Conjonctivite infectieuse

Cet article traite de la conjonctivite infectieuse. L'article distinct Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux couvre l'évaluation de l'inflammation conjonctivale et traite des autres causes de conjonctivite :

• Traumatisme conjonctival.

• Affections dégénératives de la conjonctive (pinguecula, ptérygium, concrétions, kystes de rétention).

• Autres affections inflammatoires (syndrome de la pêche au mucus, conjonctivite ligneuse).

• Maladies cutanéo-muqueuses vésicantes(pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson).

• Lésions conjonctivales (pigmentées, tumeurs squameuses et autres tumeurs).

Qu'est-ce que la conjonctivite infectieuse ?

La conjonctivite infectieuse est généralement causée par des virus ou des bactéries :

• La conjonctivite bactérienne est généralement une maladie bénigne et spontanément résolutive. Cependant, elle peut parfois être grave ou signifier une maladie systémique sous-jacente sévère. Dans certains cas, elle peut entraîner une morbidité oculaire et systémique importante.

• La conjonctivite virale peut être prolongée et peut, dans certains cas, avoir des conséquences durables. L'infection adénovirale est généralement (mais pas toujours) bénigne et spontanément résolutive, tandis que les herpès virus peuvent provoquer une kératite et une uvéite associées importantes.

Quelle est la fréquence de la conjonctivite infectieuse ? (Epidémiologie)¹

• Chez les adultes, la conjonctivite virale est plus fréquente que la conjonctivite bactérienne ; cependant, chez les enfants et les personnes âgées, la conjonctivite bactérienne est plus fréquente que la conjonctivite virale.

• En médecine générale, environ 1 % des consultations sont liées à une conjonctivite infectieuse aiguë.

• La conjonctivite infectieuse représente environ 35 % de tous les problèmes oculaires présentés en médecine générale, avec 13 à 14 cas pour 1 000 habitants par an.

• Les taux de diagnostic les plus élevés concernent les enfants de moins de 7 ans et les diagnostics atteignent leur maximum entre les mois de décembre et d'avril.²

• Les estimations de la proportion de conjonctivites infectieuses d'origine bactérienne varient considérablement d'une étude à l'autre. Des études récentes sur les soins primaires estiment qu'entre 33 % et 78 % des cas sont d'origine bactérienne.

Différencier les conjonctivites bactériennes, virales et allergiques^{3 4}

Il n'est pas toujours facile de déterminer si une conjonctivite simple et aiguë est d'origine bactérienne, virale ou allergique. L'écouvillonnage fournit la réponse la plus précise, mais il n'est pas pratique d'écouvillonner chaque patient. Dans les cas graves, résistants, atypiques ou chez les patients immunodéprimés, il est toutefois important de procéder à un écouvillonnage en vue d'une culture et d'une sensibilité.

• Des antécédents de conjonctivite infectieuse et de démangeaisons rendent moins probable une implication bactérienne actuelle, car les démangeaisons suggèrent une cause allergique et les récidives une conjonctivite virale.

• L'absence de démangeaisons et l'absence d' antécédents positifs de conjonctivite infectieuse rendent le diagnostic de conjonctivite bactérienne plus probable.

• Un écoulement purulent et collant suggère une infection bactérienne.

• Un écoulement aqueux est plus évocateur d'une conjonctivite virale ou allergique.

• Les ganglions lymphatiques préauriculaires évoquent une conjonctivite virale.

• Des paupières collées le matin n'indiquent pas nécessairement la présence d'un écoulement purulent. La conjonctivite virale et la conjonctivite allergique provoquent souvent des paupières collées au réveil, en raison de l'assèchement des larmes et des sécrétions séreuses.

Conjonctivite bactérienne^{1 5}

Symptômes

• Inconfort - brûlant ou granuleux mais non tranchant.

• Une douleur importante suggère un diagnostic plus sérieux.

• La vision est généralement normale, bien qu'un "voile", en particulier au réveil, soit fréquent.

• Les écoulements ont tendance à être épais plutôt que liquides.

• Il peut y avoir une légère photophobie. Une photophobie importante suggère une conjonctivite adénovirale grave ou une inflammation de la cornée.

L'histoire

• Poser des questions sur le port de lentilles de contact : déterminer si cela peut affecter la cornée.

• Début et durée : dans les cas chroniques, envisager une infection sexuellement transmissible (IST).

• Utilisation de médicaments en vente libre : se demander s'il ne s'agit pas d'une réaction à des gouttes ou à une pommade déjà administrées.

• Antécédents de contact : déterminer si quelqu'un d'autre en a été atteint (famille, école, travail).

• Antécédents professionnels : le patient doit-il reprendre le travail ?

Résultats

• Œil rouge, avec engorgement uniforme de tous les vaisseaux sanguins conjonctivaux.

• Elle provoque généralement un écoulement mucopurulent jaune-blanc.

• Les yeux peuvent être difficiles à ouvrir le matin, les paupières étant collées par l'écoulement.

• La conjonctivite bactérienne est généralement bilatérale (bien que souvent séquentielle).

• L'acuité visuelle devrait être normale, à l'exception du flou léger et temporaire dû à l'écoulement.

• Il peut y avoir des follicules conjonctivaux, qui sont des collections rondes de lymphocytes, plus importants dans le fornix inférieur, apparaissant comme de petits nodules en forme de dôme, pâles au sommet et rouges à la base. Ils sont généralement observés dans les conjonctivites causées par des virus, des bactéries atypiques et des toxines, y compris certains médicaments topiques. Les papilles ont davantage l'aspect d'un pavé et sont rouges à la surface et pâles à la base. Elles sont le plus souvent associées à une réaction allergique ou à un corps étranger.

Types de conjonctivite bactérienne^{6 7}

Conjonctivite bactérienne simple

Les causes bactériennes les plus courantes sont Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae et, chez les enfants, Haemophilus influenzae. La maladie est plus fréquente chez les nourrissons et les enfants.

La présentation typique est celle d'yeux rouges bilatéraux, gênants, avec un écoulement mucopurulent jaune-blanc. Les paupières sont souvent bloquées au réveil. Une légère photophobie est parfois observée. On peut observer des croûtes et un œdème sur les paupières, des filaments de mucus et des papilles conjonctivales. On observe parfois une kératite ponctuée superficielle.

Les facteurs de risque chez les enfants comprennent l'obstruction du canal nasolacrimal, une otite moyenne ou une pharyngite concomitante, et l'exposition à une personne atteinte. Chez l'adulte, les facteurs de risque supplémentaires sont une malposition de la paupière, un déficit lacrymal sévère, une immunosuppression et un traumatisme.

Conjonctivite gonococcique⁸

L'inflammation conjonctivale hyperpurulente unilatérale ou bilatérale se manifeste généralement rapidement (12-24 heures). On observe un œdème sensible de la paupière, un écoulement abondant, une kératite (avec œdème, absorption de fluorescéine, baisse de l'acuité visuelle et photophobie) et une lymphadénopathie préauriculaire. La conjonctivite gonococcique, bien que rare, est une maladie à haut risque qui tend à envahir la cornée et qui, en l'absence de traitement, peut entraîner une perforation du globe et une déficience visuelle grave.

L'organisme responsable est Neisseria gonorrhoeae. Les facteurs de risque comprennent le contact avec des personnes infectées et la présence d'autres IST.

Les patients doivent se voir proposer un dépistage d'autres IST, y compris la chlamydia. Les partenaires sexuels doivent également être recherchés et traités le cas échéant, ce qui nécessitera généralement une orientation vers les services locaux de santé sexuelle.

Infection à Chlamydia⁹

La conjonctivite à inclusions chlamydiennes est causée par les sérotypes D à K de Chlamydia trachomatis . Elle se transmet par autoinoculation ou par propagation d'un œil à l'autre. Il s'agit d'une IST avec une période d'incubation d'une semaine, qui peut être associée à une urétrite ou à une cervicite.

Elle provoque généralement une conjonctivite chronique de bas grade (qui peut persister pendant 3 à 12 mois en l'absence de traitement), avec un écoulement filandreux vert le matin. Des follicules conjonctivaux inférieurs, un pannus cornéen supérieur et des ganglions lymphatiques préauriculaires palpables peuvent être observés.

Les facteurs de risque sont le contact avec des personnes infectées et la présence d'autres IST.

Le trachome est causé par les sérotypes A à C de C. trachomatis et survient dans un contexte de mauvaises conditions sanitaires. Il s'agit de la troisième cause la plus fréquente de déficience visuelle grave dans le monde, provoquant des changements cicatriciels conjonctivaux graves et des ulcérations et cicatrices cornéennes secondaires.

Ophtalmie néonatale¹⁰

Il s'agit de toute conjonctivite survenant au cours des 28 premiers jours de vie. Elle peut être induite chimiquement (généralement par des gouttes de nitrate d'argent) ou résulter d'une infection par contamination du tractus génital maternel. La plupart des infections sont bactériennes : environ 50 % sont dues à des bactéries courantes telles que Staphylococcus, Streptococcus et Haemophilus. 20 à 40 % sont dus à une infection à chlamydia et environ 1 % à une infection gonococcique. Tous les cas doivent être référés à l'ophtalmologie. Il existe un article séparé sur l'ophtalmie néonatale.

Traitement et prise en charge de la conjonctivite bactérienne¹

La plupart des cas de conjonctivite bactérienne sont spontanément résolutifs et la prise en charge est généralement un soutien. La conjonctivite causée par une infection gonococcique ou chlamydienne doit être traitée avec des antibiotiques.

La conjonctivite chez les porteurs de lentilles de contact doit faire l'objet d'un examen à la fluorescéine afin d'exclure une coloration de la cornée, car il s'agit d'une complication qui peut menacer la vue. En cas de doute, il convient de consulter un ophtalmologue. En l'absence d'atteinte cornéenne, les porteurs de lentilles doivent également être traités avec des antibiotiques.

Conseils aux patients sur la conjonctivite bactérienne simple

• La conjonctivite infectieuse est une maladie autolimitée qui disparaît généralement sans traitement au bout d'une à deux semaines. Si les symptômes persistent pendant plus de deux semaines, les patients doivent revenir pour un examen.

• Consulter d'urgence un médecin en cas de douleur oculaire marquée ou de photophobie, de perte d'acuité visuelle ou de rougeur marquée de l'œil.

• Retirez les lentilles de contact, si vous en portez, jusqu'à ce que tous les symptômes et signes d'infection aient complètement disparu et que tout traitement ait été suivi pendant 24 heures.

• Des gouttes oculaires lubrifiantes peuvent réduire la gêne oculaire ; elles sont disponibles en vente libre ou sur ordonnance.

• Nettoyer les sécrétions infectées des paupières et des cils avec du coton imbibé d'eau.

• Se laver les mains régulièrement, en particulier après avoir touché les yeux.

• Évitez de partager les oreillers et les serviettes.

• Il n'est pas nécessaire d'exclure un enfant de l'école ou de la garderie s'il souffre d'une conjonctivite infectieuse, car les maladies infectieuses bénignes ne devraient pas interrompre la fréquentation de l'école.¹¹ Une exception serait l'apparition d'une épidémie de conjonctivite infectieuse, auquel cas l'école devrait demander conseil à l'Agence de protection de la santé.

• Les adultes qui travaillent en contact étroit avec d'autres personnes ou avec des patients vulnérables doivent éviter ce contact jusqu'à ce que la décharge se soit stabilisée.

Utilisation d'antibiotiques pour la conjonctivite bactérienne

Arguments en faveur de l'utilisation d'antibiotiques
Les antibiotiques topiques réduisent la durée de la conjonctivite bactérienne et permettent un retour plus rapide à l'école ou au travail. Une étude Cochrane de 2012 (qui doit encore être mise à jour) portant sur 11 essais cliniques randomisés a conclu que, bien que la conjonctivite bactérienne aiguë soit souvent spontanément résolutive, l'utilisation de collyres antibiotiques est associée à une amélioration modeste des taux de rémission clinique et microbiologique.¹² Les auteurs concluent que l'utilisation de collyres antibiotiques devrait donc être envisagée afin d'accélérer la résolution des symptômes et de l'infection.

Arguments contre l'utilisation des antibiotiques

• De nombreux cas de conjonctivite observés dans le cadre des soins primaires sont d'origine virale. Ces cas ne bénéficieront pas de l'utilisation d'antibiotiques.

• La conjonctivite bactérienne n'est généralement pas grave et doit être mise en regard du coût annuel élevé de ce médicament et du risque supplémentaire pour la population d'une augmentation de la résistance bactérienne.

Les patients résistent souvent à une prise en charge conservatrice, en particulier s'ils ont toujours été traités avec des gouttes auparavant. Une approche pragmatique consiste à traiter les patients dont les symptômes suggèrent une cause bactérienne et provoquent une plus grande détresse, ceux qui sont empêchés d'aller à l'école, au travail ou de s'occuper de leurs enfants et ceux qui portent des lentilles de contact (bien qu'ils ne doivent pas les porter pendant la durée du traitement).

Les conseils actuels suggèrent de proposer un antibiotique oculaire topique à une personne atteinte de conjonctivite infectieuse lorsque l'affection est grave ou risque de le devenir, à condition que l'on puisse exclure avec certitude les causes sérieuses d'un œil rouge.^{13 14 15} Il n'existe pas de définition commune de la conjonctivite légère, modérée ou sévère.

Administration de médicaments¹

Gouttes ou pommade

• Les pommades sont salissantes et peuvent s'étaler, provoquant une vision floue qui les rend peu pratiques pour une utilisation diurne chez de nombreuses personnes. Cependant, la pommade maintient la concentration de l'agent antibactérien dans l'œil plus longtemps que les gouttes. Certaines personnes, comme celles qui ont des mains arthritiques, trouvent la pommade plus facile à appliquer.

• Les gouttes doivent être prescrites de préférence aux pommades lorsque le patient prend d'autres collyres.

• L'idéal est d'utiliser des gouttes le jour et une pommade la nuit.

• Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant la durée du traitement.

Pour des informations plus générales sur les prescriptions oculaires, voir l'article séparé Médicaments pour les yeux - Prescrire et administrer.

Options antibiotiques

Le chloramphénicol est le médicament de choix pour les infections oculaires superficielles. Il est bactériostatique et possède un spectre d'action relativement large contre la plupart des bactéries à Gram positif et à Gram négatif.

• Il doit être évité chez les personnes ayant subi une myélosuppression lors d'une exposition antérieure au chloramphénicol, chez celles qui présentent une dyscrasie sanguine ou qui ont des antécédents familiaux de dyscrasie sanguine et chez les patients qui prennent en même temps d'autres médicaments myélotoxiques.

• Il doit être évité chez les femmes enceintes ou allaitantes, car son innocuité n'a pas été établie.

• L'utilisation prolongée doit être évitée, car elle peut augmenter la probabilité de sensibilisation et de résistance.

L'acide fusidique est utile pour les infections à staphylocoques et constitue un agent antibactérien alternatif au chloramphénicol.

• Il convient d'en tenir compte en particulier chez les femmes enceintes, les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de dyscrasie sanguine, telle que l'anémie aplasique, et les patients qui ne tolèrent pas le chloramphénicol.

Les aminoglycosides ont une couverture incomplète des streptocoques et des staphylocoques, ce qui les exclut de la thérapie de première intention.

• Une incidence relativement plus élevée de toxicité pour l'épithélium cornéen a été enregistrée lors de l'utilisation prolongée d'aminoglycosides.

Les fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine et l'ofloxacine sont réservées aux infections oculaires graves afin de limiter le développement d'une résistance bactérienne.

• Les fluoroquinolones couvrent mal les Streptococcus spp.

• Le collyre à la ciprofloxacine est autorisé pour les ulcères de la cornée ; une application intensive (surtout au cours des deux premiers jours) est nécessaire tout au long de la journée et de la nuit.¹⁶

La gentamicine, la ciprofloxacine, la lévofloxacine, l'ofloxacine et la polymyxine B sont efficaces contre les infections causées par Pseudomonas aeruginosa (les porteurs de lentilles de contact constituent un groupe à risque d'infection pseudomoniale).

Traitement de la conjonctivite bactérienne atypique

Trachome: peut être traité avec de l'azithromycine par voie orale.

Chlamydia: le choix de l'antibiotique le plus efficace (seul ou en association) fait l'objet d'un débat permanent. Traitement topique par pommade à la tétracycline (qds pendant six semaines) et traitement systémique par doxycycline (100 mg bd pendant 1-2 semaines) ou azithromycine (1 g en dose unique) ou érythromycine (500 mg qds pendant une semaine si la tétracycline est contre-indiquée).

Conjonctivite gonococcique: une seule étude sur le traitement de la conjonctivite gonococcique chez les adultes a été publiée ces dernières années. Dans cette étude, les 12 patients ont bien répondu à une injection intramusculaire unique de 1 g de ceftriaxone, accompagnée d'un lavage oculaire unique avec du sérum physiologique.¹⁷

Ophtalmie gonococcique du nouveau-né: un traitement précoce et une orientation vers un spécialiste sont essentiels. Bien que cette affection soit rare, elle doit être suspectée en cas de conjonctivite purulente chez les nouveau-nés, car l'absence de traitement précoce peut gravement compromettre la vision. Les lignes directrices de l'OMS suggèrent l'administration d'une dose unique de ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 150 mg) par voie IM, de kanamycine 25 mg/kg (maximum 75 mg) ou de spectinomycine 25 mg/kg (maximum 75 mg) par voie IM. Les antibiotiques topiques ne sont pas indiqués, bien que certaines sources suggèrent l'utilisation de bacitracine topique. Un lavage salin régulier est également recommandé.¹⁸

Complications de la conjonctivite bactérienne¹

Les complications graves sont rares dans les conjonctivites bactériennes simples de l'adulte.

• Ulcération de la cornée : les cornées saines et intactes sont relativement résistantes aux infections. Toutefois, les porteurs de lentilles de contact peuvent avoir des cornées fragilisées, en particulier s'ils ne prennent pas soin de l'hygiène de leurs lentilles. L'épithélium cornéen endommagé constitue un point d'entrée potentiel pour les micro-organismes.

• Une blépharite et une inflammation des glandes de Meibomius peuvent compliquer une conjonctivite bactérienne chronique.

• Une otite moyenne se développe chez 25 % des enfants atteints de conjonctivite à H. influenzae.

• Les maladies invasives à méningocoques compliquent la conjonctivite méningococcique primaire dans 18 % des cas.

• La conjonctivite à Chlamydia se complique d'une pneumonie dans 10 à 20 % des cas.

• La conjonctivite néonatale peut entraîner une infection localisée sévère de l'œil et des complications systémiques potentiellement graves.

• La conjonctivite gonococcique peut rapidement provoquer une ulcération de la cornée et compromettre la vision.

Pronostic de la conjonctivite bactérienne¹

La conjonctivite bactérienne est généralement une maladie autolimitée qui n'entraîne pas de dommages graves et une rémission spontanée devrait se produire dans les sept jours suivant l'apparition de la maladie.

La conjonctivite à chlamydia chez l'adulte est une affection chronique qui dure des mois. La conjonctivite gonococcique peut provoquer de graves lésions du globe.

Conjonctivite virale^{15 19}

Le traitement de la plupart des conjonctivites virales est également un traitement de soutien.

Conjonctivite adénovirale

La conjonctivite adénovirale représente 65 à 90 % des conjonctivites virales. Il s'agit d'une affection hautement infectieuse (incubation : 3-29 jours, infectieuse pendant deux semaines supplémentaires) qui peut être légère ou grave. Il existe de nombreux sérotypes de l'adénovirus responsable (qui est plus souvent à l'origine d'infections respiratoires). Tous provoquent une conjonctivite folliculaire, mais il existe deux types de présentation distincts :

• Fièvre pharyngoconjonctivale: c'est la forme la plus courante et elle est généralement bénigne. Elle survient le plus souvent chez les enfants et les jeunes adultes en association avec une infection respiratoire. Très contagieuse, elle se transmet régulièrement par contact direct, mais aussi par l'intermédiaire des gouttes oculaires, des flacons de mascara et même des piscines. Les symptômes systémiques sont des maux de gorge, de la fièvre et des maux de tête, mais l'atteinte de la cornée est très rare.

• Kératoconjonctivite épidémique: il s'agit d'une infection adénovirale touchant la cornée. Cette affection est plus grave avec la formation d'infiltrats cornéens sous-épithéliaux et de pseudomembranes. Les patients peuvent souffrir de photophobie et d'une baisse de la vision longtemps après la disparition de la conjonctivite.

Symptômes

• Les symptômes apparaissent généralement dans un œil et deviennent bilatéraux après quelques jours.

• Il y a souvent des antécédents d'infection des voies respiratoires supérieures ou de contact étroit avec une personne ayant les yeux rouges.

• Il y a une sensation de brûlure ou de corps étranger granuleux.

• Les patients remarquent des croûtes matinales.

• Les écoulements sont aqueux et mucoïdes plutôt que purulents et collants.

Signes

• La conjonctive est généralement très rouge et irritée.

• Il peut y avoir des hémorragies conjonctivales ponctuelles.

• La rougeur des paupières et l'œdème sont fréquents.

• L'adénopathie préauriculaire est un signe classique.

• Des follicules sont typiquement observés, en particulier sur la conjonctive palpébrale inférieure.

• La cornée est touchée dans le cas d'une kératoconjonctivite épidémique, mais généralement pas dans le cas d'une fièvre pharyngoconjonctivale.

Les facteurs de risque sont l'exposition à une personne infectée, une infection des voies respiratoires supérieures et un examen oculaire récent.

Traitement et prise en charge de la conjonctivite virale^{15 19}

• La direction apporte essentiellement son soutien.

• Des compresses froides et des larmes artificielles utilisées plusieurs fois par jour peuvent améliorer le confort.

• La conjonctivite virale peut durer de 4 à 6 semaines et peut s'aggraver avant de s'améliorer.

• Les lentilles de contact ne doivent pas être portées tant que les symptômes et les signes d'infection n'ont pas complètement disparu et que le traitement n'a pas été interrompu pendant 24 heures.

• Des gouttes oculaires lubrifiantes peuvent réduire la gêne oculaire ; elles sont disponibles en vente libre ou sur ordonnance.

• Les sécrétions infectées doivent être nettoyées des paupières et des cils avec du coton imbibé d'eau.

• Il faut conseiller aux patients de se laver les mains régulièrement, en particulier après avoir touché les yeux, et d'éviter de partager les oreillers et les serviettes.

• Il n'est pas nécessaire d'exclure un enfant de l'école ou de la garderie s'il souffre d'une conjonctivite infectieuse, car les maladies infectieuses bénignes ne devraient pas interrompre la fréquentation de l'école. Une exception serait une épidémie de conjonctivite, pour laquelle l'école devrait demander conseil à l'Agence de protection de la santé.

• Les gouttes antibiotiques ou antivirales ne doivent pas être utilisées sauf en cas de suspicion de surinfection, car il n'existe pas de collyre efficace contre l'adénovirus.

• En cas de kératoconjonctivite épidémique, il faut consulter un spécialiste, car les pseudomembranes doivent être enlevées et des collyres stéroïdiens peuvent être utilisés pour prévenir la formation de cicatrices.

Conjonctivite due au virus de l'herpès simplex (HSV)²⁰

La conjonctivite à HSV est généralement due à une infection par le virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1). Cette infection survient le plus souvent chez les adultes jeunes ou d'âge moyen (contrairement au virus de l'herpès zoster, que l'on trouve plus fréquemment chez les personnes âgées). La conjonctivite est causée par la réactivation d'un virus dormant et dure généralement 2 à 3 semaines.

La primo-infection est souvent subclinique (94-99% des cas) et survient normalement dans l'enfance ou l'adolescence. Lorsqu'elle est symptomatique, elle provoque typiquement une blépharoconjonctivite caractérisée par des vésicules et des croûtes sur les paupières. L'infection oculaire se produit avec la réactivation du virus, qui est dormant dans le nerf trijumeau.

La réactivation provoque classiquement une kératite épithéliale (inflammation de la surface superficielle de la cornée).

Les facteurs de risque de réactivation comprennent le stress physique, le stress psychologique, le stress environnemental, la suppression immunitaire et une infection récente des voies respiratoires supérieures.

Symptômes

• Les symptômes sont généralement unilatéraux (90 %).

• Douleur, photophobie, larmoiement et rougeur sont habituels.

• La vision peut être floue en cas d'ulcération de la cornée dans l'axe visuel central.

Signes

• Œil rouge, larmoyant, avec injection conjonctivale limbique (rougeur autour de l'ensemble de la cornée).

• Des follicules sont généralement présents.

• Des vésicules cutanées herpétiques peuvent être observées le long du bord de la paupière.

• Les ganglions lymphatiques préauriculaires palpables sont un signe classique de conjonctivite virale.

• Les signes d'une infection plus profonde comprennent une cornée trouble (ce qui suggère une kératite stromale) et une pupille fixe et irrégulière (iritis).

• La coloration à la fluorescéine fait apparaître un ulcère dendritique.

Complications de la conjonctivite à HSV

• Kératite stromale - inflammation localisée de la couche épithéliale de la cornée, entraînant un œdème cornéen et (rarement) une nécrose. Il s'agit d'une réponse immunitaire plutôt que d'un effet direct du virus vivant. Le HSV peut également toucher le globe oculaire sous la forme d'une kératovéite.

L'infection néonatale est plus souvent causée par le HSV-2 et se produit lors de l'accouchement par voie vaginale.

La primo-infection à HSV est contractée auprès d'une personne infectée. La réactivation se produit en cas de stress physique ou psychologique, de stress environnemental et de suppression immunitaire.

Gestion

L'herpès simplex oculaire nécessite une consultation urgente en ophtalmologie afin d'exclure une uvéite.

• Un traitement antiviral topique, tel que l'aciclovir, est le traitement habituel.

• Le port de lentilles de contact doit être interrompu jusqu'à ce que les symptômes aient disparu et que le traitement soit terminé.

• Si la kératite s'étend profondément dans le stroma, des stéroïdes topiques peuvent être utilisés sous surveillance spécialisée pour prévenir la formation de cicatrices.

• Certains patients atteints de kératite récurrente à HSV sont maintenus sous antiviraux oraux prophylactiques à long terme.²¹

Pronostic

• Les lésions des paupières et de la conjonctive tendent à disparaître en 1 à 2 semaines.

• La kératite épithéliale disparaît en deux semaines et est de bon pronostic.

• La kératite stromale est plus susceptible d'entraîner une cicatrisation de la cornée.

• La récidive est fréquente, en particulier dans le cas de la kératite stromale.

Herpès zoster ophtalmique²²

Cette affection est due à la réactivation du virus varicelle-zona dormant, qui provoque un zona sur le dermatome innervé. Dans 15 % des cas de zona, l'œil est touché, ce qui donne lieu à l'herpès zoster ophtalmique. Contrairement à l'infection oculaire de l'herpès simplex, elle est plus fréquente chez les patients âgés.

Les facteurs de risque comprennent les traumatismes physiques (y compris la chirurgie), l'immunosuppression et l'âge avancé.

Symptômes

• Les symptômes prodromiques sont typiques : fatigue, malaise et fièvre légère pendant une semaine.

• Des douleurs oculaires, des rougeurs, des larmoiements et une photophobie peuvent survenir.

• La douleur faciale peut précéder d'autres symptômes et se limite généralement à un dermatome.

Signes

• Des macules érythémateuses apparaissent, puis évoluent vers une éruption vésiculaire touchant le front, la périorbite et la pointe du nez.

• Les lésions se transforment en pustules, puis en croûtes, et finissent par guérir après plusieurs semaines.

• La douleur et l'éruption cutanée sont limitées à un dermatome.

• Une éruption vésiculaire périorbitaire doit éveiller les soupçons.

• Si la pointe du nez est touchée, le risque de complications oculaires est important (jusqu'à 85 %). C'est ce qu'on appelle le signe d'Hutchinson (voir l'article séparé Problèmes cornéens - aigus et non aigus ) : la branche nasociliaire de la division ophtalmique du nerf trijumeau innerve le corps ciliaire, l'iris, la cornée et la conjonctive, ainsi que les côtés de la pointe du nez (alae nasae).

Si le signe de Hutchinson n'est pas présent, l'atteinte oculaire est moins probable mais peut néanmoins se produire : elle est susceptible d'être présente si le patient signale une baisse de la vision, une douleur oculaire ou une photophobie. Une diminution de la sensation cornéenne est également un signe utile d'atteinte oculaire.

Gestion

• Commencer un traitement antiviral systémique dès que le diagnostic est posé (par exemple, aciclovir, valaciclovir ou famciclovir).

• Demander un examen ophtalmologique. L'œil et les structures environnantes peuvent également être touchés et un examen à la lampe à fente est nécessaire pour exclure une atteinte de la cornée ou une uvéite, une sclérite, une rétinite, une névrite et des paralysies des nerfs crâniens en cours de développement. Les séquelles possibles comprennent la cicatrisation et le glaucome.

Conjonctivite à molluscum contagiosum²³

Ce virus oncogène infecte généralement la peau mais se propage parfois aux muqueuses (y compris la conjonctive) des adolescents et des jeunes adultes. Il est fréquemment rencontré chez les patients atteints du SIDA. L'immunodépression est le principal facteur de risque.

Signes

• Les molluscums se présentent sous la forme de nodules brillants ombiliqués, unilatéraux ou bilatéraux, simples ou multiples, en forme de dôme, sur la paupière ou le bord de la paupière.

• Il peut y avoir des follicules conjonctivaux, avec ou sans pannus cornéen (conjonctive rampant sur la cornée).

Le molluscum provoque généralement une conjonctivite folliculaire chronique due au déversement de protéines virales dans la conjonctive. Il peut provoquer une kératite épithéliale, un pannus et des cicatrices.

Gestion

• Consulter un ophtalmologiste pour l'excision, la cryothérapie ou la cautérisation des lésions.

• La résolution prend 3 à 12 mois en l'absence de traitement : un traitement précoce par ablation des lésions réduit les complications telles que la cicatrisation de la cornée.

Diagnostic différentiel

Une conjonctivite unilatérale qui dure plus de quelques jours est inhabituelle et doit faire l'objet d'un examen approfondi afin de déceler la possibilité d'autres affections oculaires plus graves.

Caractéristiques des signaux d'alerte

• Douleur oculaire ou photophobie modérée à sévère.

• Rougeur marquée d'un œil.

• Diminution de l'acuité visuelle.

Causes courantes de conjonctivite

• Conjonctivite virale : un écoulement aqueux et un ganglion lymphatique préauriculaire sont fréquents.

• Conjonctivite bactérienne : un écoulement mucopurulent est fréquent, mais les symptômes sont généralement bénins. L'infection gonococcique, qui est rare, est une exception.

• Conjonctivite allergique: suggérée par des démangeaisons modérées à sévères, une rhinite ou d'autres symptômes de rhume des foins et/ou des élévations en forme de galets sur la conjonctive tarsienne.

• Un corps étranger peut simuler une conjonctivite. L'éversion de la paupière supérieure pour l'examen et la coloration à la fluorescéine sont recommandées si l'on soupçonne la présence d'un corps étranger.

• Traumatisme oculaire, qui peut être mécanique ou chimique.

• Épisclérite: rougeur localisée, légère et aiguë, d'un œil ou des deux yeux.

• Blocage nasolacrimal - ce phénomène est fréquent chez les nouveau-nés et se traduit par un œil collant qui s'écoule. L'œil n'est pas rouge et le bébé se porte bien par ailleurs.

• La blépharoconjonctivite et la meibomianite sont souvent associées à l'acné rosacée.

• Syndrome de l'œil sec.

Problèmes graves

• Glaucome aigu: baisse de l'acuité visuelle, cornée trouble, pupille fixe et malaise général.

• Uvéite: douleur marquée, photophobie et éventuellement baisse de l'acuité visuelle, avec un œil rouge ne répondant pas au traitement conventionnel, en particulier chez les patients ayant déjà eu des épisodes d'uvéite ou souffrant de maladies systémiques prédisposant à l'uvéite.

• Kératite: elle se présente souvent sous la forme d'un œil unilatéral, douloureux, photophobe et intensément injecté. La kératite à Acanthamoeba peut être observée chez les porteurs de lentilles de contact souples ayant une mauvaise hygiène, portant des lentilles de façon prolongée ou nageant en portant des lentilles.

• Sclérite: se manifeste généralement par une douleur oculaire intense et ennuyeuse.

• Cellulite orbitaire: malaise général avec yeux rouges, vision floue, maux de tête, diplopie, œdème et érythème des paupières, restriction de la motilité oculaire et douleur au mouvement. Les sinus sont souvent touchés. Doit être hospitalisé d'urgence.

• Herpès simplex oculaire: œil douloureux et rouge avec ulcère dendritique visible à la coloration à la fluorescéine.

• Herpès zoster ophtalmique: éruption cutanée révélatrice (ou douleur herpétique sévère pouvant survenir avant l'éruption). Elle peut être associée à une conjonctivite.

• Conjonctivite suraiguë : infection oculaire grave menaçant la vue et justifiant un bilan et une prise en charge ophtalmologiques immédiats. L'infection se caractérise par un écoulement purulent jaune-vert abondant qui s'accumule après avoir été essuyé. Les agents pathogènes les plus courants sont N. gonorrhoeae et Neisseria meningitidis.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.