Abcès pelviens

Un abcès pelvien survient le plus souvent à la suite d'une appendicite aiguë, d'une infection gynécologique ou d'une intervention. Il peut également survenir en tant que complication de la maladie de Crohn, de la diverticulite ou à la suite d'une chirurgie abdominale. Un abcès contient du pus ou du liquide infecté et est entouré de tissu inflammatoire. Un abcès pelvien peut devenir assez important avant de rendre le patient malade ou de provoquer des signes évidents, et peut donc facilement passer inaperçu.

• Chez les hommes, l'abcès est généralement situé entre la vessie et le rectum.

• Chez les femmes, l'abcès se situe généralement entre l'utérus et le fornix postérieur du vagin, et le rectum en arrière.

• L'abcès tubo-ovarien est un type d'abcès pelvien que l'on rencontre chez les femmes en âge de procréer et qui peut être une complication d'une maladie inflammatoire pelvienne.¹ Dans ce cas, il s'agit d'une masse inflammatoire qui implique l'ovaire et la trompe de Fallope.

Quelle est la fréquence d'un abcès pelvien ? (Epidémiologie)

• Peu courant.

• Les facteurs prédisposants sont la maladie de Crohn, le diabète sucré, l'immunodéficience et la grossesse. Dans le cas de la maladie de Crohn, les abcès peuvent survenir soit spontanément, soit comme complication d'une intervention chirurgicale.²

Symptômes de l'abcès pelvien (présentation)

• Caractéristiques systémiques de la toxicité : fièvre, malaise, anorexie, nausées, vomissements, pyrexie.

• Effets locaux : par exemple, douleur, sensibilité profonde dans un ou les deux quadrants inférieurs, diarrhée, ténesme, écoulement de mucus par le rectum, fréquence urinaire, dysurie, saignements ou écoulements vaginaux.

• Examen rectal ou vaginal : peut révéler une sensibilité du péritoine pelvien et un renflement de la paroi rectale antérieure.

• Obstruction partielle de l'intestin grêle : elle peut parfois se produire.

Diagnostic différentiel

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Appendicite.

• Maladie diverticulaire.

• Péritonite généralisée - par exemple, à la suite d'un ulcère gastroduodénal perforé.

• Septicémie à la suite d'une interruption de grossesse ou d'une fausse couche.

Diagnostic de l'abcès pelvien (investigations)

• FBC ; ESR ; CRP.¹

• Échographie.

• La tomodensitométrie/IRM peut être plus efficace pour identifier l'origine de l'abcès.³⁴

Traitement de l'abcès pelvien

• Organiser une admission urgente à l'hôpital.

• La prise en charge consiste généralement à drainer l'abcès et à administrer un traitement antibiotique. Les antibiotiques utilisés seuls sont parfois efficaces pour les petits abcès très précoces.

• Le choix de l'antibiotique est guidé par la cause probable et les schémas et directives de résistance locaux, mais il doit généralement être à large spectre jusqu'à ce que les agents pathogènes soient déterminés.

• Le drainage d'abcès pelviens par imagerie présente un taux de réussite clinique élevé et un faible taux de complications. Le seul facteur affectant le taux de réussite clinique est la présence d'une fistule.⁵ Les procédures utilisées pour le drainage de l'abcès sont les suivantes :

  • Aspiration et drainage guidés par ultrasons : en général, l'abcès est drainé par voie rectale chez les hommes et par voie vaginale chez les femmes.^{6 7}

  • Aspiration et drainage guidés par tomodensitométrie. Le drainage percutané utilise souvent une approche trans-fessière.⁸

  • Drainage endoscopique guidé par ultrasons (drainage guidé par EUS). Les preuves de l'efficacité de cette option peu invasive sont de plus en plus nombreuses.^{9 10}

  • Une laparotomie ou une laparoscopie avec drainage de l'abcès peut être nécessaire dans certains cas.

• Un abcès qui s'élargit au niveau sus-pubien doit être drainé d'urgence.

• Chez les femmes, l'abcès est plus difficile à diagnostiquer si des rouleaux d'intestin se trouvent entre l'abcès et le fornix postérieur et il peut être nécessaire de drainer l'abcès par voie sus-pubienne.

• Le drainage de l'abcès avec un traitement thrombolytique adjuvant, tel que l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA), a été utilisé pour faciliter le drainage.^{11 12}

• Une chirurgie définitive peut être nécessaire après le drainage initial pour certaines causes d'abcès pelviens, comme l'appendicectomie pour les abcès dus à l'appendicite, ou la salpingo-ovariectomie pour les abcès tubo-ovariens.

Pronostic et complications¹³

Le pronostic dépend de l'étiologie de l'abcès, du bien-être sous-jacent du patient, de la rapidité du diagnostic et de l'efficacité de la prise en charge. Un abcès peut parfois s'évacuer spontanément dans le rectum.

Le pronostic est mauvais en ce qui concerne les futurs problèmes de fertilité chez les femmes en âge de procréer qui ont eu un abcès pelvien. En effet, les complications d'un abcès pelvien comprennent la grossesse extra-utérine et la sous-fécondité en raison des dommages graves causés aux trompes de Fallope, à l'épithélium ciliaire et à l'ovaire. Des douleurs pelviennes chroniques ont été observées chez environ 33 % des patientes, liées à la cicatrisation et aux adhérences.