Sinusite

Synonyme : rhinosinusite

Introduction

Les sinus paranasaux désignent les sinus frontaux, maxillaires, sphénoïdaux et ethmoïdaux. Ils se développent comme des diverticules de la muqueuse nasale et sont rudimentaires ou absents à la naissance, ne se développant rapidement que lors de l'éruption des dents permanentes et à nouveau à la puberté.

Des difficultés diagnostiques peuvent survenir en raison d'une douleur référée : le sinus maxillaire est innervé par le nerf infra-orbitaire et les nerfs alvéolaires supérieurs antérieur, moyen et postérieur. Par conséquent, une pathologie à ce niveau peut être ressentie comme une douleur à la mâchoire supérieure, une douleur dentaire ou une douleur à la peau de la joue.

Cet article vous donnera une vue d'ensemble de la rhinosinusite. Nous avons également des articles traitant de la rhinite allergique et des polypes nasaux.

Qu'est-ce que la sinusite ?

La sinusite est une inflammation de la membrane qui tapisse un ou plusieurs sinus. La sinusite est également appelée rhinosinusite car elle s'accompagne généralement d'une inflammation de la muqueuse nasale.

Elle peut résulter d'une variété de causes d'inflammation, la physiopathologie étant que cela conduit à l'obstruction de la cavité sinusale et à l'infection qui s'ensuit (sinusite aiguë) et à l'inflammation chronique (maladie chronique). La sinusite peut être classée comme suit :

• Aiguë : une infection qui dure de 7 à 30 jours.

• Subaiguë : l'inflammation dure de 4 à 12 semaines.

• Récurrent : il y a >3 épisodes aigus significatifs dans l'année, d'une durée ≥10 jours, sans symptômes intermédiaires.

• Chronique : les symptômes persistent pendant plus de 90 jours (ils peuvent être dus à des modifications irréversibles de la muqueuse des sinus), avec ou sans exacerbations aiguës.

Une maladie virale dure moins de 10 jours, tandis qu'une aggravation des symptômes après 5 jours ou des symptômes se prolongeant au-delà de 10 jours suggèrent une infection bactérienne.

Facteurs prédisposant à l'inflammation de la membrane sinusienne

• Infection des voies respiratoires supérieures.

• Allergie.

• L'asthme.

• Fumer.

• Statut hormonal (par exemple, grossesse).

• Sécheresse nasale.

• Diabète sucré.

• Présence d'un corps étranger.

• Inhalation de substances irritantes (par exemple, cocaïne).

• Iatrogènes (par exemple, sondes nasogastriques, ventilation mécanique).

• Problèmes dentaires (par exemple, traumatisme, infection).

• Certaines activités sportives (par exemple, la natation, la plongée, l'escalade en haute altitude).

• Obstruction mécanique (par exemple, variations anatomiques normales, polypes nasaux).

• Antécédents de traumatisme (nez, joues).

• Immunodépression.

Parmi les causes rares, citons la mucoviscidose, les néoplasies, la triade de Samter (sensibilité à l'aspirine, rhinite, asthme), la sarcoïdose, la granulomatose avec polyangéite (GPA) et le syndrome des cils immobiles. La chirurgie des sinus peut également prédisposer les individus.

Évaluation clinique des sinus

En pratique générale, la technique d'examen la plus utile est la palpation simple, car elle est rapide et facile à réaliser.

L'examen des sinus doit être complété par un examen du nez (examen externe et au spéculum) afin de rechercher les signes d'une pathologie connexe. Par la suite, les investigations sont guidées par la suspicion clinique.

Palpation

Tous les sinus, à l'exception des sinus sphénoïdaux, sont sensibles à la palpation :

• Sinus frontal - appuyer vers le haut sous la face médiale de la crête supra-orbitaire.

• Sinus maxillaire - appuyer contre la paroi antérieure, sous le bord inférieur de l'orbite.

• Sinus ethmoïdal - appuie médialement sur la paroi médiale de l'orbite.

Sinus

Percussion

En théorie, les sinus peuvent être percutés à la recherche de signes d'atonie, mais la zone à percuter est petite et leur taille varie d'un individu à l'autre. Cet examen peut révéler une sensibilité en cas d'infection.

Transillumination

Elle nécessite une pièce sombre et une torche munie d'une gaine qui peut être remontée autour de la source lumineuse. Il est utilisé pour visualiser les sinus frontaux et maxillaires :

• Sinus frontal - remonter la gaine autour de la source lumineuse de manière à ce que la lumière ne soit émise que par l'extrémité. Celle-ci est placée sous le toit orbital médian, juste en arrière du rebord. Dirigez l'appareil vers la partie supéro-interne et appuyez doucement pour qu'aucune lumière ne s'échappe dans la pièce. Recherchez une lueur rougeâtre juste au-dessus du sourcil.

• Sinus maxillaire - tirer la gaine vers l'arrière de manière à ce que la lumière soit transmise de manière circonférentielle à partir de l'extrémité de la torche. La torche est placée dans la bouche du patient avec la consigne de sceller les lèvres autour de la torche mais de laisser la mâchoire ouverte. Dirigez la lumière vers le haut et recherchez une lueur rouge dans les régions malaires.

Sinusite aiguë

Il s'agit d'une infection bactérienne ou virale des sinus qui dure moins de quatre semaines et qui disparaît complètement avec un traitement approprié.

Elle survient généralement à la suite d'une infection virale.

Causes de la sinusite aiguë

Elle est généralement causée par Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.¹ Cette dernière est plus fréquente chez les enfants. Chez les patients adultes suspectés de sinusite maxillaire aiguë à la suite d'une infection virale des voies respiratoires supérieures, environ la moitié ont été trouvés avec du pus ou du mucus dans l'aspirat sinusal, et un tiers avec des pathogènes bactériens en culture.¹ D'autres causes de gonflement de la muqueuse (comme l'allergie) peuvent également entraîner une altération de l'élimination du mucus des sinus et une sinusite aiguë subséquente.

Quelle est la fréquence de la sinusite aiguë ?

La sinusite aiguë est fréquente chez les adultes, avec une prévalence estimée à 6-15%.² En Europe, on estime qu'environ 1 à 2 visites sur 100 chez un médecin généraliste sont dues à des symptômes de sinusite aiguë. La sinusite aiguë peut toucher toutes les tranches d'âge, mais elle est moins fréquente chez les enfants car leurs sinus ne sont pas encore complètement développés. Il a été rapporté qu'environ 6 à 7 % des enfants présentant des symptômes respiratoires ont des caractéristiques correspondant à la définition de la sinusite aiguë.

Symptômes de la sinusite aiguë

Le plus souvent, les patients présentent un rhume qui ne se résout pas (>1 semaine ou aggravation des symptômes sur 4-5 jours) et qui peut avoir un caractère biphasique : l'infection virale initiale (rhinite) qui semble commencer à s'installer est suivie d'un nouveau malaise lié à la sinusite.¹

Il peut y avoir une douleur au niveau du sinus affecté (cette douleur n'est ni sensible ni spécifique et est souvent décrite comme une "pression" par le patient). Il peut y avoir une pyrexie, un écoulement nasal purulent ± une diminution ou une absence d'odorat. Une douleur sinusale locale avec une prédominance unilatérale en plus d'une rhinorrhée purulente avait une fiabilité globale de 85 % pour le diagnostic de la sinusite.¹ Une faible réponse aux décongestionnants nasaux peut être évocatrice et, en milieu de soins intensifs, ce diagnostic doit être envisagé en cas de pyrexie d'origine inconnue.

Signes

La palpation des sinus peut ne provoquer qu'une douleur. Un érythème et un œdème de la muqueuse nasale peuvent également être observés.

Diagnostic

La sinusite aiguë est diagnostiquée en cas de.. :

• Gêne faciale (par exemple, sensation de congestion ou de plénitude, souvent unilatérale et aggravée lorsque l'on se penche en avant) ou douleur.

• Obstruction nasale ou écoulement nasal (purulent) ou écoulement postnasal.

• Diminution ou absence d'odorat.

Cela peut s'accompagner de :

• Maux de tête.

• Halitose.

• Fatigue.

• Douleurs dentaires.

• Toux.

• Sensation de pression ou de plénitude dans les oreilles.

Chez les enfants, les symptômes de la rhinite prédominent ± la caractéristique supplémentaire de la gêne auriculaire due à l'obstruction de la trompe d'Eustache.

Enquêtes

Le diagnostic est posé sur la base des critères susmentionnés. La réalisation d'examens complémentaires, qui ne sont généralement pas nécessaires, fait l'objet d'une certaine controverse.

L'imagerie par tomodensitométrie peut être utilisée dans les établissements de soins secondaires en cas d'incertitude diagnostique. La ponction des sinus et la nasendoscopie peuvent jouer un rôle dans un contexte de soins secondaires lorsqu'il y a un besoin urgent d'identification de l'organisme.

Diagnostic différentiel

• Rhinite allergique.

• Le rhume.

• Adénoïdite, en particulier chez les enfants.

• Il existe également un certain nombre de causes de maux de tête.

Traitement

La plupart des cas peuvent être pris en charge dans le cadre des soins primaires.³

• La plupart des patients peuvent être rassurés par le fait qu'il s'agit généralement d'une infection virale semblable à un rhume, mais qui prend un peu plus de temps à se résorber (environ 2,5 semaines).

• Les mesures utiles pour soulager les symptômes sont les suivantes :

  • Paracétamol/ibuprofène en cas de douleur/fièvre.

  • Décongestionnant intranasal (la voie orale n'est pas recommandée pour la sinusite) pendant une semaine au maximum.

  • Irrigation nasale avec une solution saline tiède.

  • Des compresses chaudes pour le visage, qui peuvent apporter un soulagement localisé de la douleur.

  • S'hydrater suffisamment et se reposer.

• Les personnes présentant des symptômes depuis une dizaine de jours ou moins ne doivent pas se voir proposer une prescription d'antibiotiques.³ Ils suggèrent que le clinicien donne des conseils sur l'évolution habituelle de la sinusite aiguë (2 à 3 semaines), sur le fait qu'un antibiotique n'est pas nécessaire, sur la prise en charge des symptômes, y compris la fièvre, par des soins personnels et sur la nécessité de consulter un médecin si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative, s'ils ne s'améliorent pas après trois semaines ou si le patient se sent très mal sur le plan systémique. L'exception à cette règle serait si le patient n'est pas apte à être admis, mais qu'il se trouve dans un état de malaise systémique ou qu'il présente un risque élevé de complications en raison d'une comorbidité préexistante. Ces cas incluent les patients souffrant de :
  

  • Maladie cardiaque, pulmonaire, rénale, hépatique ou neuromusculaire importante ; immunosuppression ou mucoviscidose.

  • Toux aiguë chez les personnes âgées de plus de 65 ans et présentant deux des facteurs de risque suivants, ou chez les personnes âgées de plus de 80 ans et présentant un des facteurs de risque suivants :

    • Hospitalisation au cours de l'année précédente.

    • Diabètede type 1 ou de type 2.

    • Insuffisance cardiaque congestive.

    • Utilisation actuelle de corticostéroïdes oraux.

Lorsque la personne se sent mal depuis environ 10 jours ou plus, sans amélioration, le clinicien peut envisager de prescrire un corticostéroïde nasal à forte dose pendant 14 jours pour les adultes et pour les enfants âgés de 12 ans et plus.

Ils peuvent également proposer une prescription différée d'antibiotiques, en tenant compte du fait que les antibiotiques ne changent pas grand-chose à la durée des symptômes ou à la proportion de personnes dont les symptômes s'améliorent ; il est peu probable que le fait de ne pas prescrire d'antibiotiques entraîne des complications ; les antibiotiques peuvent avoir des effets indésirables, en particulier des diarrhées et des nausées.

Informez également les personnes concernées des facteurs susceptibles d'augmenter la probabilité d'une cause bactérienne.

Critères de référence

• Prévoir une hospitalisation en cas d'infection systémique grave.

• Prévoir une hospitalisation en cas de complications de la sinusite. Rechercher :

  • Suspicion de propagation intracrânienne - céphalée frontale sévère, gonflement frontal, symptômes ou signes de méningite ou signes neurologiques focaux.

  • Suspicion de propagation à l'orbite - voir l'article Cellulite orbitale et préseptale.

• Envisager d'orienter les patients à haut risque, par exemple ceux qui sont immunodéprimés.

• En cas de symptômes unilatéraux (masse, écoulement sanguin, croûtes, douleur faciale non sensible, gonflement du visage ou polypes nasaux unilatéraux), consulter d'urgence un ORL.

• En cas d'infections persistantes (trois crises ou plus par an) ou de symptômes persistants malgré un traitement adéquat par des antibiotiques de deuxième intention, il convient d'envisager une orientation systématique vers un spécialiste.

L'inhalation de vapeur, les antihistaminiques et les mucolytiques ne sont plus recommandés. Il n'y a pas de preuves claires en faveur de l'utilisation de la médecine complémentaire ou alternative.

Choix des antibiotiques

• Si l'on décide d'utiliser des antibiotiques, il existe plusieurs lignes directrices à suivre. Le NICE CKS suggère :²

  • First-line: phenoxymethylpenicillin (500 mg qds for five days) or co-amoxiclav if more systemically unwell. Alternatives for those who are allergic to penicillin are doxycycline (200 mg stat then 100 mg od for seven days - not in children aged <12 or pregnant women) or clarithromycin (250 mg-500 mg bd for seven days), or erythromycin.

  • Une dose élevée permet une amélioration plus rapide, mais il y a un risque accru de diarrhée.⁴

• Les lignes directrices américaines suggèrent l'amoxicilline comme antibiotique de première intention en cas de besoin et une céphalosporine avec de la clindamycine pour les personnes allergiques à la pénicilline.⁵

• Proposer un réexamen dans les sept jours si nécessaire pour les patients non traités par antibiotiques et dont les symptômes s'aggravent dans les 72 heures, ou ne disparaissent pas après 72 heures pour les patients traités par antibiotiques.

• Si la réponse aux antibiotiques est médiocre, il convient d'examiner les problèmes d'observance, de rechercher les complications et d'envisager un antibiotique de deuxième intention.

• Référer le patient s'il ne réagit toujours pas ou si son état se détériore.

• Les principes de prise en charge des enfants sont les mêmes, mais la doxycycline est contre-indiquée. Les femmes enceintes ou allaitantes pour lesquelles les antibiotiques sont considérés comme vitaux doivent être traitées avec de l'érythromycine.

Complications

Ces cas sont rares (environ 2,5 à 4,3 par million de personnes par an).³ Elles surviennent plus fréquemment chez les enfants. Elles comprennent la cellulite orbitaire, la méningite, l'abcès cérébral, l'ostéomyélite (connue sous le nom de tumeur bouffie de Pott lorsque l'os frontal est touché) et la thrombose du sinus caverneux. Très occasionnellement, il y a formation d'une fistule cutanée. La sinusite aiguë peut devenir chronique.

Pronostic

La disparition des symptômes est relativement lente (2 à 3 semaines, qu'il y ait ou non prise d'antibiotiques), mais plus de deux tiers des patients voient leurs symptômes s'améliorer ou disparaître sans traitement antibiotique.

Sinusite chronique

La sinusite chronique est de nature multifactorielle et peut inclure des facteurs infectieux, inflammatoires ou structurels.

Il convient donc d'envisager d'autres étiologies telles que la rhinite allergique (acariens, moisissures), les expositions (irritants aéroportés, fumée de cigarette ou autres toxines), les causes structurelles (polypes nasaux, déviation de la cloison nasale), le dysfonctionnement ciliaire, les immunodéficiences et les infections fongiques.⁶

Lorsqu'une infection survient, elle est le plus souvent causée par des anaérobies, des bactéries Gram négatif, S. aureus et des staphylocoques à coagulase négative. Les patients souffrant de sinusite chronique sont plus susceptibles d'avoir un problème chronique sous-jacent (voir les facteurs de risque dans la section "Prise en charge" ci-dessus) et les patients présentant ce diagnostic doivent être activement examinés afin d'exclure toute affection traitable.

Quelle est la fréquence de la sinusite chronique ?

La sinusite chronique est une affection courante, qui touche 1 adulte britannique sur 10.² Les données suggèrent une prévalence de 4,5 à 12 % dans les populations nord-américaines et européennes. Sa prévalence augmente avec l'âge et elle est plus fréquente chez les femmes et chez les personnes souffrant d'asthme, de broncho-pneumopathie chronique obstructive ou ayant des antécédents d' allergie.

La rhinosinusite chronique pédiatrique est souvent diagnostiquée par les oto-rhino-laryngologistes et peut survenir à la suite d'une infection virale des voies respiratoires supérieures.

Symptômes de la sinusite chronique

Ces symptômes sont similaires à ceux de la sinusite aiguë, mais moins marqués.

Signes

Une douleur sourde à la palpation et une inflammation de la muqueuse nasale peuvent être observées. Une purulence nasale est fortement suggestive et un examen de l'oreille doit être effectué pour exclure la présence d'un liquide d'oreille moyenne. Chez les patients plus âgés, il est prudent de compléter cet examen par un examen neurologique complet, car certains troubles neurologiques peuvent être associés à une sinusite chronique.

Diagnostic

Les critères de diagnostic sont les mêmes que pour la sinusite aiguë, mais les symptômes durent plus de 12 semaines. Il convient de noter que, par rapport à la sinusite aiguë, la perte d'odorat est plus fréquemment décrite et que la douleur faciale est moins fréquente. La sinusite chronique peut se compliquer d'exacerbations aiguës.

Enquêtes

Ils ne sont généralement pas nécessaires dans le cadre des soins primaires mais, s'ils sont organisés, les mêmes limitations s'appliquent que celles décrites pour les maladies aiguës.

Ceci dit, il est important d'évaluer simultanément les polypes nasaux (un différentiel important - l'évaluation peut être trouvée dans l'article séparé Polypes nasaux) ainsi que les facteurs prédisposant à la sinusite chronique, y compris :

• Rhinite allergique.

• L'asthme.

• Immunosuppression.

• Infection dentaire chronique.

• Présence d'un corps étranger (en particulier chez les enfants).

• Sensibilité à l'aspirine.

• GPA.

• Syndrome de Churg et Strauss.

Diagnostic différentiel

• Rhinite (allergique ou non allergique).

• Polypes nasaux (auxquels il peut être associé).

• Corps étrangers dans les voies respiratoires.

• Sinusite fongique.

• La mucoviscidose.

• Tumeurs (par exemple, tumeurs du nasopharynx, des sinus ou de la cavité nasale, de la base du crâne).

• Dysfonctionnement du tubercule.

• Angiofibrome nasopharyngé juvénile.

Traitement des sinusites récurrentes et chroniques

La prise en charge est d'abord médicale, qu'il y ait ou non des polypes.

Il n'y a pas de consensus sur l'approche de la prise en charge de la sinusite chronique. Le traitement doit se concentrer sur la modulation des déclencheurs, la réduction de l'inflammation et l'éradication de l'infection.⁶ L'utilisation de stéroïdes oraux, de stéroïdes topiques, d'antibiotiques et d'irrigation saline nasale sont autant d'options de prise en charge, en fonction de la gravité des symptômes. ⁷

En cas d'exacerbations aiguës compliquant un problème chronique, utiliser les stratégies de prise en charge décrites dans la section "Sinusite aiguë" ci-dessus. Si ces épisodes sont fréquents, il faut envisager de référer le patient.

Les principes de prise en charge sont les mêmes chez l'enfant, mais le seuil de référence est plus bas. Il faut garder à l'esprit que cette affection est relativement rare chez l'enfant et envisager d'autres diagnostics (rhinite ou maladie adénoïdale, par exemple).

Une bonne hygiène dentaire et l'arrêt du tabac (en évitant si possible le tabagisme passif) sont utiles.

• Lorsque des stéroïdes nasaux sont utilisés, le traitement doit durer au moins huit à douze semaines s'il est utilisé correctement.⁶

• Les antihistaminiques ne doivent être utilisés que si l'on soupçonne une composante allergique.

• Les antibiotiques peuvent être administrés pendant une période prolongée de trois semaines. Cependant, il n'y a pas de consensus sur leur utilisation systématique dans la sinusite chronique, ni sur le choix des antibiotiques.

• Un traitement antifongique empirique ne doit pas être administré.

• La sinusite chronique avec polypes doit être traitée avec des stéroïdes nasaux topiques.² En cas de sévérité ou d'absence de réponse au traitement après 12 semaines, une courte cure de stéroïdes oraux peut être envisagée.

• La chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus peut être envisagée pour les patients dont la prise en charge médicale échoue. Dans les cas plus compliqués, elle peut servir de complément à la prise en charge médicale. L'objectif de cette chirurgie est de lever les obstructions, de rétablir le drainage et la clairance mucociliaire, et de ventiler les sinus.²

Référence pour la sinusite chronique

S'enquérir activement des conditions prédisposantes et les gérer en conséquence (voir "Investigations", ci-dessus). S'il n'y a pas d'amélioration ou s'il y a eu plus de trois exacerbations nécessitant des antibiotiques en un an, il convient d'orienter le patient vers un spécialiste. Les caractéristiques inquiétantes décrites dans l'encadré ci-dessus (voir "Sinusite aiguë") doivent également inciter à consulter.

Traitement spécialisé

La prise en charge par un spécialiste peut impliquer des soins médicaux supplémentaires (tels que l'instauration d'antibiotiques) ou une chirurgie endoscopique des sinus en cas de complications, de variations anatomiques entraînant une obstruction locale, de maladie fongique allergique ou de patients qui restent très symptomatiques malgré le traitement médical.

Elle vise à rétablir la ventilation des sinus en corrigeant l'opposition muqueuse afin de restaurer le système d'épuration mucociliaire. Ce processus est limité par les cicatrices et les adhérences à long terme autour de l'ostium du sinus. Pour y remédier, la dilatation par cathéter à ballonnet de l'ostium du sinus (cinéplastie à ballonnet) a été mise au point.⁸ Cette nouvelle technique semble prometteuse à la fois en termes de taux de réussite technique et de soulagement des symptômes. À ce jour, elle est associée à un faible taux de complications.⁸

Complications

Les exacerbations aiguës sont la complication la plus fréquente et sont associées aux mêmes complications rares que celles décrites ci-dessus pour la sinusite aiguë. En outre, ces patients peuvent présenter les symptômes suivants

• Adénoïdite, dacryocystite et laryngite chez l'enfant.

• Complications orbitales - cellulite, abcès orbital et thrombose du sinus caverneux.

• Complications intracrâniennes - méningite ou formation d'abcès.

• Ostéomyélite.

• Formation de mucocèle.

• Problèmes psychologiques associés à la douleur chronique et à la mauvaise santé.

La douleur peut être particulièrement intense lors d'un voyage en avion, surtout à l'atterrissage. Par ailleurs, les plongeurs sous-marins doivent consulter des spécialistes, car leurs sinus sont plus exposés aux barotraumatismes.

Pronostic

Par nature, il s'agit d'un problème à long terme qui ne se prête pas à une guérison rapide. Les patients sont souvent frustrés par leur prise en charge, et une mauvaise communication peut entraîner des retards dans le traitement approprié et l'orientation en temps utile.⁹ Une meilleure coordination des soins entre les médecins généralistes et les spécialistes et la cohérence des conseils peuvent accroître la satisfaction des patients et améliorer les résultats.

Sinusite fongique

Il s'agit d'une infection peu courante qui était traditionnellement associée à l'immunodépression, mais qui est de plus en plus souvent observée chez les patients immunocompétents. Elle est également associée au diabète.

Les responsables les plus courants sont les espèces Aspergillus et Mucor. Elles donnent lieu à deux tableaux cliniques distincts :

• Sinusite fongique non invasive: elle se manifeste généralement par un tableau de sinusite chronique avant que le bon diagnostic ne soit posé. Elle peut être classée en sinusite fongique allergique et en mycétome du sinus - une lésion unilatérale impliquant généralement le sinus maxillaire.

• Sinusite fongique invasive: elle peut revêtir un caractère aigu et fulminant, associé à un taux de mortalité élevé, si elle n'est pas détectée et traitée à temps, ou une nature plus lentement invasive qui tend à se produire chez les diabétiques. Un type granulomateux chronique est également décrit (presque exclusivement) chez les patients nord-africains immunocompétents.

Symptômes et signes de la sinusite fongique

• Sinusite fongique allergique (AFS ) - symptômes d'une sinusite chronique, qui peut être associée à un asthme ± une polypose nasale, une toux et des maux de tête. L'AFS est presque exclusivement une maladie que l'on rencontre dans les zones à forte humidité, où le nombre de moisissures est plus élevé que dans d'autres régions.¹⁰ Dans ces territoires, l'AFS peut représenter jusqu'à 32 % des cas chroniques faisant l'objet d'une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus. Le diagnostic est difficile et ne peut être posé qu'après des investigations répétées (± chirurgie) pour une sinusite chronique.

• Mycétome du sinus - présentation similaire à celle de la sinusite aiguë. Ces patients (immunocompétents) peuvent se plaindre de souffler par le nez des matières ressemblant à du gravier.

• Sinusite fongique invasive aiguë - les patients sont gravement malades et présentent de la fièvre, de la toux, un écoulement nasal, des maux de tête et des modifications de l'état mental (il y a une propagation rapide à l'orbite et au SNC).¹¹ Une cellulite orbitaire peut être évidente. Des ulcères sombres peuvent être observés à l'examen du septum, des cornets ou du palais. Une thrombose du sinus caverneux peut se manifester tardivement.

• Sinusite fongique invasive chronique - semblable à la sinusite chronique - les patients ne souffrent pas de troubles aigus mais peuvent présenter des signes du syndrome de l'apex orbital (neuropathie optique et restriction des mouvements du globe).

• Sinusite fongique invasive granulomateuse - semblable à la sinusite invasive chronique mais avec des caractéristiques orbitaires plus apparentes telles que la proptose.

Diagnostic

Ce diagnostic est généralement posé à la suite d'une consultation dans un service d'ORL. Les concentrations sériques d'IgE totales spécifiques aux champignons peuvent être élevées chez les patients atteints de sinusite fongique allergique et l'imagerie par tomodensitométrie facilitera le diagnostic.¹¹ L'IRM permet de mettre en évidence une éventuelle dissémination dans le SNC. La microbiologie et l'histologie permettent de poser le diagnostic final.

Traitement

Elle doit être prise en charge par l'équipe ORL. Le traitement principal est chirurgical, l'objectif étant de débarrasser le tissu infecté (ce traitement peut être conservateur ou radical, selon le type de sinusite fongique).

Un traitement antifongique est utilisé en cas d'infection invasive. Les stéroïdes systémiques peuvent être indiqués en postopératoire chez les patients souffrant de sinusite fongique allergique.

Complications

Des degrés variables d'invasion et d'érosion des tissus finissent par se produire dans tous les types de cancer s'ils ne sont pas traités. L'orbite et le SNC sont alors sujets à l'infection et à ses conséquences.

Les traitements des formes les plus agressives peuvent laisser au patient des déformations importantes de la tête et du cou nécessitant un suivi à long terme par les chirurgiens plasticiens, ainsi que par les immunologistes et l'équipe chargée des maladies infectieuses.

Pronostic

Toutes les formes de sinusite, à l'exception de la forme invasive aiguë, sont de bon pronostic une fois le diagnostic posé et le traitement achevé. La sinusite fongique fulminante a un taux de mortalité très élevé, même avec un traitement chirurgical et médical agressif.

Les rechutes sont fréquentes lors d'épisodes ultérieurs de neutropénie, de sorte qu'un traitement prophylactique à base d'antifongiques systémiques est indiqué lorsque cela se produit.

Barosinusite

Le barotraumatisme des sinus paranasaux est un facteur de risque pour toute personne exposée à des changements de pression ambiante, généralement lors de voyages dans des régions montagneuses, en avion ou en plongée. Le problème est dû à la petite taille des ostia des sinus, qui limite les échanges de gaz et de mucus.

Cela peut entraîner une accumulation de sécrétions et une sinusite aiguë ou chronique. Il s'agit d'une affection relativement rare, qui touche le plus souvent les sinus frontaux.

Symptômes et signes de la barosinusite

Une inflammation légère peut entraîner des douleurs (en particulier lors du retour aux conditions initiales - par exemple, au niveau de la mer), une congestion et une épistaxis occasionnelle.

Une inflammation plus grave se caractérise par une douleur aiguë et une sensation de pression, typiquement au niveau du front, du milieu du visage ou de la région rétro-orbitaire. L'épistaxis est fréquente. L'examen clinique et les résultats sont similaires à ceux de la sinusite aiguë.

Diagnostic

Ce diagnostic est généralement établi sur la base de l'anamnèse et de l'examen. Pensez à ce diagnostic chez les personnes qui ont été récemment.. :

• Plongée sous-marine et sportive.

• Plongée en parachute.

• Voler dans des avions militaires/à hautes performances.

• Exposés à des changements de pression, avec une infection des voies respiratoires supérieures ou une sinusite.

Quelle est la fréquence de la barosinusite ?

La prévalence varie de 34 % chez les plongeurs à 19,5 % à 25 % chez les pilotes.¹² L'inflammation concomitante des sinus augmente la prévalence de la barosinusite chez les pilotes, avec des taux allant jusqu'à 34 % chez les pilotes de chasse de haute performance et 55 % chez les pilotes de ligne. Le traitement par oxygène hyperbare est à l'origine de 3 % des cas annuels de barosinusite. Les personnes souffrant d'allergies mal contrôlées ou d'anomalies anatomiques du nez et des sinus paranasaux sont également plus exposées.

Traitement

Le traitement est optimal dès l'apparition des symptômes, bien que cela ne soit pas toujours possible. La prise en charge comprend une analgésie orale, des décongestionnants nasaux pour assurer la ventilation des sinus et un traitement antibiotique prophylactique.

Pronostic

Les patients devraient se remettre complètement d'un épisode aigu, bien que des barosinusites répétées puissent conduire à une sinusite chronique.