Infection des voies urinaires chez l'adulte

Types d'infections urinaires (définitions)¹

• Bactériurie - il s'agit de la présence de bactéries dans les urines. Elle peut être symptomatique ou asymptomatique. La bactériurie asymptomatique est la présence de niveaux significatifs de bactéries dans l'urine chez une personne ne présentant aucun signe ou symptôme d'infection urinaire.

• L'infection urinaire basse - il s'agit généralement d'une infection de la vessie (cystite).

• L'infection urinaire haute - qui comprend la pyélite et la pyélonéphrite.

• Infections urinaires récurrentes - ce terme est généralement défini comme deux épisodes ou plus d'infections urinaires en six mois ou trois épisodes ou plus en un an.

• Infection urinaire non compliquée - il s'agit d'une infection des voies urinaires par un agent pathogène habituel chez une personne dont les voies urinaires sont normales et dont la fonction rénale est normale.

• L'infection urinaire compliquée se produit lorsque des facteurs anatomiques, fonctionnels ou pharmacologiques prédisposent la personne à une infection persistante, à une infection récurrente ou à l'échec du traitement (par exemple, anomalie des voies urinaires).

Voir l'article séparé sur l'infection urinaire chez l'enfant.

Pathogenèse de l'infection urinaire²

L'infection des voies urinaires (IVU) est généralement causée par des bactéries du tractus gastro-intestinal qui pénètrent dans la vessie par l'urètre, à la suite de l'insertion d'un cathéter ou d'une autre intervention chirurgicale/instrumentation, ou par la circulation sanguine (beaucoup plus fréquente chez les personnes immunodéprimées).

Les causes bactériennes de l'infection urinaire sont similaires chez les hommes et les femmes. Les causes les plus courantes sont les suivantes

• Escherichia coli (80%).

• Staphylococcus saprophyticus (4%).

• Klebsiella pneumoniae (4%).

• Proteus mirabilis (4%).

Les organismes les moins courants sont les suivants

• Enterobacter spp, Enterococcus spp, Serratia marcescens, Pseudomonas spp et Staphylococcus aureus.

• L'infection urinaire à Candida albicans est rare dans la communauté, mais peut être observée en présence de facteurs de risque tels que les cathéters à demeure ou chez les hommes immunodéprimés.

• Les streptocoques sont rarement à l'origine d'infections urinaires non compliquées, bien que les streptocoques du groupe B de Lancefield puissent être à l'origine d'une infection chez certaines femmes.

Épidémiologie des infections urinaires^{1 2}

L'infection des voies urinaires (IVU) est l'une des affections les plus fréquemment rencontrées dans les services de soins primaires. L'infection urinaire est également l'infection nosocomiale la plus fréquente au Royaume-Uni, représentant 23 % de l'ensemble des infections. La majorité des infections urinaires contractées à l'hôpital sont associées à l'utilisation de cathéters. L'utilisation de cathéters est à l'origine de 8 % des bactériémies nosocomiales.

Les femmes

• L'infection urinaire aiguë touche jusqu'à 50 % des femmes au cours de leur vie. De 20 à 30 % des femmes qui ont eu une infection urinaire auront une récidive. Des études ont révélé un taux de récurrence de 0,3 à 7,6 infections par personne et par an, avec un taux moyen de 2,6 infections par an.

• Les infections urinaires sont fréquentes chez les femmes âgées. Une vaste étude menée en Angleterre auprès de femmes âgées de 65 ans et plus a révélé que 21 % d'entre elles avaient eu au moins une infection urinaire diagnostiquée cliniquement au cours des dix années de l'étude. L'incidence augmente avec l'âge.

• L'infection urinaire associée à un cathéter :

  • Bactériurie : la bactériurie se développe dans les jours qui suivent l'insertion du cathéter. Toutes les personnes ayant un cathéter développeront une bactériurie.

  • La prévalence des infections urinaires est estimée à 8,5 %.

• On estime qu'une bactériurie asymptomatique est présente chez 2 à 10 % des femmes enceintes, 1 à 5 % des femmes pré-ménopausées en bonne santé, 4 à 19 % des femmes âgées en bonne santé (jusqu'à 50 % dans les établissements de soins de longue durée), 0,7 à 27 % des diabétiques et 23 à 89 % des patients souffrant d'une lésion de la moelle épinière.

Hommes
L'infection urinaire est très rare chez les hommes jeunes et d'âge moyen, par ailleurs en bonne santé, et se développe rarement chez les hommes avant l'âge de 50 ans.

Cependant, l'incidence des infections urinaires chez les hommes augmente considérablement avec l'âge, les comorbidités, les soins en institution et l'utilisation de sondes urinaires à demeure.

La prévalence rapportée de la bactériurie asymptomatique chez les hommes de plus de 70 ans est de 4 à 7 %, et de 19 à 37 % chez les personnes âgées institutionnalisées.

Facteurs de risque

Outre l'âge et le sexe, les facteurs de risque associés à l'infection urinaire sont les suivants :

• Instrumentation récente de l'appareil rénal.

• Anomalie de l'appareil rénal

• Vidange incomplète de la vessie - en particulier en cas d'obstruction prostatique chez les hommes.

• L'utilisation d'antibiotiques modifie la flore vaginale et favorise la colonisation des voies génitales par E. coli, ce qui augmente le risque d'infection urinaire.

• Activité sexuelle.

• Nouveau partenaire sexuel.

• Utilisation de spermicide.

• Le diabète.

• Présence d'un cathéter.

• Institutionnalisation.

• Grossesse.

• Immunodépression.

• Composante génétique du risque - augmentation de l'incidence des infections urinaires chez les parentes immédiates des femmes souffrant d'infections urinaires récurrentes ; des gènes associés ont été identifiés.³

Présentation de l'infection urinaire^{1 2}

Chez l'adulte, une infection des voies urinaires peut se manifester par toute une série de symptômes ou être totalement asymptomatique et n'être diagnostiquée qu'à l'aide d'un test de routine à la bandelette réactive. Les symptômes varient en fonction de l'âge et du sexe du patient, ainsi que de la gravité et du siège de l'infection :

• Fréquence urinaire.

• Urines fréquentes et douloureuses, ne laissant échapper que de petites quantités d'urine.

• Dysurie.

• Hématurie.

• Urine nauséabonde ± trouble.

• Urgence.

• Incontinence urinaire.

• Douleur sus-pubienne ou lombaire.

• Rigueur.

• Pyrexie.

• Nausées ± vomissements.

• État confusionnel aigu - en particulier chez les patients âgés.

Une infection urinaire peut être diagnostiquée chez les femmes âgées de moins de 65 ans si elles présentent au moins deux symptômes urinaires importants et qu'aucune autre cause n'est exclue ou qu'aucun signe d'alerte n'apparaît.⁴

• Les trois principaux symptômes urinaires sont la dysurie, une nouvelle nycturie et une urine visiblement trouble.

• Les causes exclues sont les autres causes génito-urinaires possibles des symptômes urinaires, y compris les pertes vaginales, l'urétrite ou tout symptôme génito-urinaire de la ménopause/vaginite atrophique/atrophie vaginale.

• Les signes d'alerte sont des signes de pyélonéphrite (douleur rénale ou sensibilité dans le dos sous les côtes ; myalgie nouvelle ou différente, syndrome grippal ; rigidité] ou température supérieure ou égale à 37,9°C ; nausées ou vomissements), de septicémie ou de cancer.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel dépend des symptômes présentés :

• La plupart des symptômes d'une infection urinaire peuvent être observés chez les femmes présentant un syndrome urétral sans infection bactérienne ou chez les femmes ménopausées souffrant de vaginite atrophique et d'urétrite.

• D'autres infections du tractus génital, telles que C. albicans, l'herpès simplex, Chlamydia trachomatis et Gardnerella spp. peuvent également produire des symptômes similaires chez certaines femmes.

• Chez les hommes, une hypertrophie ou une inflammation de la prostate peut également se manifester de la même manière qu'une infection urinaire.

• L'infection urinaire peut être un diagnostic différentiel dans des cas tels que l'abdomen aigu, la septicémie et l'état confusionnel aigu (délire).

Enquêtes

L'évaluation d'un patient présentant des symptômes évocateurs d'une affection des voies urinaires chez l'adulte peut comprendre les éléments suivants :

• Antécédents - par exemple, toute infection urinaire antérieure, antécédents sexuels, utilisation d'antibiotiques, antécédents d'anomalie de l'appareil rénal ou de diabète, utilisation d'agents immunosuppresseurs tels que les stéroïdes, antécédents familiaux d'infection urinaire.

• Examen de la vessie et des reins.

• Analyse de l'urine à l'aide d'une bandelette réactive - peut être traitée comme une infection bactérienne si les résultats sont positifs pour les nitrites et/ou les leucocytes. Il est conseillé de ne pas utiliser la bandelette réactive pour diagnostiquer les infections urinaires chez les adultes porteurs d'une sonde urinaire à demeure.⁴

• Microscopie urinaire - les leucocytes indiquent la présence d'une infection.

• Culture d'urine - pour exclure le diagnostic, ou en cas de risque élevé (par exemple, grossesse, immunosuppression, anomalie du tractus rénal), ou en cas de non-réponse à un traitement empirique antérieur. Une culture d'urine doit toujours être effectuée chez les hommes dont les antécédents suggèrent une infection urinaire, quels que soient les résultats de la bandelette réactive. La culture d'urine n'est pas nécessaire en cas d'infection urinaire basse symptomatique chez les femmes non enceintes.

• Une évaluation échographique des voies urinaires supérieures doit être envisagée pour exclure une obstruction urinaire ou une maladie des calculs rénaux en cas de pyélonéphrite aiguë non compliquée. Une imagerie plus poussée peut être nécessaire chez les personnes qui restent fébriles après 72 heures de traitement.⁵

Indications pour le renvoi^{1 2}

Des examens complémentaires sont rarement nécessaires chez les femmes en bonne santé souffrant d'infections des voies inférieures, car les anomalies sous-jacentes des voies rénales sont rares, même chez les patientes souffrant d'infections récurrentes. Cependant, les femmes doivent être référées d'urgence si elles présentent des signes de maladie grave ou systémique telle que la septicémie.

L'orientation vers une imagerie ou une cystoscopie doit être envisagée chez les patients qui :

• n'ont pas répondu au traitement de manière persistante.

• Avoir des antécédents de maladie ou d'anomalie des voies rénales.

• Présenter une hématurie.

• Les femmes souffrant d'infections récurrentes qui ne répondent pas aux mesures préventives, ou les hommes présentant deux épisodes ou plus en trois mois.

Outre les critères ci-dessus, il faut envisager d'orienter les hommes qui présentent des signes d'obstruction des voies urinaires, par exemple une hypertrophie de la prostate, ou qui ont présenté des signes d'infection urinaire haute.

Les lignes directrices de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) pour suspecter un cancer en 2015 conseillent :⁶

• Envisager un dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et un toucher rectal pour évaluer le cancer de la prostate chez les hommes présentant des symptômes des voies urinaires inférieures (tels que la nycturie, la pollakiurie, l'hésitation, l'urgence ou la rétention d'urine) ou une hématurie visible.

• La règle des deux semaines d'attente s'applique si une personne âgée de 45 ans ou plus a.. :

  • Hématurie visible inexpliquée sans infection urinaire ; ou

  • Hématurie visible qui persiste ou réapparaît après un traitement efficace de l'infection urinaire.

• La règle des deux semaines d'attente s'applique lorsqu'une personne âgée de 60 ans ou plus présente une hématurie non visible inexpliquée et une dysurie ou une augmentation du nombre de globules blancs lors d'une analyse de sang.

• Envisager une consultation non urgente pour exclure un cancer de la vessie chez les personnes âgées de 60 ans ou plus présentant une infection urinaire récurrente ou persistante et inexpliquée.

Traitement et prise en charge des infections urinaires^{1 2 7 8}

Mesures générales

Certaines femmes peuvent trouver utile d'être informées des facteurs de risque d'infection récurrente. Il s'agit notamment des facteurs suivants

• Utilisation de spermicide

• Rapports sexuels fréquents

• Nouveau partenaire sexuel

Le jus de canneberge est traditionnellement conseillé pour la prévention et le traitement de l'infection urinaire, mais les preuves sont insuffisantes et il n'est pas recommandé par les directives actuelles.

Traditionnellement, un certain nombre de mesures ont également été conseillées, telles que l'augmentation de la consommation de liquide et des comportements d'hygiène personnelle (par exemple, éviter de retarder la miction, s'essuyer de l'avant vers l'arrière après la défection, éviter les douches vaginales), mais il n'y a pas de preuves à l'appui de ces mesures.⁵

Pharmacologie

Les femmes non enceintes souffrant d'une infection urinaire basse non compliquée doivent se voir prescrire un traitement antibiotique de trois jours, et les hommes et les femmes enceintes souffrant d'une infection urinaire basse non compliquée doivent se voir prescrire un traitement antibiotique de sept jours. Les hommes souffrant d'infections urinaires récurrentes et les femmes souffrant d'infections urinaires supérieures récurrentes ou d'infections urinaires inférieures récurrentes dont la cause est inconnue doivent être orientés vers un spécialiste.⁴

Femmes non enceintes

• Les infections urinaires basses aiguës non compliquées peuvent être spontanément résolutives et, pour certains, il peut être envisageable de retarder le traitement antibactérien en prescrivant une ordonnance de secours pour voir si les symptômes disparaissent. Si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas dans les 48 heures, il faut envisager de conseiller l'utilisation d'une prescription antibactérienne de secours.

• Voie orale en première intention : nitrofurantoïne ou triméthoprime (si le risque de résistance est faible).

• Traitement oral de deuxième intention (en l'absence d'amélioration après au moins 48 heures ou si le traitement de première intention ne convient pas) : nitrofurantoïne (si elle n'a pas été utilisée en première intention), fosfomycine, chlorhydrate de pivmécilline ou amoxicilline (taux de résistance élevé, à n'utiliser qu'en cas de sensibilité à la culture).

Les hommes

• Une prescription antibactérienne immédiate doit être faite et un échantillon d'urine doit être envoyé pour culture et antibiogramme avant le début du traitement.

• Voie orale en première intention : nitrofurantoïne ou triméthoprime.

• Voie orale en deuxième intention (en l'absence d'amélioration après au moins 48 heures, ou si la première intention ne convient pas) : en fonction des résultats de la culture. Envisager la possibilité d'une pyélonéphrite ou d'une prostatite.

Femmes enceintes

• Il convient de prescrire immédiatement un antibactérien et de prélever un échantillon d'urine à mi-parcours avant de prendre le traitement et de l'envoyer à la culture et à l'antibiogramme.

• Voie orale en première intention : nitrofurantoïne.

• Traitement oral de deuxième intention (en l'absence d'amélioration après au moins 48 heures ou si le traitement de première intention ne convient pas) : amoxicilline (uniquement en cas de sensibilité à la culture) ou céfalexine.

• Alternative de deuxième ligne : consulter un microbiologiste local.

• Bactériurie asymptomatique : amoxicilline, céfalexine ou nitrofurantoïne.

La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée chez les hommes ou les femmes non enceintes. La prophylaxie antibiotique n'est pas nécessaire pour prévenir les infections urinaires chez les adultes porteurs de cathéters à demeure de longue durée, sauf en cas d'antécédents d'infections urinaires récurrentes ou graves.⁴

Complications liées à l'infection des voies urinaires

Une infection urinaire ascendante peut survenir chez l'adulte et entraîner :

• Pyélonéphrite.

• Abcès périnéal et intrarénal.

• Hydronéphrose ou pyonéphrose.

• Lésions rénales aiguës.

• Sepsis.

Les hommes souffrant d'une infection urinaire peuvent également présenter une infection de la prostate. L'implication de la prostate dans l'infection peut se traduire par des abcès prostatiques ou une prostatite.

Les complications d'une bactériurie asymptomatique non traitée pendant la grossesse sont les suivantes :⁹

• Pyélonéphrite (jusqu'à 40 % des femmes).

• Accouchement prématuré et nourrissons de faible poids à la naissance.

• Anémie.

Pour plus d'informations, voir également les articles intitulés Infection récurrente des voies urinaires, Infection des voies urinaires chez l'enfant, Symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme et Symptômes des voies urinaires inférieures chez la femme.