Dacryocystite et canaliculite

Le système de drainage lacrymal se compose des puncta - supérieur et inférieur - situés à l'intérieur des paupières et qui constituent l'ouverture des canalicules supérieur et inférieur. Ils se rejoignent au niveau du canalicule commun et s'ouvrent dans le sac lacrymal (lacrymal). Ce dernier est parallèle au nez et est séparé du méat moyen de la cavité nasale par deux fines plaques d'os. Il se poursuit vers le bas pour devenir le canal lacrymal (canal lacrymal) qui s'ouvre dans le méat nasal inférieur.

Vue rapprochée

Qu'est-ce que la dacryocystite ?¹

La dacryocystite est une inflammation du sac lacrymal, souvent due à une infection. Elle peut être aiguë ou chronique. Pour des raisons anatomiques, elle survient plus fréquemment du côté gauche. L'origine oculaire de l'inflammation du système lacrymal est moins fréquente que l'origine nasale.

Rarement, une dacryocystocèle congénitale peut se produire dans le cadre d'une obstruction du canal lacrymo-nasal. L'incidence de la dacryocystocèle congénitale varie de 1 à 12 %.² Il s'agit d'une affection grave car le septum orbital est mal formé chez les nourrissons et il existe un risque important de propagation (cellulite orbitaire et ses complications).³

Quelle est la fréquence de la dacryocystite ? (Epidémiologie)⁴

Elle est plus fréquente chez les femmes. Elle tend à se manifester soit chez les nourrissons (peu fréquent), soit chez les adultes (beaucoup plus fréquent) après l'âge de 40 ans, avec un pic à 60-70 ans.

Symptômes de la dacryocystite

Dacryocystite aiguë⁵

Les symptômes et les signes se situent dans la région du sac lacrymal (mais peuvent s'étendre au nez et au visage, certains ressentant des douleurs dentaires). C'est pourquoi il convient de rechercher, juste à côté et sous l'arête du nez, la présence de.. :

• Excès de larmes (épiphora) - presque toujours.

• La douleur.

• Rougeur.

• Gonflement.

Le patient peut se plaindre d'une baisse de l'acuité visuelle due à l'excès de larmes et à une composition anormale des larmes.⁴

L'examen révèle une tuméfaction sensible, tendue et rouge (± cellulite préseptale dans les cas graves). Un écoulement mucopurulent peut être exprimé par le punctum. Il peut y avoir de la fièvre et une numération leucocytaire élevée.

Dacryocystite chronique⁶

Le patient peut présenter des antécédents d'épiphora chronique ou récurrent et une rougeur persistante du canthus médial. Il peut y avoir un gonflement indolore ou récurrent sur le sac lacrymal, et une pression sur celui-ci entraînera un reflux de matière mucopurulente à travers le punctum inférieur.

Diagnostic différentiel

• Cellulite orbitale ou faciale (l'écoulement ne peut être exprimé par le punctum).

• Sinusite ethmoïdale ou frontale aiguë.

• Dacryocystocèle (légère hypertrophie d'un sac lacrymal non enflammé chez un nourrisson).

Enquêtes⁷

• Dans les cas graves ou atypiques (par exemple, ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques), mettre en culture le contenu exprimé du sac.

• La tomodensitométrie de l'orbite et des sinus paranasaux peut être utile.

• Une dacryocystographie (DCG) peut être réalisée en cas de suspicion d'anomalies structurelles.

Maladies associées

Ce phénomène est le plus souvent associé à l'obstruction du canal lacrymo-nasal qui entraîne une stase du contenu du sac lacrymal. Plus rarement, il est associé à des anomalies anatomiques du sac lacrymal ou à une intervention chirurgicale dans le nez ou les sinus. Une maladie nasale peut être constatée chez un certain nombre de ces patients - par exemple, diverses formes de rhinite, un traumatisme ou la présence d'un corps étranger. Parmi les maladies systémiques fréquemment associées à la dacryocystite chronique figurent la granulomatose avec polyangéite, la sarcoïdose et le lupus érythémateux disséminé. Dans de rares cas, il peut s'agir d'une tumeur du sac lacrymal.

Traitement de la dacryocystite

Prise en charge de la dacryocystite aiguë⁵

• Les patients sont généralement pris en charge en ambulatoire, à moins qu'ils ne souffrent d'une maladie systémique.

• Le traitement initial de la dacryocystite aiguë consiste en l'administration d'antibiotiques par voie orale et d'une analgésie. Les antibiotiques empiriques doivent couvrir les infections à Gram positif et à Gram négatif.⁴

• Le régime est guidé par la réponse clinique mais, en général, un traitement de 10 à 14 jours est nécessaire.

• L'incision et le drainage peuvent être envisagés si l'infection s'étend en dehors du sac et qu'un abcès cutané superficiel se forme. Cela comporte le risque de formation d'une fistule, qui se traduit par des déchirures s'écoulant directement à la surface de la peau.⁸ Cependant, une étude a montré qu'une intervention chirurgicale précoce permettait une résolution plus rapide de l'affection qu'une intervention chirurgicale différée jusqu'à ce que l'infection ait été traitée de manière conservatrice.⁹

Prise en charge de la dacryocystite chronique ^{710 11}

• Le traitement non chirurgical consiste à appliquer des compresses chaudes, à effectuer des massages et à sonder le canal lacrymo-nasal.

• La sonde consiste à introduire une fine sonde métallique par le punctum et le système canaliculaire et à la faire passer dans le sac lacrymal, au-delà de l'obstruction. Cette opération peut souvent être réalisée sans anesthésie générale. En cas d'infection aiguë, l'intervention est généralement reportée de quelques jours, le temps que les antibiotiques fassent effet.¹²

• Si cela n'est pas efficace, le traitement chirurgical est une DCR (voir encadré ci-dessous).

• La dacryoplastie par ballonnet, l'intubation nasolacrimale et la pose d'une endoprothèse nasolacrimale ont toutes été tentées avec plus ou moins de succès.⁴

Prise en charge de la dacryocystocèle congénitale¹³

• Une étude a rapporté qu'une prise en charge conservatrice, comprenant un massage doux du sac lacrymal, des compresses chaudes ± des antibiotiques topiques et systémiques, était efficace dans tous les cas.

• Le sondage et l'irrigation peuvent résoudre l'obstruction.

• Il faut savoir qu'une infection grave peut se développer rapidement.

Voir également l'article sur l'obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal.

Complications⁴

Ceux-ci résident principalement dans le risque de propagation qui peut être superficielle (par exemple, cellulite), profonde (par exemple, cellulite orbitaire, abcès orbitaire, méningite) ou généralisée (par exemple, septicémie).¹⁵ Ces complications sont rares et tendent à être observées chez les personnes immunodéprimées et dans les cas de dacryocystite congénitale.

La chirurgie intraoculaire - telle que la chirurgie de la cataracte - doit être reportée jusqu'à ce que la dacrocystite (qu'elle soit aiguë ou chronique) ait été traitée, car il existe un risque important d'endophtalmie. Cependant, il existe également des complications associées à la DCR :

• Échec de la procédure.

• Cicatrices cutanées.

• Épistaxis.

• Cellulite.

• Rhinorrhée de liquide céphalo-rachidien (si l'on pénètre par inadvertance dans l'espace sous-arachnoïdien).

Pronostic

Cette situation est satisfaisante si elle est prise en charge rapidement et si l'intervention chirurgicale n'est pas retardée une fois que la phase aiguë s'est résorbée. Cependant, la dacryocystite congénitale peut être très grave et est associée à une morbidité et une mortalité importantes si elle n'est pas traitée rapidement et de manière agressive.

Qu'est-ce que la canaliculite chronique ?¹⁶

Il s'agit d'une affection peu fréquente dans laquelle les canalicules sont infectés de façon chronique. Les agents pathogènes les plus courants sont Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Actinomyces spp et Propionibacterium spp.¹⁷

Symptômes de la canaliculite chronique

• Épiphora unilatéral.

• Conjonctivite chronique mucopurulente (réfractaire au traitement habituel).

Signes

• Œdème du canalicule : recherchez un gonflement à l'extrémité médiane de la paupière supérieure ou inférieure.

• Ponctuation "moue" : elle est tournée vers l'extérieur et est proéminente.

• Une légère compression des canalicules entraîne l'apparition de concrétions : une matière grasse solide, de couleur jaune pâle.

Enquête

La biomicroscopie ultrasonique à haute résolution peut être utile.¹⁸

Diagnostic différentiel

• Dacryocystite.

• Obstruction du canal nasolacrimal.

• Conjonctivite.

Traitement de la canaliculite chronique ¹⁹

• L'élimination des concrétions de l'obstruction (en les exprimant à travers le punctum) et l'administration d'antibiotiques topiques (par exemple, la ciprofloxacine qds pendant 10 jours) peuvent s'avérer efficaces dans certains cas.

• Une intervention chirurgicale (canaliculectomie ou ponctoplastie) est souvent pratiquée, souvent avec l'expression des concrétions du canal et l'irrigation avec des antibiotiques ou une solution d'iode. Parfois, une intervention chirurgicale plus importante est nécessaire.

• Une étude a suggéré que les antibiotiques intracanaliculaires peuvent être utiles comme alternative à la chirurgie.

Qu'est-ce que l'obstruction canalaire ?^{20 21}

L'obstruction des canalicules lacrymaux peut être congénitale (voir l'article sur l'obstruction congénitale du canal lacrymal ) ou acquise. Les causes acquises comprennent les traumatismes, les cicatrices, les conditions inflammatoires, les tumeurs locales, la paralysie de Bell, la radiothérapie et certains médicaments - par exemple, le docétaxel.

Elle se manifeste par un larmoiement excessif, un écoulement collant et une irritation.

Enquêtes

• Seringue et sondage pour identifier le site de l'obstruction.

• Le test de Jones à la fluorescéine.

Traitement de l'obstruction canalaire

• Traiter l'infection si elle est présente.

• Les seringues et les sondes peuvent être utilisées, mais elles risquent de traumatiser le canal et d'aggraver la situation.

• Traitement chirurgical - il existe plusieurs méthodes de traitement, notamment la ponctoplastie, l'insertion d'un tube en silicone, la tréphination, la canaliculoplastie par ballonnet, la chirurgie endocanaliculaire au laser, la conjonctivodacryocystorhinostomie (CDCR) et la canalicodacryocystorhinostomie (canaliculo-DCR).²² La canaliculoplastie au laser ou par ballonnet peut être bien tolérée et constituer une bonne alternative à la CDCR²³