux

• La plupart des cas de lichen scléreux concernent des femmes ménopausées, bien qu'il puisse survenir chez des filles prépubères et des jeunes femmes. Le lichen scléreux peut être familial et toucher également le prépuce masculin.

• Le risque de développer une maladie invasive est d'environ 4 % et ces personnes doivent être suivies par des gynécologues.

• Il existe une association avec d'autres maladies auto-immunes, généralement un trouble de la thyroïde.

• Le lichen scléreux peut se manifester par un prurit vulvaire, une vulvodynie, une dyspareunie superficielle ou des lésions visibles. L'aspect de la peau est appelé "papier à cigarette" car elle est fine, blanche et fripée. L'introït peut se rétrécir avec la fusion des petites lèvres.

• Le traitement consiste à utiliser des corticostéroïdes topiques puissants.

Néoplasie intra-épithéliale vulvaire (VIN)

• La VIN est une affection pré-maligne qui peut survenir dans le cadre de troubles vulvaires préexistants ou indépendamment.

• Elle se manifeste généralement par un prurit. La peau peut présenter des zones rouges, blanches ou surélevées.

• Il s'agit d'une affection histologique et une biopsie doit être effectuée.

• Le traitement consiste généralement en une excision locale. L'imiquimod peut être efficace comme alternative ou complément à la chirurgie.

• Certaines femmes peuvent ne pas avoir de traitement actif.

Maladie maligne de la vulve

85 % des cancers de la vulve sont de type malpighien, les autres étant de types histologiques variés, y compris les mélanomes. Le cancer de la vulve peut se manifester par une grosseur vulvaire, des saignements vulvaires dus à une ulcération, un prurit ou des douleurs. Pour plus d'informations, voir l'article séparé sur le cancer de la vulve et les néoplasies intraépithéliales de la vulve.

Maladie de Paget de la vulve⁵

• La maladie de Paget extra-mammaire est une forme rare de cancer superficiel de la peau. Cependant, le site d'atteinte le plus fréquent est la vulve.

• Elle est observée principalement chez les femmes blanches ménopausées.

• Une femme atteinte de la maladie de Paget de la vulve peut présenter un prurit et des suintements ou des saignements de la lésion.

• La lésion semble avoir une surface eczémateuse ou veloutée.

• L'excision chirurgicale est le traitement de référence ; cependant, les taux de récidive sont élevés et les excisions étendues peuvent entraîner des défauts esthétiques et fonctionnels durables.

• Les preuves de la sécurité et de l'efficacité de l'imiquimod à 5 % sont de plus en plus nombreuses.⁶

• Les autres traitements comprennent la thérapie photodynamique, la thérapie au laser, la radiothérapie ou la chimiothérapie.

Mélanome

• Un mélanome doit être envisagé en cas de lésions pigmentées sur la vulve.

• Ils sont suspects s'ils sont de couleur bleu-noir, s'ils ont un bord dentelé ou flou, s'ils sont surélevés ou ulcérés, ou s'ils dépassent 1 cm environ.

• Les mélanomes peuvent être diagnostiqués à tort comme des carcinomes malpighiens indifférenciés, en particulier s'ils sont amélanotiques.

• La plupart des mélanomes sont localisés sur les petites lèvres ou le clitoris et le pronostic est lié à la taille de la lésion et à la profondeur de l'invasion.

Renvoi

Envisager d'orienter les femmes présentant une masse, une ulcération ou un saignement inexpliqués au niveau de la vulve vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer de la vulve.⁷

• Lorsqu'une femme présente des symptômes vulvaires, un examen de la vulve doit être proposé.

• Le cancer de la vulve peut également se manifester par des saignements vulvaires dus à une ulcération. Une patiente présentant ces caractéristiques doit être référée d'urgence.

• Un patient qui présente un prurit ou une douleur peut être raisonnablement pris en charge par une période de "traitement, surveillance et attente".

• Ce suivi doit être actif jusqu'à ce que les symptômes disparaissent ou que le diagnostic soit confirmé.

• Si les symptômes persistent, l'orientation peut être urgente ou non, en fonction des symptômes et du degré d'inquiétude concernant le cancer.

• D'autres voies d'orientation peuvent inclure une clinique GUM, la gynécologie ou la dermatologie, sur la base de l'apparence et des soupçons du médecin généraliste chargé de l'examen.

Abus sexuels

Pour plus d'informations, voir l'article sur la protection des enfants.

Les abus sexuels peuvent survenir à tout âge (y compris chez les personnes âgées), mais le problème est particulièrement bien documenté chez les enfants.

Si un enfant présente une affection généralement transmise sexuellement (comme les verrues génitales ou le HSV), l'activité sexuelle doit être envisagée, mais elle n'est pas la seule cause. Des signes de traumatisme, en particulier avec une explication fallacieuse, sont également évocateurs. D'autres caractéristiques peuvent inclure des troubles du comportement et une sexualité inappropriée.