VIH et SIDA

Qu'est-ce que le VIH ?

VIH signifie virus de l'immunodéficience humaine

This is a virus in the group of viruses called retroviruses. HIV destroys cells in the body, called CD4 T cells. CD4 T cells are a type of white blood cell (a lymphocyte). These are important cells involved in protecting the body against various bacteria, viruses and other germes. Le VIH se multiplie en fait à l'intérieur des cellules CD4. Le VIH ne peut pas être détruit par les globules blancs, car il change constamment son enveloppe extérieure, se protégeant ainsi.

Lorsque vous êtes d'abord infecté par le VIH, cela est connu sous le nom d'infection primaire. Les trois symptômes les plus courants (parfois appelés la triade classique) sont :

• Maux de gorge.

• Température élevée (fièvre).

• Une éruption cutanée rouge et tachetée.

About 8 in 10 people develop symptoms at this time. Other symptoms can include feeling sick, diarrhée, glandes enflées, maux de tête, fatigue et douleurs générales. Les symptômes peuvent durer jusqu'à trois semaines et sont souvent considérés comme une grippe ou une maladie virale bénigne.

Après la stabilisation de toute infection primaire, vous pouvez rester sans symptômes pendant plusieurs années. Les tests précoces et le traitement ont révolutionné notre conception de l'infection par le VIH, qui est désormais considérée comme une maladie à long terme (voir 'Quel est le pronostic ?', ci-dessous).

Even without treatment, there are often no symptoms for a long time (often up to ten years) and many people do not realise that they are even infected. However, the virus continues to multiply, the number of CD4 T cells tends to gradually fall and you can pass on the virus to others. During this time some people with HIV who are otherwise well may develop persistent ganglions lymphatiques enflés (persistent generalised lymphadenopathy) or night sweats.

In time you may start to develop problems such as repeated mouth ulcers, repeated herpes or zona infections, or a skin condition called dermatite séborrhéique, causée par une levure. Une ancienne infection tuberculeuse (TB) peut se réactiver dans certains cas même avant le développement du SIDA, surtout chez les personnes dans les pays en développement. D'autres symptômes du VIH qui peuvent survenir avant le développement du SIDA incluent la diarrhée, les éruptions cutanées, la fatigue et la perte de poids.

Transmission sexuelle

C'est le moyen le plus courant de transmettre le VIH. En 2016, il représentait plus de 9 cas confirmés sur 10 au Royaume-Uni. Le sperme, les sécrétions vaginales et le sang d'une personne infectée contiennent le VIH. Le virus peut pénétrer dans le corps à travers la muqueuse du vagin, de la vulve, du pénis, du rectum ou de la bouche lors des rapports sexuels.

Avoir des rapports sexuels vaginaux ou anaux avec un partenaire sexuel infecté par le VIH est la voie la plus courante. Le sexe oral présente un risque beaucoup plus faible. Cependant, ce risque peut augmenter si vous avez une condition affectant les barrières de défense de la bouche, telles que des ulcères, des saignements ou des gencives endommagées ou un mal de gorge. Vous ne pouvez pas être infecté par le VIH en entrant en contact avec la salive d'une personne infectée (par exemple, en embrassant ou en entrant en contact avec de la salive). Le VIH ne se transmet pas par la toux ou les éternuements.

Partage d'aiguilles

HIV (and other viruses such as hépatite B et hépatite C) peut être transmis par des personnes dépendantes des drogues injectables qui partagent des aiguilles, des seringues et d'autres équipements d'injection contaminés par du sang infecté. Cependant, les services d'échange de seringues gérés par les hôpitaux, les cliniques et les unités de traitement de la dépendance aux drogues, ainsi que la disponibilité accrue de médicaments pris par voie orale (comme la méthadone), ont considérablement réduit le partage des aiguilles comme source d'infection.

Sang infecté

Dans le passé, un nombre considérable de cas provenaient de transfusions sanguines infectées et d'autres produits sanguins. Cela est maintenant rare au Royaume-Uni, car depuis 1985, tous les produits sanguins sont vérifiés pour le VIH avant d'être utilisés. C'est encore un problème important dans les pays en développement.

Accidents d'aiguilles

Il n'y a eu aucun cas d'infection par le VIH à la suite de blessures par piqûre d'aiguille dans un cadre de soins de santé au Royaume-Uni depuis 1999. Une infection par le VIH due à une blessure par piqûre d'aiguille en dehors d'un cadre de soins de santé n'a jamais été enregistrée nulle part dans le monde.

De mère en enfant

Le VIH peut être transmis à un enfant à naître par une mère séropositive. Cependant, avec un traitement approprié, le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant peut être réduit à moins de 1 sur 100.

Cela signifie qu'avec un traitement approprié, la grande majorité des bébés nés de mères séropositives ne seront pas infectés par le VIH. Pour y parvenir, il est essentiel de détecter le VIH avant la grossesse ou au début de celle-ci, lorsque les médicaments antirétroviraux (généralement appelés thérapie antirétrovirale (TAR)) peuvent être pris par la mère.

Avoir un césarienne to deliver the baby reduces the risk even further. HIV can occasionally be passed to babies through breast milk during breastfeeding. If formula milk is available, mothers with HIV are encouraged not to breastfeed.

Pour être infecté par le VIH, du sang, du sperme ou des sécrétions vaginales infectés doivent pénétrer dans votre corps.

Le nombre de nouvelles personnes diagnostiquées avec le VIH au Royaume-Uni est actuellement en baisse. En 2018, il y a eu 4 453 nouveaux diagnostics de VIH au Royaume-Uni. Cela avait diminué par rapport à 6 278 en 2014. La même année, il y avait 103 800 personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni. 97 % des personnes diagnostiquées étaient sous traitement.

Il y a beaucoup plus de personnes atteintes du VIH en Angleterre que dans les autres pays du Royaume-Uni, et la plus grande proportion d'entre elles se trouve à Londres. En Angleterre, les taux de nouveaux diagnostics de VIH sont passés de 2 356 en 2012 à 754 en 2021. 6 % des personnes diagnostiquées avec le VIH en Angleterre ont le SIDA au moment du diagnostic.

Parmi ces chiffres, la grande majorité des infections par le VIH a été acquise par contact sexuel. En 2021 en Angleterre, parmi ceux vivant avec le VIH, un nombre à peu près égal a été acquis par des relations hétérosexuelles et par des relations entre hommes. Une petite minorité de cas a été acquise par l'usage de drogues et d'aiguilles infectées, la transmission de la mère à l'enfant lors de l'accouchement, ou par des produits sanguins infectés. Voir le lien dans la section de lecture complémentaire en bas de l'article pour les chiffres exacts.

Selon le Terrence Higgins Trust, environ 5 000 personnes ont le VIH mais n'ont pas été diagnostiquées et ne sont pas au courant.

Le VIH est beaucoup plus répandu dans certaines parties du monde. À l'échelle mondiale, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'environ 21 millions de personnes suivent un traitement contre le VIH.

La plupart des cliniques de santé sexuelle proposent un test sanguin rapide pour le VIH et peuvent fournir des résultats en trente minutes. Même si le test rapide n'est pas disponible, les résultats sont généralement prêts en une semaine. Les tests modernes détecteront l'infection un mois après la première infection (contre trois mois avec les tests plus anciens).

Les médecins généralistes peuvent également organiser des analyses de sang. Le résultat sera inscrit dans votre dossier médical, mais les résultats négatifs ne sont plus considérés comme importants par des organisations telles que les compagnies d'assurance et de prêt. Il est recommandé que tous les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes se fassent tester chaque année. Ils devraient se faire tester plus souvent s'ils :

• Avoir des rapports anaux sans préservatif.

• Avoir plusieurs partenaires.

• Avez été diagnostiqué avec une autre infection sexuellement transmissible (IST).

• Développer des symptômes du VIH primaire ou à un stade avancé.

It became legal to sell HIV home testing kits in the UK in April 2014. However, if using a self-testing kit, make sure it carries the CE (Conformité Européenne) mark indicating it is safe for home use. In the UK, you can obtain a kit d'auto-test gratuit dans certaines zones. Another option is to use a postal test where you send your sample off in the post for testing. A free test in this way can be arranged via charities such as the Terrence Higgins Trust.

Évaluer l'étendue de la maladie

Si vous êtes confirmé comme ayant le VIH, votre médecin peut effectuer un test sanguin pour vérifier la quantité de virus dans votre sang (la charge virale) et le nombre de cellules T CD4 dans votre sang. Ces tests peuvent être effectués de temps en temps pour évaluer l'évolution de la maladie (et la réponse au traitement).

Tests pour diagnostiquer les affections liées au SIDA

Il n'existe pas de test pour le SIDA, mais vous pouvez passer une série d'autres tests pour détecter des infections opportunistes ou d'autres affections liées au SIDA. Ceux-ci dépendront du type de symptômes que vous développez.

There is no vaccine to prevent HIV. Development of one is proving to be very difficult, as the HIV virus is constantly mutating and changing. Therefore, the main way to prevent infection by HIV is to avoid activities that put you at risk, such as sharing needles and having sex without a condom. Voir le dépliant séparé intitulé Safer Sex pour plus d'informations.

Certains cas de VIH peuvent être évités d'autres manières - par exemple :

• Si vous êtes un utilisateur de drogues injectables, ne partagez pas les aiguilles ou autre matériel d'injection. Si disponible, utilisez les programmes locaux d'échange de seringues.

• Si vous pensez avoir été exposé au VIH par le partage d'aiguilles ou par contact sexuel, vous devez contacter votre clinique de santé sexuelle dès que possible. S'il est estimé qu'il y a un risque élevé que vous contractiez l'infection, un traitement de médicaments anti-VIH vous sera proposé. Ceux-ci sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris dès que possible après l'exposition et certainement dans les 72 heures. Cela s'appelle la 'prophylaxie post-exposition'.

• Les travailleurs de la santé doivent suivre les directives locales pour réduire le risque de blessure par piqûre d'aiguille. En cas de blessure, consultez d'urgence votre spécialiste en santé au travail. Un traitement médicamenteux anti-VIH tel que la prophylaxie post-exposition (PPE) commencé dès que possible et au plus tard 72 heures après la blessure peut prévenir le développement d'une infection par le VIH.

• Si vous êtes enceinte et que vous avez une infection par le VIH, vous avez besoin de soins prénatals spéciaux pour réduire le risque de transmission du virus à votre bébé. Des traitements contre le VIH peuvent être pris pendant la grossesse. Un test de dépistage du VIH est proposé à toutes les femmes enceintes au Royaume-Uni.

Une fois que le VIH est dans votre corps, le virus s'attache et pénètre dans les cellules T CD4. Le virus utilise ensuite le code génétique à l'intérieur de la cellule (l'ADN) pour se reproduire. Lorsque de nouvelles particules virales sortent d'une cellule T CD4, la cellule meurt. Les nouvelles particules virales s'attachent alors et pénètrent dans de nouvelles cellules T CD4 et ainsi le processus continue. Des millions de nouvelles particules virales sont produites dans les cellules T CD4 chaque jour et des millions de cellules T CD4 meurent chaque jour.

Pour contrer la destruction virale, le corps continue de produire de nouvelles cellules T CD4 chaque jour. Cependant, avec le temps, le virus l'emporte généralement et le nombre de cellules T CD4 diminue progressivement (généralement sur plusieurs années). Une fois que le niveau de cellules T CD4 passe en dessous d'un certain seuil, votre système immunitaire est affaibli.

Si votre système immunitaire est gravement affaibli par une infection au VIH, vous êtes susceptible de développer diverses infections opportunistes. Ce sont des infections causées par des germes qui nous entourent couramment. Vous ne développeriez normalement pas d'infections à partir de ces germes si vous avez un système immunitaire sain. Un faible niveau de cellules T CD4 augmente également le risque de développer d'autres conditions que le système immunitaire aide à prévenir, comme certains cancers.

Bien qu'il n'existe toujours pas de remède contre le VIH, le traitement est désormais efficace pour permettre aux personnes vivant avec le VIH de mener leur vie aussi normalement que possible. Depuis l'introduction des médicaments pour traiter le VIH, les taux de mortalité dus au SIDA ont considérablement diminué. Avec un traitement efficace, très peu de personnes développent le SIDA.

It is not uncommon for people with HIV to feel low or even depressed, especially soon after the diagnosis is made. If you have any feelings of depression then you should speak with your doctor. Lisez notre article sur comment faire face à un diagnostic de VIH.

Traitement pour combattre le virus lui-même

Le VIH est désormais une affection médicale traitable et la plupart des personnes porteuses du virus restent en bonne santé grâce au traitement. Depuis les années 1990, un certain nombre de médicaments ont été développés, appelés médicaments antirétroviraux. Les médicaments antirétroviraux agissent contre l'infection par le VIH en ralentissant la copie (réplication) du virus dans le corps. Les médicaments plus récents sont plus efficaces que ceux utilisés par le passé.

There are six different types of antiretroviral medicines available to prescribe in the UK. The following are examples of the medicines used but it is not an exhaustive list: abacavir, didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine, tenofovir, efavirenz, etravirine, nevirapine, rilpivirine, atazanavir, darunavir, fosamprénavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir, raltegravir, enfuvirtide et maraviroc.

Un traitement combiné, contenant du cabotégravir et de la rilpivirine, qui peut être administré sous forme de comprimé ou par injection bimensuelle, a également été recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) pour les adultes vivant avec le VIH qui ont une suppression du virus sous traitement existant et n'ont aucune preuve que leur condition est résistante à des médicaments similaires.

Ces médicaments agissent de différentes manières mais empêchent tous le VIH de se copier (se répliquer). Cette méthode de traitement est appelée thérapie antirétrovirale (TAR). Vous pouvez encore parfois voir cela désigné comme thérapie antirétrovirale hautement active (HAART). Il existe également un médicament appelé cobicistat qui augmente l'action des antirétroviraux mais n'a aucun effet sur le virus lui-même.

Prendre trois ou plusieurs médicaments antirétroviraux/thérapies antirétrovirales en même temps, chacun attaquant le VIH à différents points de son cycle de réplication, est plus efficace qu'un ou deux médicaments seuls. Prendre une combinaison de différents médicaments réduit également le risque que le virus devienne résistant à un médicament individuel. En 2008, le premier traitement d'un comprimé par jour a été lancé. Chaque comprimé contient trois médicaments différents. Cela est populaire, car il est pratique à prendre et a peu d'effets secondaires.

Le choix des médicaments est étudié et sélectionné pour chaque patient individuel. Le traitement du VIH peut être compliqué, mais la majorité des personnes diagnostiquées avec le VIH prennent maintenant un traitement antirétroviral (TAR) sous forme combinée une ou deux fois par jour. Une équipe de professionnels de la santé est généralement impliquée dans votre suivi et vous administre votre traitement.

Le but du traitement est de réduire la charge virale à des niveaux bas. Chez la plupart des personnes traitées avec la TAR, la charge virale diminue à des niveaux très bas et le nombre de cellules T CD4 augmente. Cela signifie que votre système immunitaire n'est plus aussi affaibli et que vous êtes moins susceptible de développer des infections opportunistes. Cependant, il est essentiel de prendre le médicament régulièrement et exactement comme prescrit pour maintenir le succès et aider à prévenir la résistance du virus aux médicaments.

Il existe de plus en plus de preuves que la prise de TAR réduit le risque de transmettre l'infection par le VIH à d'autres. Il est possible qu'elle réduise la charge virale au point que le virus ne puisse pas être transmis, même lors de rapports sexuels sans préservatif.

Quand commence le traitement avec des médicaments antirétroviraux ?

L'Association britannique du VIH (BHIVA) recommande à toute personne vivant avec le VIH et prête à s'engager dans un traitement de commencer à le prendre dès que possible, quel que soit le nombre de CD4. Les preuves montrent que commencer le traitement dès que possible après le diagnostic offre des avantages significatifs par rapport au report du traitement jusqu'à ce que le nombre de cellules T CD4 diminue.

Traitement et prévention des infections

Wearing a condom when having sex is very important to protect against other STIs, including herpes and hepatitis. People with HIV are usually vaccinated against hépatite A et hépatite B, grippe and the pneumocoque (a common cause of pneumonia).

Les infections opportunistes sont généralement traitées avec des antibiotiques, des antifongiques ou des médicaments anti-TB, selon l'infection qui se développe. Même si vous n'avez pas développé d'infection, une fois que les cellules T CD4 tombent à un niveau bas, il vous sera normalement conseillé de prendre une dose régulière d'un ou plusieurs antibiotiques ou d'autres médicaments pour prévenir le développement de certaines infections opportunistes.

Le SIDA signifie syndrome d'immunodéficience acquise

C'est un terme qui couvre la gamme d'infections et de maladies pouvant résulter d'un système immunitaire affaibli causé par le VIH. Parce que la thérapie antirétrovirale (TAR) a modifié notre façon de penser à cette condition, le terme 'VIH à un stade avancé' est de plus en plus utilisé à la place du SIDA.

Le terme SIDA est utilisé pour décrire les stades les plus avancés de l'infection par le VIH et est en train d'être remplacé par le terme VIH à un stade avancé. Les personnes traitées tôt lors d'une infection par le VIH ne développent pas ce stade. Le SIDA est un terme général qui inclut diverses maladies pouvant résulter d'un système immunitaire très affaibli. Typiquement, une personne atteinte du SIDA présente :

• A very low level of CD4 T cells (around 200 cells per cubic millimetre of blood or below); et/ou

• One or more opportunistic infections such as Pneumocystis jirovecii pneumonia, severe thrush in the vagina or mouth, fungal infections, TB, Mycobacterium avium complex, toxoplasmosis, cytomegalovirus, etc. These infections can cause a range of symptoms including sweats, fever, cough, diarrhoea, weight loss and generally feeling unwell.

De plus, les personnes atteintes du SIDA ont un risque accru de développer d'autres affections telles que :

• Certains cancers. Le sarcome de Kaposi est un cancer qui est généralement observé uniquement chez les personnes atteintes du SIDA. Il y a également un risque accru de développer un cancer du col de l'utérus (cervix) et un lymphome.

• Une maladie cérébrale liée au SIDA telle que la démence liée au SIDA (encéphalopathie VIH).

• Un syndrome de dépérissement corporel sévère.

De nombreux symptômes différents peuvent se développer à partir des conditions ci-dessus. Les enfants atteints du SIDA peuvent développer les mêmes infections opportunistes et problèmes que les adultes. De plus, ils peuvent également développer des infections infantiles courantes sévères telles que des otites sévères ou une amygdalite sévère.

Il est peu probable que le SIDA se développe chez les personnes qui ont été traitées aux premiers stades de l'infection par le VIH. Même chez les personnes qui ne reçoivent pas de traitement, il y a généralement un décalage de plusieurs années entre le moment où elles sont infectées par le VIH et celui où elles développent des infections et d'autres problèmes liés au SIDA. Cela s'explique par le fait qu'il faut généralement plusieurs années pour que le nombre de cellules T CD4 diminue à un niveau où votre système immunitaire est affaibli.

Quelques considérations importantes sont :

• Adhérence - prendre vos médicaments exactement comme prescrit.

• Que faire si vous oubliez une dose.

• Restrictions alimentaires.

• Analyses de sang régulières.

• Prendre d'autres médicaments.

Adhérence - prendre vos médicaments exactement comme prescrit

Il est essentiel de prendre le médicament régulièrement et exactement comme prescrit, pour maintenir le succès et aider à prévenir que le virus ne devienne résistant aux médicaments. Même si vous manquez une ou deux doses, le virus peut devenir résistant au traitement.

Que faire si vous manquez une dose

Si vous oubliez de prendre une dose, prenez vos médicaments dès que vous vous en souvenez. Cependant, si vous vous en souvenez juste au moment de prendre votre prochaine dose, ne prenez pas deux doses en même temps pour compenser la dose oubliée. En cas de doute, consultez votre pharmacien ou votre médecin.

Si vous oubliez régulièrement de prendre vos médicaments, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien ; il existe peut-être d'autres médicaments combinés qui vous conviennent mieux.

Analyses de sang régulières

Il est probable que vous ayez des analyses de sang régulières pour surveiller l'efficacité de ces médicaments. Vous aurez généralement un comptage des cellules T CD4 et un test de charge virale avant de commencer le traitement. Cela s'appelle une mesure de référence. Après le début du traitement, votre médecin mesurera généralement votre charge virale et le comptage des cellules T CD4 après un mois, puis environ tous les trois mois par la suite. Si votre traitement est efficace, alors votre charge virale diminuera et vos cellules T CD4 augmenteront.

Vous pourriez avoir besoin de plus d'analyses de sang si vous ne vous sentez pas bien ou si vous développez des symptômes tels qu'une infection.

Prendre d'autres médicaments

Un certain nombre de médicaments qui peuvent vous être prescrits pour d'autres affections ou que vous pouvez acheter en pharmacie ou en supermarché peuvent interférer avec les médicaments contre le VIH. Cela inclut les médicaments à base de plantes. Demandez toujours conseil à votre pharmacien ou à votre médecin avant de prendre de nouveaux médicaments. Pour plus d'informations, consultez la notice qui accompagne votre médicament.

Comme avec d'autres médicaments puissants, les médicaments antirétroviraux peuvent provoquer des effets secondaires dans certains cas. De plus, certains de ces médicaments peuvent réagir avec d'autres médicaments couramment utilisés. Il peut être nécessaire de changer une combinaison initiale de médicaments pour une autre combinaison en raison de problèmes d'effets secondaires, de réactions ou de résistance du virus à un médicament initial. Par conséquent, différentes personnes vivant avec le VIH peuvent souvent prendre différentes combinaisons de médicaments.

Les effets secondaires de la plupart des médicaments contre le VIH sont généralement légers et disparaissent souvent après quelques semaines. Les effets secondaires courants incluent la sensation de malaise (nausée), le fait de vomir et les maux de tête. Si ces effets secondaires ne disparaissent pas, votre médecin peut prescrire d'autres médicaments pour aider à résoudre ces problèmes. Si cela ne suffit pas, votre médecin peut changer vos médicaments.

D'autres effets secondaires moins courants incluent :

• Dommages au foie, aux reins ou au pancréas.

• Éruption cutanée.

• Peau sèche, problèmes d'ongles, perte de cheveux.

• Dommages aux nerfs (neuropathie périphérique).

• Perte de graisse (lipoatrophie).

• Accumulation de graisse.

• Augmentation des niveaux de sucre dans le sang et risque de diabète de type 2.

Consultez la notice qui accompagne votre marque spécifique pour une liste complète des effets secondaires possibles et des précautions.

Une fois que vous avez commencé le traitement, vous devrez prendre ces médicaments pour le reste de votre vie. Cela est nécessaire pour maintenir votre système immunitaire en bonne santé et pour vous protéger contre les infections.

Bien que ces médicaments ne guérissent pas le VIH, ils ralentissent la progression du VIH vers le SIDA. Ils sont efficaces pour permettre aux personnes vivant avec le VIH de mener leur vie aussi normalement que possible. Depuis l'introduction des médicaments pour traiter le VIH, les taux de mortalité dus au SIDA ont considérablement diminué. Les nouveaux médicaments sont plus efficaces que ceux utilisés par le passé.

Si vous avez le VIH et ne prenez pas de médicaments contre le VIH, éventuellement - généralement, sur plusieurs années - votre charge virale augmente et le nombre de cellules T CD4 diminue considérablement. Votre système immunitaire devient très faible. Cela signifie que vous êtes exposé à des infections et que votre corps est incapable de lutter contre l'infection. Ces infections peuvent devenir graves et accablantes pour votre corps et vous risquez de mourir.

Les personnes vivant avec le VIH qui sont diagnostiquées à temps peuvent s'attendre à mener une vie presque normale. Une étude récente visant à prédire l'espérance de vie des personnes infectées par le VIH a révélé qu'une personne de 20 ans avec un bon taux de CD4 un an après le début du traitement antirétroviral (TAR) pourrait espérer vivre jusqu'à 78 ans.

Ceux qui sont diagnostiqués tardivement avec un faible nombre de CD4, ou ceux qui ne répondent pas bien à la première année de TAR, sont plus susceptibles d'avoir un mauvais pronostic. Cependant, même lorsqu'une personne a été diagnostiquée avec un faible nombre de CD4, le traitement peut efficacement la ramener à un bon niveau de santé. L'espérance de vie dépend également d'autres facteurs tels que le tabagisme, la consommation d'alcool et l'utilisation d'autres médicaments.

En bref - pour les personnes qui ont accès aux médicaments modernes, les perspectives se sont grandement améliorées ces dernières années.