Cellulite orbitaire et préseptale

Qu'est-ce que la cellulite orbitaire et la cellulite préseptale ?¹

Cellulite orbitaire

La cellulite orbitaire est une urgence ophtalmique potentiellement menaçante pour la vue et la vie (mais rare) caractérisée par une infection des tissus mous derrière le septum orbitaire. Elle peut survenir à tout âge, bien qu'elle soit le plus souvent observée chez les enfants. Elle provient généralement d'une infection se propageant localement.²

La cellulite orbitaire se caractérise par un œdème des paupières, un érythème et une chémosis, avec des signes orbitaires (tels que la proptose, la restriction du regard et une vision floue ou double) et des signes systémiques (tels que la fièvre).

Cellulite préseptale

La cellulite préseptale est une infection beaucoup plus courante et moins grave située en avant du septum orbitaire. Elle est fréquente chez les jeunes enfants. Elle implique rarement l'anatomie post-septale. L'examen physique révèle un œdème des paupières en l'absence de signes orbitaires tels que la restriction du regard et la proptose.³

Très occasionnellement, la cellulite préseptale évolue vers une cellulite orbitaire ; cela est plus probable chez les enfants. La cellulite orbitaire et la cellulite préseptale ne sont pas des termes interchangeables. Cependant, il existe un certain chevauchement dans les caractéristiques de présentation. Lors du diagnostic de la cellulite préseptale, il est donc essentiel de considérer la cellulite orbitaire dans le diagnostic différentiel.

Les infections des voies respiratoires supérieures et la sinusite sont les facteurs prédisposants les plus importants pour l'infection périorbitaire chez les enfants. Streptococcus Les spp. sont les principaux agents causatifs.²

Anatomie

Le septum orbitaire est une feuille membraneuse qui sert de limite antérieure de l'orbite. Il provient du périoste autour du bord orbitaire. Au centre, il se fusionne avec les plaques tarsiennes. Il sépare efficacement les paupières du contenu de la cavité orbitaire.

Le septum orbitaire sépare la graisse intra-orbitaire de la graisse de la paupière et du muscle orbiculaire des yeux. Il constitue une barrière contre la propagation des infections entre l'espace préseptal à l'avant et l'espace post-septal (l'orbite proprement dite).

Cellulite orbitaire : physiopathologie³

La cellulite orbitaire se produit lorsque l'infection se développe dans l'orbite post-septale, par propagation locale ou hématogène. Les sources possibles d'infection incluent :

• Extension d'une infection à partir des structures périorbitaires. C'est la voie la plus courante. Les infections qui peuvent franchir le septum orbitaire et s'étendre de cette manière incluent les sinus paranasaux, en particulier la sinusite ethmoïdale, le visage, le globe, le sac lacrymal et l'infection dentaire via une sinusite maxillaire intermédiaire.

• Extension de la cellulite préseptale, en particulier chez les jeunes enfants dont le septum orbitaire n'est pas entièrement développé. C'est une voie d'infection moins courante.¹

• Inoculation directe de l'orbite suite à un traumatisme. La cellulite orbitaire post-traumatique a tendance à se développer dans les 72 heures suivant la blessure.

• Post-opératoire - y compris la chirurgie orbitale, lacrymale, du strabisme et vitréorétinienne.

• Propagation hématogène à partir d'une bactériémie distante.

Les agents pathogènes les plus couramment impliqués sont les bactéries aérobies non sporulantes - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes et Haemophilus influenzae (ce dernier se trouve principalement chez les enfants).⁴ Résistant à la méticilline S. aureus (SARM) est un organisme causal fréquent.⁵

La mucormycose est une cause rare. Cette infection très rare et à propagation rapide est causée par des champignons de l'ordre Mucorales est souvent mortelle. Les facteurs de risque, tels que l'acidocétose diabétique et la neutropénie, sont présents dans la plupart des cas. L'infection sévère des sinus faciaux est la présentation la plus courante.⁶

Cellulite préseptale : physiopathologie⁵

La cellulite antérieure au septum orbitaire est généralement causée par la propagation d'une infection locale. Les sources habituelles sont :

• Traumatismes cutanés locaux tels que les lacérations et les piqûres d'insectes.

• Propagation à partir d'une infection locale telle que la dacryocystite, l'orgelet et les sinus paranasaux.¹

• Propagation d'une infection distante du visage ou des voies respiratoires supérieures.

Les organismes pathogènes les plus courants sont S. aureus, S. epidermidis, streptocoques et anaérobies. Le SARM a également été isolé.

L'anthrax est une cause potentielle de cellulite préseptale.⁷ La variole, en cas de réapparition, est également une cause. Plus récemment, elle a été signalée comme une complication de l'exposition au vaccin contre la variole.⁸

Le septum orbitaire limite la propagation vers les structures associées telles que le système nerveux central.

Quelle est la fréquence de la cellulite orbitaire et préseptale ? (Épidémiologie) ⁹

• La cellulite orbitaire est beaucoup moins courante que la cellulite préseptale, bien que les données relatives à l'incidence soient rares.

• Les deux conditions surviennent plus fréquemment pendant les mois d'hiver en raison de l'augmentation de l'incidence des infections des sinus paranasaux. La fréquence des complications orbitales dues aux infections des sinus varie de 0,5 % à 3,9 %.³

• Il n'y a pas de prédilection pour le sexe ou la race (sauf chez les enfants où la cellulite orbitaire affecte les garçons deux fois plus que les filles).²

• Les deux conditions sont plus courantes chez les enfants. La cellulite orbitaire affecte plus fréquemment les enfants âgés de 7 à 12 ans. La cellulite préseptale affecte plus fréquemment les enfants plus jeunes (âge médian de 5 ans dans une étude).¹⁰

• La cellulite préseptale et orbitale ont toutes deux été décrites après un perçage des sourcils.¹¹

Signes et symptômes de la cellulite orbitaire et préseptale (présentation) ¹

Les enfants avec des yeux rouges et gonflés se présentent fréquemment aux services d'urgence et en médecine générale. La différenciation entre la cellulite préseptale et orbitaire peut être difficile aux premiers stades, donc un certain degré de suspicion est essentiel. La reconnaissance tardive des signes et symptômes de la cellulite orbitaire peut entraîner des complications graves telles que la perte totale de la vision, la méningite et l'abcès cérébral.¹²

Les caractéristiques qui devraient augmenter la suspicion de cellulite orbitaire incluent une acuité visuelle diminuée, une proptose et une ophtalmoplégie externe. Une température supérieure à 37,5°C et une leucocytose entraînant de la fièvre sont des caractéristiques plus marquées dans le groupe pédiatrique.

Cellulite préseptale

• Apparition aiguë de gonflement, rougeur, chaleur et sensibilité de la paupière.

• Œdème des paupières en l'absence de signes orbitaires tels que la restriction du regard et la proptose.

• Fièvre, malaise, irritabilité chez les enfants.

• Ptosis.

Cellulite orbitaire³

• Caractéristiques antérieures :

  • Apparition aiguë d'un gonflement unilatéral de la conjonctive et des paupières.

  • Œdème, érythème, douleur, chémosis.

• Caractéristiques orbitales : l'ophtalmoplégie des muscles oculaires externes et la proptose sont les plus courantes. La diminution de l'acuité visuelle et la chémosis sont moins fréquemment observées :

  • Proptose (il peut y avoir une kératopathie d'exposition).

  • Douleur lors du mouvement de l'œil, restriction des mouvements oculaires.

  • Vision floue, acuité visuelle réduite.

  • Diplopia.

  • Défaut pupillaire afférent relatif (RAPD). Voir le document séparé Examen de l'œil article.

  • L'implication du nerf optique peut entraîner un œdème papillaire ou une névrite avec une atrophie progressant rapidement, entraînant une perte complète de la vision.

• Caractéristiques systémiques :

  • Fièvre.

  • Malaise sévère.

Diagnostic différentiel^{3 12}

• Cellulite orbitaire/préseptale.

• Fasciite nécrosante.

• Chalazion.

• Gonflement allergique de la paupière.

• Conjonctivite virale sévère.

• Thrombose du sinus caverneux: les symptômes incluent la chémosis, la proptose, les maux de tête et la paralysie des nerfs crâniens, ainsi qu'une diminution de la motilité oculaire ; la perte de vision peut être sévère dans ces cas. Les caractéristiques systémiques sont habituelles.

• Érysipèle.

• Autres conditions orbitales - par exemple, liée à, tumeurs orbitales/pseudo-tumeurs, vascularite orbitaire.

• Autres conditions - par exemple, piqûre d'insecte, angio-œdème, maxillaire l'ostéomyélite.

Diagnostic de la cellulite orbitaire et préseptale (investigations) ³

• Le diagnostic est généralement établi sur la base des résultats cliniques et les investigations visent à identifier la cause profonde de l'infection.

• Les investigations sont menées dans le cadre hospitalier.

• La numération formule sanguine (NFS) montre fréquemment une leucocytose (>15 x 10⁹) mais les hémocultures sont souvent négatives chez les adultes atteints de l'une ou l'autre condition.

• La CRP est généralement élevée dans la cellulite orbitaire.

• Tout écoulement provenant de lésions cutanées doit être prélevé et envoyé à la microbiologie. Les prélèvements de gorge et les échantillons de sécrétions nasales peuvent également aider au diagnostic.

• Un scanner des sinus et de l'orbite ± cerveau est indiqué pour les enfants et si une cellulite orbitaire est suspectée chez un adulte :
  

  • Si un abcès intracrânien est suspecté, le scanner est la modalité d'imagerie de référence pour identifier les abcès sous-périostés, la sinusite paranasale ou la thrombose du sinus caverneux, et pour les corps étrangers orbitaux ou intraoculaires retenus.

• L'IRM peut compléter le scanner dans le diagnostic de la thrombose du sinus caverneux.

• Si des signes cérébraux ou méningés se développent, une ponction lombaire est indiquée. Cependant, une ponction lombaire est contre-indiquée en cas de suspicion de cellulite orbitaire jusqu'à ce qu'un scanner ait exclu pression intracrânienne élevée.¹³

Gestion de la cellulite orbitaire et préseptale ^{1 3 13}

Référence d'urgence

Cellulite préseptale^{12 14}

• Envisagez une admission à l'hôpital pour exclure une cellulite orbitaire. Si un enfant est en bonne santé et ne présente qu'une cellulite préseptale légère, des antibiotiques oraux peuvent être commencés dans la communauté avec des conseils clairs de sécurité recommandant une admission d'urgence en cas de détérioration. ¹⁵¹⁶

• Le co-amoxiclav oral peut être utilisé à la fois pour les adultes et les enfants tant qu'il n'y a pas d'allergie à la pénicilline. Une amélioration clinique devrait survenir en 24 à 48 heures.

• La gestion hospitalière peut impliquer une thérapie intraveineuse (par exemple, ceftriaxone intraveineuse jusqu'à ce qu'une réponse soit observée) et une enquête plus approfondie pour confirmer la cellulite préseptale (seulement) et s'assurer qu'aucun organisme inhabituel n'est impliqué.

• L'équipe ORL est généralement consultée si une sinusite est présente.

Cellulite orbitaire¹⁴

• C'est une urgence car elle menace à la fois la vue et la vie.

• L'admission à l'hôpital est obligatoire, généralement sous la surveillance conjointe des ophtalmologistes et des chirurgiens ORL.¹²

• Le co-amoxiclav est l'antibiotique de premier choix. Il doit être administré par voie orale, sauf si la personne a des difficultés avec les médicaments oraux ou est très malade, auquel cas une administration par voie intraveineuse doit être envisagée.

• Si la co-amoxiclav est contre-indiquée ou s'il y a une allergie à la pénicilline, la clindamycine avec le métronidazole devrait être essayée, soit par voie orale, soit par voie intraveineuse.

• Pour les infections graves, la clindamycine orale ou intraveineuse, ou le céfuroxime ou la ceftriaxone intraveineux peuvent être envisagés.

• Si le SARM est suspecté ou confirmé, la vancomycine ou la téicoplanine par voie intraveineuse ou le linézolide par voie orale ou intraveineuse doit être ajouté à l'un des régimes décrits ci-dessus.

• La fonction du nerf optique est surveillée toutes les quatre heures (réactions pupillaires, acuité visuelle, vision des couleurs et appréciation de la luminosité).

• Le traitement dure sept jours.

• La chirurgie est indiquée lorsqu'il y a des preuves de collection orbitaire sur le scanner, lorsqu'il n'y a pas de réponse au traitement antibiotique, lorsque l'acuité visuelle diminue et lorsqu'il y a un tableau atypique pouvant justifier une biopsie diagnostique. Le drainage des sinus infectés peut être effectué en même temps.⁴

Complications de la cellulite orbitaire et préseptale

Cellulite préseptale

• Progression de l'infection vers une cellulite orbitaire, surtout chez les jeunes enfants.

• Les complications inhabituelles incluent :

  • Lagophtalmie (incapacité à fermer complètement les paupières sur le globe oculaire).

  • Abcès de la paupière.

  • Éversion cicatricielle.

  • Nécrose de la paupière.

Cellulite orbitaire³

• Oculaire:

  • Kératopathie d'exposition (qui peut entraîner une perte visuelle par des dommages permanents à la cornée).

  • Pression intraoculaire élevée.

  • Occlusion de l'artère ou de la veine centrale de la rétine.

  • Endophtalmie.

  • Neuropathie optique.

• Abcès orbitaire:

  • Plus souvent associé à une cellulite orbitaire post-traumatique.

  • Une perte totale de la vision peut survenir par extension directe de l'infection au nerf optique.

• Abcès sous-périosté:

  • Habituellement situé le long de la paroi orbitale médiale. Cela peut progresser de manière intracrânienne.

• Intracrânien (rare):

  • Méningite.

  • Abcès cérébral.

  • Thrombose du sinus caverneux.

Pronostic

Cellulite préseptale

Un diagnostic et un traitement rapides entraînent généralement une évolution sans complications et une guérison complète.

Cellulite orbitaire³

La reconnaissance précoce et le traitement approprié offrent un bon pronostic, particulièrement en l'absence de complications. Cependant, les individus immunodéprimés sont plus susceptibles aux complications. La cellulite fongique, qui est associée à une déficience immunitaire et à l'acidocétose diabétique, présente un taux de mortalité élevé.

Prévention de la cellulite orbitaire et préseptale

Infection à Haemophilus

H. influenzae vaccination contre Haemophilus influenzae de type b (Hib).

Cellulite préseptale

Aucune gestion préventive spécifique n'est recommandée.

Cellulite orbitaire

Il n'existe pas de gestion préventive spécifique autre que, dans les cas de traumatisme pénétrant de l'œil et de chirurgie oculaire, l'utilisation appropriée d'antibiotiques.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.