Conseils sur le VIH

Les articles connexes sont le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), les complications de l'infection par le VIH, le VIH et les troubles cutanés, le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la prise en charge des personnes séropositives dans le cadre des soins primaires, la prophylaxie post-exposition au VIH et la primo-infection par le VIH.

Au départ, de nombreux médecins généralistes étaient réticents à l'idée d'entreprendre un test de dépistage du VIH accompagné de conseils, considérant qu'il s'agissait d'une opération compliquée qui prenait du temps. Toutefois, au fil du temps, cette réticence s'est atténuée, car on se rend de plus en plus compte qu'un conseil "approfondi" peut être remplacé par une discussion informelle avec des médecins ou des infirmières.¹²

Contexte

Le traitement du VIH a connu des avancées significatives ces dernières années. Ces progrès et les connaissances actualisées sur le VIH et l'épidémiologie de l'infection par le VIH ont permis d'élaborer les lignes directrices sur le conseil et le dépistage du VIH.³

Les orientations actuelles sont précédées d'un certain nombre d'affirmations importantes :

• Grâce à l'avènement de traitements nouveaux et améliorés, la majorité des personnes vivant avec le VIH peuvent rester en forme et en bonne santé sous traitement.

• On estime qu'environ 34 % des hommes et 29 % des femmes infectés par le VIH au Royaume-Uni n'ont pas été diagnostiqués en 2013. De nombreux hétérosexuels ne sont pas diagnostiqués jusqu'à ce que des symptômes liés au VIH les incitent à faire le test, à un stade avancé de la maladie. Le nombre de personnes diagnostiquées tardivement avec un taux de CD4 inférieur à 350 ^cellules/mm3a diminué, passant de 57 % (4 290/7 350) en 2004 à 42 % (2 500/5 960) en 2013. Toutefois, cette évolution est principalement due à la diminution du nombre de diagnostics chez les personnes nées en Afrique subsaharienne et ne doit pas inciter à l'optimisme.⁴
  Il convient donc de proposer aux patients un test de dépistage du VIH et de les encourager à l'accepter dans un large éventail de contextes.

• Les patients présentant des indicateurs spécifiques devraient se voir recommander systématiquement un test de dépistage du VIH.

• Les lignes directrices en vigueur recommandent que les médecins, les infirmières et les sages-femmes soient en mesure d'obtenir un consentement éclairé pour un test VIH de la même manière qu'ils le font actuellement pour toute autre investigation médicale.³

L'épidémiologie⁴

• On estime à 107 800 le nombre de personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni en 2013, dont 24 % ignorent qu'elles sont infectées.

• En 2013, 6 000 nouveaux diagnostics ont été posés au Royaume-Uni. Les taux diminuent progressivement depuis 2005, principalement en raison d'une baisse du nombre de diagnostics rapportés chez les hétérosexuels nés dans des pays à forte prévalence du VIH.

Pour plus de détails sur l'épidémiologie, voir l'article séparé Virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Qui devrait se voir proposer un test ?³

Malgré les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), il n'y a pas de consensus sur la stratégie de dépistage en Europe.⁵Cependant, au Royaume-Uni :

• Le dépistage universel du VIH (où tous les individus se voient proposer et recommander systématiquement un test de dépistage du VIH, mais peuvent le refuser) est recommandé dans tous les pays suivants :
  

  • Cliniques de médecine génito-urinaire (GUM) ou de santé sexuelle.

  • Services prénatals.

  • Services d'interruption de grossesse.

  • Programmes de lutte contre la toxicomanie.

  • Services de santé pour les personnes atteintes de tuberculose, d'hépatite B, d'hépatite C et de lymphome.

• Le dépistage du VIH doit être systématiquement proposé et recommandé aux patients suivants :
  

  • Tous les patients se présentant pour des soins de santé où le VIH, y compris la primo-infection par le VIH, entre dans le diagnostic différentiel (voir l'article distinct sur la primo-infection par le VIH ).

  • Tous les patients chez qui une infection sexuellement transmissible a été diagnostiquée.

  • Tous les partenaires sexuels d'hommes et de femmes connus pour leur séropositivité.

  • Tous les hommes qui ont révélé avoir eu des contacts sexuels avec d'autres hommes.

  • Tous les contacts sexuels féminins d'hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

  • Tous les patients ont déclaré des antécédents de consommation de drogues injectables.

  • Tous les hommes et femmes connus pour être originaires d'un pays à forte prévalence du VIH (>1%) - voir les données actualisées de l'OMS sur le VIH/SIDA dans la section "Lectures complémentaires et références", ci-dessous.

  • Tous les hommes et toutes les femmes qui déclarent avoir eu des contacts sexuels à l'étranger ou au Royaume-Uni avec des personnes originaires de pays où la prévalence du VIH est élevée (voir ci-dessus).

• Le dépistage du VIH devrait également être effectué systématiquement dans les groupes suivants, conformément aux directives du ministère de la santé :
  

  • Les donneurs de sang.

  • Patients sous dialyse.

  • Donneurs et receveurs de greffes d'organes.

  • Membres du personnel ayant subi une blessure par piqûre d'aiguille.

• Un test de dépistage du VIH devrait être envisagé plus largement lorsque la prévalence du VIH est particulièrement élevée dans la population locale. Les données de Public Health England doivent être consultées.⁶Si la prévalence du VIH est supérieure à 2 pour 1 000 habitants, le test doit être proposé à tous les patients enregistrés. L'introduction d'un dépistage universel du VIH doit être envisagée dans de telles circonstances.

Quelle est la fréquence des tests ?³

Des tests répétés doivent être effectués pour les éléments suivants :

• Toutes les personnes dont le test de dépistage du VIH est négatif, mais qui ont été exposées au cours de la période de latence (le temps écoulé entre l'infection et le résultat positif du test).

• HSH - tous les ans (plus fréquemment en cas de séroconversion cliniquement suspecte ou d'exposition continue à un risque élevé).⁷

• Consommateurs de drogues injectables - une fois par an (plus fréquemment en cas de séroconversion cliniquement suspecte).

• Soins prénatals :
  

  • Si le test VIH est refusé lors de la réservation, une nouvelle offre de test doit être faite.

  • En cas de nouveau refus, une troisième proposition de test doit être faite à la 36e semaine.

  • Les femmes qui se présentent pour la première fois en travail doivent se voir proposer un test au point d'intervention (POCT).

  • Un test de dépistage peut également être envisagé pour le nourrisson d'une femme qui refuse le dépistage anténatal.

  • Dans les régions où la séroprévalence est plus élevée, ou lorsqu'il existe d'autres facteurs de risque, les femmes séronégatives au moment de la réservation peuvent se voir proposer un second test de routine à 34-36 semaines de grossesse.

Quel test utiliser ?

Les tests, y compris la confirmation, doivent respecter les normes établies par la British HIV Association.³Tous les établissements de soins de santé aigus devraient avoir accès aux services suivants

• Résultat du test de dépistage urgent du VIH dans les huit heures (en tout cas dans les 24 heures), afin d'apporter le meilleur soutien possible en cas d'incidents d'exposition.

• Résultats de routine dans les 72 heures.

Dans la pratique courante, il existe deux méthodes de dépistage du VIH, soit par ponction veineuse et test de dépistage, le sang étant envoyé à un laboratoire pour être analysé, soit par POCT rapide.

Analyses sanguines

• Les tests recommandés en première intention :
  

  • Les tests de quatrième génération, qui recherchent simultanément les anticorps anti-VIH et l'antigène p24, ont l'avantage de réduire à un mois le délai entre l'infection et le dépistage de la séropositivité.

  • Le test de troisième génération détecte uniquement les anticorps et présente l'inconvénient de donner un résultat positif après un intervalle plus long (6 à 7 semaines).

  
  Les meilleurs tests de quatrième génération ne sont pas proposés par tous les laboratoires de dépistage primaire.

• Tests quantitatifs de l'ARN du VIH (tests de charge virale) :
  

  • Ils ne sont pas recommandés comme tests de dépistage en raison de la possibilité de résultats faussement positifs. Ils n'offrent qu'un avantage marginal par rapport aux tests de quatrième génération pour la détection de l'infection primaire.

Essais de confirmation

Les laboratoires effectuant des tests de dépistage doivent être en mesure de confirmer la présence d'anticorps et d'antigènes/ARN. L'exigence porte sur les points suivants :

• Trois tests indépendants (capables de distinguer le VIH-1 du VIH-2).

• Dans l'idéal, ces tests pourraient être effectués dans le laboratoire d'analyse primaire, mais ils peuvent être envoyés à un laboratoire de référence.

• Tous les nouveaux diagnostics de VIH doivent être posés après des tests de confirmation appropriés et après avoir testé un deuxième échantillon.

POCT

• Ce test offre l'avantage d'un résultat obtenu en quelques minutes à partir d'une piqûre de doigt ou d'un écouvillon buccal.

• Les tests présentent l'avantage d'être faciles à utiliser lorsque la ponction veineuse n'est pas possible, mais ces avantages doivent être mis en balance avec les inconvénients d'un test dont la spécificité et la sensibilité sont réduites (par rapport aux tests de laboratoire de quatrième génération).

• Tous les résultats positifs doivent être confirmés par des tests sérologiques (car il y a des faux positifs).

• Le POCT n'est recommandé que dans les cas suivants

  • Milieux cliniques où un délai d'exécution rapide des tests est nécessaire.

  • Sites d'essai communautaires.

  • Tests urgents à la source en cas d'incidents d'exposition.

  • Circonstances dans lesquelles la ponction veineuse est refusée.

Kits de dépistage à domicile

Il est désormais possible d'acheter des kits de dépistage à domicile, dont l'utilisation est devenue légale au Royaume-Uni en 2013. Toutefois, leur fiabilité suscite des inquiétudes et il est conseillé de confirmer les résultats (qu'ils soient positifs ou négatifs) en organisant un test par l'intermédiaire d'un professionnel de la santé.

Discussion sur le pré-test

L'objectif principal de la discussion pré-test est d'établir un consentement éclairé pour le dépistage du VIH. Il n'est pas nécessaire de prévoir un long entretien préalable au test de dépistage du VIH.

Est-il conseillé de poursuivre les consultations ?

Voici quelques exemples :

• Un patient qui refuse le test :
  

  • S'assurer que les raisons sont valables et que les croyances sont correctes.

• En cas de refus en raison d'implications pour l'assurance ou de poursuites pénales. Là encore, il convient d'approfondir la question pour s'assurer que les raisons sont valables et correctes. Par exemple :
  

  • Implications en matière d'assurance :
    

    • Le code de pratique 1994 de l'Association des assureurs britanniques (ABI) stipule qu'il ne faut pas poser de questions sur le fait qu'une personne a déjà subi un test de dépistage du VIH ou qu'elle a obtenu un résultat négatif.

    • Les candidats doivent toutefois déclarer tout résultat positif si on le leur demande (comme pour toute autre condition médicale).

  • Poursuites pénales en cas de transmission :
    

    • L'inquiétude à ce sujet ne doit pas être un obstacle aux tests.

    • Un certain nombre de personnes ont été poursuivies en vertu de la loi de 1861 sur les infractions contre les personnes (Offences Against the Person Act 1861) pour avoir transmis le VIH par imprudence. Il s'agit notamment d'une personne qui n'avait pas subi de test de dépistage du VIH. Des conseils plus détaillés sur les implications juridiques de ces poursuites pourraient être demandés à d'autres personnes.

Documentation

Comme pour toute autre enquête, les éléments suivants doivent être consignés dans les notes :

• L'offre d'un test de dépistage du VIH, accompagnée de toute discussion ou information écrite pertinente.

• Les raisons du refus d'un test, qui doivent être documentées.

Le consentement écrit n'est pas nécessaire et peut décourager le dépistage du VIH en le rendant exceptionnel.

Discussion post-test

Il est primordial de donner des instructions claires sur la manière dont le patient recevra le résultat, en accordant une attention particulière à la manière dont un résultat positif sera communiqué au patient. Les modalités doivent toujours être discutées et convenues avec le patient au moment du test.

En personne ou par écrit ?

Organiser la remise des résultats du test VIH en personne pour les patients :

• Susceptibles d'avoir un résultat séropositif.

• souffrant d'une maladie mentale ou risquant de se suicider.

• Pour qui l'anglais est une deuxième langue.

• Moins de 16 ans.

• qui peuvent être très anxieux ou vulnérables.

• A l'hôpital.

Discussion post-test pour les personnes dont le test est séronégatif

Discussion post-test pour les personnes dont le test de dépistage du VIH est positif

L'absentéisme pour des résultats positifs

Il est recommandé :

• Disposer d'une procédure de rappel convenue en cas de non-retour pour un résultat positif (comme pour toute autre condition médicale).

• Il incombe au professionnel de la santé qui demande le test de s'assurer que tous les résultats des investigations demandées sont reçus et traités de manière appropriée.

• Si les tentatives de contact avec le patient sont infructueuses, il convient de demander conseil à l'équipe locale GUM/HIV.

Faible recours aux tests

Le diagnostic précoce du VIH améliore désormais clairement le pronostic. Le diagnostic précoce présente des avantages, tant pour l'individu que pour la communauté. Le nombre de diagnostics tardifs a diminué, passant de 57 % en 2004 à 42 % en 2013. Le groupe le plus représenté dans cette catégorie est celui des hétérosexuels de plus de 50 ans.⁴

On espère que le fait de faire connaître l'importance d'un diagnostic précoce et de faciliter l'accès au dépistage (par exemple, en améliorant la fiabilité des kits de dépistage à domicile) contribuera à augmenter encore le taux de participation.⁸

Cas particuliers

Certains cas particuliers méritent d'être discutés ou commentés :

Grossesse

Les tests effectués pendant la grossesse posent des questions supplémentaires.⁹¹⁰Il est désormais recommandé de manière systématique.¹¹

Pour plus de détails, voir l'article séparé Prise en charge du VIH pendant la grossesse.

PEP

Voir l'article séparé sur la prophylaxie post-exposition au VIH.

Nourrissons et jeunes enfants³

Cela soulève des questions supplémentaires sur le consentement et peut poser des problèmes supplémentaires en ce qui concerne le conseil après le test.¹²¹³Les nourrissons et les enfants suivants devraient faire l'objet d'un test de dépistage du VIH :

• La mère est séropositive ou peut être décédée d'une maladie associée au VIH.

• Les personnes nées de mères dont on sait qu'elles ont contracté le VIH pendant la grossesse.

• Les personnes nées de mères ayant refusé un test de dépistage du VIH pendant la grossesse.

• Ceux qui sont présentés pour un placement en famille d'accueil/adoption où il y a un risque d'infection.

• Les personnes nouvellement arrivées au Royaume-Uni en provenance de régions à forte prévalence.

• Les personnes présentant des signes et des symptômes compatibles avec un diagnostic de VIH.

• Les personnes faisant l'objet d'un dépistage de l'immunodéficience congénitale.

• Dans le cas d'un PEP.

• Dans les cas d'abus sexuels.

Voir l'article distinct intitulé " VIH congénital et sida de l'enfant".

Tests lorsque le patient n'a pas la capacité de donner son consentement

C'est le cas, par exemple, lorsque le patient est inconscient. Des informations détaillées figurent à l'annexe 4 des lignes directrices.³

Déni et propagation du syndrome d'immunodéficience acquise

L'ignorance et le déni sont des facteurs importants qui contribuent à la propagation du VIH en Afrique et ailleurs.

Au niveau national, les dirigeants n'aiment pas admettre que leur pays a un problème. Même le grand Nelson Mandela a nié le problème lorsqu'il était président de l'Afrique du Sud, mais il a reconnu son erreur et a consacré beaucoup de temps et d'énergie à la sensibilisation à la maladie qui a tant dévasté son pays. Toutefois, le président Mbeki lui a succédé et a nié que le VIH était la cause du sida. L'actuel président, Jacob Zuma, a lui-même fait l'objet de critiques, mais pour sa défense, son gouvernement a donné la priorité au traitement du VIH et à la prévention des nouvelles infections.¹⁴

L'Église catholique romaine a été vivement critiquée pour sa politique en matière de préservatifs et de contraception. Des signes d'assouplissement de la position de l'Église ont été perçus lors de l'élection du pape François en 2013, mais ses récents commentaires lors d'une tournée en Thaïlande ont suggéré un durcissement de son attitude.¹⁵¹⁶

Cette infection a tué des millions de personnes et dévasté des communautés entières. Elle doit être combattue par l'éducation et l'information, en particulier sur la façon dont elle se propage et sur les moyens de l'enrayer. Cela nécessite des efforts aux niveaux mondial et national, mais pour l'individu, la première étape doit consister à réduire le risque de propagation. Nous avons besoin de plus de tests à un stade asymptomatique pour mettre en œuvre un traitement précoce et prévenir la propagation. Les professionnels des soins de santé primaires ont un rôle important à jouer à cet égard.¹⁷