Préparations oculaires antimicrobiennes

Infections de l'œil

L'œil et ses annexes peuvent faire l'objet d'une infection à différents endroits, résumés ci-dessous. Pour plus d'informations, voir également les liens de la colonne "Infection".

La plupart des infections superficielles sont bénignes et peuvent être traitées de manière adéquate au sein de la communauté. Cependant, chez certaines personnes prédisposées, l'infection peut être grave, prolongée et potentiellement menaçante pour la vue. Il s'agit notamment des patients suivants

• Porteurs de lentilles de contact.

• Patients immunodéprimés.

• Les patients dont les défenses naturelles de l'œil ont été violées (par un processus pathologique ou un traumatisme, y compris une intervention chirurgicale).

Ces infections doivent être traitées dans une unité spécialisée. Les organismes impliqués peuvent être commensaux, comme un certain nombre de bactéries et de champignons, ou exogènes (bactéries, virus, champignons et parasites intracellulaires).

Principes généraux de gestion²

• Lors de l'évaluation et du traitement ultérieur des infections oculaires, il est essentiel de se laver les mains avant et après avoir touché l'œil, afin d'éviter la contamination de l'autre œil ou de l'œil du soignant/médecin. En cas de suspicion d'infection adénovirale, nettoyez également la lampe à fente et tout autre outil d'examen. Conseillez aux patients d'éviter de se toucher les yeux, de serrer la main d'autres personnes et de partager des serviettes. Pour les personnes atteintes de conjonctivite adénovirale, il n'est pas recommandé de les exclure du travail ou de l'école, à moins qu'elles ne se sentent généralement épuisées.³

• Réfléchissez à la nécessité d'un traitement antimicrobien : par exemple, une blépharite légère peut répondre à des mesures d'hygiène rigoureuses des paupières et de nombreuses infections se résorbent d'elles-mêmes. Il est particulièrement important de garder cela à l'esprit chez les femmes enceintes et allaitantes, car il existe très peu de données concernant la sécurité des préparations oculaires chez le fœtus et le bébé. Si la blépharite ne disparaît pas spontanément après cinq jours de traitement conservateur, un traitement peut être envisagé.

• Avant d'entamer le traitement, il convient d'envisager un écouvillonnage si l'on soupçonne une étiologie infectieuse (voyage récent à l'étranger, possibilité d'une maladie sexuellement transmissible). Les prélèvements sont également indiqués en cas d'infections non résolues. Ils doivent inclure des cultures bactériennes, des prélèvements viraux et des prélèvements pour la recherche d'une infection à chlamydia.

• Laisser au traitement le temps d'agir (cinq à sept jours en cas de conjonctivite bactérienne) avant d'envisager de modifier la préparation antimicrobienne ou d'orienter le patient vers un spécialiste.

• ont un seuil de référence bas en présence de douleur (par opposition à l'inconfort, aux démangeaisons, aux déchirures, etc.)

• Éviter de prescrire des préparations associant antibiotiques et corticostéroïdes : les patients nécessitant des stéroïdes doivent être évalués et suivis dans une unité spécialisée.

• Conseiller au patient de ne pas porter de lentilles de contact pendant la période d'infection.

Voir l'article séparé Médicaments pour les yeux - Prescrire et administrer, qui peut être utile lorsque l'on envisage de prescrire des préparations oculaires antimicrobiennes.

Antimicrobiens en vente libre

Il existe un certain nombre de préparations oculaires en vente libre et les pharmaciens respectent les directives de la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain lorsqu'ils délivrent ces gouttes. Les exemples les plus courants sont le Brolene® et le Golden Eye® :

• Les formes en gouttes contiennent de l'iséthionate de propamidine et les formes en pommade contiennent de l'iséthionate de dibromopropamidine comme agents actifs.

• Ils ont une activité antibactérienne, trypanocide et fongicide.

• Ils sont autorisés pour les infections locales et superficielles.

• L'application se fait quatre fois par jour pour les gouttes et deux fois par jour pour la pommade.

• Il est conseillé aux patients de consulter un médecin s'il n'y a pas de stabilisation ou d'amélioration après 48 heures.

Chloramphénicol en gouttes²

Depuis 2005, les gouttes oculaires de chloramphénicol sont en vente libre. Les pharmaciens disposent de critères d'orientation bien définis quant au moment où ils doivent suggérer de consulter un médecin. Dans ce contexte, le chloramphénicol est utilisé pour le traitement de la conjonctivite bactérienne aiguë chez les personnes âgées de 2 ans et plus, en l'absence de douleur, de détérioration visuelle ou d'utilisation de lentilles de contact. Le patient est invité à consulter un médecin si les symptômes s'aggravent ou persistent.

Antibiotiques topiques⁴

Chloramphénicol^{2 5}

• Utilisation - médicament de choix pour les infections oculaires bactériennes superficielles.

• Action - inhibiteur de la synthèse des protéines. Il est principalement bactériostatique mais exerce un effet bactéricide contre certaines souches de cocci à Gram positif et contre Haemophilus influenzae et Neisseria gonorrhoeae. Il est efficace contre un large éventail d'organismes, y compris les bactéries à Gram négatif et à Gram positif.

• Contre-indications - femmes enceintes ou allaitantes, en particulier au cours du troisième trimestre de la grossesse (risque théorique de syndrome du bébé gris). Chez les personnes ayant subi une myélosuppression lors d'une exposition antérieure au chloramphénicol. Contre-indiqué également chez les personnes présentant une dyscrasie sanguine, ayant des antécédents familiaux de dyscrasie sanguine ou prenant simultanément des médicaments myélotoxiques. À éviter en cas d'hypersensibilité antérieure (rare).

• Attention - éviter les traitements prolongés.

• Effets secondaires oculaires - trouble passager de la vision avec la pommade ; occasionnellement : picotement passager.

• Effets secondaires systémiques - les préoccupations antérieures concernant la toxicité systémique et le risque d'anémie aplasique ne sont pas fondées.

• Informations complémentaires - Minims® (flacons unidoses pour les patients sensibles aux conservateurs) : disponibles mais deux fois moins forts (0,5 %). Poursuivre l'utilisation des antibiotiques pendant 48 heures après la disparition des symptômes. Toutefois, si ceux-ci ne disparaissent pas ou s'ils s'aggravent en l'espace de cinq jours, il convient d'envisager une consultation. Si le patient prend déjà des gouttes pour les yeux, essayez d'utiliser des gouttes de chloramphénicol plutôt qu'une pommade.

Acide fusidique²

• Utilisation - infections oculaires superficielles.

• Action - activité bactériostatique contre les bactéries à Gram positif, en particulier Staphylococcus aureus.

• Contre-indications - aucune n'a été signalée.

• Précautions - aucun rapport, mais prudence habituelle en cas de grossesse et d'allaitement.

• Effets secondaires oculaires - trouble transitoire de la vision, risque théorique de sensibilité.

• Effets secondaires systémiques - aucun n'a été signalé.

Fluoroquinolones⁶

• Exemple: ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine.

• Utilisation - bien que ce collyre puisse être utilisé dans une série d'infections oculaires externes, en pratique, il tend à être réservé à des situations plus graves telles que la kératite liée aux lentilles de contact. Le collyre à la ciprofloxacine est autorisé pour le traitement des ulcères de la cornée.

• Action - large spectre d'activité, notamment efficace contre Pseudomonas aeruginosa. Peu d'effet sur les anaérobies.

• Contre-indications - les effets de la lévofloxacine sur la grossesse et l'allaitement sont peu connus. La lévofloxacine n'est pas recommandée pour les enfants de moins d'un an.

• Attention - antécédents de convulsions, d'épilepsie, d'insuffisance hépatique ou rénale.

• Effets secondaires oculaires - brûlure, picotement, photosensibilité, croûte/œdème de la paupière, hyperémie et larmoiement (ciprofloxacine). Une utilisation très fréquente peut entraîner des précipitations sur la cornée.

• Effets secondaires systémiques - (rares en utilisation topique) : rhinite (lévofloxacine), troubles gastro-intestinaux, troubles du goût, troubles neurologiques, nausées et maux de tête (ofloxacine).

Aminoglycosides⁷

• Exemple: gentamicine.

• Utilisation - conjonctivite bactérienne. Ils sont également utilisés en prophylaxie contre les infections consécutives à un traumatisme oculaire.

• Action - bactériostatique et bactéricide (inhibition de la synthèse des protéines), actif contre les bacilles aérobies à Gram négatif (y compris P. aeruginosa) ainsi que S. aureus.

• Contre-indications - aucune n'a été notée pour l'utilisation topique, à l'exception de la sensibilité à la goutte.

• Prudence - âges extrêmes, troubles auditifs, maladies rénales, patients atteints de myasthénie grave. Le traitement à long terme doit être évité.

• Effets secondaires oculaires - réaction d'hypersensibilité, vision trouble (ne pas conduire).

• Effets secondaires systémiques - (rares en utilisation topique) : ototoxicité, vestibulotoxicité, néphrotoxicité, exacerbation des symptômes de la myasthénie grave.

Autres antibiotiques topiques

• Sulfate de polymyxine B - large spectre d'activité couvrant à la fois les bactéries Gram-positives et Gram-négatives. Utilisé dans les infections oculaires superficielles et appliqué sur les lacérations des paupières suturées et nettoyées. L'administration se fait comme pour les gouttes et la pommade au chloramphénicol. Précautions habituelles chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent.

• Isétionate de propamidine - spécifiquement utilisé dans le traitement de la kératite acanthamibienne : il s'agit d'une infection rare mais extrêmement grave qui n'est prise en charge que dans un cadre spécialisé.

Antibiotiques systémiques⁴

Les affections ophtalmologiques nécessitant un traitement antibiotique systémique sont plus rares et requièrent une supervision spécialisée. Voici quelques exemples parmi les plus courants.

Cellulite

• Cellulite préseptale - principalement causée par S. aureus, mais H. influenzae est également coupable. Gonflement et érythème périorbitaire, possibilité d'antécédents de sinusite et absence de restriction/douleur lors des mouvements oculaires.

• Cellulite orbitaire - les agents pathogènes comprennent : Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus et H. influenzae. Le gonflement périorbitaire est rapide et associé à un malaise sévère, à de la fièvre, à des douleurs et à des difficultés à effectuer des mouvements oculaires.¹ Nécessite une admission à l'hôpital : le traitement dépend des protocoles locaux.

Voir également l'article Cellulite orbitale et préseptale pour plus d'informations.

Dacryocystite¹

• Pathogènes - le plus souvent : staphylocoques, streptocoques et diphtéroïdes.

• Prise en charge - traitement antibiotique dans un premier temps, mais une incision et un drainage peuvent être nécessaires en cas de formation d'un abcès lacrymal. La dacrocystite chronique justifie une dacrocystorhinostomie (DCR).

• Antibiotiques utilisés - cela varie en fonction du protocole local.

Voir également l'article sur la dacryocystite et la canaliculite pour plus d'informations.

Conjonctivite de l'adulte

• Infection à Chlamydia - azithromycine ou doxycycline par voie orale. Traiter également les partenaires sexuels et rechercher les signes d'autres infections sexuellement transmissibles. En cas de grossesse : érythromycine.

• Infection à Neisserial - ceftriaxone. Traiter également les partenaires sexuels et rechercher les signes d'autres infections sexuellement transmissibles.

Voir également l'article sur la conjonctivite infectieuse pour plus d'informations.

Ophtalmie néonatale

• Pathogènes - N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, autres bactéries (par exemple, staphylocoques, streptocoques, espèces Gram négatif), virus de l'herpès simplex.

• Prise en charge - orientation vers un centre spécialisé ; il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire ; traitement de la mère.

• Antibiotiques utilisés - en fonction de l'agent pathogène : ceftriaxone(N. gonorrhoeae), érythromycine(C. trachomatis), aciclovir (virus de l'herpès simplex). Tous les cas feront l'objet d'un prélèvement et les antimicrobiens seront modifiés en conséquence.

Voir également l'article sur l'ophtalmie néonatale pour plus d'informations.

Endophtalmie

• Pathogènes - le plus souvent : Staphylococcus epidermidis, mais également S. aureus et des espèces de streptocoques autres que le pneumocoque: S. aureus et espèces streptococciques autres que le pneumocoque.

• Prise en charge - un échantillon de vitré est prélevé au théâtre et des antibiotiques intravitréens sont instillés (voir "Antimicrobiens intravitréens", ci-dessous). Le traitement ultérieur repose essentiellement sur une antibiothérapie topique (associée à des stéroïdes topiques) mais, dans certaines circonstances (par exemple, en cas de traumatisme), des antibiotiques peuvent être administrés par voie intraveineuse.

• Antibiotiques utilisés - intravitréen : vancomycine, topique : vancomycine ou tobramycine, systémique : lévofloxacine.

Voir également l'article sur l'endophtalmie pour plus d'informations.

Antiviraux

Voir aussi l'article sur les infections oculaires de l'herpès simplex.

• Exemples: aciclovir, ganciclovir.

• Utilisation - kératite herpétique aiguë, rétinite à cytomégalovirus (CMV) (ganciclovir).

• Action - inhibition des ADN-polymérases virales.

• Attention - grossesse.

• Effets secondaires oculaires - irritation locale, œil rouge et picotement ; ganciclovir : troubles visuels, kératite ponctuée superficielle.

• Effets secondaires systémiques - très rarement, des réactions d'hypersensibilité (y compris un œdème de Quincke) peuvent se produire.

• Informations complémentaires - le traitement local ne protège pas contre l'infection de l'autre œil ou contre une atteinte systémique. Il peut être associé à des agents antiviraux oraux et, en cas d'atteinte cutanée grave, des antibiotiques systémiques peuvent être ajoutés au traitement. Occasionnellement, un traitement topique à long terme à l'aciclovir est entrepris à titre prophylactique.

Antifongiques⁴

Les infections fongiques de la cornée (par exemple, la kératite fongique) sont rares mais peuvent survenir en particulier dans les zones agricoles et les climats tropicaux. Les préparations antifongiques pour l'œil ne sont généralement pas disponibles. Toutefois, des traitements peuvent être disponibles dans des centres spécialisés.

Antimicrobiens intravitréens⁸

Parfois, l'infection peut être localisée au pôle postérieur de l'œil, de sorte que les antibiotiques topiques n'atteignent pas le site d'infection à des concentrations optimales, ou l'infection peut être si étendue (par exemple, endophtalmie) que les antibiotiques topiques ne sont tout simplement pas suffisants. Dans ces cas, les antimicrobiens peuvent être injectés directement dans le vitré. Cette opération est réalisée dans des conditions stériles et généralement en salle d'opération. Souvent, un échantillon de vitré est prélevé en même temps pour être envoyé en microbiologie. Les antimicrobiens utilisés de cette manière comprennent l'amphotéricine et le voriconazole.