Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Qu'est-ce que le SARM ?

Staphylococcus aureus est une bactérie à Gram positif qui colonise la peau ; le portage nasal concerne environ 25 à 30 % des personnes en bonne santé. Le S. aureus résistant à la méticilline (SARM) est généralement contracté lors d'une exposition à l'hôpital ou à d'autres établissements de soins de santé et est à l'origine d'une série d'infections graves associées aux soins de santé. Cependant, 1 à 3 % de la population totale est colonisée par le SARM et, dans la plupart des cas, aucun traitement n'est nécessaire, car la colonisation n'entraîne pas d'infection nocive.¹

La résistance à la méticilline est cliniquement très importante car un seul élément génétique confère une résistance aux antibiotiques bêta-lactamines, qui comprennent les pénicillines, les céphalosporines et les carbapénèmes. Depuis 20 à 30 ans, des souches de SARM sont présentes dans les hôpitaux - SARM acquis à l'hôpital (SARM-AH) - et sont devenues une cause majeure d'infection nosocomiale. Le SARM acquis dans la communauté (SARM-AC) est apparu dans le monde entier à la fin des années 1990.²

Au Royaume-Uni, la plupart des infections à SARM qui semblent se déclarer dans la communauté surviennent chez des patients qui ont été en contact direct ou indirect avec des hôpitaux, des maisons de soins ou d'autres établissements de santé. Ces souches de SARM sont typiques du HA-MRSA local et peuvent être portées de manière asymptomatique par les patients pendant des mois après leur sortie de l'hôpital. Cependant, de nouvelles souches de SARM sont apparues et provoquent des infections chez des patients de la communauté qui n'ont pas eu de contact direct ou indirect avec les soins de santé.

Les souches de CA-MRSA sont génétiquement et phénotypiquement distinctes des HA-MRSA. Elles produisent souvent de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL) et les souches de SARM-CA produisant de la PVL semblent être associées à un risque accru de transmission, de complications et d'hospitalisation. Voir aussi l'article séparé sur les staphylocoques dorés PVL-positifs.

La transmission d'une personne à l'autre se fait par contact direct avec la peau ou par l'intermédiaire d'un environnement ou d'un équipement contaminé. Les staphylocoques rejetés dans l'environnement peuvent survivre pendant de longues périodes dans la poussière. Les squames cutanées peuvent contaminer si elles sont en suspension dans l'air - par exemple, lors d'activités telles que faire le lit, ou si la personne affectée est fortement colonisée ou souffre d'une affection telle que l'eczéma qui entraîne l'excrétion d'un grand nombre d'organismes.

Quelle est la fréquence du SARM ? (Epidémiologie)

La surveillance du SARM au Royaume-Uni est un programme obligatoire géré par le ministère de la santé.³

• Environ 30 % de la population britannique est colonisée par S. aureus, et 1 à 3 % de la population totale est colonisée par le SARM. ¹

• Les taux de résistance à la méticilline de S. aureus varient considérablement d'un pays à l'autre. Aux États-Unis, ce taux serait de 0,8 à 1,2 % dans la population générale, mais de 5 % dans les hôpitaux.⁴ Bien que chez les personnes séropositives, le taux de résistance à la méticilline atteigne 10 à 17 %.⁵ En France, le chiffre dans les établissements de soins de longue durée était de 38 %.⁶

• Les données de Public Health England montrent qu'un total de 694 cas de bactériémie à SARM ont été signalés par les NHS Trusts aigus en Angleterre entre le 1er avril 2020 et le 31 mars 2021. Il s'agit d'une diminution de 14,7 % entre avril 2019 et mars 2020 (n = 814), et d'une diminution de 84,4 % entre avril 2007 et mars 2008 (n = 4 451. D'une manière générale, on observe une tendance à la diminution du nombre de cas.

• Toutes les organisations du NHS sont actuellement tenues de procéder à un examen post-infection (PIR). Les données mensuelles sur les bactériémies à SARM sont ensuite publiées par Public Health England sur la base des affectations PIR pertinentes (trust aigu ou GCC).⁷

Facteurs de risque

• Le SARM est l'un des micro-organismes les plus répandus dans les infections associées aux soins de santé. Il est généralement confiné aux hôpitaux et en particulier aux patients vulnérables ou affaiblis ; la présence de cathéters veineux centraux, l'aspiration des expectorations et les séjours hospitaliers de plus de 30 jours constituent des risques particuliers.⁸

• Certaines maisons de repos ont été confrontées à des problèmes de SARM.

• Le SARM ne présente pas de risque pour le personnel hospitalier (sauf s'il est atteint d'une maladie débilitante), ni pour les membres de la famille d'un patient atteint, ni pour leurs proches ou leurs collègues de travail.

• Les facteurs de risque spécifiques au SARM sont les suivants¹
  

  • Maladie grave ou chronique, s'il s'agit d'une personne âgée ou affaiblie.

  • Présence de plaies chirurgicales, d'ulcères ouverts, de lignes intraveineuses et de cathéters.

  • Présence d'une escarre infectée.

  • Antécédents de colonisation ou d'infection à SARM, ou d'intervention chirurgicale récente.

  • Sortie récente de l'hôpital.

  • Contact régulier avec une maison de retraite ou résident d'une maison de retraite.

  • Utilisation récente d'antibiotiques (en particulier les céphalosporines, les fluoroquinolones et les macrolides).

  • Dialyse.

  • Présence d'une sonde urinaire permanente à demeure.

  • séropositivité (en particulier si le sujet est jeune, de sexe masculin, s'il a été récemment incarcéré).

• Le CA-MRSA est plus souvent observé chez les personnes jeunes et en bonne santé⁹ les étudiants, les athlètes professionnels et le personnel militaire.

• Les facteurs de risque d'infection cutanée à SARM incluent l'exposition à des prisons, des professions ou des activités récréatives impliquant un contact régulier entre la peau et le corps (par exemple, la lutte), l'exposition à une personne atteinte de SARM ou une incarcération antérieure, l'exposition à des antibiotiques, l'abus de drogues par voie intraveineuse, les infections cutanées récurrentes et le fait de vivre dans un environnement surpeuplé.¹⁰

Enquêtes

Un diagnostic rapide de l'infection nosocomiale est essentiel pour commencer rapidement le traitement approprié et mettre en place des procédures visant à prévenir la propagation du SARM.

• Les méthodes d'analyse moléculaire - les tests de réaction en chaîne de la polymérase (PCR) - permettent d'identifier le SARM en quelques heures. La PCR à partir d'échantillons de culture peut être utilisée pour détecter le gène mecA, confirmant ainsi la présence de SARM. Des tests commerciaux entièrement automatisés sont désormais disponibles.

• L'ADN du SARM a été décodé et un test basé sur deux réactions duplex exécutées simultanément permet de détecter le SARM, les staphylocoques à coagulase négative résistants à la méticilline et le S. aureus sensible à la méticilline (MSSA).

• Un test sans PCR disponible sur le lieu de soins a été mis au point.¹¹

Les examens complémentaires à envisager sont la numération formule sanguine, l'hémoculture et la culture d'urine, ainsi que les sensibilités.¹

Traitement et prise en charge du SARM¹²

La baisse de la prévalence des cas constatée dans les rapports du PHE prouve que des efforts concertés (notamment des cultures de surveillance, des précautions lors des contacts et l'isolement dans les hôpitaux) peuvent réduire le nombre de SARM, même dans les régions endémiques.

Aucune mesure visant à contrôler la propagation du SARM ne s'est avérée efficace. Toutefois, des programmes complets de lutte contre le SARM, comprenant des cultures de dépistage pour détecter les patients (et dans de nombreux cas le personnel) colonisés par le SARM, l'utilisation de précautions lors des contacts, une hygiène des mains appropriée et des alertes automatiques en cas de réadmission de patients colonisés, ont permis de contrôler ou de réduire la transmission du SARM et de réduire l'acquisition du SARM dans les unités à haut risque dans les hôpitaux. Des recherches supplémentaires sur le rapport coût-efficacité sont nécessaires, mais les données disponibles à ce jour suggèrent que les mesures proactives visant à contrôler la propagation du SARM dans les établissements de soins de santé valent la peine d'être poursuivies, bien que la gestion des médicaments antimicrobiens s'avère également une méthode rentable qui limite le développement de nouveaux organismes multirésistants aux médicaments.¹³

• Les professionnels de la santé porteurs par voie nasale peuvent être des sources de transmission du SARM, bien qu'ils ne constituent pas un réservoir aussi important que les patients colonisés ou infectés. Le rapport coût-efficacité du dépistage systématique de tous les professionnels de la santé doit faire l'objet de recherches supplémentaires.¹⁴

• Le dépistage des patients par culture d'échantillons prélevés sur des sites corporels, tels que les narines antérieures, permet à lui seul d'identifier 80 % des patients, et le dépistage d'échantillons prélevés sur d'autres sites corporels dans certaines populations permet d'augmenter la sensibilité à plus de 92 %.¹⁵ Le dépistage de tous les patients admis dans les unités de soins intensifs est obligatoire en Angleterre et au Pays de Galles depuis 2010 et de nombreux hôpitaux ont mis en place des politiques de dépistage avant l'admission de tous les patients avant une intervention chirurgicale non urgente.¹⁶

• Les patients colonisés ou infectés par le SARM doivent, dans la mesure du possible, être placés dans une chambre séparée ou être gardés avec d'autres patients atteints de SARM.

• La contamination transitoire des mains du personnel soignant est généralement considérée comme la principale méthode de transmission du SARM aux patients. Étant donné que les mains des professionnels de la santé peuvent être contaminées même lorsqu'ils portent des gants, il est recommandé de se laver les mains après avoir enlevé les gants. Le gel d'alcool ou d'autres solutions d'hygiène des mains sont préconisés car ils sont plus faciles et plus rapides à utiliser que l'eau et le savon.

• Une thérapie de décolonisation peut être envisagée pour les patients et le personnel.

Drogues^{12 17}

• Avant de traiter, les cliniciens doivent demander l'avis d'un microbiologiste local. Si l'on soupçonne la présence de SARM en raison d'une colonisation ou d'une isolation antérieure, ou en cas d'intervention chirurgicale ou de soins de santé, il est très important de prélever un échantillon microbiologique.

• Infections de la peau et des tissus mous :
  

  • L'incision et le drainage sans utilisation d'antibiotiques peuvent être suffisants pour traiter les petits abcès.

  • La clindamycine, le cotrimoxazole ou la doxycycline doivent être considérés comme des traitements de première intention pour les infections cutanées légères.

  • Un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine) peut être utilisé pour les infections sévères de la peau et des tissus mous associées au SARM ; le linézolide peut être utilisé sur avis d'expert si un glycopeptide n'est pas approprié.

  • L'association d'un glycopeptide et de fusidate de sodium ou d'un glycopeptide et de rifampicine peut être envisagée pour les infections de la peau et des tissus mous qui n'ont pas répondu à un seul agent antibactérien.

  • La tigécycline et la daptomycine sont autorisées pour le traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous impliquant le SARM.

• Infections des voies respiratoires :
  

  • Une tétracycline ou une clindamycine peut être utilisée pour les bronchectasies causées par le SARM.

  • Un glycopeptide peut être utilisé pour les pneumonies associées au SARM ; si un glycopeptide ne convient pas, le linézolide peut être utilisé sur l'avis d'un expert.

• Infections des voies urinaires
  

  • Une tétracycline peut être utilisée pour les infections urinaires causées par le SARM ; le triméthoprime ou la nitrofurantoïne sont des alternatives.

  • Un glycopeptide peut être utilisé pour les infections urinaires graves ou résistantes à d'autres agents antibactériens.

• Autres infections :
  

  • Un glycopeptide peut être utilisé pour la septicémie associée au SARM.

  • Endocardite : vancomycine et gentamicine à faible dose.

  • Ostéomyélite : vancomycine ou teicoplanine - envisager d'ajouter de l'acide fusidique ou de la rifampicine pendant les deux premières semaines. La durée suggérée du traitement est de six semaines en cas d'infection aiguë.

  • Arthrite septique : vancomycine ou teicoplanine. La durée suggérée du traitement est de six semaines.

• La prophylaxie par la vancomycine ou la teicoplanine (seule ou en association avec un autre agent antibactérien actif contre d'autres pathogènes) est appropriée pour les patients subissant une intervention chirurgicale si.. :
  

  • Il existe des antécédents de colonisation ou d'infection à SARM sans éradication documentée.

  • Il existe un risque de récidive du portage de SARM chez le patient.

  • Le patient vient d'une région où la prévalence du SARM est élevée.

• La pommade nasale à la mupirocine doit être réservée à l'éradication (chez les patients et le personnel) du portage nasal de SARM. D'autres préparations telles que la crème à la chlorhexidine et à la néomycine (Naseptin®) doivent être envisagées si l'infection persiste après deux traitements à la mupirocine ou si les écouvillons confirment une résistance à la mupirocine.

Soins dans la communauté^{1 18}

Bien que le risque d'infection grave par le SARM soit faible dans la communauté, il existe toujours. Des lignes directrices sont régulièrement élaborées pour guider la prise en charge dans les milieux communautaires :

• Les procédures standard de contrôle des infections sont importantes. Les patients porteurs de SARM ne doivent pas être isolés dans les foyers communautaires ; ils doivent au contraire avoir une vie sociale normale. Toutefois, ils ne doivent pas partager une chambre s'ils ont une plaie ouverte chronique ou un dispositif invasif, tel qu'une sonde urinaire.

• Au domicile du patient, il ne doit y avoir aucune restriction à une vie normale et les personnes atteintes de SARM peuvent travailler et avoir des relations sociales comme d'habitude. Il n'est pas nécessaire de limiter les contacts avec les amis, les enfants ou les personnes âgées. Si elles sont admises à l'hôpital, où le risque d'infection est accru, le service doit être informé afin que le patient soit dépisté à l'admission et soigné de manière appropriée.

• Les agents de santé communautaire doivent appliquer les précautions standard de lutte contre l'infection, telles que la technique aseptique pour le soin des plaies. Ils doivent se décontaminer les mains avant et après les soins, soit en utilisant de l'eau et du savon, soit en se frottant les mains avec de l'alcool.

Pronostic

Le SARM n'est pas plus dangereux ou virulent que les autres variétés de S. aureus, mais il est beaucoup plus difficile à traiter car la gamme d'antibiotiques efficaces contre lui est réduite.Les facteurs de risque particuliers pour un pronostic plus défavorable sont l'insuffisance rénale et l'immunosuppression.⁸

Prévention du SARM¹²

Tous les patients du NHS qui entrent à l'hôpital pour une intervention planifiée sont désormais soumis à un dépistage préalable du SARM.

Personnel de santé

Les directives varient en ce qui concerne le dépistage du SARM chez les professionnels de la santé, mais il est essentiel que tous les professionnels de la santé suivent de près les directives locales. Il a été démontré que le personnel soignant est une source importante de SARM dans les services hospitaliers, en particulier par colonisation nasale et des mains. L'hygiène des mains est particulièrement importante, même en cas de contact avec des sources présumées "à faible risque" dans l'environnement du patient, telles que les notes médicales et les ordinateurs. Les professionnels de la santé ne devraient donc pas travailler s'ils sont connus pour être porteurs de SARM, en particulier s'ils pansent des plaies, traitent des patients en chirurgie ou s'occupent de patients physiquement vulnérables.

Contribuer à prévenir la propagation du SARM dans un établissement de soins de santé :

• Le nettoyage des mains à l'aide d'eau et de savon, de gel d'alcool ou d'une autre solution de nettoyage des mains doit être effectué régulièrement.

• Des traitements topiques tels que la chlorhexidine doivent être appliqués sur la peau des patients colonisés.

• Maintenir l'environnement aussi propre et sec que possible.

• Portez des gants pour soigner les plaies. Après avoir retiré les gants, se laver les mains avec du savon et de l'eau chaude, ou utiliser un désinfectant pour les mains à base d'alcool.

• Éliminez soigneusement les pansements et autres matériaux qui sont entrés en contact avec du sang, des écoulements nasaux, de l'urine ou du pus provenant de patients infectés par le SARM.

• Nettoyer les surfaces des salles d'examen avec un désinfectant commercial ou une solution d'eau de Javel diluée (1:100).

• Les équipements utilisés régulièrement, tels que les brassards de tensiomètre, peuvent constituer une source importante d'infection et doivent être nettoyés régulièrement.

• Le portage nasal est généralement transitoire, ne durant parfois que quelques heures. Il n'est donc pas recommandé de procéder à un dépistage systématique de la présence de SARM chez le personnel. Les lignes directrices locales peuvent varier, mais il peut être intéressant de procéder à un dépistage de la colonisation persistante du personnel (y compris par des prélèvements nasaux, de la gorge et de l'aine) lors de la prise de service ou lorsque de nouveaux cas sont identifiés parmi les patients du service.