Staphylococcus aureus PVL-positif

Qu'est-ce que le staphylocoque doré PVL-positif ?

Le Staphylococcus aureus Panton-Valentine leucocidine (PVL) positif (PVL-SA) est à l'origine d'infections récurrentes de la peau et des tissus mous (SSTI), mais peut également provoquer des infections invasives, notamment des pneumonies hémorragiques nécrosantes chez des jeunes gens par ailleurs en bonne santé au sein de la communauté. Les gènes PVL sont systématiquement associés aux infections de la peau et des tissus mous et sont relativement rares dans les maladies invasives.¹ La toxine a été décrite pour la première fois par Panton et Valentine en 1932.

Some S. aureus strains carry genes for PVL and at least 14 strains of PVL-SA are known.² It is carried by <2% of isolates of S. aureus, both meticillin-sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin-resistant S. aureus (MRSA).³

Les souches de S. aureus PVL-positives sont généralement associées à des infections communautaires et affectent généralement les jeunes enfants et les jeunes adultes précédemment en bonne santé. Chez 6 enfants sur 10, il existe des antécédents suggérant une colonisation par PVL-SA chez le patient ou des membres de sa famille proche avant l'admission à l'hôpital.⁴

Jusqu'à présent, la plupart des infections ont été associées à des SARM PVL-positifs au Royaume-Uni. Le SARM acquis dans la communauté est plus susceptible de produire de la PVL que le SARM acquis à l'hôpital. Le portage du gène PVL n'est peut-être pas à lui seul le principal facteur de virulence. Les facteurs qui augmentent la synthèse de la toxine in vivo pourraient également contribuer à une maladie plus grave et à des résultats plus défavorables.⁵⁶

Il existe un article distinct sur le staphylocoque doré résistant à la méticilline (MRSA).

Quelle est la fréquence du S. aureus PVL-positif ?

• Les données britanniques montrent qu'entre 20,8 et 46 % des isolats de S. aureus provenant d'infections de la peau ou des tissus mous contiennent des S. aureus PVL-positifs.⁷ Bien que l'échantillon ait pu être biaisé en faveur des infections cutanées ou des tissus mous les plus graves, la prévalence est considérée comme plus élevée que les 2 % enregistrés en 2005.⁸

• Des épidémies se sont produites dans des hôpitaux et dans la communauté.

• La majorité d'entre eux ont été associés à des infections bénignes de la peau ou des tissus.

Facteurs de risque⁷

• Articles contaminés partagés - par exemple, serviettes, rasoirs.

• Contact étroit et promiscuité.

• Propreté : hygiène insuffisante.

• Coupures et autres atteintes à l'intégrité de la peau - infections récurrentes.

• Les groupes à risque sont souvent jeunes et en bonne santé et comprennent les communautés fermées où les contacts sont étroits, les sports de contact (lutte, rugby, judo), les camps d'entraînement militaires, les gymnases et les prisons.

Présentation

Il existe un statut de porteur asymptomatique.

Les infections cutanées récurrentes comprennent les furoncles (furonculose), les escarboucles, les folliculites et les cellulites. Les lésions cutanées peuvent atteindre une taille supérieure à 5 cm et être associées à une nécrose. La douleur et l'érythème peuvent être disproportionnés par rapport à la gravité des signes.

Les infections invasives comprennent

• Pneumonie nécrosante, souvent après une maladie de type grippal.

• Fasciite nécrosante.

• Ostéomyélite, arthrite septique et pyomyosite.

• Purpura fulminans.

Infection de la peau

• Envisager un dépistage chez toute personne présentant des abcès/furonculoses récurrents.

• La prise en charge comprend le drainage des abcès et des tests de sensibilité pour trouver les antibiotiques appropriés.

• Les écouvillons doivent être prélevés comme indiqué et, s'il existe des raisons spécifiques de suspecter la présence de S. aureus PVL-positif, comme un contact récent, il convient de l'indiquer sur le formulaire de demande.

• Si un MSSA ou un MRSA est isolé (ce dernier étant généralement sensible à la ciprofloxacine), se référer au service de référence bactériologique des PHE Microbiology Services à Colindale pour un test PVL. Pour les demandes urgentes, contacter l'unité de référence staphylococcique (tél. : 020 8327 7227).

• Un test d'amplification en chaîne par polymérase (PCR) pour les gènes de virulence de la PVL et la discrimination simultanée du SARM et du MSSA a récemment été mis au point.⁹ L'unité de Colindale peut fournir un résultat dans un délai d'un jour ouvrable.

• Les infections légères peuvent disparaître sans traitement.

• Les infections modérées doivent être traitées par la flucloxacilline, l'érythromycine ou la clindamycine.

• En cas d'infection à SARM-PVL d'origine communautaire et si une hospitalisation n'est pas jugée appropriée, un traitement de 5 à 7 jours de l'un des produits suivants, en fonction de la sensibilité microbiologique, peut être envisagé, mais doit toujours être discuté avec un microbiologiste :

  • Rifampicin 300 mg bd PLUS doxycycline (100 mg bd - not for children <12 years).

  • Rifampicine 300 mg bd PLUS acide fusidique 500 mg tds.

  • Rifampicine 300 mg bd PLUS triméthoprime 200 mg bd.

  • Clindamycine 450 mg qds.

• Les mesures de contrôle des infections comprennent le dépistage du portage de S. aureus chez les patients (écouvillonnage du nez, de la gorge, du périnée, de l'aisselle, des lésions cutanées). Une décolonisation peut s'avérer nécessaire, comme pour le SARM.

Pneumonie nécrosante¹⁰

Généralités

• Peut résulter de la propagation par voie sanguine d'organismes provenant de tissus infectés, mais peut également faire suite à des infections respiratoires virales. Il est fréquent qu'une maladie de type grippal précède l'infection.¹¹

• Une vascularite nécrosante avec des zones massives d'infarctus pulmonaire et d'hémorragie peut se produire.¹¹

• L'infection tend à progresser rapidement chez les jeunes individus immunocompétents.

• Le taux de mortalité des patients atteints d'une infection invasive est élevé.

• Certains cas ont également été identifiés chez des personnes souffrant d'une maladie pulmonaire préexistante, comme la mucoviscidose.¹²

Enquêtes

• Infiltrats multilobaires à la RXC, généralement accompagnés d'épanchements et, plus tard, de cavitations.

• Leucopénie marquée (la toxine PVL détruit les globules blancs).

• Taux de CRP très élevé (>250-300 mg/L) - reflétant une destruction grossière des tissus, une thrombose et une septicémie.¹¹

• Cocci Gram positif de type staphylococcique sur la pellicule de Gram.

• Une élévation de la créatine kinase peut suggérer une myosite.

• Écouvillons :

  • Des échantillons (écouvillons) doivent être prélevés en cas de furoncles/abcès récurrents, d'infections sexuellement transmissibles nécrosantes et lorsqu'un ou plusieurs cas surviennent dans une maison ou une communauté fermée.

  • Des écouvillons (utiliser un écouvillon humidifié avec de l'eau ou du sérum physiologique) doivent être prélevés sur les lésions cutanées et les narines antérieures et placés dans un milieu de transport.

• Pour les pneumonies nécrosantes/hémorragiques d'origine communautaire, il est nécessaire d'effectuer des prélèvements de crachats et d'écouvillons et de référer immédiatement le patient à l'hôpital.

Gestion

• Demander l'avis d'un spécialiste si le patient est immunodéprimé ou si son état clinique se détériore.

• Furonculose mineure, folliculite et petits abcès sans cellulite : aucun antibiotique n'est nécessaire, mais une incision et un drainage peuvent s'avérer nécessaires.¹³

• Autres ITSS mineures non suppuratives : la flucloxacilline orale est le traitement de première intention. Le traitement de deuxième intention est l'acide fusidique topique ou la mupirocine.

• En raison de l'augmentation de la résistance, les antibiotiques topiques doivent être réservés aux lésions très localisées. La mupirocine ne doit être utilisée qu'en cas de SARM.

• ITSS modérées - par exemple, cellulite ou abcès > 5 cm avec PVL sensible à la méticilline : flucloxacilline ou clindamycine.

• Si la PVL est susceptible d'être un SARM, traiter empiriquement avec deux agents, puis se laisser guider par les résultats de la sensibilité aux antibiotiques et par l'avis du microbiologiste/de l'hôpital : rifampicine plus doxycycline (pas pour les enfants), fusidate de sodium ou triméthoprime ; alternativement, clindamycine seule. Traitement de troisième intention : linézolide.

• Infections sexuellement transmissibles graves avec symptômes systémiques ou pneumonie : consulter immédiatement.

Suppression de la PVL chez les patients et leurs contacts proches

Lorsqu'il est envisagé de décoloniser les patients et les contacts étroits, discuter des facteurs de risque, des groupes à risque, des cadres de travail et de la conformité avec l'unité de protection de la santé/la microbiologie.

Proposer une décolonisation à tous les cas primaires. La suppression de la PVL est inefficace si les lésions cutanées continuent de fuir ; il faut donc commencer la suppression après la résolution de l'infection primaire.⁷

Le traitement topique vise à réduire la colonisation et peut prévenir d'autres infections et interrompre la transmission. Des traitements répétés offrent les meilleures chances de décolonisation (en particulier dans les foyers partagés), chaque traitement répété réduisant la probabilité d'une infection cutanée, jusqu'à 89 % après le cinquième traitement.¹⁴

Corps

• Utiliser un gel douche ou un shampoing à la chlorhexidine à 4 % ou au triclosan à 1-2 %. Utiliser quotidiennement comme savon liquide dans le bain, la douche ou la cuvette pendant cinq jours. Utiliser comme shampooing le jour 1, le jour 3 et le jour 5.

• Portez une attention particulière aux aisselles, aux aines, au dessous des seins, aux mains et aux fesses.

• Il doit rester en contact avec la peau pendant environ une minute.

• Rincer avant de sécher complètement, surtout en cas d'affections cutanées.

• Dermol® doit être envisagé pour les patients souffrant d'affections cutanées ou ayant une peau délicate.

• Un avis dermatologique peut être nécessaire chez les patients souffrant d'affections cutanées, par exemple d'eczéma.

Nez

• Utilisez une quantité de mupirocine de la taille d'une tête d'allumette (moins pour un petit enfant).

• Appliquer, à l'aide d'un coton-tige, trois fois par jour pendant cinq jours sur la face interne de chaque narine.

• Si l'application est correcte, le patient peut sentir la mupirocine au fond de la gorge.

Suivi

• Conseiller au patient de revenir si l'infection persiste ou réapparaît.

• Les patients souffrant d'infections récurrentes ou d'une colonisation persistante doivent prendre des précautions raisonnables pour prévenir la transmission (voir ci-dessous).

• Ne procéder à des dépistages/décolonisations répétés que si le patient est immunodéprimé, s'il présente un risque particulier pour d'autres personnes (par exemple, s'il vit dans le même foyer, s'il est agent de santé, soignant ou manipulateur d'aliments) ou si l'infection continue de se propager dans les contacts étroits.

Pronostic

• La pneumonie nécrosante a un taux de mortalité élevé si elle n'est pas diagnostiquée à temps et traitée énergiquement. La mortalité peut atteindre 75 %.¹⁵

• Sinon, le pronostic de cette infection est généralement bon et la plupart des souches de PVL-SA identifiées au Royaume-Uni sont sensibles à de nombreux antibiotiques.

La prévention

• Couvrez la peau infectée avec des pansements et changez-les régulièrement.

• Ne pas toucher ou presser les lésions cutanées.

• Se laver régulièrement les mains.

• Évitez les pains de savon ; utilisez du savon liquide à pompe.

• Nettoyez l'évier et la baignoire après utilisation, à l'aide d'un chiffon jetable et d'un détergent, puis rincez-les.

• Tousser ou éternuer dans un mouchoir en papier, puis se laver les mains après l'avoir immédiatement éliminé.

• Utilisez des serviettes et des gants de toilette individuels ou des serviettes en papier.

• Passez régulièrement l'aspirateur et dépoussiérez à l'aide d'un chiffon humide, en particulier les chambres à coucher.

• Si la colonisation persiste, envisager un traitement supplémentaire et des mesures d'hygiène - par exemple, changer les draps tous les jours.