Infections oculaires de l'herpès simplex

Vue d'ensemble¹

Il existe deux types de virus de l'herpès simplex (HSV) capables de provoquer une infection virale aiguë caractérisée par des grappes de vésicules.

• Le HSV-1 provoque principalement des infections au-dessus de la taille (notamment au niveau du visage, des lèvres et des yeux) et se transmet par la salive.

• Le HSV-2 est généralement à l'origine d'une infection sexuellement transmissible (herpès génital) et se transmet par contact génital direct via des sécrétions infectées. Occasionnellement, ce dernier peut donner lieu à une infection oculaire, soit par voie vénérienne, soit à la naissance (ophtalmie néonatale) lors d'un accouchement par voie vaginale.

Les infections oculaires primaires à herpès simplex surviennent généralement pendant l'enfance (rarement avant l'âge de 6 mois) et l'adolescence. Elles peuvent se manifester par une blépharite ulcéreuse vésiculaire ou une conjonctivite folliculaire, mais jusqu'à 99 % des cas sont subcliniques.

Le site le plus fréquent de cette infection est la peau et les muqueuses alimentées par le nerf trijumeau (95 % des cas). Après l'infection aiguë, le virus reste dans le corps cellulaire du nerf trijumeau jusqu'à ce qu'un facteur déclenchant le réactive, donnant ainsi lieu à une infection secondaire.

Infections oculaires de l'herpès simplex¹

L'herpès simplex peut infecter l'œil à un ou plusieurs niveaux :

• Paupières et peau environnante - respectivement blépharite et dermatite.

• Conjonctives - caractérisées par une conjonctivite.

• Cornée - kératite. Il s'agit d'une inflammation d'une ou plusieurs des trois couches de la cornée :

  • La kératite épithéliale est la manifestation oculaire la plus fréquente, dans 80 % des cas. Elle se caractérise par des ulcères dendritiques.

  • Le stroma et l'endothélium peuvent également être touchés. L'infection du stroma peut être non nécrosante (kératite disciforme) ou, plus rarement, nécrosante (et peut être associée à des complications graves, y compris la perforation). La kératite peut entraîner une cicatrisation et une gêne visuelle ou, dans les cas les plus graves, une perte de la vue. Il s'agit en effet de la cause infectieuse la plus fréquente de cécité due à une maladie de la cornée dans les pays à revenu élevé.

• Tractus uvéal- uvéite: les patients ont généralement souffert d'une grave maladie de la cornée.

• Rétine - rétinite : ce phénomène est rare et peut être observé chez les nouveau-nés atteints d'une maladie systémique grave.

Quelle est la fréquence des infections oculaires dues à l'herpès simplex (épidémiologie) ?¹

• Les infections oculaires à herpès simplex ont une incidence de 5 à 15 nouveaux cas pour 100 000 personnes par an.

• La prévalence globale dans les pays développés est de 149 cas pour 100 000 habitants.

• Les hommes et les femmes sont touchés de la même manière.

• Jusqu'à 12 % des personnes atteintes d'herpès simplex oculaire présentent une infection bilatérale, le plus souvent dans les groupes d'âge les plus jeunes.

Symptômes de l'infection oculaire par l'herpès simplex¹

Primo-infection à HSV

Maladie omniprésente sans facteur de risque apparent autre que le contact avec un individu infecté ou une mère infectée dans le cas de l'ophtalmie néonatale.

• Elle survient généralement chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans. Plus de 90 % sont subcliniques.

• Peut présenter des symptômes généralisés d'une maladie virale (infection des voies respiratoires supérieures, fièvre légère, malaise).

• Risque de photophobie.

• Chez les personnes immunodéprimées et les nouveau-nés : l'infection peut se généraliser et mettre en jeu le pronostic vital. L'infection néonatale est rare mais présente un taux de mortalité élevé.²

Examen

• Vésicules unilatérales de peau claire sur une base érythémateuse (paupières, région périorbitaire), qui finissent par se recouvrir d'une croûte.

• Conjonctivite folliculaire unilatérale aiguë.

• Une kératite ponctuée peut être associée.

• Lymphadénopathie préauriculaire.

• Peut présenter une obstruction secondaire du canal lacrymo-nasal.

HSV secondaire (récurrent)

Facteurs déclenchants
Ils peuvent inclure

• Stress (émotionnel ou physique).

• La lumière du soleil (ou toute lumière ultraviolette (UV)).

• Fièvre ou maladie.

• Traumatisme (y compris chirurgical).

• Menstruation.

• Vent froid.

• Utilisation de lentilles de contact.³

• Immunosuppression.

• Manipulation du nerf trijumeau.

• Traitement topique au latanoprost (pour le glaucome).⁴

Symptômes

• Unilatérale dans environ 88 % des cas. (Immunosuppression : plus susceptible d'être bilatérale).

• Œil rouge.

• La douleur.

• Photophobie.

• Epiphora (larmoiement).

• Historique des épisodes précédents.

• Peut se plaindre d'une vision trouble.

Examen

• Évaluer l'acuité visuelle.

• Examiner les paupières et la conjonctive à la recherche de signes d'inflammation. L'atteinte est moins fréquente en cas d'infection secondaire, bien que l'injection conjonctivale (œil rouge) soit presque universelle. Il peut y avoir des érosions autour du bord de la paupière avec la présence de petites vésicules ou pustules.

• Observer la cornée : y a-t-il des opacités ou un voile ? Cela peut suggérer une atteinte stromale.

• Tester la sensation cornéenne (tordre le coin d'un papier de soie propre et sec jusqu'à une pointe et toucher doucement la surface cornéenne : cela devrait provoquer un blépharospasme rapide et une sorte de commentaire négatif de la part du patient) - cette sensation peut être réduite dans le cas d'une maladie épithéliale.

• Colorez la cornée et recherchez des signes d'ulcères en la colorant à la fluorescéine. Ulcères cornéens en cas d'infection par le HSV :

  • Dendritique - le plus fréquent : lésions linéaires ramifiées avec des bulbes terminaux.

  • Géographique - comme pour les dendritiques, mais la composante linéaire s'élargit, ce qui donne un aspect amiboïde.

  • Marginal - ulcère au bord de la cornée : l'atteinte stromale est plus probable.

  • Vésicules cornéennes - visibles uniquement à l'examen à la lampe à fente : vésicules épithéliales correspondant à des lésions cutanées (qui finissent par fusionner pour donner naissance aux ulcères susmentionnés).

• Il peut y avoir une uvéite associée, caractérisée par une injection limbique (rougeur autour du bord de la cornée) et une pupille de forme irrégulière due à des synéchies postérieures.

• Évaluer les signes d'une lymphadénopathie préauriculaire sensible, d'une maladie systémique et, chez les nourrissons présentant une ophtalmie néonatale confirmée, il est nécessaire d'évaluer la mère (± les partenaires sexuels) à la recherche de signes d'infection par le HSV-2.

HSV oculaire néonatal

Cette affection grave se traduit généralement par une conjonctivite, une kératite épithéliale ou stromale, une cataracte, une iridocyclite, une choriorétinite et une névrite optique. Il est impératif de référer le patient pour une évaluation complète et une prise en charge plus poussée.

Diagnostic différentiel

• Herpès zoster ophtalmique (pensez-y chez le patient âgé).

• Affections provoquant des défauts épithéliaux (notamment abrasions, érosion cornéenne récurrente, kératite à acanthamoeba et kératite d'une autre étiologie).

• Problèmes liés aux lentilles de contact.

• Autres affections cornéennes telles que le rejet de greffe de cornée ou les kératopathies toxiques secondaires à la prise de médicaments topiques.

• Affections provoquant une conjonctivite.

• Autres affections provoquant des yeux rouges.

• Cellulite orbitale.

Enquêtes¹

La plupart des cas seront confirmés cliniquement et ne nécessiteront pas d'investigations supplémentaires après un examen ophtalmologique. Toutefois, en cas de doute sur le diagnostic, des prélèvements de cornée ou de peau peuvent être effectués et un écouvillonnage viral peut être réalisé (après avoir retiré le toit des vésicules cornéennes). La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) permet d'identifier des quantités infimes d'ADN viral de l'herpès simplex dans les échantillons de tissus et les larmes. La PCR en temps réel peut être une technique utile pour le diagnostic rapide de l'infection oculaire par le HSV, en particulier pour l'identification des kératites résistantes à l'aciclovir.⁵

La tomographie par cohérence optique (OCT) à haute résolution pourrait être un outil d'imagerie utile pour le diagnostic futur de la kératite à HSV.

Traitement de l'infection oculaire par l'herpès simplex^{1 6}

Principes généraux

Un mauvais diagnostic ou un traitement inapproprié peut entraîner des séquelles graves (parfois menaçantes pour la vue). Ayez un indice de suspicion élevé - et adressez-vous à un spécialiste en cas de doute ! La thérapie aux stéroïdes ne doit jamais être initiée dans le cadre des soins de santé primaires. Le traitement ne doit être initié en soins primaires que dans des circonstances exceptionnelles - par exemple, en cas d'infection récurrente à l'herpès simplex, dans le cadre d'un accord de soins partagés avec un spécialiste.

Le diagnostic de l'herpès simplex oculaire peut être posé par un spécialiste :

• Examen à la lampe à fente qui peut montrer des vésicules cornéennes.

• Des prélèvements de cornée ou de peau, ou un écouvillon viral, qui peuvent être analysés par culture virale et/ou par réaction en chaîne de la polymérase (PCR), afin de détecter l'ADN du virus de l'herpès simplex (HSV).

Il est recommandé d'éviter de toucher les lésions dans la mesure du possible et de se laver les mains à l'eau et au savon immédiatement si nécessaire. Il est conseillé de ne pas utiliser de lentilles de contact jusqu'à 24 heures après la disparition de tous les symptômes.

La prise en charge spécialisée de l'herpès simplex oculaire peut inclure

• Compresses chaudes pour la blépharoconjonctivite non compliquée.

• Traitement antiviral topique et/ou oral de la kératite épithéliale.

• Traitement antiviral combiné avec des corticostéroïdes topiques pour la kératite stromale.

• Des traitements spécialisés supplémentaires peuvent inclure des cycloplégiques, des antibiotiques topiques et des médicaments contre le glaucome.

• Prophylaxie antivirale orale à long terme pour les personnes souffrant de kératite épithéliale ou stromale récurrente.

• Traitement chirurgical tel que la kératoplastie pénétrante (transplantation de cornée) dans certains cas de kératite stromale après la résolution de l'infection aiguë, lorsqu'une cicatrice menaçant la vue subsiste.

• Opacification cornéenne traitée par le remplacement de la cornée cicatrisée par une cornée de donneur claire de pleine épaisseur. La kératite stromale herpétique peut réapparaître dans la cornée transplantée, ce qui peut entraîner une cicatrisation de la cornée et augmenter le risque de rejet du greffon et d'échec ultérieur de la greffe.

En ce qui concerne le traitement antiviral des infections oculaires par le virus de l'herpès simplex, une étude Cochrane a montré que⁷

• La trifluridine et l'acyclovir sont plus efficaces que l'idoxuridine ou la vidarabine et ont une efficacité thérapeutique similaire.

• L'efficacité de la brivudine et du foscarnet ne diffère pas sensiblement de celle de la trifluridine ou de l'acyclovir.

• Le ganciclovir est au moins aussi efficace que l'acyclovir.

Complications¹

• Cicatrisation de la cornée et déficience visuelle : ce phénomène peut être progressif et irréversible après des infections oculaires récurrentes par l'herpès simplex. Elle survient dans 18 à 28 % des cas de kératite stromale.

• La kératite à herpès simplex est la principale cause de cécité cornéenne dans les pays développés.

• L'infection oculaire par l'herpès simplex est la cause la plus fréquente de cécité unilatérale de la cornée dans le monde.

• La perforation de la cornée peut être une complication de la kératite stromale nécrosante.

• Infection secondaire par des bactéries ou des champignons.

• Glaucome secondaire suite à une kératite stromale.

• Infection systémique, par exemple méningite aseptique, encéphalite ou hépatite. Ce phénomène est rare, mais le risque est plus élevé pour les personnes souffrant d'une immunodéficience.

Pronostic^{1 6}

• La blépharoconjonctivite tend à disparaître en deux semaines et la kératite épithéliale en une à deux semaines. La kératite épithéliale peut disparaître spontanément sans nécessiter de traitement médicamenteux.

• Environ 25 % des personnes atteintes de kératite épithéliale développent une kératite stromale ou une iritis.

• La kératite stromale a une évolution variable et imprévisible, et est plus susceptible d'entraîner des complications telles que la cicatrisation de la cornée et une déficience visuelle.

• Infection oculaire récurrente à l'herpès simplex :

  • Est fréquente (20 % à deux ans, 40 % à cinq ans, 67 % à sept ans).

  • Le risque augmente après chaque épisode ultérieur.

  • 40 % des personnes atteintes souffrent de 2 à 5 rechutes au cours de leur vie ; 11 % souffrent de 6 à 15 rechutes.

  • La kératite stromale (taux de récurrence d'environ 10 % par an) est associée à un risque de récurrence plus élevé que la kératite épithéliale.

  • Les personnes souffrant d'immunosuppression ou d'atopie sont également plus exposées au risque d'épisodes récurrents.

• Dans l'ensemble, 90 % des yeux atteints conservent une acuité visuelle de niveau conduite ou meilleure, et seuls 3 % développent une vision inférieure à 20/100 ou 6/30.

Prophylaxie

Les patients présentant plusieurs épisodes de maladie épithéliale ou stromale peuvent bénéficier d'antiviraux oraux prophylactiques (tels que l'aciclovir 400 mg deux fois par jour pendant un an).⁶ Il a été démontré que cela réduisait l'incidence de la récurrence de la maladie pendant cette période s'il ne s'agit pas de leur premier épisode d'activation du HSV. Certaines données limitées suggèrent également que l'aciclovir oral peut contribuer à réduire le taux de récurrence (et le taux de rejet du greffon) chez les patients ayant subi une greffe de cornée.