Blépharite

Qu'est-ce que la blépharite ?

La blépharite désigne un ensemble d'affections caractérisées par une inflammation du bord des paupières.¹ La blépharite peut être aiguë ou chronique et peut survenir à tout âge, mais la variante la plus fréquemment rencontrée est la maladie chronique de l'adulte.² Elle sera décrite ici. Suivez les liens fournis tout au long de cet article pour obtenir des informations sur des causes plus aiguës (par exemple, la cellulite pré-septale, les infections par le virus de l'herpès simplex (HSV) ou le virus de l'herpès zoster (HZV), etc.)³

Sur le plan anatomique, on distingue la maladie antérieure (blépharite antérieure), qui affecte principalement les cils, et la maladie postérieure (blépharite postérieure), qui implique les glandes de Meibomius (et qui est donc parfois appelée maladie ou dysfonctionnement des glandes de Meibomius). La blépharite antérieure est divisée en deux grandes catégories : la blépharite staphylococcique et la blépharite séborrhéique. Cela reflète dans une certaine mesure la physiopathologie sous-jacente, bien qu'il y ait souvent un chevauchement chez un individu donné. Il n'est pas rare que les différentes entités soient difficiles à distinguer cliniquement dans les soins primaires.³

Pathogenèse

• La blépharite antérieure est généralement causée par un staphylocoque (blépharite staphylococcique) ou un trouble séborrhéique (blépharite séborrhéique).

  • La blépharite staphylococcique est associée à la présence de bactéries sur la surface oculaire. La physiopathologie est complexe et n'est pas entièrement comprise. Elle peut impliquer une infection bactérienne directe, une hypersensibilité aux exotoxines ou une réaction d'hypersensibilité immunitaire à médiation cellulaire retardée. D'autres bactéries peuvent être impliquées, par exemple les streptocoques, les pseudomonas.

• ²

  • La blépharite séborrhéique est étroitement associée à la dermatite séborrhéique. Les sécrétions huileuses augmentent et la peau devient squameuse et grasse.³

• La blépharite postérieure résulte généralement d'un dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Il s'agit d'une anomalie chronique et diffuse des glandes de Meibomius caractérisée par une obstruction du canal terminal et/ou des modifications de la sécrétion glandulaire.²

• La blépharite est associée à plusieurs autres facteurs de risque :

  • Maladie de l'œil sec.

  • Dermatite séborrhéique.

  • Rosacée.

  • Psoriasis.

  • Eczéma.

  • Les acariens Demodex peuvent également être à l'origine de la blépharite antérieure et postérieure. Les acariens infestent le bord des paupières autour des follicules des cils et des glandes sébacées. On pense que les acariens, leurs déchets ou la réaction inflammatoire de l'organisme peuvent bloquer les follicules et les glandes.^{2 4}

  • Médicaments. Les médicaments qui provoquent une sécheresse oculaire (par exemple, les anticholinergiques, les antihistaminiques) et l'isotrétinoïne.

• La blépharite antérieure peut prédisposer un individu à une maladie postérieure et vice versa.⁵

• La plupart des personnes présentant une blépharite sont considérées comme ayant une combinaison de facteurs causaux. Toutefois, un facteur peut prédominer et donner une image d'un type particulier de blépharite.⁶

Quelle est la fréquence de la blépharite ? (Epidémiologie) ³

• La blépharite représente au moins 5 % des présentations ophtalmologiques en soins primaires.

• La prévalence réelle est inconnue et les études tentant de l'estimer ont été insatisfaisantes.²

• Toutes les formes sont également fréquentes chez les deux sexes, à l'exception de la blépharite staphylococcique, qui est plus fréquente chez les femmes.

• La blépharite est une affection qui apparaît le plus souvent au cours des quatrième et cinquième décennies de la vie.

Signes et symptômes de la blépharite (présentation)³

Symptômes

• Les yeux sont douloureux ou granuleux. Il peut y avoir des démangeaisons ou des brûlures.

• Les paupières peuvent se coller l'une à l'autre au réveil.

• Les symptômes sont plus marqués le matin.

• Les symptômes sont bilatéraux.

• Il peut y avoir de longues périodes d'exacerbations et de rémissions.

• Il peut y avoir des symptômes associés au syndrome de l'œil sec: larmoiement, vision floue, sécheresse oculaire et intolérance aux lentilles de contact.

• Il peut y avoir des symptômes de dermatite séborrhéique associée : pellicules, peau grasse, éruptions cutanées sur le visage.

• Il peut y avoir des symptômes de rosacée associée : bouffées vasomotrices, rougeurs ou télangiectasies.

Il faut se méfier d'une maladie unilatérale, car les tumeurs de la paupière peuvent se présenter de cette manière.⁷

Signes

Il se peut que l'examen ne révèle que peu de choses, en particulier par rapport à la gravité des symptômes signalés.⁷ Le bord des paupières peut être rougi et des croûtes ou des squames peuvent être visibles. Il existe un certain nombre de signes possibles, dont certains sont caractéristiques de chaque type de blépharite et d'autres se chevauchent en cas de pathologie mixte.

Diagnostic différentiel

• Tumeurs du bord de la paupière : carcinome basocellulaire (CBC), carcinome spinocellulaire (CSC) ou carcinome des glandes sébacées.

• Dermatite de contact ou dermatite atopique.

• Psoriasis.

• Infection: herpès simplex, impétigo ou cellulite.

• Conjonctivite.

• Problèmes de lentilles de contact.

• Syndrome de l'œil sec.

Diagnostiquer une blépharite⁸

Ceci est confirmé par l'examen clinique :

• Peau de la paupière - elle peut être légèrement enflammée. Recherchez les affections dermatologiques concomitantes : squames ou écailles (en particulier dans la maladie antérieure), vésicules (associées à une infection herpétique), télangiectasies ou pustules (comme chez les patients atteints de rosacée). Il est particulièrement important de rechercher des lésions associées pouvant faire suspecter un BCC ou un SCC.

• Perte de cils - La perte de cils (madarose) est fréquente dans les maladies antérieures et occasionnelle dans les maladies postérieures de longue date. Méfiez-vous des pertes de cils localisées: le carcinome des glandes sébacées peut simuler une blépharite chronique avec une inflammation localisée et une perte de cils - consultez en cas de doute. Recherchez des croûtes (collarettes) ou des squames dures (maladie staphylococcique) et un aspect gras (maladie séborrhéique). La trichiasis (retournement des cils) et la poliose (blanchiment des cils) peuvent survenir en cas de maladie de longue durée.

• Bord de la paupière - rechercher une inflammation autour des orifices des glandes de Meibomius ou le bouchage des orifices des glandes de Meibomius (ressemble à une rangée de gouttelettes jaunes le long du bord de la paupière) de la séborrhée de Meibomius.

• Film lacrymal - il est souvent déficient dans la plupart des formes de la maladie et peut également être mousseux en cas de séborrhée meibomienne.

• Conjonctivite - peut être injectée. Une conjonctivite associée peut être présente. Retournez la paupière pour voir la conjonctive tarsale. Il peut y avoir une formation précoce de chalazions. Des cicatrices peuvent apparaître en cas de maladie de longue durée.

• Cornée - Des érosions épithéliales ponctuées inférieures, des cicatrices et une néovascularisation peuvent être observées dans les formes les plus graves de la maladie. L'amincissement et l'ulcération sont rares mais menacent la vue et justifient une consultation immédiate.

• Un examen périphérique à la recherche de maladies associées, telles que des problèmes dermatologiques, complète l'évaluation.

Tests de diagnostic (investigations)^{8 3}

Il n'est pas nécessaire de procéder systématiquement à des investigations. Un examen à la lampe à fente est indiqué en cas de symptômes graves ou résistants, ou en présence de signes d'une autre maladie oculaire. Le prélèvement peut être approprié dans les cas graves ou récurrents et la biopsie est obligatoire dans les cas où l'on soupçonne une tumeur maligne (par exemple en cas de lésions suspectes associées ou de perte de cils, généralement - mais pas exclusivement - chez les patients plus âgés).

Maladies associées⁸

La blépharite peut survenir seule ou en association avec l'une des affections décrites dans la section "Diagnostic différentiel" (ci-dessus), en particulier la sécheresse oculaire (kératoconjonctivite sicca). Elle peut également être associée à

• Infections bactériennes - par exemple, impétigo, érysipèle.

• Infections virales - par exemple, molluscum contagiosum, virus de la varicelle et du zona, HSV, papillomavirus.

• Infections parasitaires - par exemple, le pou du pubis, Pthirus pubis.

• Maladie immunitaire - par exemple, érythème polymorphe, pemphigoïde, troubles du tissu conjonctif, maladie de Crohn.

• Dermatoses - par exemple, psoriasis, ichtyose, érythrodermie.

• Tumeurs bénignes de la paupière - par exemple, kératose actinique, hémangiome, granulome pyogène.

• Traumatisme - par exemple, chimique, thermique, chirurgical.

La maladie des glandes de Meibomius est particulièrement associée à la chalazie (obstruction + inflammation lipogranulomateuse dans la glande) et à l'hordéolum interne (formation d'un abcès aigu dans la glande), ainsi qu'à la ptérygie. Une étude récente a montré que la blépharite est associée à des maladies systémiques moins évidentes, notamment :⁹

• Syndrome du côlon irritable.

• Anxiété et dépression.

• Maladies inflammatoires (par exemple, gastrite et ulcère gastroduodénal, asthme, colite ulcéreuse et arthropathie).

• Maladie cardiovasculaire (par exemple, maladie de l'artère carotide, hyperlipidémie, hypertension et maladie coronarienne).

• Problèmes hormonaux (par exemple, hypothyroïdie et hypertrophie prostatique).

Prise en charge de la blépharite^{7 3}

Information des patients

Cette affection évolue souvent de manière prolongée et sa maîtrise dépend largement de la compréhension par le patient de la nature du problème et des questions de prise en charge. Une dépendance à l'égard d'un traitement antibiotique sans intervention du patient n'aura que des résultats positifs limités, voire nuls. Il faut conseiller aux patients d'éviter de porter des lentilles de contact, en particulier pendant les épisodes inflammatoires aigus.

Toutefois, le patient doit également être rassuré sur le fait que cette affection menace rarement la vue et qu'elle ne doit pas l'empêcher d'effectuer les activités habituelles de la vie quotidienne. Il n'est pas nécessaire d'éviter la natation, sauf en cas d'infection aiguë. Le maquillage des yeux (en particulier l'eye-liner et le mascara) doit être évité pendant une exacerbation. Expliquer que la blépharite est une maladie chronique qui nécessite une prise en charge continue et que les mesures d'autosoins en sont la base.

Hygiène du couvercle

Il s'agit du traitement de base et il peut être suffisant pour contrôler une simple blépharite de faible intensité. Il doit également être utilisé indépendamment de la nécessité d'un traitement supplémentaire. L'hygiène des paupières doit être effectuée deux fois par jour pendant la phase aiguë et une fois par jour le reste du temps. Il y a trois aspects principaux à prendre en compte :

Gestion de l'infection

En cas d'infection malgré une hygiène adéquate des paupières, des antibiotiques peuvent être envisagés :

• Les antibiotiques topiques sont conseillés en première intention, en particulier si les signes suggèrent une infection staphylococcique. Ils doivent être utilisés pendant quatre à six semaines. La pommade au chloramphénicol est le traitement de première intention, l'acide fusidique étant une alternative.

• Des antibiotiques systémiques peuvent être utilisés en l'absence de réponse au traitement topique, ou en cas de signes de rosacée ou de dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Ils doivent être prescrits pendant 6 à 12 semaines. Les options comprennent la doxycycline, la lymécycline, la tétracycline et l'oxytétracycline. À éviter en cas d'exposition excessive au soleil (risque de photosensibilité), chez les femmes enceintes ou allaitantes et chez les enfants de moins de 12 ans. Chez les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique, éviter si possible mais, si elles sont indispensables, la doxycycline est une option plus sûre dans ce groupe (les autres sont excrétées par voie rénale). Les autres risques associés à l'utilisation de la tétracycline sont l'hypertension intracrânienne bénigne, les troubles gastro-intestinaux et, chez les femmes, la candidose vulvo-vaginale.

• Des traitements antibiotiques répétés peuvent être nécessaires.

• L'azithromycine topique et orale a été présentée comme une autre option thérapeutique potentielle, mais aucune n'est actuellement prescrite de manière systématique au Royaume-Uni.^{12 13}

Prise en charge de la sécheresse oculaire

Il s'agit d'un problème fréquemment rencontré par les patients souffrant de blépharite. L'utilisation régulière de larmes artificielles (par exemple, qds, mais ajuster à la hausse ou à la baisse après une période d'essai de quelques jours en fonction des symptômes) et de lubrifiants est appropriée. En général, il est préférable d'utiliser les larmes artificielles dans la journée et les lubrifiants plus épais le soir. Voir l'article séparé sur la sécheresse oculaire.

Gérer l'inflammation

Les gouttes de corticostéroïdes ne sont pas recommandées en soins primaires - en raison des risques qui y sont associés - mais peuvent être utilisées occasionnellement par des spécialistes en soins secondaires.

Gestion des conditions sous-jacentes

Il convient de les traiter comme il se doit. Il se peut que cela ne fasse pas disparaître complètement la blépharite, mais cela peut contribuer à atténuer les symptômes et à réduire l'intensité du traitement.

Complément alimentaire

Certaines données suggèrent que les acides gras oméga-3 contenus dans les huiles de poisson peuvent améliorer les symptômes en améliorant la qualité des larmes et les symptômes associés à la sécheresse oculaire.^{8 14} D'autres études sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse et déterminer les quantités et les doses à recommander.

Renvoi

• Une cellulite associée, une suspicion de tumeur maligne et une atteinte de la cornée justifient l'orientation vers un spécialiste.

• Si l'acuité visuelle diminue ou si le patient se plaint d'une douleur modérée ou intense, il se peut qu'il y ait plus qu'une blépharite et il est alors nécessaire d'orienter le patient vers un spécialiste.

• Un diagnostic incertain peut également justifier une orientation, de même que la présence d'une maladie concomitante, en fonction de sa nature.

Complications de la blépharite³

Complications au niveau de la paupière

• Formation d'un chalazion : il s'agit d'un kyste de Meibomius chronique et stérile, rempli de matériel lipogranulomateux. Ils peuvent être multiples et récurrents, mais les gros kystes de longue date peuvent être retirés par une simple intervention chirurgicale mineure dans un service d'ophtalmologie. Ils peuvent parfois s'infecter (chalazion infecté ou hordeolum interne). La pression exercée par un chalazion peut parfois provoquer un astigmatisme.

• Orgelet (hordeolum externe) : il s'agit d'une tuméfaction douloureuse et purulente, surtout visible sur la face externe de la paupière, due à une infection staphylococcique du follicule d'un cil.

• Trichiasis (retournement des cils vers l'intérieur).

• Madarose (perte de cils).

• Poliosis (perte de pigment des cils).

• Cicatrice et ulcération de la paupière. Cela peut provoquer un ectropion ou un entropion.

Complications concernant le reste de l'œil

• L'intolérance aux lentilles de contact est fréquente.

• Le syndrome de l'œil sec est également fréquent, en particulier dans le cas de la blépharite postérieure.

• Conjonctivite - résulte de l'infiltration de la conjonctive par des débris bactériens provenant de la paupière.

• Kystes conjonctivaux (bulles claires remplies de liquide) et concrétions (petits agrégats de graisse jaune-blanc incrustés dans la conjonctive - le plus souvent observés lors de l'éversion du tarse inférieur). Ils ont tendance à être asymptomatiques, mais les très gros concrétions peuvent donner une sensation de corps étranger et peuvent être retirés simplement avec une aiguille de 25 G, sous examen à la lampe à fente, avec une goutte d'anesthésique local in situ.

• Conjonctivite.

• Kératite (inflammation de la cornée) ± ulcération. Les symptômes d'une sensation de corps étranger, d'une douleur, d'un œil rouge et d'une photophobie vous amènent à suspecter cette situation et à vous orienter vers un examen plus approfondi.

Pronostic³⁸

Il s'agit d'une maladie chronique qui disparaît rarement complètement. Les rémissions, les rechutes et les exacerbations sont la norme. Toutefois, grâce à l'éducation du patient et au respect continu des mesures d'hygiène des paupières (il faut le répéter lors des visites ultérieures, même si les yeux se sentent bien), le contrôle des symptômes peut être satisfaisant. La maladie n'endommagera pas la vue de manière permanente si les complications affectant les yeux sont traitées de manière appropriée.