Cellulite orbitale et préseptale

Qu'est-ce que la cellulite orbitaire et la cellulite préseptale ?¹

Cellulite orbitale

La cellulite orbitaire est une urgence ophtalmologique potentiellement dangereuse pour la vue et la vie (mais rare) caractérisée par une infection des tissus mous situés derrière le septum orbital. Elle peut survenir à tout âge, bien qu'elle soit le plus souvent observée chez les enfants. Elle est généralement due à une infection qui se propage localement.²

La cellulite orbitaire se caractérise par un œdème des paupières, un érythème et un chémosis, avec des signes orbitaux (tels que proptose, restriction du regard et vision floue ou double) et des signes systémiques (tels que fièvre).

Cellulite préseptale

La cellulite préseptale est une infection beaucoup plus fréquente et moins grave à l'avant du septum orbital. Elle est fréquente chez les jeunes enfants. Elle touche rarement l'anatomie post-septale. L'examen physique révèle un œdème des paupières en l'absence de signes orbitaux tels que la restriction du regard et la proptose.³

Très occasionnellement, la cellulite préseptale évolue vers une cellulite orbitaire, ce qui est plus probable chez les enfants. La cellulite orbitaire et la cellulite préseptale ne sont pas des termes interchangeables. Toutefois, les caractéristiques de présentation se chevauchent quelque peu. Lors du diagnostic d'une cellulite préseptale, il est donc essentiel d'envisager une cellulite orbitaire dans le diagnostic différentiel.

Les infections des voies respiratoires supérieures et les sinusites sont les principaux facteurs prédisposant aux infections périoculaires chez les enfants. Les Streptococcus spp. sont les agents causaux prédominants.²

Anatomie

Le septum orbital est une membrane qui constitue la limite antérieure de l'orbite. Il naît du périoste autour du rebord orbital. Au centre, il fusionne avec les plaques tarsales. Il sépare efficacement les paupières du contenu de la cavité orbitaire.

Le septum orbital sépare la graisse intra-orbitaire de la graisse de la paupière et du muscle orbicularis oculi. Il constitue une barrière contre la propagation de l'infection entre l'espace préseptal antérieur et l'espace postseptal (l'orbite proprement dite).

Cellulite orbitaire : physiopathologie³

La cellulite orbitaire survient lorsqu'une infection se développe dans l'orbite post-septale, par propagation locale ou hématogène. Les sources d'infection possibles sont les suivantes

• Extension d'une infection à partir des structures périorbitaires. Il s'agit de la voie la plus courante. Les infections susceptibles de franchir le septum orbital et de s'étendre de cette manière comprennent les sinus paranasaux, en particulier la sinusite ethmoïdale, la face, le globe, le sac lacrymal et l'infection dentaire par le biais d'une sinusite maxillaire intermédiaire.

• Extension de la cellulite préseptale, en particulier chez les jeunes enfants dont le septum orbital n'est pas complètement développé. Il s'agit d'une voie d'infection moins fréquente.¹

• Inoculation directe de l'orbite à la suite d'un traumatisme. La cellulite orbitaire post-traumatique tend à se développer dans les 72 heures suivant la blessure.

• Post-chirurgie - y compris la chirurgie orbitaire, lacrymale, strabique et vitréo-rétinienne.

• Propagation hématogène à partir d'une bactériémie à distance.

Les agents pathogènes les plus fréquemment impliqués sont les bactéries aérobies non sporulées - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et Haemophilus influenzae (cette dernière étant surtout présente chez les enfants).⁴ Le S. aureus résistant à la méticilline (SARM) est un organisme fréquemment en cause.⁵

La mucormycose est une cause rare. Cette infection très rare et à propagation rapide, causée par des champignons de l'ordre des Mucorales, est souvent mortelle. Les facteurs de risque, tels que l'acidocétose diabétique et la neutropénie, sont présents dans la plupart des cas. L'infection sévère des sinus de la face est la présentation la plus fréquente.⁶

Cellulite préseptale : physiopathologie⁵

La cellulite antérieure au septum orbital est généralement causée par la propagation d'une infection locale. Les sources habituelles sont :

• Traumatismes cutanés locaux tels que lacérations et piqûres d'insectes.

• Propagation à partir d'une infection locale telle que la dacryocystite, l'hordeolum et les sinus paranasaux.¹

• Propagation à partir d'une infection à distance du visage ou des voies respiratoires supérieures.

Les organismes pathogènes les plus courants sont S. aureus, S. epidermidis, les streptocoques et les anaérobies. Le SARM a également été isolé.

L'anthrax est une cause potentielle de cellulite préseptale.⁷ La variole, en cas de récurrence, est également une cause possible. Plus récemment, elle a été rapportée comme une complication de l'exposition au vaccin antivariolique.⁸

Le septum orbital limite la propagation aux structures associées telles que le système nerveux central.

Quelle est la fréquence de la cellulite orbitale et préseptale ? (Epidémiologie) ⁹

• La cellulite orbitaire est beaucoup moins fréquente que la cellulite préseptale, bien que les données relatives à l'incidence soient rares.

• Ces deux affections sont plus fréquentes pendant les mois d'hiver en raison de l'augmentation de l'incidence des infections des sinus paranasaux. La fréquence des complications orbitales liées à une infection des sinus va de 0,5 % à 3,9 %.³

• Il n'y a pas de prédilection pour le sexe ou la race (sauf chez les enfants où la cellulite orbitaire touche deux fois plus les garçons que les filles).²

• Ces deux affections sont plus fréquentes chez les enfants. La cellulite orbitaire touche plus fréquemment les enfants âgés de 7 à 12 ans. La cellulite préseptale touche plus fréquemment les enfants plus jeunes (âge médian de 5 ans dans une étude.¹⁰

• Des cellulites préseptales et orbitales ont été décrites à la suite d'un piercing dans les sourcils.¹¹

Signes et symptômes de la cellulite orbitaire et préseptale (présentation) ¹

Les enfants aux yeux rouges et gonflés se présentent fréquemment aux urgences et en médecine générale. La différenciation entre la cellulite préseptale et la cellulite orbitaire peut s'avérer difficile dans les premiers stades, c'est pourquoi un certain degré de suspicion est essentiel. Une reconnaissance tardive des signes et symptômes de la cellulite orbitaire peut entraîner des complications graves telles que la perte totale de la vue, la méningite et l'abcès cérébral.¹²

Les caractéristiques qui doivent faire suspecter une cellulite orbitaire sont une baisse de l'acuité visuelle, une proptose et une ophtalmoplégie externe. Une température supérieure à 37,5°C et une leucocytose entraînant de la fièvre sont des caractéristiques plus importantes dans le groupe pédiatrique.

Cellulite préseptale

• Apparition aiguë d'un gonflement, d'une rougeur, d'une chaleur et d'une sensibilité de la paupière.

• Œdème des paupières en l'absence de signes orbitaux tels que la restriction du regard et la proptose.

• Fièvre, malaise, irritabilité chez les enfants.

• Ptosis.

Cellulite orbitale³

• Caractéristiques antérieures :

  • Apparition aiguë d'un gonflement unilatéral de la conjonctive et des paupières.

  • Oedème, érythème, douleur, chémosis.

• Caractéristiques orbitaires : ophtalmoplégie du muscle oculaire externe et proptose sont les plus fréquentes. La baisse de l'acuité visuelle et le chémosis sont moins fréquents :

  • Proptose (il peut y avoir une kératopathie d'exposition).

  • Douleur lors des mouvements de l'œil, limitation des mouvements de l'œil.

  • Vision floue, acuité visuelle réduite.

  • Diplopie.

  • L'écart pupillaire afférent relatif (EAPR). Voir l'article séparé sur l 'examen de l'œil.

  • L'atteinte du nerf optique peut se traduire par un œdème papillaire ou une névrite avec une atrophie progressant rapidement et aboutissant à une perte totale de la vision.

• Caractéristiques systémiques :

  • Fièvre.

  • Malaise grave.

Diagnostic différentiel^{3 12}

• Cellulite orbitale/préseptale.

• Fasciite nécrosante.

• Chalazion.

• Gonflement allergique des paupières.

• Conjonctivite virale sévère.

• Thrombose du sinus caverneux: les symptômes comprennent un chémosis, un proptosis, des céphalées et une paralysie des nerfs crâniens, ainsi qu'une diminution de la motilité oculaire ; la perte de vision peut être grave dans ces cas. Les caractéristiques systémiques sont habituelles.

• Erysipèle.

• Autres affections de l'orbite - par exemple, maladie thyroïdienne de l'œil, tumeurs/pseudo-tumeurs de l'orbite, vascularite de l'orbite.

• Autres affections - par exemple, piqûre d'insecte, angio-œdème, ostéomyélite maxillaire.

Diagnostic de la cellulite orbitaire et préseptale (investigations) ³

• Le diagnostic est généralement établi sur la base des résultats cliniques et les investigations visent à identifier la cause première de l'infection.

• Les enquêtes sont menées en milieu hospitalier.

• La FBC montre souvent une leucocytose (>15 x¹⁰⁹) mais les hémocultures sont souvent négatives chez les adultes atteints de l'une ou l'autre de ces maladies.

• La CRP est généralement élevée dans les cas de cellulite orbitaire.

• Tout écoulement provenant de lésions cutanées doit faire l'objet d'un prélèvement et être envoyé en microbiologie. Des prélèvements de gorge et des échantillons de sécrétions nasales peuvent également aider au diagnostic.

• La tomodensitométrie des sinus et de l'orbite ± du cerveau est indiquée chez les enfants et en cas de suspicion de cellulite orbitaire chez un adulte :
  

  • En cas de suspicion d'abcès intracrânien, la tomodensitométrie est la modalité d'imagerie de référence pour identifier les abcès sous-périostés, la sinusite paranasale ou la thrombose du sinus caverneux, et pour détecter la rétention d'un corps étranger orbital ou intraoculaire.

• L'IRM peut compléter la tomodensitométrie dans le diagnostic de la thrombose du sinus caverneux.

• Si des signes cérébraux ou méningés apparaissent, une ponction lombaire est indiquée. Cependant, une ponction lombaire est contre-indiquée en cas de suspicion de cellulite orbitaire tant qu'un scanner n'a pas exclu une élévation de la pression intracrânienne.¹³

Prise en charge de la cellulite orbitaire et préseptale ^{1 3 13}

Renvoi d'urgence

Cellulite préseptale^{12 14}

• Envisager une hospitalisation pour écarter la possibilité d'une cellulite orbitale. Si l'enfant se porte bien et ne présente qu'une légère cellulite préseptale, il est possible de commencer à lui administrer des antibiotiques par voie orale au sein de la communauté, avec un filet de sécurité clair conseillant une admission d'urgence en cas de détérioration. ¹⁵¹⁶

• Le co-amoxiclav oral peut être utilisé chez l'adulte comme chez l'enfant, à condition qu'il n'y ait pas d'allergie à la pénicilline. L'amélioration clinique doit survenir dans les 24 à 48 heures.

• La prise en charge hospitalière peut impliquer un traitement intraveineux (par exemple, de la ceftriaxone intraveineuse jusqu'à ce qu'une réponse soit observée) et des examens complémentaires pour confirmer la présence d'une cellulite préseptale (uniquement) et l'absence d'organismes inhabituels.

• L'équipe ORL est généralement consultée en cas de sinusite.

Cellulite orbitale¹⁴

• Il s'agit d'une urgence, car elle menace à la fois la vue et la vie.

• L'hospitalisation est obligatoire, généralement sous les soins conjoints des ophtalmologistes et des chirurgiens ORL.¹²

• Le co-amoxiclav est l'antibiotique de premier choix. Il doit être administré par voie orale, sauf si la personne a des difficultés à prendre des médicaments par voie orale ou si elle est très souffrante, auquel cas une administration par voie intraveineuse doit être mise en place.

• Si le coamoxiclav est contre-indiqué ou en cas d'allergie à la pénicilline, il convient d'essayer la clindamycine associée au métronidazole, par voie orale ou intraveineuse.

• En cas d'infections sévères, il peut être envisagé d'administrer de la clindamycine par voie orale ou intraveineuse, ou de la céfuroxime ou de la ceftriaxone par voie intraveineuse.

• En cas de suspicion ou de confirmation de SARM, la vancomycine ou la teicoplanine par voie intraveineuse ou le linézolide par voie orale ou intraveineuse doivent être ajoutés à l'un des régimes décrits ci-dessus.

• La fonction du nerf optique est contrôlée toutes les quatre heures (réactions pupillaires, acuité visuelle, vision des couleurs et appréciation de la luminosité).

• Le traitement dure sept jours.

• La chirurgie est indiquée en cas de collection orbitaire mise en évidence par le scanner, en l'absence de réponse au traitement antibiotique, en cas de baisse de l'acuité visuelle et en présence d'un tableau atypique pouvant justifier une biopsie diagnostique. Le drainage des sinus infectés peut être effectué en même temps.⁴

Complications de la cellulite orbitaire et préseptale

Cellulite préseptale

• Progression de l'infection vers une cellulite orbitaire, en particulier chez les jeunes enfants.

• Les complications inhabituelles comprennent

  • Lagophthalmie (incapacité à fermer complètement les paupières sur le globe).

  • Abcès de la paupière.

  • Ectropion cicatriciel.

  • Nécrose de la paupière.

Cellulite orbitale³

• Oculaire:

  • la kératopathie d'exposition (qui peut entraîner une perte de vision en raison de lésions permanentes de la cornée).

  • Augmentation de la pression intraoculaire.

  • Occlusion de l'artère ou de la veine centrale de la rétine.

  • Endophtalmie.

  • Neuropathie optique.

• Abcès orbital:

  • Plus souvent associée à une cellulite orbitaire post-traumatique.

  • L'extension directe de l'infection au nerf optique peut entraîner une perte totale de la vision.

• Abcès sous-périosté:

  • Généralement localisé le long de la paroi orbitale médiane. Elle peut progresser au niveau intracrânien.

• Intracrânienne (rare):

  • Méningite.

  • Abcès cérébral.

  • Thrombose du sinus caverneux.

Pronostic

Cellulite préseptale

Un diagnostic et un traitement rapides permettent généralement une évolution sans complication et un rétablissement complet.

Cellulite orbitale³

Un dépistage précoce et un traitement approprié permettent un bon pronostic, en particulier en l'absence de complications. Cependant, les personnes immunodéprimées sont plus sensibles aux complications. La cellulite fongique, qui est associée à une déficience immunitaire et à une acidocétose diabétique, a un taux de mortalité élevé.

Prévention de la cellulite orbitaire et préseptale

Infection à Haemophilus

Vaccination contre H. influenzae type b (Hib).

Cellulite préseptale

Il n'y a pas de traitement préventif spécifique recommandé.

Cellulite orbitale

Il n'existe pas de traitement préventif spécifique autre que l'utilisation appropriée d'antibiotiques en cas de traumatisme pénétrant de l'œil et de chirurgie oculaire.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.